Trasplante de células hematopoyéticas en la niñez (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre el trasplante de células hematopoyéticas en la niñez

Fundamento del trasplante de células hematopoyéticas

El trasplante de sangre y médula ósea (TMO) o trasplante de células hematopoyéticas (TCH) es un procedimiento que consiste en una infusión de células madre hematopoyéticas (células progenitoras hematopoyéticas) para reconstituir el sistema hematopoyético del paciente. En general, la infusión de células madre hematopoyéticas se realiza después de un régimen preparatorio con fármacos diseñados para que produzcan los siguientes efectos:

Crear espacio en la médula.
Deprimir el sistema inmunitario del paciente para prevenir un rechazo.
Tratar intensivamente las células malignas de los pacientes de cáncer.

En la actualidad, el TCH se usa en los tres entornos clínicos siguientes:

Tratamiento de neoplasias malignas.
Remplazo o modulación de un sistema hematopoyético o inmunitario ausente o que funciona de modo precario.
Tratamiento de enfermedades genéticas en las que una expresión insuficiente del producto del gen afectado en el paciente se logra resolver parcial o totalmente por medio de células hematopoyéticas en circulación que se trasplantan de un donante con expresión génica normal.

Trasplante autógeno versus trasplante alogénico de células hematopoyéticas

Los dos abordajes principales de trasplante vigentes son los siguientes:

Autógeno (se usan las propias células madre hematopoyéticas del paciente).
Alogénico (se usan las células madre hematopoyéticas de un donante emparentado o no emparentado).

En el caso del trasplante autógeno, los pacientes con cáncer se someten a terapia (mielosupresora) con megadosis con la intención de combatir la resistencia de las células tumorales a la quimioterapia, seguida de una infusión de las células madre hematopoyéticas del paciente almacenadas con anterioridad. También se emplea para intentar la reparación del sistema inmunitario en casos de trastornos autoinmunitarios graves. Para que funcione el trasplante autógeno, se deben cumplir las siguientes condiciones:

Administrar la dosis más alta posible de quimioterapia o radioterapia porque así el apoyo de células madre hematopoyéticas logra una destrucción significativamente más alta de las células de la enfermedad. Es posible que esto implique un aumento de la destrucción tumoral en áreas donde la quimioterapia de dosis estándar tiene menos penetración (sistema nervioso central).
Se deben lograr porcentajes significativos de cura o remisión de la enfermedad a largo plazo sin efectos tóxicos importantes fuera del sistema hematopoyético, que de otra forma limitarían el beneficio terapéutico logrado.

En el entorno pediátrico, las indicaciones actuales del trasplante autógeno son el uso para los pacientes con ciertos tipos de linfomas, neuroblastoma y tumores de encéfalo.

Los abordajes de trasplante alogénico para el tratamiento del cáncer también incluyen las terapias de dosis altas pero, debido a las diferencias inmunitarias entre el donante y el receptor, en ocasiones se produce un efecto adicional de injerto contra tumor (ICT) o injerto contra leucemia (ICL). Aunque los abordajes autógenos se relacionan con menos mortalidad a corto plazo, muchas neoplasias malignas son resistentes a la terapia con megadosis solas o comprometen la médula ósea; por lo tanto, se necesitan abordajes alogénicos para lograr un resultado óptimo.

Determinación del momento en que se indica un trasplante de células hematopoyéticas: comparación de desenlaces entre trasplante de células hematopoyéticas y quimioterapia

Dado que los resultados de los tratamientos en los que se usan quimioterapia y TCH han cambiado con el tiempo, se deberían realizar comparaciones a intervalos regulares entre estos abordajes para redefinir de forma continua la terapia óptima para un paciente determinado. Se estableció el beneficio del TCH mediante comparación directa para algunas enfermedades, en ensayos aleatorizados o con intención de tratar en los que se usa un donante fraterno con compatibilidad de HLA.[1,2] Sin embargo, para los pacientes de riesgo muy alto, como aquellos con recaída temprana de leucemia linfoblástica aguda (LLA), los ensayos aleatorizados no han sido viables por el sesgo del investigador.[3,4]

En general, el TCH solo beneficia a los niños con riesgo alto de recaída ante abordajes de quimioterapia estándar. Por consiguiente, los esquemas de tratamiento que identifican con exactitud a estos pacientes de riesgo alto y ofrecen TCH si se dispone de donantes con compatibilidad moderada de HLA son ahora los abordajes preferidos para muchas enfermedades.[5] Los abordajes de TCH menos sólidos y de mayor riesgo se suelen reservar para los pacientes con el riesgo más alto. Sin embargo, los abordajes de mayor riesgo, como el trasplante haploidéntico, se están tornando más inocuos y eficaces, y se usan cada vez más de manera intercambiable con abordajes alogénicos de donantes plenamente compatibles.[6-9] (Para obtener más información, consultar la sección sobre Trasplante de células madre hematopoyéticas haploidénticas).

Cuando se realizan comparaciones entre pacientes similares tratados con TCH o quimioterapia en el entorno donde no es factible realizar estudios aleatorizados o con intención de tratar, se deben considerar los siguientes aspectos:

Estado de la enfermedad y remisión: las comparaciones entre el TCH y la quimioterapia deberían incluir solo a pacientes que logran la remisión, preferiblemente después de abordajes similares a la terapia de rescate, porque los pacientes que no logran una remisión obtienen resultados precarios con cualquier terapia. Para tener en cuenta el sesgo de tiempo hasta el trasplante, el grupo de comparación de quimioterapia solo debe incluir a los pacientes que mantienen la remisión durante un periodo equivalente a la mediana de tiempo hasta el TCH. Asimismo, el grupo de comparación de TCH solo debe incluir a los pacientes que logran la remisión inicial mencionada y la mantienen hasta el momento del TCH. Los grupos de pacientes de riesgo alto e intermedio no se deben combinar porque el beneficio del TCH para el grupo de riesgo alto puede quedar oculto cuando los desenlaces son similares a los del grupo de riesgo intermedio.[10]
Abordajes de tratamiento usados como comparación: las comparaciones se deben realizar con los mejores (o más comunes) abordajes quimioterapéuticos y de TCH o con los que se usan durante el período en estudio.
Abordaje de TCH: los abordajes de TCH que son de riesgo muy alto o para los que se documentaron tasas inferiores de supervivencia no se deben combinar para el análisis con abordajes de TCH de riesgo estándar.
Criterios de recaída: los factores de riesgo de recaída se deben definir cuidadosamente y los análisis se deben basar en el conocimiento más actual del riesgo.
Sesgo de selección: se deben realizar esfuerzos para entender, eliminar o corregir el sesgo de selección. Entre los ejemplos se incluyen los siguientes:
- Pacientes de riesgo más alto preferiblemente sometidos a TCH (es decir, pacientes que demoran varios ciclos en lograr la remisión o que recaen después de obtener una remisión y luego vuelven a obtener una remisión antes del TCH).
- Pacientes más enfermos a quienes se les pospuso un TCH debido a comorbilidades.
- Negativa del paciente o de sus padres.
- Falta de aprobación del seguro para el TCH o incapacidad de obtenerla.
- Falta de acceso al TCH por la distancia o la imposibilidad de viajar.
- Con relación al sesgo hasta el momento del trasplante indicado más arriba, los pacientes sometidos a TCH después de la recaída o la recidiva representan un subconjunto de todos los pacientes con una recidiva de la enfermedad y se seleccionarán entre aquellos que lograron una remisión y permanecen lo suficientemente sanos como para someterse a un TCH.

Una fuente de sesgo difícil de controlar o detectar es el sesgo de los médicos a favor o en contra del TCH. Hasta el momento se ha estudiado muy poco el efecto del acceso al TCH y el sesgo terapéutico en los desenlaces de neoplasias malignas infantiles donde puede estar indicado un TCH.

Bibliografía

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