Tener en cuenta las cuestiones subyacentes es clave para disipar las dudas sobre las vacunas
¿Por qué una misma vacuna se acepta en una parte del mundo y se rechaza en otra? Heidi Larson explica a Fiona Fleck por qué dar a conocer los beneficios y los riesgos de la vacunación es solo una parte de la batalla que hay que librar para conseguir que el público confíe en las vacunas.
Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2014;92:84-85. doi:http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.030214
P: ¿Qué la llevó a interesarse por la respuesta del público a las vacunas?
R: Cuando dirigía el servicio de comunicaciones en favor de la inmunización mundial en el UNICEF y presidía el equipo de tareas de promoción de la Alianza GAVI, mi trabajo se centró en un principio en la comunicación estratégica, pero terminé dedicando más tiempo de lo previsto a viajar a países con problemas para aceptar vacunas. La situación más grave fue la del boicot de que fue objeto la vacuna contra la poliomielitis en el norte de Nigeria hace diez años, pero hubo otros casos, nunca mencionados en los medios de difusión, de comunidades —e incluso gobiernos— que pusieron en tela de juicio algunas vacunas. Como antropóloga, mi tarea consiste en comprender los factores sociales, culturales o políticos que impulsan los comportamientos en cuestiones de salud —como la renuencia a utilizar una vacuna o las posturas de rechazo con respecto a la vacunación— y después reunirme con los equipos locales encargados de la vacunación y los representantes de los ministerios de salud para tratar de encontrar la mejor manera de explicar por qué es necesaria la vacuna de que se trate y, de ser preciso, diseñar estrategias que eviten un descenso muy pronunciado de la aceptación de las vacunas.
P: ¿Está de acuerdo con la afirmación recogida en el informe de la Junta de Seguimiento Independiente de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis el año pasado de que la campaña debe centrarse en mayor medida en la comunicación?
R: La comunicación no resuelve problemas que no se entienden. Sobre mi escritorio del UNICEF tenía un cartel con esa máxima, porque la gente suele pensar que cuando el público no acepta una vacuna, basta con explicarle los riesgos y los beneficios relacionados con ella. Sin embargo, en ocasiones, para hacer frente a la falta de confianza en las vacunas no es suficiente establecer una comunicación más eficaz; quizá haya que tener en cuenta cuestiones relacionadas con la administración de la vacuna o sistemas de creencias distintos o, como en el caso de la poliomielitis, la necesidad de adoptar estrategias de seguridad y diplomacia, lo cual ha reconocido también la Junta de Seguimiento Independiente.
R: ¿Cómo pueden ayudar los antropólogos médicos?
R: Como antropólogos, intentamos comprender los factores que mueven el comportamiento humano, y el método de estudio que empleamos con mayor frecuencia es el de la «observación del participante», consistente en integrarse en las comunidades, a menudo durante actividades sobre el terreno. A veces se trata de prestar atención a los pequeños detalles que pueden revelar las cuestiones subyacentes que preocupan.
P: ¿Por ejemplo?
R: Antes de que se produjera el boicot de la vacuna contra la poliomielitis en el norte de Nigeria, habíamos visto focos de resistencia a la vacuna antipoliomielítica oral en Uttar Pradesh, en el norte de la India, aunque no llegó a haber un boicot político a nivel de todo el estado. En esa zona circulaban rumores de que las vacunas causaban esterilidad en quienes las recibían, pero cuando nos reunimos con las mujeres de las comunidades interesadas y hablamos con ellas comprendimos que lo que les preocupaba no era eso. Ellas no querían que sus hijos fueran vacunados por personas de Delhi ni de ningún otro lugar fuera de su región, ya que si surgía un problema no iban a saber a quién acudir, y además no querían que sus hijos fueran vacunados por hombres. Por mucha información que se proporcione sobre la seguridad de la vacuna, las preocupaciones de ese tipo no cambiarán y, por tanto, tampoco el comportamiento de la población. Cuando se lanza una campaña de vacunación, las comunidades tienen ya su propia visión de la atención de la salud y eso es lo que debemos comprender, porque en cierto modo estamos tratando de modificarla.
P: ¿Cómo entró a formar parte del grupo de trabajo sobre indecisión frente a las vacunas del SAGE?
R: El Grupo se formó en 2012, y constituye un paso positivo para dar respuesta a una cuestión que ha estado latente durante los diez últimos años. El principal desencadenante del cambio fue el boicot de la vacunación contra la poliomielitis registrado en el norte de Nigeria en 2003. Después de ello, los profesionales de la salud pública empezaron a tomar más en serio lo que hasta entonces se había interpretado como puntos de vista marginales y alternativos sobre la vacunación.
P: ¿Qué significado tiene el nuevo grupo de trabajo del SAGE?
R: Solía pensarse que existía una opinión polarizada con respecto a las vacunas: o se estaba a favor o se estaba en contra de ellas. La mayoría de la gente es partidaria de las vacunas y, dependiendo del tipo de vacuna, casi 9 de cada 10 personas las acepta. Algunos grupos son totalmente contrarios a ellas y nunca cambiarán de opinión, sobre todo porque se han guiado por un sistema distinto de creencias con respecto a la salud, generalmente durante mucho tiempo. Sin embargo, desde hace poco más gente ha empezado a desconfiar de las vacunas. Cada vez hay más personas que se resisten a vacunarse y algunas de ellas están empezando a rechazar de plano las vacunas. Con la creación del grupo del SAGE se reconoce esta nueva situación y el hecho de que una parte importante de la población no se opone a las vacunas, pero quizá necesite más confianza y apoyo para decidirse a vacunar a sus propios hijos.
Q: ¿Cuál es el cometido del grupo del SAGE?
R: El grupo de trabajo está preparando el material de antecedentes para que el SAGE examine el problema. Eso incluye definir la indecisión frente a las vacunas y su alcance, y realizar un estudio sistemático de todos los trabajos disponibles sobre el tema y, sobre la base de todo ello, preparar un análisis de los principales determinantes. El SAGE también ha pedido al grupo de trabajo que identifique y evalúe las actividades y estrategias existentes para afrontar la indecisión frente a las vacunas. Para realizar su cometido, el grupo aprovechará los conocimientos especializados de sus 10 miembros, y de otros expertos pertinentes y personas que se han visto enfrentadas al rechazo de las vacunas. El mandato del grupo es muy similar a los objetivos del proyecto de fomento de la confianza en las vacunas de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, iniciado en 2010.
P: ¿Cuáles son los determinantes de la indecisión frente a las vacunas y del rechazo de estas?
R: Hay tres grandes grupos de factores determinantes. En primer lugar están las distintas razones relacionadas con los sistemas de creencias personales o comunitarias, que pueden abarcar desde conceptos religiosos hasta filosóficos, y son defendidas por personas que rechazan los medios artificiales para generar una respuesta inmunitaria o que creen en formas de medicina alternativas, como la homeopatía. En segundo lugar encontramos factores contextuales, como guerras, conflictos y otras circunstancias externas, que hacen más probable que se rechacen las vacunas. En tercer lugar, hay cuestiones relacionadas específicamente con las vacunas, como la preocupación del público debida a un efecto adverso o a un trabajo de investigación —a veces una investigación defectuosa, como la realizada por Andrew Wakefield en el Reino Unido sobre la vacuna contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola— o una investigación que se ha malinterpretado.
P: ¿Por ejemplo?
R: En la década de 1980, un artículo de investigación sobre una vacuna anticonceptiva que contenía anatoxina tetánica como proteína portadora fue malinterpretado por una red católica pro vida, la cual envió un mensaje a las comunidades católicas de 60 países diciendo que la vacuna antitetánica provocaba esterilidad en quien la recibía. La cobertura de la vacuna antitetánica descendió abruptamente en el mundo entero, desde México y la República Unida de Tanzanía hasta Filipinas, donde el alcalde de Manila suspendió la vacunación contra el tétanos, con lo cual la cobertura de la vacuna cayó un 45%. Tuvieron que asistir funcionarios de la OMS a una reunión en el Vaticano para aclarar la cuestión y que los dirigentes de la iglesia católica ayudaran a acabar con los falsos rumores. Para resolver el problema del boicot de la vacunación contra la poliomielitis en Nigeria se adoptó un enfoque similar, y se celebraron reuniones de funcionarios de la OMS y representantes de la Organización de Estados Islámicos.
P: ¿Es, pues, indispensable convencer a los grupos religiosos para ganarse la confianza del público?
R: Hasta cierto punto, sí. Los grupos religiosos forman redes sociales en las que se confía, y a través de las cuales se pueden difundir percepciones que recibirán el apoyo de personas con una forma de pensar similar. El año pasado se produjo un brote de sarampión entre la comunidad judía ortodoxa de Brooklyn (Nueva York), que fue relacionado con casos en la comunidad judía ortodoxa del norte de Londres. Esas redes de personas, que viajan e interactúan, pueden no estar opuestas ideológicamente a las vacunas, pero debido al carácter cerrado de ese tipo de comunidades, algunos miembros pueden aceptar más fácilmente opiniones distintas de otros miembros; por otra parte, el estrecho contacto entre ellos favorece la propagación de enfermedades infecciosas, como el sarampión.
P: Las vacunas pueden tener efectos secundarios y una eficacia variable, en la que influye el momento de su administración, por lo que cuestionarlas puede ser razonable. ¿Cómo se decide qué vacunas deben ser aceptadas universalmente?
R: Los países tienen en cuenta diversos factores cuando estudian qué vacunas incluir en sus programas nacionales de inmunización. A nivel mundial, las cuestiones más importantes son la seguridad y la eficacia. En el plano nacional, las principales consideraciones son sobre todo la carga de morbilidad y el costo. Por ejemplo, la vacuna contra la meningitis es sumamente importante en el cinturón africano de la meningitis, donde esa enfermedad representa una gran parte de la carga de morbilidad. Cuando las vacunas reducen la carga de morbilidad, el motivo para mantenerlas es que esa carga siga siendo más baja. Por ejemplo, hemos obtenido muy buenos resultados con respecto a la reducción de la incidencia del sarampión mediante la protección vacunal, pero si la cobertura de vacunación no se mantiene debidamente, se seguirán produciendo brotes como los registrados el año pasado en países de todo el mundo debido a la existencia de zonas en que la cobertura de vacunación es insuficiente. Otro factor que los países tienen en cuenta es la viabilidad. ¿Se puede introducir determinada vacuna con la infraestructura existente? Por último cabe plantearse la importante cuestión de la aceptabilidad. ¿Será aceptable la vacuna para los profesionales de la salud que se encargarán de administrarla, o para el público que la recibirá? Por ejemplo, en algunas partes del mundo la edad a la que se debe administrar la vacuna contra los papilomavirus humanos a las adolescentes es una cuestión delicada, pues se trata de una vacuna contra una infección de transmisión sexual, y algunos padres temen que sus hijas se sientan más desinhibidas para mantener relaciones sexuales.
P: ¿Se ha convertido la Internet en un factor determinante del rechazo de las vacunas en los diez últimos años?
R: Hay quien dice que los movimientos contra las vacunas y la indecisión ante las vacunas se deben a la Internet. Sin embargo, ya nos hemos visto enfrentados a retos similares antes. Lo que la Internet ha cambiado es la escala de los retos, la rapidez con que se extienden los rumores y las posibilidades de difusión a nivel mundial. La Internet se ha convertido en un gigantesco archivo de cosas positivas y negativas, y lo que ha cambiado radicalmente en los últimos años es la facilidad con que una persona con creencias distintas puede exponer sus argumentos y difundirlos por el mundo entero. El expediente que preparó el Gobernador del estado de Kano, en el norte de Nigeria, para justificar al UNICEF su decisión de boicotear la vacuna contra la poliomielitis incluía material de todo tipo, desde estudios sobre control demográfico de las Naciones Unidas de la década de 1960 hasta informes sobre el temor a la esterilidad relacionado con la vacuna antitetánica.
P: En los seis últimos meses se han producido relativamente pocos casos de poliomielitis en Nigeria, a pesar de que de agosto a diciembre es la época en que más se presenta la enfermedad. La mayoría de los 51 casos registrados en 2013 tuvieron lugar en la primera mitad de ese año. ¿Qué es lo que ha cambiado?
R: La labor de comunicación ha contribuido a esa situación favorable, y también la mezcla de compromiso político, participación local, identificación de las deficiencias existentes y refuerzo de los programas de vacunación locales. La situación de inseguridad sigue planteando riesgos, pero al menos no existe un boicot a nivel de todo el estado. Es indispensable que se mantenga el impulso de estos avances en Nigeria, antes de que surjan nuevos desafíos. En agosto de este año se cumplirán diez años del fin del boicot del Estado de Kano de 2003 2004. La mejor conmemoración posible de ese aniversario sería que no se registraran nuevos casos en 2014.
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