viernes, 27 de diciembre de 2019

Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

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Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer epitelial de ovario, el cáncer de trompas de Falopio y el cáncer primario de peritoneo

Este sumario del PDQ aborda la estadificación y el tratamiento del cáncer epitelial de ovario, del cáncer de trompas de Falopio (CTF) y del cáncer primario de peritoneo (CPP).
Sin tener en cuenta el sitio de origen, el rasgo característico de estos cánceres es la diseminación peritoneal precoz de las metástasis. En general, se admite la inclusión del CTF y del CPP en la designación del cáncer epitelial del ovario ya que gran parte de los datos probatorios apuntan a una derivación común del epitelio de Müller y el tratamiento similar de estas tres neoplasias. La hipótesis de que muchos cánceres de ovario serosos de grado alto (el subtipo histológico más común) puedan surgir de lesiones precursoras que se originan en las fimbrias de las trompas de Falopio fue respaldada por hallazgos quirúrgicos de reducción de riesgo en mujeres sanas con mutaciones de BRCA1 o BRCA2.[1] Además, los cánceres con características histológicas similares que se diagnostican como carcinomas primarios de peritoneo comparten hallazgos moleculares, como la pérdida o inactivación del gen supresor de tumores p53, y las proteínas BRCA1 o BRCA2.[2] En consecuencia, los adenocarcinomas serosos de grado alto que surgen en las trompas de Falopio y otras partes de la cavidad peritoneal, junto con la mayoría de los cánceres epiteliales de ovario, son adenocarcinomas extrauterinos que se originan en el epitelio de Müller y se estadifican y tratan de modo similar al cáncer de ovario. Desde el año 2000, el CTF y el CPP se suelen incluir en los ensayos clínicos de cáncer de ovario.[3]
Los cánceres de ovario de células claras y de endometrio vinculados con la endometriosis, al igual que los subtipos mucinosos, tienen diferentes firmas de expresión génica.[2]
Los tumores del estroma y de células germinales son relativamente infrecuentes y representan menos de 10 % de los casos. (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Tratamiento de los tumores de células germinativas del ovario y Tratamiento de los tumores de ovario de bajo potencial maligno).

Incidencia y mortalidad

El carcinoma epitelial de ovario es uno de los tumores malignos ginecológicos más comunes; 50 % de los casos se presentan en mujeres mayores de 65 años. Es la quinta causa más frecuente de muerte por cáncer en las mujeres.[4]
Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de ovario en los Estados Unidos en 2019:[5]
  • Casos nuevos: 22 530.
  • Defunciones: 13 980.

Características anatómicas

Los extremos de las fimbrias de las trompas de Falopio están en estrecha aposición a los ovarios y en el espacio peritoneal, mientras que el cuerpo uterino (cuerpo del útero) se encuentra bajo una capa de peritoneo.
AMPLIARAnatomía del aparato reproductor femenino; la imagen muestra el útero, el miometrio (capa muscular externa del útero), el endometrio (revestimiento interno del útero), los ovarios, las trompas de Falopio, el cuello uterino y la vagina.
Anatomía normal del aparato reproductor femenino.

Factores de riesgo

El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de los cánceres. Otros factores de riesgo del cáncer de ovario (epitelial) son los siguientes:
  • Antecedentes familiares de cáncer de ovario.[6-8]
    • Tener un pariente de primer grado (por ejemplo, madre, hija o hermana) con la enfermedad.
  • Riesgo heredado.[9]
    • Mutaciones en los genes BCRA1 o BRCA2.[6,10]
  • Tener otras afecciones hereditarias como cáncer colorrectal sin poliposis hereditario (CCSPH; también se llama síndrome de Lynch).[6,9]
  • Endometriosis.[11-13]
  • Terapia hormonal.[14,15]
    • Terapia de reemplazo hormonal posmenopáusico.
  • Obesidad.[16-18]
    • Índice de masa corporal alto.
  • Estatura alta.[16-18]

Antecedentes familiares y alteraciones genéticas

El factor de riesgo más importante para el cáncer de ovario son los antecedentes de cáncer de ovario en una pariente de primer grado (madre, hija o hermana). Alrededor de 20 % de los cánceres de ovario son hereditarios y, aunque la mayoría se vincula con mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2, hay varios otros genes involucrados.[19,20] El riesgo es más alto para las mujeres con dos o más familiares de primer grado con cáncer de ovario.[21] El riesgo es algo menor para las mujeres con un familiar de primer grado y un familiar de segundo grado (abuela o tía) con cáncer de ovario.
En la mayoría de las familias afectadas con el síndrome de cáncer de mama y ovario, o cáncer de ovario localizado, se identificó un enlace génico al locus BRCA1 del cromosoma 17q210.[22-24] El gen BRCA2, también es responsable de algunos casos de cáncer de mama y ovario heredados, y se vinculó por cartografía genética con el cromosoma 13q12.[25]
El riesgo de por vida de padecer cáncer de ovario en pacientes portadores de mutaciones en la línea germinal de BRCA1 aumenta de modo considerable en comparación con el riesgo de la población general.[26,27] En dos estudios retrospectivos de pacientes con mutaciones en la línea germinal de BRCA1, se indica que las mujeres en estos estudios presentan mejor supervivencia que las mujeres sin mutación de BRCA1.[28,29][Grado de comprobación: 3iiiA] Es probable que la mayoría de las mujeres con la mutación de BRCA1 tengan familiares con antecedentes de cáncer de ovario o de mama; por lo tanto, es posible que las mujeres en estos estudios hayan estado más pendientes y predispuestas a participar en programas de exámenes de detección que resultaron en la detección temprana.
En el caso de mujeres con mayor riesgo, se puede considerar la ooforectomía profiláctica después de los 35 años, si ya no tendrá hijos. En un estudio de familias de 551 mujeres con mutaciones de BRCA1 o BRCA2, se encontró que de las 259 mujeres sometidas a una ooforectomía profiláctica bilateral, 2 (0,8 %) presentaron después un carcinoma papilar seroso del peritoneo y 6 (2,8 %) tenían cáncer de ovario en estadio I en el momento de la cirugía. De los 292 controles emparejados que no se sometieron a cirugía profiláctica, 20 % presentó cáncer de ovario. La cirugía profiláctica se relacionó con una reducción del riesgo de cáncer de ovario superior a 90 % (riesgo relativo, 0,04; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,01–0,16), con un promedio de seguimiento de 9 años;[30] sin embargo, es posible que los estudios de las familias tengan sesgos de selección de casos y otros factores que influyen en el cálculo del beneficio.[31] Después de una ooforectomía profiláctica, es posible que un pequeño porcentaje de mujeres presente un carcinoma primario de peritoneo de aspecto similar al cáncer de ovario.[32] (Para obtener más información, consultar la sección sobre Descripción de los datos probatorios en el sumario del PDQ Prevención del cáncer de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo).
Para obtener más información en inglés, consultar la sección sobre Clinical Management of BRCA Mutation Carriers en el sumario del PDQ Genetics of Breast and Gynecologic Cancers).

Cuadro clínico inicial

Es posible que el cáncer de ovario, de trompas de Falopio o de peritoneo no cause signos o síntomas tempranos. En general, cuando los signos o síntomas aparecen, el cáncer ya está en estadio avanzado. Los signos y síntomas son los siguientes:
  • Dolor, inflamación o sensación de presión en el abdomen o la pelvis.
  • Sangrado vaginal abundante o irregular; en particular, después de la menopausia.
  • Flujo vaginal transparente, blanco o manchado con sangre.
  • Bulto en el área de la pelvis.
  • Problemas gastrointestinales como flatulencia, meteorismo o estreñimiento.
A menudo, estos síntomas no se reconocen; ello conduce a demoras en el diagnóstico. Se han realizado esfuerzos para mejorar la percepción de estos síntomas inespecíficos por parte de médicos y pacientes.[33-37]
Los procedimientos de detección como la evaluación ginecológica, la ecografía vaginal y el ensayo del antígeno del cáncer 125 (CA-125) tienen un valor pronóstico bajo para detectar el cáncer de ovario en las mujeres sin factores de riesgo específicos.[38,39] Como resultado de estos factores de confusión, la mortalidad anual por cáncer de ovario es de alrededor de 65 % de la tasa de incidencia.
La mayoría de las pacientes con cáncer de ovario tienen la enfermedad diseminada en el momento de la presentación. Es posible que la diseminación peritoneal precoz del subtipo más común de cánceres serosos de grado alto se relacione con cánceres serosos que comienzan en las fimbrias de las trompas de Falopio o en el peritoneo, lo que explica con facilidad que tales cánceres se detecten en un estadio avanzado. Por el contrario, los cánceres serosos de grado alto están poco representados entre los cánceres de ovario en estadio I. De hecho, otros tipos de cánceres de ovario están sobrerrepresentados en los cánceres detectados en los estadios I y II. Este tipo de cáncer de ovario se suele diseminar por el desprendimiento local hacia la cavidad peritoneal seguido por la implantación en el peritoneo y la invasión local del intestino y la vejiga. Se notificó que la incidencia de ganglios positivos en la primera cirugía alcanzó hasta un 24 % en pacientes con enfermedad en estadio I, 50 % en pacientes con enfermedad en estadio II, 74 % en pacientes con enfermedad en estadio III y 73 % en pacientes con enfermedad en estadio IV. Los ganglios pélvicos estaban comprometidos con la misma frecuencia que los ganglios paraórticos.[40] Las células tumorales pueden bloquear también los ganglios linfáticos del diafragma. Se cree que el consiguiente deterioro del drenaje linfático del peritoneo cumple una función en la presentación de ascitis en cáncer de ovario. Además, es común la diseminación transdiafragmática a la pleura.

Evaluación diagnóstica y estadificación

Es posible utilizar las siguientes pruebas y procedimientos para el diagnóstico y la estadificación del cáncer epitelial de ovario, cáncer de trompas de Falopio o cáncer primario de peritoneo:
  • Examen físico y antecedentes.
  • Examen pélvico.
  • Prueba de CA-125.
  • Ecografía (pélvica o transvaginal).
  • Tomografía computarizada (TC).
  • Tomografía por emisión de positrones (TEP).
  • Imágenes por resonancia magnética (IRM).
  • Radiografía de tórax.
  • Biopsia.
Las concentraciones de CA-125 pueden estar elevadas en otras neoplasias malignas y problemas ginecológicos benignos, como la endometriosis. Para diagnosticar el cáncer epitelial de ovario se utilizan las concentraciones de CA-125 y las características histológicas.[41,42]

Factores pronósticos

Múltiples factores afectan el pronóstico de las pacientes de cáncer de ovario. Los análisis multivariantes indican que los factores favorables más importantes son los siguientes:[43-47]
  • Edad más joven.
  • Buen estado funcional.
  • Tipos de células que no son mucinosas ni claras.
  • Tumor bien diferenciado.
  • Enfermedad en estadio temprano.
  • Ausencia de ascitis.
  • Menor volumen tumoral antes de cualquier citorreducción quirúrgica.
  • Residuos tumorales más pequeños después de la cirugía citorreductora primaria.
  • Portación de mutaciones de BRCA1 o BRCA2.
Para las pacientes de enfermedad en estadio I, el factor pronóstico más importante relacionado con la recaída es el grado, seguido de adherencias densas y gran volumen de ascitis.[48] En los tumores en estadio I, hay una proporción alta de cánceres serosos de grado bajo. La derivación de estos cánceres se distingue de forma clara de los cánceres serosos de grado alto, que por lo general se presentan en los estadios III y IV. Muchos cánceres serosos de grado alto se originan en la trompa de Falopio y otras áreas extrauterinas de epitelio mülleriano.
Si el tumor es de grado III, está muy adherido o en estadio IC, la probabilidad de recidiva y muerte por cáncer de ovario asciende hasta el 30 %.[48-51]
El uso de análisis del ADN por citometría de flujo para tumores en estadio I y estadio IIA, permite identificar a un grupo de pacientes de riesgo alto.[52] Las pacientes con características histológicas de células claras parecen tener el pronóstico más precario.[53] Las pacientes con un componente importante de carcinoma de células de transición parecen tener un pronóstico mejor.[54]
Los estudios de casos y controles indican que las pacientes portadoras de mutaciones de BRCA1 y BRCA2 reaccionan mejor a la quimioterapia, en comparación con aquellas que presentan cáncer epitelial de ovario esporádico. Esto puede ser el resultado de una deficiencia en el mecanismo de reparación del ADN homólogo en estos tumores, que aumenta la sensibilidad a los fármacos quimioterapéuticos.[55,56]

Seguimiento

Debido a la baja especificidad y sensibilidad de la prueba de CA-125, el control con CA-125 seriado tal vez sea útil para pacientes sometidas a tratamiento por recidiva. No obstante, todavía no se determinó si esto ofrece un beneficio neto. Hay poca orientación acerca del modo en que se debe realizar el seguimiento de las pacientes después de la terapia de inducción inicial; ni la detección temprana por medio de imágenes ni la elevación del CA-125 han demostrado que alteran los resultados.[57] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo recidivantes o persistentes).

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer epitelial de ovarios, de trompas de Falopio y primario de peritoneo son los siguientes:
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