Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

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Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Clasificación celular del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo

En el Cuadro 1 se describe la clasificación histológica del cáncer epitelial de ovario, del cáncer de trompas de Falopio (CTF) y del cáncer primario de peritoneo (CPP).

Cuadro 1. Clasificación histológica del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo

Clasificación histológica	Subtipos histológicos
CTF = cáncer de la trompa de Falopio; CPP = cáncer primario de peritoneo.
Cistomas serosos	Cistadenomas serosos benignos.
	Cistadenomas serosos con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de tumores de ovario de bajo potencial maligno).
	Cistadenocarcinomas serosos.
Cistomas mucinosos	Cistomas mucinosos benignos.
	Cistadenomas mucinosos con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (neoplasia de bajo potencial maligno o neoplasia de malignidad limítrofe).
	Cistadenocarcinomas mucinosos.
Tumores endometrioides (similares a los adenocarcinomas en el endometrio)	Quistes endometrioides benignos.
	Tumores endometrioides con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (neoplasia de bajo potencial maligno o neoplasia de malignidad limítrofe).
	Adenocarcinomas endometrioides.
Tumores de células claras (mesonefroides)	Tumores de células claras benignos.
	Tumores de células claras con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (neoplasia de bajo potencial maligno o neoplasia de malignidad limítrofe).
	Cistadenocarcinomas de células claras.
Tumores no clasificados que no se pueden ubicar en ninguno de los grupos anteriores
Sin estudio histológico (diagnóstico con citología sola)
Otros tumores malignos (los tumores malignos que no son de los tipos epiteliales comunes no se deben incluir en las categorías indicadas más arriba)

Información sobre los estadios del cáncer epitelial de ovario, del cáncer de trompas de Falopio y del cáncer primario de peritoneo

En esta sección

• Estadificación de la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique

En ausencia de enfermedad metastásica extrabdominal, la estadificación definitiva de cáncer de ovario exige una cirugía. Todavía no se estableció la función de la cirugía para las pacientes con enfermedad en estadio IV y con enfermedad extrabdominal. Si la enfermedad parece limitarse a los ovarios o a la pelvis, es esencial que en el momento de efectuar la laparotomía se obtengan lavados peritoneales, y se examinen, y se realice una biopsia o se obtengan cepillados citológicos de los siguientes sitios:

• Diafragma.
• Ambos espacios paracólicos.
• Peritoneo pélvico.
• Ganglios paraórticos y pélvicos.
• Omento infracólico.[1]

Estadificación de la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique

La Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) diseñaron la estadificación para definir el cáncer epitelial de ovarios. El nuevo sistema de estadificación para el cáncer epitelial de ovario, el cáncer de trompas de Falopio (CTF) y el cáncer primario de peritoneo (CPP) es el más comúnmente usado.[2,3]

Cuadro 2. Definiciones del estadio I de FIGOa

Estadio	Definición	Ilustración
aAdaptado de la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.[2]
I	Tumor confinado en los ovarios o la(s) trompa(s) de Falopio.	AMPLIAR
IA	Tumor limitado a un ovario (cápsula intacta) o una trompa de Falopio; no hay tumor en la superficie del ovario o la trompa de Falopio; no hay células malignas en la ascitis ni en los lavados peritoneales.
IB	Tumor limitado a ambos ovarios (cápsulas intactas) o las trompas de Falopio; no hay tumor en la superficie del ovario o las trompas de Falopio; no hay células malignas en la ascitis o los lavados peritoneales.
IC	Tumor limitado a uno o ambos ovarios, o a las trompas de Falopio con presentación de cualquiera de las siguientes situaciones:
	IC1: derrame quirúrgico intraoperatorio.
	IC2: ruptura de la cápsula antes de la cirugía, o tumor en la superficie del ovario o la trompa de Falopio.
	IC3: detección de células malignas en la ascitis o los lavados peritoneales.

Cuadro 3. Definiciones del estadio II de FIGOa

Estadio	Definición	Ilustración
aAdaptado de la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.[2]
II	Tumor que compromete uno o ambos ovarios, o las trompas de Falopio con diseminación pélvica (debajo del borde de la pelvis) o cáncer de peritoneo (Tp).	AMPLIAR
IIA	Diseminación o implantes en el útero, las trompas de Falopio o los ovarios.
IIB	Diseminación a otros tejidos pélvicos intraperitoneales.

Cuadro 4. Definiciones del estadio III de FIGOa

Estadio	Definición	Ilustración
aAdaptado de la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.[2]
bIncluye la diseminación del tumor a la cápsula del hígado y el bazo, sin compromiso del parénquima en ningún órgano.
III	El tumor compromete uno o ambos ovarios, o las trompas de Falopio, o hay un cáncer primario de peritoneo, con diseminación confirmada mediante pruebas citológicas o histológicas al peritoneo fuera de la pelvis, o metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales.
IIIA	Metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales, con compromiso peritoneal microscópico más allá de la pelvis o sin este.	AMPLIAR
IIIA(i)	Solo ganglios linfáticos retroperitoneales positivos (comprobados mediante pruebas citológicas o histológicas).
IIIA(ii)	Metástasis >10 mm en su mayor dimensión.
IIIA2	Compromiso peritoneal extrapélvico microscópico (encima del borde de la pelvis), con ganglios linfáticos retroperitoneales positivos o sin estos.
IIIB	Metástasis peritoneales macroscópicas más allá del borde de la pelvis, ≤2 cm en su mayor dimensión, con metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales o sin estas.	AMPLIAR
IIIC	Metástasis peritoneales macroscópicas más allá del borde de la pelvis, >2 cm en su mayor dimensión, con metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales o sin estas.b	AMPLIAR

Cuadro 5. Definiciones del estadio IV de FIGOa

Estadio	Definición	Ilustración
aAdaptado de la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.[2]
bLas metástasis parenquimatosas son de estadio IVB.
IV	Metástasis a distancia con exclusión de metástasis peritoneales.	AMPLIAR
IVA	Derrame pleural con resultado positivo en el estudio histológico.
IVB	Metástasis en los órganos extrabdominales (incluso en los ganglios linfáticos inguinales y los ganglios linfáticos fuera de la cavidad abdominal).b

Bibliografía

1. Hoskins WJ: Surgical staging and cytoreductive surgery of epithelial ovarian cancer. Cancer 71 (4 Suppl): 1534-40, 1993. [PUBMED Abstract]
2. Mutch DG, Prat J: 2014 FIGO staging for ovarian, fallopian tube and peritoneal cancer. Gynecol Oncol 133 (3): 401-4, 2014. [PUBMED Abstract]
3. Ovary and primary peritoneal carcinoma. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 419-28.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Las opciones de tratamiento para los pacientes de cáncer epitelial de ovarios, cáncer de trompas de Falopio (CTF) y cáncer primario de peritoneo (CPP) han consistido en cirugía seguida de quimioterapia con derivados del platino.

Estadios tempranos se refiere a los estadios I y II. Sin embargo, debido a las tasas altas de recidiva en pacientes en estadio II en los ensayos de enfermedad en estadio temprano del Gynecologic Oncology Group (GOG) realizados desde 2009, los cánceres en estadio II se incluyeron en los ensayos clínicos con los de estadios más avanzados. En adelante, el estadio I permanecerá como categoría separada cuando se considere el tratamiento, pero es probable que los cánceres serosos de grado alto en estadio II se incluyan con los estadios más avanzados.

Hay numerosos ensayos clínicos en curso para refinar los tratamientos actuales y probar el valor de diferentes abordajes de los fármacos y de radioterapia posoperatoria. Las pacientes de cáncer de ovario son participantes indicadas para los ensayos clínicos.[1,2] Se dispone de información sobre los ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Las opciones de tratamiento para el cáncer epitelial de ovarios, CTF y CPP se presentan en el Cuadro 6.

Cuadro 6. Opciones de tratamiento para el cáncer epitelial de ovario, cáncer de trompas de Falopio y cáncer primario de peritoneo

Estadio	Opciones de tratamiento
PARP = poli (ADP) ribosa polimerasa; SG = supervivencia general.
Temprano	Cirugía con quimioterapia o sin esta
Avanzado	Cirugía seguida de quimioterapia sistémica
	Cirugía seguida de quimioterapia intraperitoneal
	Cirugía seguida de quimioterapia y bevacizumab
	Cirugía seguida de quimioterapia e inhibidores de poli (ADP-ribosa) polimerasa (PARP)
	Quimioterapia seguida de cirugía (posiblemente seguida de terapia intraperitoneal)
	Quimioterapia para pacientes que no son aptas para cirugía (aunque no se ha comprobado el efecto en la SG)
Recidivante	Regímenes de quimioterapia que contienen platino
	Bevacizumab, otros fármacos dirigidos e inhibidores de PARP, con quimioterapia o sin esta
	Quimioterapia
	Quimioterapia o bevacizumab

Bibliografía

1. Ozols RF, Young RC: Ovarian cancer. Curr Probl Cancer 11 (2): 57-122, 1987 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
2. Cannistra SA: Cancer of the ovary. N Engl J Med 329 (21): 1550-9, 1993. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, cáncer de trompas de Falopio y cáncer primario de peritoneo en estadio temprano

En esta sección

• Opciones de tratamiento estándar para el cáncer epitelial de ovario, cáncer de trompas de Falopio y cáncer primario de peritoneo
  • Cirugía con quimioterapia o sin esta
• Ensayos clínicos en curso

Estadio temprano se refiere al estadio I y el estadio II. Sin embargo, debido a las tasas altas de recidiva en las pacientes en estadio II, en los ensayos de enfermedad en estadio temprano del Gynecologic Oncology Group (GOG) realizados desde 2009, los cánceres en estadio II se incluyeron en los ensayos clínicos con los de estadios más avanzados. En adelante, el estadio I permanecerá como categoría separada cuando se considere el tratamiento, pero es probable que los cánceres serosos de grado alto en estadio II se incluyan con los estadios más avanzados.

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer epitelial de ovario, cáncer de trompas de Falopio y cáncer primario de peritoneo

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer epitelial de ovario, cáncer de trompas de Falopio (CTF) y cáncer primario de peritoneo (CPP) son las siguientes:

1. Cirugía con quimioterapia o sin esta.

Cirugía con quimioterapia o sin esta

Si el tumor está bien diferenciado o moderadamente bien diferenciado, la cirugía sola puede ser el tratamiento adecuado para las pacientes con enfermedad en estadio IA y IB. La cirugía incluye histerectomía, salpingooforectomía bilateral y omentectomía. Se visualiza la superficie inferior del diafragma y se realiza una biopsia. También se llevan a cabo biopsias del peritoneo pélvico y abdominal, y biopsias de los ganglios linfáticos pélvicos y paraórticos. Los lavados peritoneales se obtienen en forma rutinaria.[1,2] En el caso de pacientes que desean tener hijos y presentan tumores de grado I, es posible que la salpingooforectomía unilateral se relacione con un riesgo bajo de recidiva.[3]

En los Estados Unidos, excepto para el subconjunto de pacientes con diagnóstico más favorable (aquellas con enfermedad bien diferenciada en estadio IA), los datos probatorios obtenidos en ensayos clínicos aleatorizados y controlados con enmascaramiento doble con criterios de valoración de la mortalidad total, sustentan el tratamiento adyuvante con cisplatino, carboplatino y paclitaxel.

Datos probatorios (cirugía con quimioterapia o sin esta):

1. En dos ensayos grandes realizados en Europa, el European Organization for Research and Treatment of Cancer-Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm (EORTC-ACTION) y el International Collaborative Ovarian Neoplasm (MRC-ICON1 [NCT00002477]), las pacientes de carcinoma de células claras en estadios IA (grado II) y IB (grado III), y todas aquellas con carcinoma de células claras en estadio IC y estadio IIA, se asignaron al azar para someterse a quimioterapia adyuvante u observación.[4-6]
   1. En el ensayo EORTC-ACTION, se exigió administrar como tratamiento por lo menos cuatro ciclos de carboplatino o quimioterapia con cisplatino. A pesar de que se supervisaron los criterios de estadificación quirúrgica, la estadificación inadecuada no se consideró un criterio de exclusión.[4]
      • La supervivencia sin recidiva (SSR) mejoró en el grupo de quimioterapia adyuvante (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,63; P = 0,02), pero la supervivencia general (SG) no resultó afectada (CRI, 0,69; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,44–1,08; P = 0,10).
      • La SG mejoró con la quimioterapia en el subconjunto de pacientes con estadificación quirúrgica inadecuada.
   2. En el ensayo MRC-ICON1, se asignó al azar a las pacientes a seis ciclos de carboplatino o cisplatino como fármacos únicos, o a quimioterapia con derivados del platino (por lo general, ciclofosfamida, doxorrubicina y cisplatino) versus observación, con un criterio de participación similar al del ensayo EORTC-ACTION; sin embargo, en el ensayo MRC-ICON1 no se comprobó si hubo una estadificación quirúrgica adecuada.[5] Cuando se combinaron los resultados de ambos ensayos, la diferencia en la SG alcanzó significación estadística.
      • Tanto la SSR como la SG mejoraron de forma significativa: las cifras de supervivencia a 5 años fueron de 79 % con quimioterapia adyuvante versus 70 % sin quimioterapia adyuvante.
   3. Un análisis de los datos agrupados de ambos estudios indicaron lo siguiente:[6][Grado de comprobación: 1iA]
      • Hubo una mejora significativa de la SSR con quimioterapia (CRI, 0,64; IC 95 %, 0,50–0,82; P = 0,001) y la SG (CRI, 0,67; IC 95 %, 0,50–0,90; P = 0,008). Estos datos exhibieron una SG a 5 años de 82 % con quimioterapia y de 74 % con observación, con un IC de 95 % para la diferencia de 2 a 12 %.[6][Grado de comprobación: 1iA]
      • En un documento editorial adjunto se recalcó que los ensayos posteriores se deben concentrar en la identificación de pacientes que no necesiten tratamiento adicional dentro del subconjunto de pacientes de cáncer de ovario en estadio temprano.[7] La estadificación óptima es una forma de identificar mejor a estas pacientes.
2. En el ensayo GOG-0157, se evaluó si la administración de seis ciclos de quimioterapia después de la cirugía inicial era superior a la de tres ciclos para las pacientes de cáncer epitelial de ovario de riesgo alto en estadio temprano. Las pacientes aptas fueron aquellas con enfermedad en estadio IA de grado 3 o con características histológicas de células claras, en estadio IB de grado 3 o con características histológicas de células claras, y todas las pacientes en estadio IC o en estadio II. Las pacientes se asignaron al azar para recibir 3 o 6 ciclos de la combinación de paclitaxel (175 mg/m2 administrados durante 3 horas) y carboplatino dosificado (área bajo la curva, 7,5) durante 30 minutos cada 21 días. El criterio primario de valoración fue la SSR y el estudio se diseñó con una potencia para detectar una disminución de 50 % en la tasa de recidiva a los 5 años. Se consideraron aptas a 427 pacientes en total.[8][Grado de comprobación: 1iiDi]
   • No se encontraron diferencias significativas en la incidencia acumulada de recidiva cuando se compararon 3 ciclos (25,4 %) versus 6 ciclos (20,1 %) (CRI, 0,76; IC 95 %, 0,5 – 1,13]) o la SG para 3 ciclos (81 %) versus 6 ciclos (83 %); (CRI, 1,02; P = 0,94).[8][Grado de comprobación: 1iiDi]
   • Como se esperaba, el uso de seis ciclos se relacionó con un aumento de efectos tóxicos neurológicos de grados 3 o 4, y un aumento de efectos tóxicos hematológicos de grado 4.
   • Aunque la estadificación quirúrgica fue un requisito para participar en el estudio, una auditoría descubrió que 29 % de las pacientes no contaban con documentación completa de su cirugía o la extirpación del tumor fue insuficiente.
   • En un análisis posterior de las pacientes sometidas a estadificación quirúrgica completa, tres ciclos adicionales de quimioterapia disminuyeron el riesgo de recidiva en solo 3 %. La incidencia acumulada de recidiva a los 5 años fue de 18 % para las mujeres con enfermedad en estadio I y de 33 % para las mujeres con enfermedad en estadio II.
   Dado el aumento del riesgo de recidiva en pacientes con enfermedad en estadio II y en combinación con un ensayo anterior, el Ovarian Committee del GOG optó por incluir a pacientes con enfermedad en estadio II en ensayos de cáncer de ovario en estadio avanzado. La interpretación de este estudio, incluso los hallazgos de los análisis de subconjuntos, ha sido fuente de controversia.
3. En un estudio del Japanese Gynecology Oncology Group (JGOG-3016 [NCT00226915]), se inscribió a pacientes de cáncer de ovario en estadio II y se probó un esquema de dosificación semanal versus el esquema de dosificación convencional de primera línea cada tres semanas para el cáncer de ovario.[9-11]

Se realizaron ensayos clínicos para evaluar los siguientes abordajes de tratamiento:

• Fósforo P 32 intraperitoneal o radioterapia.[1,12,13]
• Quimioterapia sistémica con derivados del platino solos o en combinación con alquilantes.[1,12,14-16]
• Quimioterapia sistémica con derivados del platino, con paclitaxel.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía

1. Young RC, Decker DG, Wharton JT, et al.: Staging laparotomy in early ovarian cancer. JAMA 250 (22): 3072-6, 1983. [PUBMED Abstract]
2. Fader AN, Java J, Ueda S, et al.: Survival in women with grade 1 serous ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 122 (2 Pt 1): 225-32, 2013. [PUBMED Abstract]
3. Zanetta G, Chiari S, Rota S, et al.: Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing age. Br J Obstet Gynaecol 104 (9): 1030-5, 1997. [PUBMED Abstract]
4. Trimbos JB, Vergote I, Bolis G, et al.: Impact of adjuvant chemotherapy and surgical staging in early-stage ovarian carcinoma: European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm trial. J Natl Cancer Inst 95 (2): 113-25, 2003. [PUBMED Abstract]
5. Colombo N, Guthrie D, Chiari S, et al.: International Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1: a randomized trial of adjuvant chemotherapy in women with early-stage ovarian cancer. J Natl Cancer Inst 95 (2): 125-32, 2003. [PUBMED Abstract]
6. Trimbos JB, Parmar M, Vergote I, et al.: International Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1 and Adjuvant ChemoTherapy In Ovarian Neoplasm trial: two parallel randomized phase III trials of adjuvant chemotherapy in patients with early-stage ovarian carcinoma. J Natl Cancer Inst 95 (2): 105-12, 2003. [PUBMED Abstract]
7. Young RC: Early-stage ovarian cancer: to treat or not to treat. J Natl Cancer Inst 95 (2): 94-5, 2003. [PUBMED Abstract]
8. Bell J, Brady MF, Young RC, et al.: Randomized phase III trial of three versus six cycles of adjuvant carboplatin and paclitaxel in early stage epithelial ovarian carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 102 (3): 432-9, 2006. [PUBMED Abstract]
9. Katsumata N, Yasuda M, Takahashi F, et al.: Dose-dense paclitaxel once a week in combination with carboplatin every 3 weeks for advanced ovarian cancer: a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 374 (9698): 1331-8, 2009. [PUBMED Abstract]
10. Katsumata N, Yasuda M, Isonishi S, et al.: Long-term results of dose-dense paclitaxel and carboplatin versus conventional paclitaxel and carboplatin for treatment of advanced epithelial ovarian, fallopian tube, or primary peritoneal cancer (JGOG 3016): a randomised, controlled, open-label trial. Lancet Oncol 14 (10): 1020-6, 2013. [PUBMED Abstract]
11. Scambia G, Salutari V, Amadio G: Controversy in treatment of advanced ovarian cancer. Lancet Oncol 14 (10): 920-1, 2013. [PUBMED Abstract]
12. Vergote IB, Vergote-De Vos LN, Abeler VM, et al.: Randomized trial comparing cisplatin with radioactive phosphorus or whole-abdomen irradiation as adjuvant treatment of ovarian cancer. Cancer 69 (3): 741-9, 1992. [PUBMED Abstract]
13. Piver MS, Lele SB, Bakshi S, et al.: Five and ten year estimated survival and disease-free rates after intraperitoneal chromic phosphate; stage I ovarian adenocarcinoma. Am J Clin Oncol 11 (5): 515-9, 1988. [PUBMED Abstract]
14. Bolis G, Colombo N, Pecorelli S, et al.: Adjuvant treatment for early epithelial ovarian cancer: results of two randomised clinical trials comparing cisplatin to no further treatment or chromic phosphate (32P). G.I.C.O.G.: Gruppo Interregionale Collaborativo in Ginecologia Oncologica. Ann Oncol 6 (9): 887-93, 1995. [PUBMED Abstract]
15. Piver MS, Malfetano J, Baker TR, et al.: Five-year survival for stage IC or stage I grade 3 epithelial ovarian cancer treated with cisplatin-based chemotherapy. Gynecol Oncol 46 (3): 357-60, 1992. [PUBMED Abstract]
16. McGuire WP: Early ovarian cancer: treat now, later or never? Ann Oncol 6 (9): 865-6, 1995. [PUBMED Abstract]