lunes, 9 de octubre de 2017

Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer

Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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SECCIONES







Información general sobre los efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez

Durante las últimas cinco décadas, se ha logrado avances notables en la formulación de un tratamiento para la cura de las neoplasias malignas infantiles. Se espera que más de 80 % de los niños con acceso a los tratamientos contemporáneos para las neoplasias malignas infantiles vivan por largo tiempo hacia la adultez.[1,2] El tratamiento causante de esta supervivencia también puede producir a largo plazo desenlaces adversos para la salud, estos son los llamados efectos tardíos que se manifiestan meses o años después de finalizado el tratamiento del cáncer.
Se ha utilizado una variedad de abordajes para avanzar en la comprensión de la morbilidad a muy largo plazo que se relaciona con el cáncer infantil y su contribución a una mortalidad temprana. Estas iniciativas han utilizado una gama de recursos que incluye el análisis de los datos a partir de lo siguiente:
  • Registros poblacionales.[3-5]
  • Desenlaces autonotificados (obtenidos en estudios de cohortes a gran escala).[6,7]
  • Evaluaciones médicas.[8,9]
En general, los estudios en los que se informan los desenlaces de los sobrevivientes se han caracterizado bien en relación con el estado clínico y las exposiciones al tratamiento, y en ellos se han verificado de manera integral los efectos específicos mediante evaluaciones médicas, y por lo general proporcionan la calidad más alta de datos para establecer la presentación y los perfiles de riesgo de efectos tóxicos tardíos vinculados con el tratamiento del cáncer. Independientemente de la metodología de un estudio, es importante tomar en cuenta el sesgo de selección y de participación en los estudios de cohorte en el contexto de los resultados notificados.

Prevalencia de los efectos tardíos en los sobrevivientes de cáncer infantil

Por lo general, los efectos tardíos se presentan en adultos que sobrevivieron al cáncer infantil, la prevalencia de los efectos tardíos aumenta mientras más tiempo transcurre a partir del diagnóstico de cáncer. Los estudios poblacionales confirman el exceso de morbilidad relacionada con la hospitalización en niños y adultos jóvenes sobrevivientes de cáncer en comparación con los controles ajustados por edad y sexo.[3-5,10-12]
Las investigaciones mostraron que, entre los adultos que recibieron tratamiento durante la niñez, los efectos tardíos contribuyen con una carga de morbilidad alta, como la siguiente.[6,8,9,13,14]
  • Entre 60 y más de 90 % presentan una o más afecciones crónicas.
  • Entre 20 y 80 % experimentan complicaciones graves y potencialmente mortales en la edad adulta.
La variabilidad de la prevalencia se relaciona con las siguientes diferencias:
  • Edad y período de seguimiento de las cohortes estudiadas.
  • Métodos y congruencia de la evaluación (por ejemplo, autonotificación versus evaluaciones médicas con base en el riesgo).
Los investigadores del Childhood Cancer Survivor Study (CCSS) mostraron que el riesgo elevado de morbilidad y mortalidad en los sobrevivientes de la cohorte que envejece aumenta más allá de la cuarta década de vida. A los 50 años, la incidencia acumulada, autonotificada de una afección grave, incapacitante, potencialmente mortal o mortal fue de 53,6 % en los sobrevivientes, en comparación con 19,8 % en los hermanos del grupo de control. De los sobrevivientes que alcanzaron los 35 años sin presentar afecciones previas graves, incapacitantes, potencialmente mortales o mortales, 25,9 % presentó una afección nueva de grado 3 a 5 dentro de los 10 años siguientes, en comparación con 6,0 % de los hermanos sanos.[6] La presencia de afecciones crónicas, graves, incapacitantes y potencialmente mortales afecta de forma adversa el estado de salud de los sobrevivientes que envejecen, sobre todo en lo que respecta a una insuficiencia funcional y limitación de las actividades. Las mujeres sobrevivientes muestran una trayectoria más difícil aún de deterioro del estado de salud que depende de la edad, en comparación con los sobrevivientes varones.[15] La prevalencia aún más alta de efectos tardíos en cohortes verificadas clínicamente se relaciona con afecciones subclínicas y sin diagnostico que se detectan mediante exámenes de detección y medidas de vigilancia.[9]
AMPLIAREfectos tardíos – Incidencia acumulada de enfermedades crónicas; en la ilustración, se muestran las gráficas de incidencia acumulada (%) de la enfermedad crónica en el intervalo de 5 a 50 años de edad en los sobrevivientes de cáncer infantil que presentaron: A) leucemia, B) tumores del SNC, C) linfoma de Hodgkin, D) linfoma no Hodgkin, E) tumores renales, F) neuroblastoma, G) sarcoma de tejido blando y H) tumores óseos, comparados con sus hermanos.
Figura 1. Incidencia acumulada de enfermedades crónicas por afecciones graves, incapacitantes, potencialmente mortales o mortales, según el diagnóstico de cáncer infantil: A) leucemia, B) tumores del SNC, C) linfoma de Hodgkin, D) linfoma no Hodgkin, E) tumores renales, F) neuroblastoma, G) sarcoma de tejido blando y H) tumores óseos. Gregory T. Armstrong, Toana Kawashima, Wendy Leisenring, Kayla Stratton, Marilyn Stovall, Melissa M. Hudson, Charles A. Sklar, Leslie L Robison, Kevin C. Oeffinger, Aging and Risk of Severe, Disabling, Life-Threatening, and Fatal Events in the Childhood Cancer Survivor Study, Journal of Clinical Oncology, volume 32, issue 12, pages 1218-1227. Reimpreso con permiso. © (2014) American Society of Clinical Oncology. Todos los derechos reservados. Los autores, los editores y ASCO no se responsabilizan por errores u omisiones en la traducción.
Los investigadores del CCSS también evaluaron el efecto de la raza y la etnia en los desenlaces tardíos al comparar la mortalidad tardía, las neoplasias malignas subsiguientes y las afecciones crónicas en los participantes hispanos (n = 750) y negros sin ascendencia hispana (n = 694) en comparación con los participantes blancos sin ascendencia hispana (n = 12 397).[16] El tratamiento del cáncer no logró explicar las diferencias de mortalidad, afecciones cónicas o neoplasias malignas subsiguientes observadas en los grupos. Sin embargo, las diferencias en el estado socioeconómico y el riesgo cardiovascular sí afectaron el riesgo. La mortalidad por todas las causas fue más alta en los participantes negros sin ascendencia hispana que en los otros grupos, pero esta diferencia desapareció después de ajustar según el estado socioeconómico. El riesgo de padecer de diabetes fue alto en los grupos de las minorías raciales o étnicas aun después del ajuste por estado socioeconómico y obesidad. Las personas negras sin ascendencia hispana presentaron una probabilidad más alta de informar sobre afecciones cardiacas, pero este riesgo disminuyó después de ajustar por los factores de riesgo cardiovascular. Las personas negras sin ascendencia hispana no informaron sobre el cáncer de piel no melanocítico, y los participantes hispanos presentaron un riesgo más bajo que los participantes blancos sin ascendencia hispana.
El reconocimiento de los efectos tardíos, simultáneamente con los avances en la biología del cáncer, las ciencias radiológicas y los cuidados médicos de apoyo, ha conducido a un cambio en la prevalencia y gama de los efectos del tratamiento. En un esfuerzo por reducir y prevenir los efectos tardíos, el tratamiento contemporáneo para la mayoría de las neoplasias malignas infantiles ha evolucionado hacia un enfoque adaptado al riesgo que se asigna con base en una variedad de factores clínicos, biológicos y, algunas veces, genéticos. Con excepción de los sobrevivientes que necesitan tratamiento multimodal intensivo por neoplasias de crecimiento rápido, resistentes o recidivantes, los efectos potencialmente mortales son relativamente poco comunes luego de los tratamientos contemporáneos durante el seguimiento temprano (hasta 10 años después del diagnóstico). Sin embargo, con frecuencia los sobrevivientes todavía presentan una morbilidad que les altera la vida, relacionada con los efectos del tratamiento de cáncer, en el funcionamiento endocrino, reproductivo, osteomuscular y neurológico.

Mortalidad

Los efectos tardíos también contribuyen a un exceso de riesgo de muerte prematura entre los sobrevivientes de cáncer infantil a largo plazo. En varios estudios de cohortes muy grandes de sobrevivientes, se notificó una mortalidad temprana entre las personas que se trataron por cáncer infantil comparadas con controles de la población general apareados por edad y sexo. El cáncer primario que recae o es resistente al tratamiento sigue siendo la causa más frecuente de defunción, seguido de una mortalidad excesiva por causa específica debido a cánceres primarios subsiguientes y toxicidad cardíaca y pulmonar.[17-22]; [23][Grado de comprobación: 3iA] En un análisis de un estudio del CCSS y del estudio Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) en el que se evaluó la supervivencia condicional, se observó una tasa de supervivencia a 5 años subsiguiente de 92 % o más para la mayoría de los diagnósticos después de 5, 10, 15 y 20 años. Entre quienes sobrevivieron al menos 5 años desde el diagnóstico, la probabilidad de morir por cualquier causa en los 10 años siguientes fue de 8,8 % en el CCSS y 10,6 % en el estudio SEER; las neoplasias fueron la causa de muerte en cerca del 75 % de los sobrevivientes.[24]
A pesar de las tasas altas de morbilidad prematura, la mortalidad general ha disminuido con el tiempo.[17,25,26] Esta reducción se relaciona con una disminución de las defunciones por el cáncer primario que no se vincula con un aumento de la mortalidad por cánceres subsiguientes o efectos tóxicos relacionados con el tratamiento. La primera refleja mejorías en la eficacia terapéutica y lo último refleja los cambios en el tratamiento posterior al estudio de las causas de los efectos tardíos. La expectativa de que las tasas de mortalidad de los sobrevivientes seguirán excediendo las de la población general se basa en las secuelas a largo plazo que tienen probabilidad de aumentar con la edad. Si se realiza un seguimiento a los pacientes tratados con protocolos terapéuticos durante períodos prolongados hasta la edad adulta, será posible evaluar el exceso de mortalidad de por vida que se relaciona con intervenciones terapéuticas específicas.

Vigilancia de los efectos tardíos

El reconocimiento tanto de la toxicidad aguda como de la específica tardía, alentó las investigaciones para evaluar los factores fisiopatológicos y pronósticos de los efectos relacionados con el tratamiento del cáncer. Los resultados de estos estudios desempeñaron una función importante en las siguientes áreas:[17,25]
  • Cambio de los enfoques terapéuticos pediátricos del cáncer para reducir la mortalidad relacionada con el tratamiento entre los sobrevivientes tratados en épocas más recientes.
  • Establecimiento de recomendaciones para la orientación relacionada con los riesgos y recomendaciones de exámenes de detección para los sobrevivientes a largo plazo al identificar las características clínicas y de tratamiento de quienes presentan el riesgo más alto de complicaciones del tratamiento.
Los efectos tardíos de los cánceres infantiles abarcan varios dominios amplios como los siguientes:
  • Crecimiento y desarrollo.
  • Funcionamiento orgánico.
  • Capacidad reproductiva y estado de salud de los hijos.
  • Carcinogénesis secundaria.
  • Secuelas psicosociales relacionadas con el cáncer primario, su tratamiento o la falta de adaptación relacionada con la vivencia del cáncer.
Las secuelas tardías del tratamiento del cáncer infantil se pueden anticipar a partir de las exposiciones terapéuticas, pero la magnitud del riesgo y las manifestaciones en cada paciente se ven influidas por numerosos factores. Los factores que se deben tomar en cuenta en la evaluación de riesgos de un determinado efecto tardío son los siguientes:
Factores relacionados con el tumor
  • Localización del tumor.
  • Efectos directos en el tejido.
  • Disfunción orgánica inducida por el tumor.
  • Efectos mecánicos.
Factores relacionados con el tratamiento
  • Radioterapia: dosis total, tamaño de la fracción, volumen del órgano o tejido, tipo de energía de la máquina.
  • Quimioterapia: tipo de sustancia, intensidad de las dosis, dosis acumulada, esquema de administración.
  • Cirugía: técnica, sitio.
  • Trasplante de células hematopoyéticas.
  • Uso de tratamientos de modalidad combinada.
  • Transfusión de hemoderivados.
  • Tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped crónica.
Factores relacionados con el huésped
  • Sexo.
  • Predisposición genética.
  • Estado premórbido de salud.
  • Estado de desarrollo.
  • Edad en el momento del diagnóstico.
  • Tiempo transcurrido desde el diagnóstico o el tratamiento.
  • Sensibilidades inherentes al tejido y la capacidad de reparación del tejido normal.
  • Entorno hormonal.
  • Funcionamiento de los órganos no afectados por el cáncer.
  • Posición socioeconómica.
  • Hábitos saludables.

Recursos para la atención de apoyo al sobreviviente

Exámenes de detección con base en el riesgo

La American Society of Pediatric Hematology/Oncology, la International Society of Pediatric Oncology, la American Academy of Pediatrics, el Children’s Oncology Group (COG) y el Institute of Medicine apoyan la necesidad de un seguimiento a largo plazo de los sobrevivientes de cáncer infantil. Se recomienda un seguimiento médico con base en el riesgo, que incluya un plan sistemático de identificación, vigilancia y prevención de por vida que incorpore cálculos de riesgo con base en lo siguiente:[27]
  • Cáncer anterior.
  • Tratamiento del cáncer.
  • Predisposición genética.
  • Modo de vida.
  • Afecciones comórbidas.
Parte del seguimiento a largo plazo también se enfoca en la identificación apropiada del avance educativo y vocacional. Los tratamientos específicos para el cáncer infantil, especialmente aquellos que afectan directamente las estructuras del sistema nervioso, pueden producir deficiencias sensoriales, motrices y neurocognitivas con consecuencias adversas en el estado funcional, los logros educativos y las oportunidades vocacionales futuras.[28] En apoyo de esta idea, en una investigación del CCSS se observó lo siguiente:[29]
  • El tratamiento con dosis de radiación craneal de 25 Gy o más, se relacionó con mayores probabilidades de desempleo (relacionada con la salud: oportunidad relativa [OR], 3,47; intervalo de confianza [IC] 95 %, 2,54–4,74; búsqueda de trabajo: OR, 1,77; IC 95 %, 1,15–2,71).
  • Los sobrevivientes desempleados presentaron grados más altos de funcionamiento físico precario que los sobrevivientes empleados, tenían un grado de escolaridad e ingresos inferiores y era más probable que estuvieran asegurados por el sistema público que los hermanos desempleados.
Estos datos recalcan la importancia de facilitar el acceso de los sobrevivientes a los servicios correctivos, que mostraron incidir positivamente en los logros educacionales [30] que, a su vez, pueden mejorar las oportunidades vocacionales.
Además de la identificación sistemática de los efectos tardíos del tratamiento sustentada en el riesgo, también se enfatiza la repercusión de los comportamientos de salud sobre los riesgos relacionados con el cáncer. Los comportamientos que fomentan la salud también se enfatizan en los sobrevivientes del cáncer infantil. Los esfuerzos educativos dirigidos parecen valer la pena en las siguientes áreas:[31]
  • El tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y el consumo de drogas ilícitas para reducir el riesgo de toxicidad orgánica y, posiblemente, neoplasias malignas subsiguientes.
  • Las prácticas alimentarias saludables y un modo de vida activo para reducir las complicaciones metabólicas y cardiovasculares relacionadas con el tratamiento.
El abordaje preventivo de los hábitos nocivos y peligrosos es pertinente, como lo confirman varias investigaciones de sobrevivientes a largo plazo que consumen tabaco y alcohol, y ejercen modos de vida inactivos que se traducen en tasas más altas que las ideales debido a su mayor riesgo de efectos tardíos cardíacos, pulmonares y metabólicos.[31-33]

Acceso de los sobrevivientes a la atención de salud con base en el riesgo

La mayoría de los sobrevivientes de cáncer infantil no reciben la atención sustentada en el riesgo recomendada. En el CCSS se observó lo siguiente:
  • 88,8 % de los sobrevivientes informaron recibir alguna forma de atención médica.[34]
  • 31,5 % notificaron recibir atención enfocada en su cáncer previo (atención enfocada en el sobreviviente).[34]
  • 17,8 % notificaron recibir atención enfocada en el sobreviviente que incluyó asesoramiento acerca de la reducción de riesgos y conversación o indicaciones de pruebas de detección.[34]
  • La vigilancia de los casos nuevos de cáncer en sobrevivientes fue muy baja en quienes presentaban el riesgo más alto de cánceres de colon, mama o piel, lo que indica que los sobrevivientes y sus médicos necesitan educarse sobre el riesgo de neoplasias subsiguientes y la vigilancia recomendada.[35]
  • Los factores sociodemográficos se han vinculado con tasas en disminución de la atención de seguimiento a medida que pasa tiempo desde el diagnóstico. En la encuesta más reciente de seguimiento de los participantes del CCSS, los varones que tenían ingresos familiares anuales menores de $20 000 y menores logros educativos (educación de bachillerato o menos) fueron más propensos a notificar no haber recibido atención para su salud. Esta tendencia es preocupante porque la prevalencia de las afecciones crónicas aumenta a medida que pasa más tiempo desde el diagnóstico de cáncer en los adultos tratados por cáncer durante la niñez.[36]
El acceso al seguro de enfermedad parece desempeñar una función importante en la atención de los sobrevivientes según su riesgo.[37,38] La falta de acceso a un seguro de salud afecta lo siguiente:
  • Consultas relacionadas con el cáncer. En un estudio del CCSS, fue menos probable que los sobrevivientes sin seguro de enfermedad dieran cuenta de una consulta relacionada con el cáncer que quienes tenían un seguro privado (riesgo relativo [RR] ajustado, 0,83; IC 95 %, 0,75–0,91) o una visita a un centro oncológico (RR ajustado, 0,83; IC 95 %, 0,71–0,98). Los sobrevivientes sin seguro tenían índices más bajos de utilización en todas las mediciones de atención que los sobrevivientes con seguro privado. En contraste, era más probable que los sobrevivientes con seguro público confirmaran el uso de una consulta médica relacionada con el cáncer (RR ajustado, 1,22; IC 95 %, 1,11–1,35) o una visita a un centro oncológico (RR ajustado 1,41; IC 95 %, 1,18–1,70) que los sobrevivientes con seguro privado.[37]
  • Resultados de salud. En un estudio en el que se compararon los resultados de atención de la salud de adolescentes y adultos jóvenes (AAJ) sobrevivientes de cáncer a largo plazo con adultos jóvenes con antecedentes de cáncer, la proporción de sobrevivientes sin seguro de salud no difirió entre los dos grupos.[39]
  • Carga económica. Los subgrupos de sobrevivientes AAJ podrían correr un riesgo adicional de obstáculos para la atención de la salud. Los sobrevivientes más jóvenes (20–29 años de edad), las mujeres que no eran blancas y los sobrevivientes que informaron tener una salud más precaria, enfrentaron más barreras financieras que pueden impedir la detección temprana de efectos tardíos.[39]
En términos generales, la falta de seguro de enfermedad sigue siendo una preocupación importante para los sobrevivientes de cáncer infantil debido a cuestiones de salud, desempleo y otros factores sociales.[40,41] La legislación, como la de la Health Insurance Portability y el Accountability Act,[42,43] mejoró el acceso al seguro de enfermedad y la retención de este para los sobrevivientes, aunque no se ha estudiado bien la calidad y las limitaciones relacionadas con estas políticas.

Transición de la atención del sobreviviente

Programas de seguimiento a largo plazo

La transición de la atención pediátrica al entorno de atención de salud para adultos es necesaria para la mayoría de los sobrevivientes de cáncer infantil en los Estados Unidos.
Cuando se dispone de ellos, en los programas multidisciplinarios de seguimiento a largo plazo en un centro de cáncer infantil, se trabaja en colaboración con los médicos de la comunidad para prestar atención a los sobrevivientes de cáncer infantil. Este tipo de atención compartida se propuso como modelo óptimo para facilitar la coordinación entre el equipo del centro de oncología y los grupos médicos de la comunidad que proporcionan atención a los sobrevivientes.[44]
Un servicio esencial de los programas de seguimiento a largo plazo es la organización de un plan de atención individualizado de supervivencia que incluya lo siguiente:
  • Detalles acerca de las intervenciones terapéuticas administradas para el cáncer infantil y sus posibles riesgos para la salud (por ejemplo, tipo y dosis acumulada de quimioterapia, campos y dosis de radioterapia, procedimientos quirúrgicos, trasfusiones de hemoderivados y trasplante de células hematopoyéticas).
  • Recomendaciones de exámenes médicos de detección personalizados.
  • lnformación acerca de los factores de estilos de vida que modifican los riesgos.
Para los sobrevivientes que no recibieron esta información, el COG ofrece una plantilla que los sobrevivientes pueden usar para organizar un resumen del tratamiento personal (consultar el documento del COG en inglés Survivorship Guidelines, Appendix 1).

Directrices del Children's Oncology Group para el seguimiento a largo plazo de los sobrevivientes de cánceres en los niños, adolescentes y adultos jóvenes

Para facilitar el acceso del sobreviviente y el proveedor a información sucinta que guíe la atención con base en el riesgo, los investigadores del COG organizaron un compendio de recomendaciones de vigilancia sanitaria con base en la exposición y el riesgo con la meta de estandarizar la atención de los sobrevivientes de cáncer infantil.[45]
El compendio de recursos incluye lo siguiente:
  • Directrices de seguimiento a largo plazo. Las Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers del COG resultan apropiadas para sobrevivientes asintomáticos que se presentan para una evaluación médica de rutina a partir de las exposiciones, que se realiza dos años o más después de finalizar el tratamiento.
  • Enlaces sobre salud. Los materiales educativos para pacientes, conocidos como "Health Links'' suministran información detallada con directrices sobre temas específicos para mejorar el mantenimiento y la promoción de la salud en esta población de sobrevivientes de cáncer.[46]
  • Revisiones amplias. Los grupos multidisciplinarios de trabajo que se dedican a los sistemas (es decir, cardiovascular, neurocognitivo y reproductivo), que son responsables de dar seguimiento a la bibliografía médica, evaluar el contenido de las directrices y proporcionar recomendaciones para su revisión a medida de que se dispone de información nueva, publicaron varias revisiones integrales sobre los efectos tardíos específicos del cáncer infantil.[47-59]
La información sobre los efectos tardíos se resume en los cuadros de todo este sumario.
Varios grupos se han dedicado a la investigación a fin de evaluar el rendimiento de los exámenes de detección con base en el riego como lo recomiendan el COG y otros grupos cooperativos de oncología pediátrica.[9,60,61] Entre las consideraciones pertinentes a la interpretación de los resultados de estos estudios se incluyen las siguientes:
  • Variabilidad de la edad de la cohorte en el momento del tratamiento.
  • Edad en el momento del examen de detección.
  • Tiempo transcurrido desde el tratamiento del cáncer.
  • Sesgo de participación.
De forma colectiva, estos estudios demuestran que los exámenes de detección identifican una proporción importante de personas con complicaciones clínicas de diferentes grados de gravedad relacionadas con el tratamiento, que no habían sido reconocidas con anterioridad. En los resultados de los estudios también se identificaron evaluaciones de rendimiento bajo que alentaron revisiones de las recomendaciones de los exámenes de detección. En las investigaciones en curso se evalúa la rentabilidad de los exámenes de detección en un contexto en que se toman en cuenta los beneficios, los riesgos y los perjuicios.
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  • Actualización: 19 de julio de 2017
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