Etiología, clínica y tratamiento | 10 FEB 19
¿Qué es la narcolepsia?
La narcolepsia es un trastorno crónico de hipersomnia que puede tener gran impacto en la calidad de vida pero con tratamiento adecuado sus síntomas son manejables
Autor: Erin C. Golden, Melissa C. Lipford Fuente: Cleveland Clinic Journal of Medicine. Volume 85. Number 12. December 2018 Narcolepsy: Diagnosis and management
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Introducción
La narcolepsia fue descrita originalmente hacia finales del siglo XIX y desde entonces se ha podido caracterizar más, habiéndose establecido sus fundamentos, con cierta comprensión de su biología. Es importante destacar que actualmente, los tratamientos son mejores y más amplios, facilitando su manejo y mejorando así la calidad de vida de los pacientes.
Características clínicasLa narcolepsia se caracteriza por la inestabilidad de las transiciones de sueño-vigilia.La narcolepsia fue descrita originalmente hacia finales del siglo XIX y desde entonces se ha podido caracterizar más, habiéndose establecido sus fundamentos, con cierta comprensión de su biología. Es importante destacar que actualmente, los tratamientos son mejores y más amplios, facilitando su manejo y mejorando así la calidad de vida de los pacientes.
- Somnolencia diurna
La narcolepsia se clasifica en:
- Tipo 1 (con cataplejía)
- Tipo 2 (sin cataplejía)
En la narcolepsia, la latencia del movimiento rápido de los ojos (REM) ? el intervalo entre quedarse dormido y el inicio del sueño REM ? es corta, y es en la etapa REM cuando ocurren los sueños y las siestas suelen incluir sueños.
Por lo tanto, al tomar una historia, vale la pena preguntarle al paciente si sueña durante las siestas; una respuesta afirmativa apoya el diagnóstico de narcolepsia.
En los niños, la somnolencia puede manifestarse con reducción de la concentración y problemas de conducta. Hacer una siesta después de los 5 o 6 años se considera anormal y puede reflejar somnolencia patológica.
- Cataplejía
Generalmente tiene su inicio casi al mismo tiempo que la somnolencia asociada con la narcolepsia, pero puede surgir incluso años más tarde. Los episodios pueden durar desde unos pocos segundos hasta 2 minutos. La conciencia siempre está presente.
La cataplejía puede ser desencadenada por diversas emociones pero, en general, es con las emociones positivas, como la risa o la excitación.
Los reflejos tendinosos profundos desaparecen, por lo que puede ser de gran valor clínico si los reflejos se prueban durante un episodio.
La cataplejía puede empeorar con el estrés y el sueño insuficiente, ocasionalmente con un "estado cataplecticus", en el que se repiten los episodios que persisten durante varias horas. El estado cataplecticus puede ser espontáneo o debido a la suspensión de los medicamentos anticataplécticos.
Se cree que la cataplejía representa la intrusión del sueño REM durante la vigilia, y se asocia con atonía muscular.
- Parálisis del sueño, alucinaciones
La parálisis del sueño ocurre más comúnmente al despertar, pero a veces justo antes del inicio del sueño. En la mayoría de los casos, se manifiesta por incapacidad para mover las extremidades o hablar, con una duración de varios segundos o, en casos raros, ≥1 minutos.
La parálisis del sueño puede estar asociada con una sensación de miedo o asfixia, especialmente cuando se experimentó inicialmente.
Las alucinaciones hipnopómpicas, que se producen al despertar, son más comunes que los alucinaciones hipnagógicas, que se experimentan antes de dormirse.
Las alucinaciones son a menudo vívidas y usualmente visuales, aunque puede haber otros tipos de alucinaciones, como las de los trastornos psicóticos. Suelen ocurrir con el entendimiento del paciente de que no son reales. Cabe destacar que tanto la parálisis del sueño como las alucinaciones son síntomas inespecíficos que son comunes en la población general.
- Sueño fragmentado
Este patrón de sueño refleja la inestabilidad inherente a las transiciones sueño-vigilia. De hecho, durante un período de 24 horas, los adultos con narcolepsia tienen una cantidad normal de sueño. En los niños, sin embargo, cuando aparece la narcolepsia por primera vez, el tiempo de sueño de 24 horas puede aumentar de forma abrupta y, en ocasiones, puede asociarse con cataplejía persistente, que puede manifestarse como una marcha torpe.
- Aumento de peso, apnea obstructiva del sueño
A menudo, otros trastornos del sueño acompañan a la narcolepsia y son más comunes que en la población general. En un estudio que incorporó datos clínicos y polisomnográficos de 100 pacientes con narcolepsia, el trastorno del sueño comórbido más común fue el insomnio, (prevalencia, 28%); otros trastornos fueron: trastorno de conducta del sueño REM (24%), síndrome de las piernas inquietas (24%), apnea obstructiva del sueño (21%), y, parasomnias no REM.
- Consecuencias psicosociales
Hay cierta evidencia que muestra que el tratamiento elimina este riesgo. Pocos estudios sistemáticos han examinado los trastornos del estado de ánimo en la narcolepsia, pero los estudios tienden a mostrar una mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos que en la población general, siendo lo más frecuente la depresión y la ansiedad.
Las personas con narcolepsia tienden a desempeñarse mejor en carreras que no requieren estar sentado durante por periodos largos.
- Retardo diagnóstico frecuente
El diagnóstico suele hacerse tardíamente, con un lapso promedio entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico (8 a 22 años). Sin embargo, la creciente conciencia del trastorno ha mejorado la eficiencia del proceso diagnóstico, y se espera que este retraso disminuya en consecuencia.
Más comúnmente, los síntomas surgen en la segunda década de la vida, pero la edad de inicio varía significativamente entre la primera y la quinta década. Su incidencia tiene una distribución bimodal, con el pico más elevado a los 15 añosaproximadamente y un segundo pico más pequeño en la mitad de la tercera década. Algunos estudios han sugerido una ligera predominancia masculina.
- Diagnóstico
Narcolepsia. Diagnóstico diferencial
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Trastornos médicos
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Trastornos psiquiátricos
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- La historia es fundamental
Para la evaluación individual de la somnolencia subjetiva, la escalas Epworth Sleepiness Scale o Pediatric Daytime Sleepiness pueden hacerse rápidamente en el consultorio.
El puntaje de la escala Epworth se calcula a partir de la probabilidad de quedarse dormido, autocalificada en 8 diferentes situaciones, con puntajes que van de 0 (nunca se duerme) a 3 (alta probabilidad de dormitar) para cada pregunta, con un puntaje total posible de 0 a 24. Los puntajes totales normales se hallan entre 0 y 10, mientras que los >10 reflejan somnolencia patológica.
Los puntajes de la escala Epworth en pacientes con narcolepsia tienden a reflejar somnolencia moderada a severa, o al menos 13 puntos, a diferencia de los pacientes con apnea obstructiva del sueño, cuyos puntajes suelen reflejar una somnolencia más leve.
- Pruebas con actigrafia y polisomnografía
En las 2 a 4 semanas previas a la actigrafía y la pruebas siguientes, deben reducirse todos los medicamentos con propiedades de alerta o sedantes (incluyendo los antidepresivos), para prevenir su influencia en los resultados del estudio.
- Actigrafia
Mientras esta prueba se realiza, el paciente también debe llevar un registro del sueño, teniendo en cuenta la cantidad de sueño percibida y registrarlo a lo largo del tiempo. Esto confirma si la cantidad de sueño es suficiente y ayuda a descartar los trastornos del ritmo circadiano, como el trastorno de la fase del sueño retrasada y el síndrome de la falta de sueño. El trastorno de la fase de sueño retrasada se presenta a una edad similar a la narcolepsia y puede estar asociado con grados similares de somnolencia.
Sin embargo, las personas con trastorno de la fase de sueño retrasada tienen un ciclo sueño-vigilia inadecuadamente temporizado, de manera que hay una variación del momento del inicio del sueño deseado y el momento de despertar. Es común las estimaciones de la prevalencia varían, pero el promedio es de casi el 1% en la población general.
El síndrome de sueño insuficiente es aún más común, especialmente en adolescentes y jóvenes, con un aumento por las demandas familiares, sociales y académicas.
La necesidad de dormir varía con la expectativa de vida.
| Un adolescente necesita dormir de 8 a 10 horas por la noche, y un adulto joven, de 7 a 9 horas. Un estudio de 1.285 estudiantes de secundaria halló que el 10,4% no había dormido suficientemente. |
Si la actigrafía demuestra que el paciente mantiene un horario regular de sueño, con una duración adecuada del sueño nocturno, el paso siguiente es la polisomnografía.
La polisomnografía se realiza para detectar otros trastornos que pueden interrumpir el sueño, como la respiración alterada durante el sueño o el trastorno por movimiento periódico de las extremidades. Por otra parte, antes de continuar con otras pruebas, puede permitir establecer que hubo un sueño adecuado.
- Prueba de latencia múltiple del sueño
Esta prueba consiste en 4 a 5 oportunidades de siesta a intervalos de 2 horas en un cuarto oscuro y tranquilo, propicio para dormir, durante la cual se registran el sueño y la latencia REM. La latencia del sueño de las personas con narcolepsia seacorta significativamente; el diagnóstico de narcolepsia requiere una latencia de sueño promedio <8 minutos.
Dada la propensión al sueño REM presente en la narcolepsia, otra característica esencial para el diagnóstico es el período REM del inicio del sueño (SOREMP). Un SOREMP se define como una latencia REM <15 minutos. El diagnóstico de narcolepsia requiere que en una prueba de latencia múltiple del sueño haya un SOREMP en al menos 2 de las siestas, (o en 1 siesta si se observa una latencia REM más corta durante la polisomnografía).
La prueba de latencia múltiple del sueño tiene una sensibilidad imperfecta y debe repetirse cuando hay una elevada sospecha de narcolepsia. No es completamente específica y se producen resultados positivos falsos. De hecho, los SOREMP pueden observarse en la población general, en particular en aquellos con trastorno del ritmo circadiano, falta de sueño o apnea del sueño. Dos o más SOREMP en una prueba de latencia múltiple del sueño puede verse en una pequeña parte de la población general. Los resultados de una latencia múltiple del sueño deben ser interpretados en el contexto clínico.
- Diagnóstico diferencial
La narcolepsia tipo 1 se distingue de la narcolepsia de tipo 2 por la presencia de cataplejíaPara el diagnóstico de narcolepsia tipo 1, el hallazgo de un nivel de hipocretina ≤110 pg/ml en el líquido cefalorraquídeo o menos de un tercio del valor medio obtenido en individuos normales puede sustituir a la prueba de latencia múltiple de sueño.
En la actualidad no es habitual realizar el análisis de hipocretina en la práctica clínica, aunque en el futuro puede llegar a ser una parte rutinaria de la evaluación de narcolepsia. Así, según la Clasificación Internacional de los Trastornos del sueño, 3ª edición, el diagnóstico de narcolepsia tipo 1 requiere la presencia de somnolencia diurna excesiva durante al menos 3 meses inexplicable por otro trastorno del sueño, trastorno médico o neurológico, trastorno mental, uso de medicamentos o o trastorno por el uso de sustancias y, al menos, 1 de los siguientes:
• Cataplejía y latencia media del sueño ≤8 minutos, con al menos 2 SOREMP en las pruebas de latencia múltiple de sueño (una de los cuales puede estar en la polisomografía de noche anterior).
• Niveles de hipocretina 1 en el líquido cefalorraquídeo <110 pg/ml o, un tercio de los niveles basales normales y, una latencia media del sueño ≤ 8 minutos, con ≥2 SOREMP en las pruebas de latencia múltiple del sueño.
Del mismo modo, el diagnóstico de narcolepsia tipo 2 requiere la presencia de somnolencia diurna excesiva durante al menos 3 meses, explicable por otros trastornos del sueño, médicos, neurológicos, mentales, uso de medicamentos o trastorno por uso de sustancias, más:
• La latencia media del sueño ≤8 minutos con al menos 2 SOREMPs en las pruebas de latencia múltiple del sueño.
- Hipersomnia idiopática
En contraste con la narcolepsia, en la cual las siestas tienden a ser reparadoras, aún las siestas prolongadas de la hipersomnia idiopática no suelen ser útilespara restaurar la falta de sueño. Por lo general, en la hipersomnia idiopática, el sueño no está fragmentado y hay pocos despertares nocturnos. A menudo, los lapsos de sueño también pueden ser prolongados, mientras que en la narcolepsia total, el tiempo de sueño durante el día no se puede aumentar, aunque esto no está bien establecido.
Síndrome de Kleine-Levin. Es un trastorno de hipersomnia más raro. Comparado con la somnolencia relativamente persistente de la narcolepsia y la hipersomnia idiopática, es episódico. Los periodos de hipersomnia se producen intermitentemente durante días a semanas y se acompañan de alteraciones cognitivas y conductuales, incluyendo hiperfagia e hipersexualidad.
Considerar la narcolepsia en el diagnóstico diferencial de la somnolencia diurna excesiva crónica, ya que tiene muchos imitadores.
- Narcolepsia vinculada a la deficiencia de hipocretina
Por razones poco claras, en la narcolepsia tipo 1, las neuronas hipotalámicas productoras de hipocretina se reducen selectivamente. La hipocretina también estabiliza la vigilia e inhibe el sueño REM; por lo tanto, su deficiencia puede llevar a intrusiones inapropiadas del sueño REM en la vigilia, lo que provoca las características distintivas de la narcolepsia: cataplejía, alucinaciones relacionadas con el sueño y parálisis del sueño.
Según una teoría, la cataplejía es desencadenada por estímulos emocionales en una zona entre la corteza prefrontal medial y la amígdala a la protuberancia.
Los niveles de hipocretina en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes con narcolepsia tipo 2 tienden a ser normales, y sus fundamentos biológicos siguen siendo un misterio. Sin embargo, en el subgrupo de personas con narcolepsia tipo 2, en la que la hipocretina es baja, muchos individuos más tarde desarrollan cataplejía, evolucionando así a la narcolepsia tipo 1.
- Posible base autoimmune
La tipificación HLA tiene poca utilidad clínicaLa narcolepsia es típicamente un trastorno esporádico, aunque se han descrito casos familiares. El riesgo de que un padre con narcolepsia tenga un hijo afectado es de alrededor del 1%. La narcolepsia tipo 1 está estrechamente asociada con HLA-DQB1*0602, hasta en el 95% de los afectados que tienen al menos un alelo.
La tenencia de 2 copias del alelo aumenta aún más el riesgo de desarrollar narcolepsia. Sin embargo, este alelo está lejos de ser específico de la narcolepsia con cataplejìa, ya que está presente en el 12% al 38% de la población general. Por lo tanto, actualmente, la tipificación HLA tiene poca utilidad clínica.
La causa exacta todavía se desconoce, pero hay mucha literatura que propone una base autoinmune del trastorno, dada la estrecha asociación con el subtipo HLA.
Después de la pandemia de influenza H1N1 de 2009 hubo un aumento significativo de la incidencia de narcolepsia con cataplejìa, que nuevamente despertó interés en una etiología autoinmune. Pandemrix, una Vacuna H1N1producida como resultado de dicha pandemia, también parece estar asociada con mayor incidencia de narcolepsia.
También se ha observado una asociación con otras infecciones respiratorias superiores, además de apoyar una posible base autoinmune. Algunos estudios han buscado autoanticuerpos séricos involucrados en la patogenia de la narcolepsia pero hasta ahora solo uno ha sido identificado, un anticuerpo contra los homólogos de Tribbles 2, hallado en el 20% al 40% de aquellos con una narcolepsia de reciente aparición.
Tratamiento
- Tratamientos para la somnolencia diurna
Medidas no farmacológicas
Las siestas programadas de 15 a 20 minutos de duración pueden ayudar a mejorar el estado de alerta. También es importante la programación de los horarios para dormir, con una buena higiene del sueño, para asegurar un sueño nocturno suficiente.
En un estudio, la combinación de siestas programadas y horarios regulares de sueño nocturno redujo el nivel de somnolencia diurna y sueño diurno no intencional. Las siestas diurnas fueron de gran ayuda para aquellos con mayor grado de somnolencia diurna.
- El uso estratégico de cafeína puede ser útil y reducir la dependencia al tratamiento farmacológico.
- Se debe hacer la detección rutinaria de otros trastornos del sueño, como la apnea del sueño.
- Al recibir tratamiento por otras condiciones médicas, los individuos con narcolepsia deben evitar los medicamentos que pueden causar sedación, como los opiáceos o barbitúricos.
- El alcohol debe ser disminuido o evitado.
También puede ser útil el asesoramiento psicológico, tanto para el paciente como, en ocasiones, para la familia.
Los niños en edad escolar pueden necesitar regímenes especiales como ajustes de horario que les permitan hacer siestas programadas o pausas frecuentes, para mantener el estado de alerta.
Las personas con narcolepsia tienden a desempeñarse mejor en carreras que no requieren periodos largos en posición sedente, ya que la somnolencia tiende a ser peor. En su lugar, se debe ofrecer flexibilidad y mayores niveles de actividad, para combatir la somnolencia. No se debe trabajar como chofer comercial.
- Medicamentos
Al comienzo, las expectativas deben ser realistas, como tolerar cierto grado de somnolencia residual a pesar del tratamiento médico óptimo. Los medicamentos deben ser programados estratégicamente para maximizar el estado de alerta durante las horas necesarias, como en el trabajo o la escuela, o durante la conducción de un automotor. Específicamente se debe aconsejar a los pacientes que eviten conducir si tienen sueño.
Modafinilo. Se lo usa a menudo como terapia de primera línea debido a su perfil de efectos secundarios favorable y a su bajo potencial de abuso. Su acción farmacológica ha sido objeto de debate pero se cree que actúa como uninhibidor selectivo de la recaptación de dopamina.
En general, se toma 2 veces/día (al despertar y temprano en la tarde) y suele ser bien tolerado. Los posibles efectos secundarios incluyen cefalea, náuseas, sequedad bucal, anorexia, diarrea y, en raras ocasiones, síndrome de Stevens-Johnson. Los efectos secundarios cardiovasculares son mínimos, por lo que es una opción favorable en pacientes mayores.
Un ensayo en 283 pacientes mostró niveles significativamente más bajos de somnolencia en quienes tomaban 200 o 400 mg de modafinilo, comparados con los controles. Otros ensayos de modafinilo han apoyado estos hallazgos y observaron mejor rendimiento en la conducción.
Cabe destacar que el modafinilo puede aumentar el metabolismo de losanticonceptivos orales, reduciendo así su eficacia. Las mujeres en edad fértil deben ser advertidas de esta interacción y se recomienda cambiar por un anticonceptivo no hormonal.
Armodafinilo. Es un isómero del modafinilo R purificado, tiene una vida media más larga y requiere una sola dosis diaria. Si el modafinilo o el armodafinilo no consiguen el control óptimo de la somnolencia diurna, puede usarse un estimulante tradicional como el metilfenidato o una anfetamina.Metilfenidato y anfetaminas. Principalmente, son inhibidores de la recaptación y aumentan la liberación de monoaminas, sobre todo la dopaminay, en menor grado, la serotonina y la norepinefrina. Tienen efectos adversos más significativos que pueden afectar al sistema cardiovascular causando hipertensión y arritmias.
Puede presentarse anorexia, pérdida de peso y también psicosis, en particular con las dosis elevadas. Estos fármacos deben evitarse en los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular significativa.
Antes de comenzar el tratamiento estimulante, se debe realizar un examen cardiovascular completo, incluyendo el electrocardiograma, para certificar que no existe una arritmia basal. Los pacientes que toman estos medicamentos deben tener un seguimiento muy cercano, para detectar alteraciones en la presión arterial, el pulso y el peso.
Con estos fármacos existe el riesgo de adicción y tolerancia, y el seguimiento debe incluir la evaluación de la dependencia. Algunos estados pueden requerir el monitoreo de medicamentos recetados para asegurarse de que no haya abuso o desvío de los fáámacos. Existen formulaciones de acción corta y larga, tanto del metilfenidato como de las anfetaminas. Las formulaciones de acción prolongada se utilizan a menudo junto con una forma de acción corta, según necesidad.
Puede desarrollarse adicción y un comportamiento de búsqueda del fármaco pero es inusual en quienes toman estimulantes para tratar la narcolepsia. Se puede hacer el seguimiento para medir subjetivamente la somnolencia diurna residual, mediante la Escala de Somnolencia de Epworth.
Como la narcolepsia es un trastorno crónico, el tratamiento debe evolucionar con el tiempo.La Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. categorizan a la mayoría de los medicamentos para la narcolepsia como categoría de embarazo C, ya que no hay estudios adecuados en mujeres embarazadas para evaluar sus efectos. Cuando una paciente con narcolepsia queda embarazada, debería estar aconsejada sobre los riesgos y beneficios de continuar con el tratamiento, el cual debe equilibrar los riesgo de la somnolencia con el riesgo potencial de continuar con los medicamentos.
En los ancianos, debido a que las comorbilidades cardiovasculares tienden a aumentar, los riesgos y beneficios de la terapia deben ser reevaluados de forma rutinaria.
Para la cataplexia
Es posible que los casos leves de cataplejía no requieran medicamentos, pero puede estar indicado para los casos más graves.
Oxibato de sodio. Es la sal sódica del hidroxibutirato gamma, un metabolito del ácido gammaaminobutírico, y el anticatapléctico más potente,. Puede ser prescrito en EE. UU., Canadá, y Europa. La American Academy of Sleep Medicine lo recomienda para la cataplejía, la somnolencia diurna y el sueño fragmentado, basada en 3 estudios de nivel 1, 2 y 4.
El oxibato de sodio aumenta el sueño de onda lenta, mejora la continuidad del sueño, y a menudo ayuda a mitigar la somnolencia diurna. Debido a su vida media corta, no es de uso habitual. La primera dosis se toma antes de acostarse y la segunda, 2,5 a 4 horas después. Algunos pacientes usan un despertador para tomar la segunda dosis, mientras que otros se despiertan espontáneamente para hacerlo. La mayoría cumple las instrucciones de dosificación y seguridad.
El oxibato de sodio puede servir como una forma altamente efectiva de tratamiento, tanto de la somnolencia excesiva como de la cataplejía y puede reducir la necesidad de terapias con estimulantes.
Los efectos adversos más frecuentes son las náuseas, los cambios de humor y la enuresis. A veces se puede desarrollar psicosis, limitando el uso del fármaco. También puede desarrollarse o empeorar la apnea obstructiva del sueño.
Debido a su alto contenido en sal, el oxibato de sodio debe utilizarse con precaución en los pacientes con insuficiencia cardíaca, hipertensión o insuficiencia renal.
Su pariente, el hidroxibutirato gamma (N. del T: éxtasis líquido), causa sedación rápida y ha sido notorio por su uso ilegal como droga usada para el acoso sexual (date rape). En EE. UU. el oxibato de sodio es distribuido solo a través de una farmacia central, para mitigar los posibles abusos. Debido a este sistema, las tasas de desviación son extremadamente bajas.
Antidepresivos. Promueven la acción de la norepinefrina y, en menor grado, de la serotonina, suprimiendo así el sueño REM. La venlafaxina, un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina, suele utilizarse como tratamiento de primera línea para la cataplejía. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como la fluoxetina, también son utilizados con éxito. Los antidepresivos tricíclicos, la protriptilina o la clomipramina, son extremadamente efectivos para la cataplejía, pero rara vez son utilizado debido a sus efectos adversos.
- Investigaciones futuras
Están apareciendo más tratamientos que apuntan al sistema de la hipocretina, incluido el reemplazo de péptidos, el trasplante neuronal y la inmunoterapia, para prevenir la muerte de neuronas de hipocretina.
También se están desarrollando otros medicamentos diseñados para mejorar el estado de alerta, que no involucran el sistema de hipocretina, incluyendo un agonista inverso de la histamina.
El oxibato de sodio y el modafinilo, aunque actualmente están aprobados para ser usados en adultos, todavía están fuera de etiqueta en la práctica pediátrica. Se requieren estudios sobre la seguridad y eficacia de estos medicamentos en niños.
*Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Pappponetti para IntraMed
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