viernes, 20 de febrero de 2015

Linfedema (PDQ®) - National Cancer Institute

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Linfedema (PDQ®) - National Cancer Institute



Instituto Nacional del Cáncer, de los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU.



Linfedema (PDQ®)

  • Descripción


Linfedema (PDQ®)

Descripción

Introducción

El linfedema es una inflamación que se presenta cuando el líquido linfático rico en proteínas se acumula en el tejido intersticial. El líquido linfático puede contener proteínas plasmáticas, células sanguíneas extravasculares, exceso de agua y productos parenquimales.[1] El linfedema es una de las complicaciones del cáncer o su tratamiento menos entendida, relativamente subestimada y menos investigada. El Institute of Medicine of the National Academies publicó un informe en 2006 en el que recomienda un "plan de cuidados de supervivencia" para los pacientes de cáncer. Este incorpora información sobre los efectos tardíos del tratamiento, los comportamientos para el manejo de la salud, el manejo de las enfermedades y la vigilancia de la recidiva.[2,2] El Institute of Medicine también resaltó fallas críticas en la transición hacia la supervivencia, particularmente en lo que se refiere a proveer educación sobre los efectos tardíos del tratamiento.
El linfedema es un aspecto importante que los médicos que atienden a pacientes de cáncer deben tomar en cuenta por su relativa alta frecuencia y sus significativos efectos en los aspectos funcionales y de calidad de vida del paciente, incluso cuando se toman en cuenta otros factores predictivos como la condición socioeconómica, la disminución de la amplitud de movimiento, la edad y la obesidad.[3]
En este sumario se analizan temas relacionados con la anatomía y fisiopatología del linfedema relacionado con el cáncer, sus manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. No se analiza el linfedema primario (congénito) ni el linfedema no relacionado con el cáncer (por ejemplo, la celulitis recidivante, las enfermedades del tejido conjuntivo y las infecciones.
En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Anatomía y fisiopatología del sistema linfático

El sistema linfático humano generalmente incluye los vasos linfáticos superficiales o primarios que forman una red dérmica compleja de canales en forma de capilares que drenan en vasos linfáticos secundarios localizados en el espacio subdérmico. Estos vasos linfáticos primarios y secundarios van paralelos a las venas superficiales y drenan en una tercera capa de vasos linfáticos más profunda localizada en la grasa subcutánea adyacente a la fascia. Una barrera muscular y numerosas válvulas ayudan a que el flujo linfático activo siga un recorrido unidireccional hacia los ganglios linfáticos secundarios y subcutáneos. Los vasos linfáticos primarios carecen de barrera muscular y no tienen válvulas. También hay un sistema intramuscular de vasos linfáticos paralelo a las arterias profundas y drena en los compartimientos musculares, las articulaciones y las membranas sinoviales. Los sistemas linfáticos superficiales y profundos posiblemente funcionen en forma independiente, excepto en los estados anormales, aunque hay pruebas de que se comunican cerca de los ganglios linfáticos.[4] La linfa drena desde las extremidades inferiores hacia el tronco linfático lumbar, que se une al tronco linfático intestinal y la cisterna del quilo para formar el conducto torácico que vacía en la vena subclavia izquierda. Los vasos linfáticos del brazo izquierdo drenan en el tronco linfático subclavio izquierdo y luego en la vena subclavia izquierda. Los canales linfáticos del brazo derecho drenan en el tronco subclavio derecho y luego en la vena subclavia derecha.
Una de las funciones del sistema linfático es devolver el exceso de líquido y las proteínas de los espacios intersticiales al sistema vascular de la sangre. Debido a que los vasos linfáticos a menudo carecen de una membrana basal, pueden reabsorber moléculas demasiado grandes para la captación venosa. Los mecanismos del edema clínico incluyen un aumento de la filtración capilar arteriovenosa y una disminución de la absorción del líquido intersticial. Las causas del aumento de la filtración capilar incluyen el aumento de la presión hidrostática en los capilares, la disminución de la presión del tejido y un aumento de la permeabilidad de las membranas. La reducción de la absorción intersticial se puede deber a la disminución de la presión oncótica del plasma, a un aumento de la presión oncótica del líquido tisular y a una obstrucción linfática.
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Sistema linfático; el dibujo muestra los vasos linfáticos y los órganos linfáticos, incluso los ganglios linfáticos, las amígdalas, el timo, el bazo y la médula ósea. En un recuadro se muestra la estructura interina de un ganglio linfático y los vasos linfáticos unidos con flechas que indican la linfa (líquido claro) que entra y sale del ganglio linfático. En el otro recuadro se muestra una ampliación de la médula ósea con glóbulos.
Anatomía del sistema linfático: se muestran los vasos linfáticos y los órganos linfáticos, incluso los ganglios linfáticos, las amígdalas, el timo, el bazo y la médula ósea. La linfa (líquido claro) y los linfocitos se desplazan a través de los vasos linfáticos y entran en los ganglios linfáticos donde los linfocitos destruyen las sustancias nocivas. La linfa entra en la sangre a través de una vena grande cerca del corazón.

Manifestaciones clínicas

La aparición del linfedema secundario es a menudo insidiosa. Sin embargo, puede ser provocada repentinamente por una inflamación local debida a causas tales como una infección o una lesión en una extremidad. Por lo tanto, se debe evaluar a los pacientes en busca de pruebas de celulitis. Clásicamente, el linfedema se caracteriza por una hinchazón sin fóvea que por lo general afecta los dedos. Los estadios tempranos del linfedema se manifiestan con edema con fóvea hasta que aparece la fibrosis. La distribución de la hinchazón se puede restringir solo a la parte proximal o a la parte distal del miembro. El linfedema también puede predisponer a infecciones recidivantes de la piel.[5]
El linfedema puede y de hecho se presenta en el tronco, además de las extremidades. Por ejemplo, la radioterapia a las paredes torácicas está relacionada con la presentación de edema sobre todo en el seno irradiado.[6,7]
Los pacientes con linfedema pueden expresar una amplia gama de molestias, como pesadez o sensación de llenura relacionada con el peso de la extremidad, sensación de piel ajustada o disminución de la flexibilidad de la articulación afectada. La textura de la piel se puede volver hiperqueratósica, con lesiones cutáneas verrugosas y vesiculares. Cuando están afectadas las extremidades superiores, el paciente puede tener dificultades para vestir la zona afectada o para usar relojes o brazaletes que antes le calzaban bien. Las similares dificultades por el linfedema de las extremidades inferiores incluyen una sensación de piel ajustada o dificultad para usar calzado, picazón en las piernas o los dedos de los pies, sensación de quemadura en las piernas o trastornos del sueño y caída de cabello. La locomoción puede ser difícil por el aumento de tamaño y peso de la extremidad afectada. También pueden estar afectadas las actividades cotidianas, los pasatiempos y la capacidad de realizar las tareas laborales previas.

Síntomas psicológicos

Se encontró que los sobrevivientes de cáncer de mama con linfedema en el brazo pueden estar más discapacitados y tener una calidad de vida más precaria y mayor aflicción psicológica que los sobrevivientes sin linfedema.[8,9] Además, las mujeres que notifican hinchazón informan tener una calidad de vida inferior en múltiples evaluaciones funcionales.[10]

Epidemiología

El linfedema se puede presentar después de cualquier cáncer o su tratamiento que afecta el drenaje de los ganglios linfáticos. Se ha notificado que se presenta a los pocos días y hasta 30 años después del tratamiento para el cáncer de mama.[11] Ochenta por ciento de pacientes experimentan su aparición en un plazo de tres años a partir de la cirugía; el resto presenta edema a una tasa anual de 1%.[12] El linfedema de las extremidades superiores se presenta con mayor frecuencia después del cáncer de mama; el linfedema de las extremidades inferiores se presenta con mayor frecuencia con cáncer de útero, cáncer de próstata, linfoma o melanoma.[1] Un estudio amplio con base en la población sustenta las pruebas de que el linfedema de las extremidades inferiores es algo que experimenta una gran proporción de mujeres luego del tratamiento de cáncer ginecológico, con la prevalencia más alta (36%) entre las sobrevivientes de cáncer de vulva y la prevalencia más baja (5%) entre las sobrevivientes de cáncer de ovario.[13]
No hay uniformidad en los datos sobre la incidencia y la prevalencia de linfedema después del cáncer de mama; posiblemente, debido por las diferencias en el diagnóstico, las diferentes características de los pacientes estudiados y un seguimiento inadecuado para captar la presentación demorada del trastorno. La incidencia general del linfedema del brazo puede oscilar entre 8% y 56% dos años después de la cirugía.[10]
Es importante diagnosticar y tratar el linfedema cuando es leve debido a que los pacientes con linfedema ligero componen la cohorte que da lugar a un linfedema grave y debilitante que puede prevenirse. Las mujeres con linfedema leve presentan tres veces más probabilidades de padecer linfedema grave que las mujeres sin linfedema.[14]

Factores de riesgo

Los pacientes sometidos a cirugía axilar o radioterapia axilar para el cáncer de mama tienen un riesgo más alto de contraer linfedema del brazo. Las convenciones previas indicaban que la positividad ganglionar era un factor predisponente del linfedema en pacientes de cáncer de mama.[15] De hecho, un estudio encontró que, con respecto al control de la radiación de la axila, hay una relación inversamente proporcional entre la positividad ganglionar y el volumen del brazo.[15]

Extirpación del ganglio axilar

Cuando se compara con un muestreo axilar solo, la mastectomía parcial o total seguida de disección completa del ganglio linfático axilar aumenta en forma significativa las probabilidades de que el paciente sufra de edema del brazo. Por ejemplo, en una serie de 100 mujeres sometidas a mastectomía parcial o total y, luego, a una disección completa del ganglio linfático axilar o muestreo axilar, el edema del brazo se presentó en más pacientes sometidas a disección axilar de ganglio linfático que las que solo se sometieron a un muestreo axilar (30% frente a 0%)[16] Además, el alcance de la disección del ganglio linfático aumenta el riesgo de presentar edema en el brazo. Por ejemplo, en una serie de 381 mujeres sometidas a mastectomía segmentaria y disección de ganglio linfático axilar, las mujeres a las que se les extirparon 10 o más ganglios linfáticos tuvieron mayores probabilidades de presentar síntomas en el brazo durante el primer año que las mujeres que tenían pocos ganglios linfáticos en el espécimen (53% frente a 33%) en los próximos dos años (33% frente a 20%, respectivamente).[17]

Biopsia de ganglio centinela

Como lo muestra un estudio aleatorizado en fase lll (ACOSOG-Z0011) de disección de ganglios linfáticos en mujeres que tenían cáncer de mama en estadios l o llA y un ganglio centinela positivo, la disección de ganglio centinela ha ganado preferencia sobre la disección de ganglio linfático axilar para la estadificación axilar de la enfermedad temprana debido a la disminución de la morbilidad y los beneficios cuestionables de supervivencia de la disección de ganglios linfáticos axilares.[18][Grado de comprobación: I] Varios estudios mostraron que el linfedema es más frecuente en pacientes de cáncer de mama sometidas a disección de ganglio linfático axilar que en aquellas sometidas a biopsia del ganglio linfático centinela.[19][Grado de comprobación: II] Un estudio evaluó a 30 pacientes con carcinoma invasor unilateral de mama sometidas a biopsia de ganglio linfático centinela y a 30 pacientes sometidas a disección de ganglio linfático axilar. Este estudio encontró una tasa de 20% de presentación de linfedema en el grupo con disección del ganglio linfático axilar en comparación con 0% en el grupo de biopsia del ganglio linfático centinela.[19] Las tasas de linfedema entre mujeres que se someten a biopsia de ganglio linfático centinela es entre 5 y 17%, dependiendo del umbral del diagnóstico y la duración de seguimiento.[20-22] La mayoría de linfedemas son leves.[21][Grado de comprobación: II]

Obesidad

Entre todos los pacientes de cáncer de mama, la obesidad o el sobrepeso puede predisponer a las mujeres al linfedema después del tratamiento del cáncer de mama.[11,23][Grado de comprobación: I] Un estudio bien realizado de manera prospectiva, siguió a 138 pacientes con cáncer de mama durante 30 meses después del diagnóstico. Las personas con un índice de masa corporal de 30 o mayor al momento del diagnóstico tuvieron 3,6 veces más probabilidades de presentar linfedema, pero la ganancia de peso después del diagnóstico no estuvo asociada con esto.[24]
Algunos estudios correlacionaron el grado de linfedema y el grado de obesidad.[11][Grado de comprobación: I] De igual manera, entre las supervivientes jóvenes de cáncer de mama se relacionó una inflamación persistente con la extirpación de más ganglios linfáticos y con la obesidad.[10]
No se conoce la relación que existe entre la obesidad y la presentación de linfedema, en cuanto a la respuesta a la dosis. Tampoco ha habido estudios que determinen si la pérdida de peso entre pacientes en riesgo de presentar linfedema reduciría el riesgo. En este momento, no es posible orientar a los pacientes con relación a la respuesta a la dosis y su relación con la pérdida de peso y la reducción del riesgo o la relación del peso con el riesgo más bajo de linfedema incidental.

Otros factores de riesgo

Otros factores de riesgo para la presentación del linfedema son los siguientes:
  • Extensión de la cirugía local.
  • Radiación local (en la región axilar, inguinal, pélvica o supraclavicular).
  • Cicatrización demorada.
  • Tumor que causa obstrucción linfática de los ganglios cervicales, torácicos, axilares, pélvicos o abdominales anteriores.
  • Cicatrización patológica de los conductos linfáticos subclavios derecho o izquierdo debida a cirugía o radiación.
  • Tumores intrapélvicos o intrabdominales que afectan o comprimen directamente los vasos linfáticos o la cisterna del quilo y el conducto torácico.
Más o menos, alrededor de un tercio de las pacientes (y la mayoría de afroamericanas con cáncer) presentan enfermedad regional y ganglios linfáticos positivos,[22] y por tanto requieren de una disección completa de los ganglios linfáticos axilares, muchas se someten a radiación adicional al lecho de los ganglios linfáticos axilares y supraclaviculares. El linfedema es un efecto adverso persistente del tratamiento del cáncer que continua presentándose mucho tiempo después en el futuro, a pesar del aumento en el uso de procedimientos como la biopsia de ganglios linfáticos centinelas.

El ejercicio no aumenta el riesgo de aparición de linfedema

Tradicionalmente, a los pacientes en riesgo de linfedema se les ha aconsejado no usar el miembro afectado. La razón de este consejo clínico, parece surgir de la noción que la extirpación de ganglios linfáticos alteraban la respuesta del área afectada con inflamación, infección, lesión y trauma y por tanto era prudente evitar excederse en el uso del miembro. Sin embargo, el ejercicio tiene un efecto diferente en el cuerpo en dosis más bajas que en dosis más altas; los ejercicios extremos pueden provocar inflamación y lesión y deben evitarse en paciente con riesgo de linfedema.[25] Por el contrario, el ejercicio fisiológico, que avanza de manera lenta, progresiva, cuidadosamente controlado podría de hecho, proveer protección en situaciones cotidianas que requieren esfuerzo de esa parte del cuerpo (es decir, cargar bolsas de la compra, hacer las compras de navidad, o cargar un niño).[26] Por tanto, hay pruebas fisiológicas que cuestionan el consejo tradicional para restringir el uso del miembro afectado.
Más aún, hay pruebas empíricas que muestran que el ejercicio de la parte superior del cuerpo NO aumenta la aparición de linfedema entre los supervivientes de cáncer de mama.[27,28];[23,29,30] El más numeroso de estos estudios (N = 204) [23][Grado de comprobación: I] midió el grupo de la mujeres antes de la cirugía de mama con disección de ganglios linfáticos axilares y se asignó de forma aleatorizada a las participantes a uno de dos programas de rehabilitación:
  • Sin restricción de actividad (SRA). Las mujeres en este grupo (N = 104) no tuvieron restricciones en cuanto a las actividades físicas que usaban el miembro afectado durante 6 meses después de la cirugía. Los pacientes de SRA siguieron un programa supervisado de ejercicio de resistencia progresiva, moderada con entrenamiento de 2 a 3 veces por semana. Los ejercicios de resistencia (tiempo total de ejercicio = 45 minutos) que incluyó un mínimo de 15 repeticiones para cada ejercicio, utilizando una resistencia baja (0,5 kg) durante las primeras 2 semanas. La resistencia aumento de forma individual para cada paciente (sin límite superior) con la meta de mejorar la fortaleza muscular y la resistencia pero siempre usando 15 repeticiones por cada juego de ejercicio.
  • Con restricción de actividad (CRA). Las mujeres de este grupo (N = 100) se les instruyó para que restringieran la actividad del miembro afectado durante 6 meses después de la cirugía. A los pacientes se les dijo evitaran cualquier actividad física extenuante o pesada como los aeróbicos u otros tipos de ejercicios que incluyen actividad física pesada de los miembros superiores y evitar el cargar o levantar bolsas con abastecimientos del supermercado u otros artículos que pesen más de 3 kg.
Al final del segundo año de seguimiento posquirúrgico, la incidencia de nuevos linfedemas fue de 13% en ambos grupos. Es de hace notar que el factor pronóstico más importante por si solo para la aparición del linfedema fue la obesidad.[23]
En otro estudio aleatorizado grande (N = 134 lo completaron) se comparó una intervención de un año de levantamiento de pesas contra un grupo control no sometido a ejercicio de supervivientes de cáncer de mama, que tenían una enfermedad unilateral y a los cuales se les resecaron al menos dos ganglios linfáticos. Al momento inicial, ningún paciente presentó linfedema. Un programa de levantamiento de pesas progresivo no causó un aumento en la incidencia de linfedema. El estudio fue diseñado como un ensayo de equivalencia pero señaló una incidencia más baja de linfedema en el grupo que levantó pesas (11 contra 17%, con una diferencia significativa de 7 contra 22%, para aquellos a quienes se resecaron cinco o más ganglios linfáticos).[31]
Los pacientes con riesgo de linfedema y que la tienen, deben ser evaluados por un terapeuta certificado en linfedema que asegure la inocuidad de proseguir con los ejercicios de la parte del cuerpo afectada. (Consultar la página de internet Lymphology Association of North America Notificación de salida (esta información solo está disponible en inglés) para ubicar centros de terapeutas certificados en linfedema en todos los Estados Unidos.)
Los pacientes que presentan linfedema deben vestir ropas de compresión ajustadas durante los ejercicios en los que se use el miembro o parte del cuerpo afectada. Si hay dudas con relación a si hay presencia de linfedema, no hay pruebas sobre si el uso de prendas de vestir sería beneficioso o dañino. Dichas prendas deben estar ajustadas para ser beneficiosas y estas son caras, podrían no estar cubiertas por el seguro médico sin un diagnóstico claro y deben reemplazarse cada 6 meses. Entre las mujeres que no tienen un diagnóstico claro, es probable que el riesgo de evitar actividades de la parte superior del cuerpo, sobrepase el riesgo de involucrarse lentamente en actividad de la parte superior del cuerpo sin ropas de vestir. Los pacientes sin linfedema No necesitan prendas especiales para hacer ejercicios con el miembro en riesgo.
Pruebas provenientes de estudios entre supervivientes de cáncer de mama indican que el ejercicio de la parte superior del cuerpo entre mujeres en riesgo de linfedema deben comenzar con una intensidad baja y subir la intensidad lentamente dependiendo de cómo respondan a los síntomas.[26];[29][Grado de comprobación: I] Debe haber un especialista certificado en linfedema al que se debe derivar las mujeres de ser necesario o de presentarse una reaparición o presentación. Si hay pausa en estos ejercicios de una semana o más, se recomienda encarecidamente que las mujeres disminuyan la intensidad de las actividades con la parte superior del cuerpo y luego aumentarla de nuevo otra vez de forma gradual. Cambios en los síntomas (aumento de la pesadez, dolor, hinchazón, inflamación) que dura una semana o más debe ser evaluada en cuanto a un posible brote o presentación. Es posible que el comenzar con intensidad baja y avanzar lentamente es mejor para el miembro afectado que el evitar toda actividad.

Diagnóstico y evaluación

El linfedema se pone en evidencia mediante manifestaciones clínicas tales como el edema sin fóvea, que por lo general afecta los dedos, en pacientes con factores de riesgo conocidos, como una disección axilar previa. Otras causas de la inflamación de las extremidades que deben tomarse en cuenta en el diagnóstico diferencial y excluirlas mediante estudios apropiados, si resulta indicado, incluyen una trombosis venosa profunda, un cáncer o una infección.
Si el diagnóstico no ofrece pruebas durante las evaluaciones clínicas, puede ser necesaria una prueba de imaginología del sistema linfático con linfocentellografía (imaginología con radionúclido). Por lo general, la linfangiografía ya no es la prueba diagnóstica favorita y puede estar contraindicada en pacientes de cáncer debido a la preocupación de que podría contribuir a la diseminación metastásica del tumor. Las técnicas adicionales de imaginología, como la imaginología por resonancia magnética, pueden complementar la información obtenida en la linfocentellografía al proveer detalles anatómicos y ganglionares.[32]
La amplia variedad de métodos descritos en la literatura médica para evaluar el volumen de la extremidad, así como la carencia de estandarización, presenta dificultades cuando el médico evalúa la extremidad en riesgo. Entre las opciones, se incluye el desplazamiento de agua, las mediciones con cinta, la gammagrafía infrarroja y las mediciones de impedancia bioeléctrica.[33]
El método que se usa más ampliamente para diagnosticar el linfedema de las extremidades superiores es la medición de la circunferencia de la extremidad superior mediante el uso de puntos anatómicos específicos.[5] La medición de la circunferencia del brazo se utiliza para calcular la diferencia de volumen entre el brazo afectado y el no afectado. Las medidas en secuencia se toman en cuatro puntos de ambos brazos: las articulaciones metacarpofalángicas, la muñeca, los 10 cm distales de los epicóndilos laterales y los 15 cm proximales de los epicóndilos laterales. Según algunos expertos, la diferencia de 2 cm o más con el brazo contralateral en cualquier punto se considera clínicamente significativo. Sin embargo, las diferencias de las mediciones específicas entre ambos brazos pueden tener un significado de importancia clínica limitada; por ejemplo, la diferencia de 3 cm entre los brazos de una mujer obesa y los de una mujer delgada. Además, puede haber variaciones anatómicas inherentes en cuanto a la circunferencia entre la extremidad dominante y la no dominante con respecto a la diferencia en la masa muscular y las variaciones después de un tratamiento de cáncer del seno que pueden presentarse con atrofia del brazo ipsilateral o hipertrofia del brazo contralateral.[3] Un estudio pequeño en el que se compararon varios métodos para evaluar el linfedema de las extremidades superiores, no mostró la superioridad de ninguno de los métodos.[33] Una secuencia de mediciones a lo largo del tiempo, que incluya las mediciones pretratamiento, puede ser más significativa desde el punto de vista clínico.
El método de desplazamiento de agua es otra manera de evaluar un edema en el brazo. Normalmente, una diferencia de 200 ml o más entre el brazo afectado y el brazo opuesto se considera el punto límite para definir el linfedema.[34]
Un método común para clasificar el linfedema usa tres estadios con base en la gravedad del mismo.[5] El estadio I es espontáneamente reversible y normalmente se caracteriza por edema con fóvea, aumento en la circunferencia de la extremidad superior y sensación de pesadez. El estadio II se caracteriza por una consistencia esponjosa del tejido, sin signos de edema con fóvea. La fibrosis tisular puede causar luego el endurecimiento de las extremidades y un aumento de tamaño.[5] El estadio III, también llamado elefantiasis linfostática, es el estadio más avanzado, pero se observa con poca frecuencia luego del tratamiento del cáncer de mama.[5]
Otro enfoque que se usa con frecuencia en la clasificación del linfedema consiste en el Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0 (CTCAE), el cual se instituyó a fin de otorgarle un grado a los efectos adversos en el contexto de ensayos clínicos.[35] Un ventaja clave del el enfoque CTCAE es que incluye ambas medidas objetivas (discrepancia intramiembro) y subjetiva, evaluación clínica en el diagnóstico del linfedema. Esto permite una posibilidad muy real, de que un paciente pueda presentar linfedema clínicamente significativo tratable, aislado a un segmento de su miembro que no cumpliría con los criterios de discrepancia intramiembro, pero que todavía se le puede otorgar un grado de acuerdo con la gravedad por signos y síntomas, según sigue a continuación:
  • Grado 1: 5 a 10% discrepancia intramiembro en volumen o circunferencias al punto de la mayor diferencia visible; inflamación u oscurecimiento de la arquitectura anatómica bajo inspección cercana; edema con fóvea.
  • Grado 2: más de 10 a 30% de discrepancia intramiembro en volumen o circunferencia; al punto de la mayor diferencia visible; obvio oscurecimiento de la anatomía arquitectónica; obliteración de los colgajos de la piel; deviación obvia del contorno anatómico normal.
  • Grado 3: más de 30% de discrepancia intramiembro en volumen; linforrea; desviación desproporcionada del contorno anatómico normal, que interfieren con la vida cotidiana.
  • Grado 4: evolución hacia una neoplasia (por ejemplo, linfangiosarcoma); se indica amputación; linfedema incapacitante.

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