Citorreducción más Hipec suma vida en carcinomatosis peritoneal

Añadir la quimioterapia Hipec a la cirugía citorreductora aumenta la supervivencia en la carcinomatosis peritoneal; con todo, la eficacia de la cirugía es el principal factor pronóstico.

Antoni Mixoy. Barcelona | 23/04/2018 00:00

Juan Jose Torrent, director del Instituto J. Torrent de Cirugía Oncológica, de Barcelona. (Jaume Cosialls)

La carcinomatosis peritoneal (CP) es la diseminación intraabdominal de tumores primarios en órganos de la cavidad abdominopélvica, a través del peritoneo, y supone la fase avanzada del cáncer de colon, ovario, apendicular (pseudomixoma), gástrico y del propio peritoneo (mesotelioma). Su incidencia en el curso de la enfermedad o en el momento de su presentación es elevada, alcanzando el 70-80 por ciento en cáncer de ovario, el 20-35 por ciento en colorrectal y el 20-30 por ciento en gástrico.

De ser considerada la fase terminal e incurable de la enfermedad, tributaria de cuidados y quimioterapia paliativos, ha pasado a ser catalogada como un estadio localmente avanzado gracias a la progresión de la cirugía citorreductora y la introducción de técnicas como la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal intraoperatoria (Hipec, por sus siglas en inglés), cuya combinación se ha demostrado la opción terapéutica con intención curativa más eficaz.

De fase incurable de la enfermedad ha pasado a considerarse un estadio localmente avanzado gracias a la cirugía citorreductora y la Hipec

Es una estrategia por la que apostó hace años Juan José Torrent, cirujano oncológico ginecológico del Instituto J. Torrent de Cirugía Oncológica de Barcelona, cuyo equipo lleva a cabo unas 200 intervenciones anuales con este tratamiento multimodal. De entrada, Torrent subraya que "sólo el 50-60 por ciento de los pacientes son operables" y que "la clave es siempre practicar una buena cirugía, eliminando el máximo de enfermedad, porque el resto tumoral es el factor pronóstico más importante en la carcinomatosis, independientemente de su origen".

Nueva evidencia en CP ovárica

En todo caso, el complejo y lento curso de los ensayos clínicos quirúrgicos ha cristalizado finalmente en evidencia positiva para la combinación de cirugía citorreductora e Hipec. Así se ha visto en un estudio publicado recientemente en The New England Journal of Medicine, en el que participaron 245 pacientes con cáncer de ovario en estadio III (metastásico) tratadas con quimioterapia sistémica. En este ensayo en fase III del Instituto Holandés del Cáncer (NCI), la adición de Hipec a la cirugía de citorreducción logró una mayor supervivencia libre de recurrencia respecto a la cirugía sola (14 y 10 meses, respectivamente), así como una supervivencia promedio superior (45 y 33 meses), mientras que la tasa de efectos adversos fue similar.

El beneficio observado del abordaje combinado en carcinomatosis de origen ovárico hay que confirmarlo ahora con el de origen colorrectal

Para este experto, "son resultados que legitiman la aplicación de esta estrategia terapéutica en CP de origen ovárico; ahora falta por evidenciar el beneficio en la de origen colorrectal". Es el objetivo de un amplio ensayo internacional liderado por François Quenet, cirujano oncológico digestivo y codirector de la Unidad de CP del centro, cuyos resultados se publicarán antes de acabar este año.

Tratándose de una complicación locorregional, frente a las recidivas de CP se optó pasar de la quimioterapia sistémica a la aplicación intraabdominal directa, "pero suponía una administración con catéter cada tres semanas, molesta y dolorosa, por lo que más de la mitad de pacientes abandonaba el tratamiento". De ahí surgió la idea de la Hipec, de administrar en el mismo acto quirúrgico la quimioterapia de una vez -one shot- y de forma masiva en toda la cavidad peritoneal.

Para ello se utilizan agentes quimioterápicos convencionales -cisplatino en cáncer de ovario, oxaliplatino en el colorrectal- a temperatura elevada (42 ºC), "en una especie debaño María, ya que la hipertermia hace que la quimioterapia penetre unos 4-5 mm, unos 2 mm más, lo que supone mayor efectividad en más capas de células tumorales residuales".

Los mejores resultados con la técnica Hipec se obtienen de la mano de la eficacia quirúrgica; después viene todo lo demás

El buen rendimiento del tratamiento combinado en cáncer de ovario, colorrectal y, sobre todo, pseudomixoma peritoneal -un tumor mucoproductor raro en el que es tratamiento de elección- no esconde que "lo primero es la eficacia quirúrgica, y luego viene lo demás".

Torrent insiste en que los mejores resultados se obtienen al extirpar el tumor y los implantes tumorales intraabdominales dejando menos de 2,5 mm de enfermedad residual: "Las diferencias en las curvas de supervivencia por encima o por debajo de ese margen son espectaculares".

Las técnicas de esta cirugía radical de citorreducción fueron descritas en 1995 por el maestro Paul Sugarbaker, director médico del Instituto Oncológico de Washington. Consisten en la extirpación de toda enfermedad visible en el peritoneo asociada a la resección de todo órgano intraabdominal infiltrado, "que es necesaria en el 40-50 por ciento de los casos". Según las series publicadas en CP de origen ovárico, estas peritonectomías se traducen en un promedio de más de 30 meses de supervivencia con 0,5 cm de enfermedad residual y superan los 120 meses con 0 cm. En CP de origen colorrectal, con cirugía y quimioterapia sistémica se logra una supervivencia promedio en torno a los 20 meses, pero sobrepasa los 50 meses con Hipec.

‘Cirujano-dependiente'

Además de un equipo multidisciplinar, estos resultados exigen una cirugía de alta complejidad y muy dependiente del cirujano, que debe contar con una formación especializada además de una experiencia dilatada. En este sentido, Torrent advierte del "problema" existente en el manejo del cáncer de ovario, que en el 70 por ciento de los casos se diagnostica en estadio III: "Muchas mujeres confían desde jóvenes en su ginecólogo, que se convierte un poco en su médico de cabecera. Y si desarrollan un cáncer de ovario, confían también en él para la cirugía, aunque la gran mayoría de especialistas no cuentan con la preparación necesaria para obtener los mejores resultados".

Por ello este especialista entiende que "es preciso convencer a las instituciones médicas, pero también a los propios ginecólogos, de que estas pacientes deben ser derivadas a equipos expertos en las técnicas más avanzadas".

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Pipac en los pacientes no operables.

Para la mitad de pacientes con CP que son considerados no operables, desde 2015 existe una nueva técnica, la Pipac, que consiste en la aplicación intraperitoneal de la quimioterapia con un aerosol a través de laparoscopia. "Permite reducir el volumen del tumor y que hasta un 15 por ciento de los pacientes puedan pasar a cirugía citorreductora", señala Juan José Torrent.

Es una estrategia de neoadyuvancia de especial interés en cáncer gástrico o de páncreas, irresecables en presencia de implantes peritoneales. Cuando la cirugía con intención curativa sigue sin ser viable, la Pipac es un tratamiento paliativo que mejora la calidad de vida.