Acupuntura (PDQ®)–Versión para profesionales de salud
Estudios clínicos y con seres humanos
Efectos de la acupuntura en el funcionamiento inmunitario
El efecto de la acupuntura en el funcionamiento del sistema inmunitario en pacientes de cáncer se ha evaluado en pocas investigaciones, en su mayoría llevadas a cabo en China. En estas, se indicó que la acupuntura mejora el funcionamiento inmunitario.[1-7]
Efecto de la acupuntura en el dolor del cáncer
Se publicaron en inglés estudios clínicos y revisiones sobre el uso de la acupuntura como tratamiento para el dolor relacionado con el cáncer (consultar el Cuadro 1).[8-15] Dos estudios fueron ensayos clínicos controlados aleatorizados: un estudio se realizó en China y otro en Francia.[9,13] Cuatro estudios fueron series de casos llevados a cabo en Inglaterra, Francia, Hong Kong y los Estados Unidos.[8,10-12]
En uno de los ensayos aleatorizados, se comparó la acupuntura clásica china consistente en la inyección en puntos de acupuntura de un factor de transferencia humano liofilizado con el tratamiento analgésico convencional en pacientes con dolor por cáncer gástrico.[9] Los investigadores notificaron un efecto analgésico equivalente en los tres grupos que se observó después de 2 meses de tratamiento; sin embargo, el grupo tratado de modo convencional presentó una analgesia significativamente superior a la obtenida por los dos grupos de tratamiento con acupuntura en los primeros 10 días de tratamiento. Los investigadores informaron que los pacientes de ambos grupos de tratamiento con acupuntura también tuvieron una mejor calidad de vida (CV) y menos efectos secundarios de la quimioterapia, además de la analgesia.
También, en un estudio clínico de observación, no aleatorizado y de un solo grupo, se evaluó el efecto de la acupuntura auricular en 20 pacientes de cáncer que todavía sentían dolor después del tratamiento con analgésicos.[10] Mientras los pacientes continuaron con sus medicamentos analgésicos, se colocaron agujas de acupuntura auricular en los puntos de acupuntura del oído, elegidos de acuerdo con los síntomas clínicos y la respuesta electrodérmica; las agujas se dejaron colocadas hasta que se cayeron. En algunos casos, las agujas permanecieron en su lugar por 35 días; en otros casos, se cayeron después de 5 días. Un enfermero midió la intensidad del dolor con una escala visual analógica (EVA) el día 0 y el día 60; los datos se analizaron mediante una prueba t. Los resultados mostraron que la intensidad del dolor se redujo o se mantuvo estable después de la acupuntura auricular en todos los pacientes, con una considerable disminución promedio de la intensidad del dolor de 33 mm (P < 0,001). Los mismos investigadores informaron más adelante sobre un ensayo aleatorizado, controlado y con enmascaramiento que fue más grande (N = 90), en el que la intensidad del dolor por cáncer disminuyó considerablemente (36 %) en el grupo de tratamiento con acupuntura auricular después de 2 meses de tratamiento, en comparación con los grupos de control (en 2 %, acupuntura en puntos placebo o semillas auriculares colocadas en puntos placebo) (P < 0,001).[13]
Aunque la mayoría de estos estudios fueron positivos y demostraron la eficacia de la acupuntura para el control del dolor de cáncer, los resultados tienen una significación limitada, debido a deficiencias metodológicas, como tamaños pequeños de las muestras, ausencia de enmascaramiento del paciente al tratamiento en la mayoría de los casos, variación de los regímenes de tratamiento con acupuntura, ausencia de mediciones estándar de los resultados y falta de aleatorización adecuada. En una revisión sistemática de 2015 de cinco ECA realizada por Cochrane, se notificaron beneficios de la acupuntura en la reducción del dolor relacionado con el cáncer de páncreas, el cáncer en estadio avanzado y el dolor neuropático crónico relacionado con el tratamiento del cáncer; en el estudio no se observaron diferencias entre la electroacupuntura (EA) real y la electroacupuntura simulada para aliviar el dolor del cáncer de ovario.[16] Sin embargo, debido al reducido tamaño muestral y un alto riesgo de sesgo, los autores llegaron a la conclusión de que no había suficientes pruebas para determinar si la acupuntura es eficaz para tratar el dolor del cáncer en los adultos.[16] Además, en 2016 se realizaron una revisión sistemática y un metanálisis de 1639 participantes con dolor relacionado con el cáncer de 20 ECA con riesgo alto de sesgo, que indicaron que la acupuntura sola no resultó superior a la terapia farmacológica convencional, aunque la acupuntura con farmacoterapia pareció ser superior a la farmacoterapia sola.[17] No obstante, los resultados de estos estudios se ven limitados por la mala calidad de los ensayos de terapia combinada. Se justifica realizar más investigación sobre los efectos de la acupuntura en el dolor del cáncer con una metodología científica rigurosa.
Efecto de la acupuntura en los efectos secundarios relacionados con el tratamiento del cáncer
Dolor
Acupuntura para el dolor posoperatorio
En cinco ECA publicados en inglés, se abordó la práctica de la acupuntura para el dolor causado por el tratamiento del cáncer, en mayor medida, el dolor posoperatorio (consultar el Cuadro 2). En un ECA de 106 pacientes con cáncer que padecieron dolor después de una toracotomía, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el grupo de acupuntura real (AR) comparado con el grupo de acupuntura simulada (AS) con respecto a los puntajes de dolor medidos con el Cuestionario Breve del Dolor en los días 30, 60 y 90 de seguimiento.[18] Se dudó de la eficacia de las agujas intradérmicas distintivas usadas en este estudio.
En otro ECA más pequeño (N = 27), se observó una tendencia a menores puntajes de dolor en la EVA de los pacientes tratados con EA en comparación con aquellos tratados con AS en los días posoperatorios 2 y 6; además se observó que la dosis acumulada de analgesia controlada por el paciente fue más baja de manera estadísticamente significativa en el día posoperatorio dos (P < 0,05).[19] No obstante, este estudio estuvo limitado por un tamaño muestral pequeño.
En un ECA (N = 93), se comparó la acupuntura con la terapia de masaje y la atención habitual para el control del dolor posoperatorio, las náuseas, los vómitos y el estado de ánimo depresivo.[20] En este estudio se observó que la acupuntura y el masaje posoperatorio junto con la atención habitual mejoran en forma significativa el control del dolor en comparación con la atención habitual sola.
En otro estudio, se observó que en los pacientes con cáncer que padecen de dolor crónico o disfunción como consecuencia de una disección del cuello, cuatro tratamientos semanales de acupuntura disminuyeron en forma significativa el dolor y mejoraron el funcionamiento en comparación con el tratamiento estándar solo.[21] Además, en un estudio de 80 pacientes con cáncer de mama se observó que la acupuntura mejora en forma significativa el dolor posoperatorio y la amplitud de movimiento, en comparación con el tratamiento habitual solo.[22] Sin embargo, la falta de grupo de terapia simulada en estos dos estudios hace difícil determinar qué tanta mejora se debe al efecto del placebo y si se necesitan agujas de AR, y acupunturistas y masajistas con entrenamiento profesional para la intervención.
Se ha observado que la acupresión es eficaz para reducir el dolor operatorio. En dos ECA se observó que la acupresión en LI 4 y HT 7 redujo significativamente el dolor y la ansiedad de los pacientes.[23,24]
Acupuntura para los síntomas osteomusculares relacionados con los inhibidores de la aromatasa
En un metanálisis de 29 ensayos con 17 922 pacientes realizado en 2012, se encontró que la AR es más beneficiosa que la AS y la ausencia de acupuntura para tratar el dolor crónico, con un tamaño modesto del efecto de 0,23 (intervalo de confianza [IC], 0,13–0,33).[25] Sin embargo, ninguno de los pacientes de estos ensayos sufría de dolor debido al cáncer o el tratamiento. En metanálisis de publicación reciente, se examinaron los desenlaces de los ECA en los que se evaluaron los efectos de la acupuntura en los síntomas osteomusculares relacionados con los inhibidores de la aromatasa (SOMIA) en sobrevivientes de cáncer de mama con antecedentes de cáncer de mama positivo para el receptor hormonal no metastásico en estadios I, II o III que en la actualidad reciben un inhibidor de la aromatasa.
En 3 metanálisis,[26-28] se identificaron 5 estudios [29-33] en los que los participantes se asignaron al azar para recibir AS o AR. De los estudios, 4 se realizaron en los Estados Unidos y 1 en Australia. En 2 estudios se utilizó AE [31,32] y en 3 estudios acupuntura manual (AM).[29,30,33] Tres de los estudios se controlaron de forma simulada; en uno de los estudios, los pacientes se asignaron al azar para recibir acupuntura seguida de observación o viceversa; un estudio constaba de 3 grupos en los que los participantes se asignaron al azar a AS, AE o una lista de espera de control (LEC). Todos los estudios tuvieron muestras de tamaño relativamente pequeño que oscilaron entre 19 y 67.
En todos los estudios incluidos en el metanálisis,[26-28] los cambios se clasificaron según las mediciones del dolor y la rigidez en las articulaciones como desenlaces primarios. La mejora de los síntomas de los participantes se evaluó mediante el uso de mediciones autonotificadas del dolor y la interferencia y rigidez del dolor como valor inicial y en intervalos específicos durante y después de la intervención. Los resultados de estos metanálisis no fueron definitivos y se indicó que son necesarias más investigaciones en esta área.
Además de ampliar la bibliografía que respalda la eficacia de la acupuntura en el tratamiento de los SOMIA, se realizó un ECA con 226 participantes (SWOG-S [NCT01535066]) en el que se asignó al azar a 1200 participantes a tres grupos (AM, AS y LEC). Se encontraron mejoras en el dolor de las articulaciones después del tratamiento en comparación con la AS y la LEC.[33] Estos hallazgos tienen una importancia clínica incierta debido a que la magnitud de la diferencia en la medición de los desenlaces iniciales entre los grupos (AM vs. AS) fue menor que la cantidad que los investigadores consideraron antes con significación clínica. Sin embargo, estos hallazgos son congruentes con los resultados de estudios de observación vigentes que indican la inocuidad y viabilidad de la acupuntura para el tratamiento del dolor.
Náuseas y vómitos
Náuseas y vómitos causados por la quimioterapia
De todos los efectos de la acupuntura investigados en los síntomas y trastornos relacionados con la quimioterapia o el cáncer, el más convincente es el efecto positivo de la acupuntura en las náuseas o los vómitos (N/V) causados por la quimioterapia; así lo demuestra la homogeneidad de los resultados de una variedad de tipos de estudios clínicos, incluso ECA, ensayos no aleatorizados, series de casos consecutivos y prospectivos y estudios retrospectivos (consultar el Cuadro 4). De acuerdo con los resultados de los estudios clínicos sobre acupuntura para las N/V por otras causas (es decir, N/V posoperatorios y náuseas durante el embarazo) estos estudios mostraron que la acupuntura es eficaz para tratar las N/V causados por la quimioterapia (NVCQ).
En una revisión sistemática de 2013 sobre la acupuntura en el tratamiento del cáncer, se revisaron 2151 publicaciones y se identificaron 41 ECA en los que se examinó el efecto de tratar con acupuntura ocho síntomas relacionados con el tratamiento de cáncer (dolor, náuseas, sofocos, fatiga, xerostomía causada por radiación, íleo posoperatorio prolongado, trastornos de ansiedad o del estado de ánimo, y alteraciones del sueño). La revisión permitió concluir que la acupuntura es un tratamiento auxiliar apropiado para las NVCQ, pero que se necesitan más estudios porque la mayor parte de los ECA tienen sesgos poco claros o un riesgo alto de sesgo.[34]
En 2005, en un metanálisis exhaustivo de 11 ECA (N = 1247) en los que se evaluó el efecto de la estimulación de los puntos de acupuntura para aliviar las NVCQ, se encontró que la estimulación de estos puntos produjo una disminución significativa de la proporción de vómito agudo (riesgo relativo, 0,82; IC 95 %, 0,69–0,99, P = 0,04);[35] aunque en el metanálisis no se observó que la acupuntura disminuyera el número medio de episodios agudos de emesis o la intensidad de las náuseas agudas o diferidas en comparación con el control.
Los ensayos del metanálisis se publicaron entre 1987 y 2003, y los tamaños muestrales oscilaron entre 10 pacientes, en el ensayo más pequeño,[36] hasta 747 pacientes en el ensayo más grande.[37] En los 10 ensayos en los que se describió un régimen de quimioterapia, todos los pacientes recibieron quimioterapia con efecto emetógeno moderado o intenso. En 8 de los ensayos, se utilizó ondasetrón, un antagonista del receptor 5-HT3 como régimen antiemético. En los otros 3 ensayos se utilizó metotrexato solo, metotrexato con prednisona o metotrexato con antagonistas dopaminérgicos como régimen antiemético.[35] Ninguno de los regímenes antieméticos contenía aprepitant porque todos los ensayos precedían a este fármaco.
Un metanálisis de acupuntura en N/V es el resumen más completo de la investigación clínica sobre la función de la estimulación de los puntos de acupuntura para el alivio de las NVCQ. En este, se encontró que la estimulación de los puntos de acupuntura disminuye la proporción de pacientes que padece de vómitos agudos causados por la quimioterapia. Esto coincide con el metanálisis y la revisión sistemática previas.[38,39] En el metanálisis se indica que la acupresión puede aliviar las náuseas causadas por la quimioterapia, aunque los estudios estaban limitados por la falta de un grupo de control real que permitiera descartar el efecto placebo. También dejó entrever diferencias en las modalidades de estimulación de los puntos de acupuntura dado que la estimulación invasiva de los puntos resultó ser más eficaz que la estimulación que no es invasiva de los puntos en cuanto a la disminución de las NVCQ de tipo agudo.[35] Desde entonces, se ha citado en múltiples ocasiones en artículos de revisión y en directrices clínicas de oncología.[40-42]
La Consensus Development Conference de los Institutos Nacionales de la Salud que se llevó a cabo en 1997, revisó estudios que evaluaron la seguridad y la eficacia de la acupuntura para tratar las N/V posoperatorias y las NVCQ.[43] En los estudios que se presentaron en la conferencia se observaron muchos menos N/V que en el grupo de control. [36,44-47] El jurado indicó que "hay pruebas claras de que el tratamiento con agujas de acupuntura es eficaz para las náuseas y los vómitos posoperatorios y los causados por la quimioterapia".[43]
Vale la pena mencionar la especificidad del punto de acupuntura debido a que en la mayoría de los ensayos iniciales de acupuntura en las NVCQ se utilizó el punto de acupuntura PC6 y se observaron reacciones favorables. En un ensayo bien diseñado, aleatorizado y controlado con placebo publicado en 2014, se observó que la acuestimulación del acupunto K1 junto con antieméticos no logró prevenir las náuseas causadas por cisplatino o oxaliplatino en 103 pacientes de cáncer de hígado sometidos al procedimiento de quimioembolización transarterial (QETA).[48] En un ensayo controlado aleatorizado con enmascaramiento simple realizado en 2017, se observó que la estimulación eléctrica transcutánea de los acupuntos P6, LI 4 y ST36 no alivió significativamente las NVCQ relacionadas con la QETA en comparación con un placebo administrado a pacientes de cáncer de hígado.[49] No obstante, la EA en los puntos P6, LI 4 y ST36 redujo más los puntajes de anorexia que la AS.
En un ECA realizado en 2016, se observó que entre 48 pacientes de cáncer de mama sometidos a quimioterapia, los pacientes asignados al azar al grupo de acupresión auricular (semilla de oído colocada sobre el punto cero, el estómago, el tronco encefálico, el punto Shen Men y el cardias) tuvieron N/V mucho menos intensos y frecuentes en las fases agudas y diferidas que los del grupo de control que no se sometieron a acupresión auricular.[50] Si bien este estudio presenta limitaciones por el tamaño pequeño de la muestra y la ausencia de un grupo de control con placebo, describe otro método incruento de control de las N/V causados por la quimioterapia que merece más investigación.
Se han realizado pocos estudios sobre el efecto de la acupuntura en pacientes de cáncer pediátrico. En un ECA realizado en 2018 con 165 pacientes pediátricos que se sometieron a quimioterapia con alto potencial emetógeno, se observó que las bandas de acupresión colocadas en el punto PC6 eran inocuas, pero no mejoraban las NVQC cuando se compararon con pulseras placebo.[51]
Náuseas y vómitos causados por la radiación
La acupuntura también se ha utilizado para aliviar las N/V causados por la radiación. En un estudio aleatorizado, los pacientes asignados al azar a recibir acupuntura verdadera o AS presentaron menos episodios de N/V que quienes recibieron atención estándar.[52]
Síntomas vasomotores
En algunos estudios se notificó que la acupuntura puede ser eficaz para reducir los síntomas vasomotores en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama y en pacientes de cáncer de próstata sometidos a terapia de privación de andrógenos.[59-65]
En seis ECA se estudió la función de la acupuntura para disminuir los sofocos en sobrevivientes de cáncer de mama.
En un estudio de 2007, se describieron los resultados de un ensayo aleatorizado controlado con simulación sobre los efectos de la acupuntura para el tratamiento de sobrevivientes de cáncer de mama que padecían tres o más sofocos por día.[59] Los investigadores informaron que el número medio de sofocos por día en la semana 6 cambió de 8,7 a 6,2 en el grupo de AR, y de 10,0 a 7,6 en el grupo de AS. No obstante, la diferencia entre el grupo AR y el grupo AS no fue estadísticamente significativa (P = 0,3). Cuando los pacientes del grupo AS pasaron a recibir AR, la frecuencia de sus sofocos disminuyó todavía más de 7,6 a 5,8. La disminución de los sofocos en todos los pacientes se mantuvo durante los 6 meses de seguimiento (grupo AR, 6,1 por día; grupo AS, 6,8 por día). A partir del número más bajo de sofocos en ambos grupos, los autores concluyeron que la acupuntura disminuye la frecuencia de los sofocos, aunque la diferencia entre los grupos de AR y AS no fue estadísticamente significativa.[59]
En un estudio de 2009, se describió otro ensayo aleatorizado controlado con AS sobre los efectos de la acupuntura para el tratamiento de mujeres con cáncer de mama que padecieron sofocos después de consumir tamoxifeno durante por lo menos 3 meses.[66] Se asignó al azar a 59 mujeres para recibir 15 sesiones (2 veces a la semana durante 5 semanas, seguidas de 1 sesión por semana durante 5 semanas) de AR o AS. Los autores informaron que al finalizar la fase de tratamiento el número medio de sofocos diarios disminuyó en forma significativa de 9,5 a 4,7 (P = 0,001) en el grupo de AR y de 12,3 a 11,7 (P = 0,382) en el grupo de AS. A las 12 semanas de seguimiento, se observó disminución adicional en el grupo de AR (de 4,7 a 3,2); pero no en el grupo de AS (de 11,7 a 12,1). La diferencia entre los grupos de AR y AS fue estadísticamente significativa (P < 0,001). Los autores concluyeron que la acupuntura brinda un alivio eficaz de los sofocos en mujeres con cáncer de mama que los padecen mientras consumen tamoxifeno.[66] Los datos probatorios de estos dos ensayos permiten indicar que la acupuntura disminuye de manera eficaz la frecuencia de los sofocos, aunque no está claro si es mejor que la AS.
En otro ensayo clínico, se compararon los efectos de la EA y la terapia hormonal en sobrevivientes de cáncer de mama con síntomas vasomotores; de 27 mujeres, las 19 que completaron 12 semanas de tratamiento con EA presentaron una disminución significativa del número de sofocos de 9,6 a 4,3 por día. La mejoría persistió hasta los 12 meses de seguimiento.[67] En el grupo de terapia hormonal, la mediana del número de sofocos disminuyó de 6,6 al inicio hasta 0 en la semana 12. Aunque los sofocos disminuyeron en menor medida en el grupo de EA que en el grupo de tratamiento con hormonas, la CV relacionada con la salud mejoró por lo menos en la misma medida. Esto indica que la EA se podría evaluar más como tratamiento para mujeres con cáncer de mama y molestias climatéricas; en particular porque el tratamiento hormonal ya no se recomienda para las sobrevivientes de cáncer de mama.[67]
En otro ECA de 2010, se comparó el efecto de la acupuntura con venlafaxina para tratar los síntomas vasomotores en pacientes con cáncer de mama que padecían más de 13 sofocos por semana.[61] El criterio de valoración principal fue el cambio en la frecuencia de los sofocos desde el inicio hasta los meses 3, 6, 9 y 12 de seguimiento. Se asignó al azar a 50 pacientes para recibir acupuntura durante 12 semanas (2 veces por semana durante 4 semanas y, luego, semanal durante 8 semanas) versus venlafaxina diaria (37,5 mg durante 1 semana, luego, 75 mg durante 11 semanas). Los investigadores observaron una disminución significativa de la frecuencia e intensidad de los sofocos en ambos grupos. Además, a las 2 semanas de suspender el tratamiento, las pacientes asignadas al azar a recibir venlafaxina comunicaron aumento en la frecuencia de los sofocos, mientras que la frecuencia de estos permaneció baja en el grupo de acupuntura. No se observaron diferencias significativas en los grupos de acupuntura y venlafaxina. Se comunicaron 18 episodios adversos (es decir, náuseas, mareo, cefalea) en el grupo de venlafaxina y ninguno en el grupo de acupuntura. Los autores concluyeron que la acupuntura resulta tan eficaz como la venlafaxina, y que es una opción terapéutica inocua y duradera para las pacientes con cáncer de mama que padecen de síntomas vasomotores.[61]
En un estudio de 2013, se notificaron los resultados de un ECA de tres grupos (N = 94) en el que se comparó la AR (N = 31) con la AS (N = 29) y el tratamiento habitual solo (N = 34) para disminuir los sofocos de sobrevivientes de cáncer de mama. En el grupo de acupuntura, 16 (52 %) pacientes presentaron disminución significativa de los sofocos en comparación con siete (24 %) del grupo de AS (P < 0,05). También se observó un efecto positivo, desde el punto de vista estadístico, en el sueño cuando se comparó AR con AS. Es de destacar que los investigadores midieron las concentraciones plasmáticas de estradiol y determinaron que no se presentó una relación entre la mejoría sintomática y un aumento de la concentración de estradiol.[68]
En un estudio de 2014, se describieron los resultados de un ECA de dos grupos (N = 47) sobre los efectos de la acupuntura en la disminución de los SOMIA y los sofocos como uno de los criterios secundarios de valoración. La acupuntura mejoró en forma significativa la intensidad y frecuencia de los sofocos, así como el funcionamiento, según la comparación con los valores iniciales. La AS mejoró en forma significativa solo el puntaje de la Hot Flash Related Daily Interference Scale. No obstante, no se presentaron diferencias significativas entre los dos grupos.[69]
En estos ensayos se confirmó de nuevo que la acupuntura es inocua. En ellos se observó que la acupuntura disminuye de manera significativa los sofocos cuando se compara con el inicio, aunque el beneficio de la AR comparada con la AS no está claro.
En una revisión sistemática de 2015 sobre acupuntura para el control de los sofocos en pacientes con cáncer, se observó que, en los ocho estudios incluidos en la revisión, la acupuntura produjo mejoras significativas desde el inicio, y en tres estudios se observó que la AR fue significativamente mejor que la AS en cuanto a otros aspectos diferentes de los sofocos. No obstante, ningún estudio se valoró como de riesgo bajo de sesgos.[70] En un metanálisis de 2016 de 12 ECA publicados antes de abril de 2015 sobre la eficacia de la acupuntura o la EA administradas a sobrevivientes de cáncer de mama que sufrían de sofocos, no se pudo observar un efecto favorable de la acupuntura para reducir la frecuencia de los sofocos comparadas con grupos de control que recibieron AS, terapia con hormonas, antidepresivos o una intervención de relajación.[71] Los autores explicaron que es posible que este hallazgo se deba a la heterogeneidad de los estudios, el tamaño pequeño de la muestra de los estudios y los problemas metodológicos subyacentes en algunos estudios. En otra revisión sistemática realizada en 2016 de 12 ECA (incluso 8 del metanálisis antes mencionado), se encontró que en todos los ECA se observó el efecto de la acupuntura comparada con su ausencia. Sin embargo, en solo 2 de los 6 ECA en los que se comparó la AR con la AS se observó un beneficio más importante de la acupuntura que el efecto del placebo. En los otros estudios, se observó que la acupuntura no fue mejor que la terapia con hormonas, la venlafaxina o la relajación en los controles.[72] Por consiguiente, no hay suficientes pruebas que respalden el uso de la acupuntura para tratar los sofocos. Se necesitan estudios adicionales.
En un estudio de EA para el tratamiento de los sofocos, publicado en 2015, se asignó al azar a 120 supervivientes de cáncer de mama que padecían de sofocos al menos 2 veces por día, a 1 de los 4 grupos siguientes: EA, AS, gabapentina (GP) y pastillas de placebo (PP) durante 8 semanas.[73] Sin embargo, a diferencia de otros ensayos sobre eficacia de la acupuntura, el criterio de valoración principal fue el cambio en los puntajes combinados de sofocos (PCS) de AS y PP en la semana 8; los criterios de valoración secundarios fueron las comparaciones postratamiento de todos los grupos en diferentes momentos y la evaluación de la durabilidad del tratamiento en la semana 24. Se observó que la AS produjo disminuciones significativamente más pronunciadas en los PCS que las PP en la semana 8, lo anterior indica un efecto placebo mayor de la AS. Aunque todos los grupos presentaron disminuciones en los PCS, la AS produjo reacciones mucho mejores que los obtenidos con las intervenciones de GP y PP (EA, −7,4; AS, −5,9; GP, −5,2 y PP, −3,4) en comparación con los puntajes iniciales. Además, la AS presentó un menor efecto nocebo que las PP, según se observó por el porcentaje significativamente mayor de efectos adversos notificados de las PP (20,0 %) comparado con el de la AS (3,1 %). Otro hallazgo interesante fue el efecto más perdurable de la disminución de los PCS producida en la semana 24 (16 semanas postratamiento) con ambos tratamientos, de EA y AS (EA, −8,5; AS, −6,1), que con GP (GP, −2,8), lo anterior indica que ambos tipos de acupuntura pueden suscitar cambios fisiológicos subyacentes que la intervención farmacológica no induce. Por otra parte, la magnitud del efecto de la EA comparada con AS fue escasa en la semana 8 (d de Cohen, 0,21) pero aumentó a la semana 24 (d de Cohen, 0,31), lo que indica que la EA podría inducir efectos fisiológicos adicionales o de mayor duración que la AS.[73]
En un ECA pragmático realizado en 2016 (N = 190), en el que se comparó la acupuntura especializada con una mejora del autocuidado (descrito en un folleto informativo entregado a todos los pacientes) con la mejora del autocuidado solo para reducir los sofocos, se observó al final del tratamiento y en las consultas de seguimiento a los 3 y 6 meses que la terapia combinada fue superior al autocuidado solo.[74][Grado de comprobación: 1iiC] Además, en este estudio de gran repercusión también se observó que la acupuntura mejoró la calidad de vida de los pacientes sin ningún efecto adverso grave.[74] En el ensayo se utilizó el método de acupuntura estándar de la medicina tradicional china mediante el que se identificaron por primera vez los síndromes menopáusicos según las recomendaciones de Maciocia y, en consecuencia, se escogieron acupuntos individualizados además de los tres acupuntos comunes: SP6, LI11 y CV4.[74] Este estudio ofrece datos probatorios sólidos que respaldan el uso de la acupuntura para reducir los sofocos y mejorar la CV de los sobrevivientes de cáncer de mama. Sin embargo, se necesita realizar más estudios de investigación para comprender mejor el modo en que los mecanismos de la acupuntura pueden haber reducido los sofocos.
Fatiga relacionada con el cáncer
La fatiga es un síntoma común en pacientes con cáncer y un efecto secundario frecuente de la quimioterapia y la radioterapia. No hay un tratamiento eficaz. Se llevaron a cabo varios ECA con el fin de estudiar los efectos de la acupuntura para disminuir la fatiga relacionada con el cáncer (consultar el Cuadro 6).
En un ECA piloto se inscribieron 47 pacientes con cáncer que padecían de fatiga moderada a grave relacionada con cáncer, quienes fueron asignados al azar a uno de tres grupos: acupuntura (N = 15), acupresión (N = 16) o AS (N = 16). Los pacientes del grupo de acupuntura se sometieron a 6 sesiones de acupuntura de 20 minutos en el transcurso de 2 semanas; a los pacientes de los dos grupos de acupresión se les enseñó a masajear diariamente puntos de AR versus puntos de AS durante 2 semanas.[75] Se utilizó el Multidimensional Fatigue Inventory para evaluar las respuestas de los participantes al inicio, y en las semanas 2 y 4 de seguimiento. Al final de la semana 2, los grupos de acupuntura y acupresión mejoraron de manera significativa la fatiga general, fatiga física y motivación en comparación con el inicio. Al final de la semana 2, el grado de fatiga mejoró en 36 % en el grupo de acupuntura, 19 % en el grupo de acupresión y 0,6 % en el grupo de control. Además, la mejora se mantuvo en la semana 4 de seguimiento. Se encontró que la acupuntura fue un método más eficaz que la acupresión o la AS. Los autores concluyeron que la acupuntura tiene un potencial mayor para el tratamiento de la fatiga relacionada con el cáncer; se justifica llevar a cabo nuevas evaluaciones en un ECA multicéntrico con tamaños muestrales más grandes.[75] En un estudio aleatorizado pequeño con 28 pacientes de cáncer de pulmón de células no pequeñas, se notificó disminución de la fatiga y mejora de la CV con la AR en comparación con la AS. El efecto se mantuvo durante las 6 semanas del período de observación.[76]
El mismo grupo de investigadores publicó en 2013 un ECA de seguimiento (N = 302); encontraron que en los 246 pacientes evaluables la acupuntura disminuyó en forma significativa la fatiga relacionada con el cáncer, la ansiedad y la depresión, y que mejoró la CV cuando se comparó con la atención habitual.[77] Nuevamente, los investigadores asignaron al azar a 197 pacientes para someterse a 4 semanas de acupuntura administrada por un acupunturista (N = 65), acupuntura autoadministrada (N = 67) o nada de acupuntura (n = 65) con el fin de determinar el efecto de esta como tratamiento de mantenimiento para la fatiga relacionada con el cáncer. No se encontraron diferencias entre la acupuntura administrada por un acupunturista y la acupuntura autoadministrada; se observó una tendencia no significativa de mejoría de la fatiga al comparar los grupos sometidos a acupuntura con el grupo que no la recibió (P = 0,07).[78]
Por el contrario, en dos ECA no se observaron diferencias significativas entre AR y AS en cuanto al alivio de la fatiga relacionada con cáncer (consultar el Cuadro 6).[79,80] En un estudio de 2009 se informó que en 27 pacientes sometidas diariamente a radioterapia, tanto el tratamiento de AR como de AS indujo mejoría en la fatiga, el sufrimiento por fatiga, la CV y la depresión desde el inicio hasta las 10 semanas; pero las diferencias entre las dos intervenciones no fueron significativas.[79] En 2013, en otro estudio se describieron los resultados de un ECA sobre AR comparada con AS en el que participaron 101 pacientes que presentaron fatiga crónica después la quimioterapia; en 74 pacientes evaluables se encontró que en ambos grupos se presentaron disminución de un punto en el puntaje del Brief Fatigue Inventory; sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Este estudio estuvo limitado por el gran número de pacientes (27) perdidos para el seguimiento.[80]
En un estudio de SOMIA publicado en 2014, también se estudió el efecto de la acupuntura en la fatiga relacionada con el cáncer como uno de los criterios secundarios de valoración de la acupuntura.[81] Cuando la EA se comparó con la LEC, se encontró una mejora significativa de la fatiga, ansiedad y depresión, y aunque la AS no mejoró la fatiga ni la ansiedad, si mejoró la depresión.[81] En este estudio, los investigadores no hicieron una comparación directa de EA con AS porque el estudio no tenía la potencia para detectar una diferencia entre EA y AS, especialmente para los criterios secundarios de valoración. Por último, en un estudio piloto australiano (N = 30) se observó que la acupuntura disminuyó mucho la fatiga y mejoró el bienestar de pacientes con cáncer de mama que padecen de fatiga después del tratamiento, en comparación con los controles.[82]
Estos resultados revelaron que la acupuntura mejoró de manera significativa la fatiga cuando se comparó con la atención habitual sola, aunque para saber si es significativamente mejor que la AS se necesitan estudios adicionales.
En un ECA piloto realizado en 2016 con 78 sobrevivientes con fatiga relacionada con el cáncer, se observó que la estimulación con acupuntura con láser infrarrojo era inocua para pacientes de cáncer; los pacientes que recibieron este tipo de estimulación de puntos de acupuntura con láser en los acupuntos ST36, CV4 y CV6 3 veces por semana durante 4 semanas tuvieron menos fatiga al final del tratamiento que aquellos sometidos a tratamiento simulado (3,01 vs. 4,40; P = 0,002), y que el efecto duró hasta la semana 8.[83] Además, en un ECA de gran tamaño del 2016 con 288 sobrevivientes de cáncer con fatiga crónica (NCT01281904) se observó que dos tipos de acupresión (relajante y estimulante) redujeron de manera significativa la fatiga por cáncer.[84] En un análisis posterior se observó que la acupresión estaba relacionada con la disminución de la ansiedad, el dolor y los síntomas depresivos cuando se comparaba con el tratamiento habitual.[85]
Xerostomía
En varios estudios clínicos, se investigó el efecto de la acupuntura en el tratamiento y la prevención de la xerostomía en pacientes de carcinoma nasofaríngeo y cáncer de cabeza y cuello.
La acupuntura se relacionó con una disminución en la aparición de los síntomas y un mayor flujo de saliva en dos estudios aleatorizados en los que se comparó con la atención estándar para prevenir la xerostomía en pacientes sometidos a radioterapia.[87,88]
En comparación con la atención estándar, la acupuntura mejoró significativamente los síntomas de xerostomía en pacientes con esta afección después de la radioterapia.[21,89]
En dos ECA, uno sobre prevención y otro sobre el tratamiento de la xerostomía causada por la radiación, se descubrieron aumentos en las tasas de flujo salival después de la administración de AR y AS (estimulación superficial con aguja a 1 o 2 cm de distancia de los puntos de acupuntura), aunque las diferencias entre los grupos no fueron significativas.[90,91] También se notificaron mejoras en la CV después del tratamiento con acupuntura, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos.[91]
En 2012, un grupo publicó dos estudios sobre el efecto de la acupuntura para prevenir la xerostomía. El primero fue un estudio piloto (N = 23) en el que la AR, en comparación con la AS, disminuyó de manera significativa los puntajes del cuestionario de xerostomía desde la semana 3 hasta el primer mes de seguimiento tras la radioterapia. Sin embargo, ellos no encontraron diferencias significativas en las tasas de flujo de saliva en los grupos.[92] En el otro estudio (N = 86) se observó que la acupuntura comparada con el tratamiento estándar disminuye de manera significativa los puntajes del cuestionario de xerostomía en las semanas 3 a 6, en el transcurso de 6 semanas de terapia de quimiorradiación. Además, se observó un flujo de saliva más alto en el grupo de acupuntura que en el de control a las semanas 7 y 11, y además en el seguimiento de 6 meses.[87]
En otro estudio se examinaron los efectos a largo plazo de la acupuntura en la xerostomía.[93] A los pacientes que recibieron AR se les dio seguimiento durante 6 meses y hasta 3 años. En comparación con los valores de referencia, no se observaron diferencias significativas en las tasas de flujo salival de los pacientes a los 6 meses posteriores al tratamiento con acupuntura. A los 3 años, los pacientes que recibieron acupuntura adicional mostraron mayores tasas de flujo de saliva que quienes no continuaron con este tratamiento.
Dos ensayos clínicos de fase III están en curso para evaluar el efecto de la acupuntura en el tratamiento (NCT01141231 y NCT01266044) de la xerostomía en pacientes de cáncer de cabeza y cuello. Para obtener más información sobre estudios o ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Los resultados de estos estudios se resumen en el Cuadro 7 a continuación.
Neuropatía periférica causada por la quimioterapia
La neuropatía periférica causada por la quimioterapia (NPCQ), un efecto secundario común de varios antineoplásicos, incluye una variedad de síntomas, como parestesia, dolor y debilidad muscular.[94] La NPCQ puede ser lo suficientemente grave como para limitar o demorar la dosis de quimioterapia administrada y puede justificar la interrupción del tratamiento. A menudo, la NPCQ de larga duración produce deterioro funcional considerable y menoscaba la CV.[95,96] Para los pacientes con NPCQ persistente, el tratamiento se limita a los síntomas con narcóticos, antidepresivos y antiepilépticos.[95] Los estudios permiten indicar que los regímenes de analgésicos por lo general solo producen alivio moderado del dolor y se suelen relacionar con efectos secundarios comunes como mareo, sedación, xerostomía y estreñimiento.[95]
Neuropatía periférica causada por derivados del platino o taxanos
Se realizaron varios estudios para investigar el uso del tratamiento de acupuntura para aliviar la neuropatía periférica causada por la quimioterapia (NPCQ). En dos estudios controlados sin placebo (N = 5 [97] y N = 6 [98]) se observaron pruebas preliminares de que la AM puede mejorar los síntomas de NPCQ. En un ECA de 3 grupos (N = 90) en el que se examinó el uso de la acupuntura auricular para tratar el dolor periférico crónico o neuropático central después del tratamiento de pacientes de cáncer, se encontró una reducción importante del dolor a los 2 meses en comparación con los pacientes de control tratados con acupuntura simulada.[13] En otro ECA con pacientes asignados al azar a EA (N = 14), baños hidroeléctricos (N = 14), dosis altas de vitamina B (N = 15) o placebo (N = 17), no se notificó un cambio importante del dolor cuando se compararon los tratamientos con el placebo.[99]
Por lo menos en uno de los grupos de investigación, se estudió si la acupuntura podía prevenir la progresión de la NPCQ en pacientes que recibían quimioterapia. En un ensayo de fase IIA trial de acupuntura para prevenir la progresión de la gravedad de la NPCQ en pacientes de cáncer de mama que recibían paclitaxel semanal, 26 de 27 pacientes no experimentaron una progresión de la neuropatía de grado II a grado III; esta es una progresión significativamente más baja que la esperada de los controles históricos y cumple con el criterio de valoración que indica que el estudio amerita más investigación.[100]
Neuropatía periférica causada por el bortezomib o la talidomida
Los estudios en los que se evaluaron los efectos del bortezomib o la talidomida en la neuropatía periférica también exhibieron resultados prometedores. En dos estudios con pacientes de mieloma múltiple (N = 27 [101] y N = 19 sometidos a electroacupuntura,[102]) se concluyó que la acupuntura fue inocua y eficaz para tratar la NPCQ después de 10 y 9 semanas, respectivamente. En otro estudio numeroso (N = 104), los pacientes se asignaron al azar para recibir metilcobalamina o acupuntura con metilcobalamina. En el estudio se notificó una mayor reducción del dolor de la NPCQ y una mejora del funcionamiento diario en el grupo de acupuntura.[103]
Linfedema
El linfedema causado por el tratamiento puede ser una preocupación permanente para algunas sobrevivientes de cáncer de mama. Hay varios informes de casos, revisiones retrospectivas de historias clínicas y estudios piloto en los que se demostró que la acupuntura fue inocua y potencialmente eficaz para disminuir la hinchazón y mejorar los síntomas en pacientes con edema en la extremidad inferior y superior.[104-107] En un estudio cualitativo realizado en 2016, 23 pacientes con cáncer de mama y cáncer de cabeza y cuello que tenían linfedema, se sometieron a tratamiento con acupuntura y moxibustión. Los pacientes consideraron que la acupuntura y la moxibustión eran un enfoque integral valioso para toda su persona que les ayudó a mejorar su energía y disminuir el dolor.[108]
En un ensayo clínico de 2013 con un solo grupo (N = 37), se evaluó la inocuidad y el potencial de eficacia de la acupuntura para tratar a pacientes con linfedema relacionado con cáncer de mama (LRCM).[107] En este ensayo, los investigadores inscribieron a 37 pacientes sobrevivientes de cáncer de mama con LRCM unilateral crónico de intensidad moderada a grave. Las sobrevivientes recibieron 8 sesiones de acupuntura estándar administrada 2 veces por semana durante 4 semanas. No se pudo evaluar a 4 pacientes que se retiraron antes de terminar el ensayo. Se consideró que la acupuntura es inocua; no se notificaron episodios adversos graves después de 255 sesiones de tratamiento con acupuntura. De 33 pacientes evaluables, 12 comunicaron al menos un caso de equimosis leve, o un poco de dolor o cosquilleo en el brazo, el hombro o el sitio de la acupuntura. No se notificaron infecciones, aunque el protocolo de tratamiento estándar con acupuntura implica introducir 4 agujas de acupuntura en la extremidad con linfedema. Si bien este fue un estudio piloto y no un ECA, permitió entrever una tendencia hacia la eficacia dada la disminución media en la circunferencia del brazo de 0,90 cm en las pacientes sometidas al tratamiento de acupuntura; 11 pacientes (33 %) presentaron al menos 30 % de reducción en la circunferencia del brazo. Dos pacientes no utilizaron tratamientos adicionales para el linfedema durante el ensayo. La mayoría de las pacientes (28 de las 31 pacientes que quedaban) informaron que no modificaron sus regímenes estándar de terapia del linfedema durante el tratamiento. Los autores concluyeron que la acupuntura para el LRCM es inocua y que es posible que sea eficaz. El mismo grupo de investigación está dirigiendo un ECA para determinar de modo más preciso la eficacia de la acupuntura para aliviar los síntomas de LRCM (NCT01706081). Sin embargo, en 2014, en un ECA piloto de 17 mujeres en el que se comparó la acupuntura con la atención habitual, se observó que 12 tratamientos de acupuntura en la extremidad sin linfedema durante 8 semanas no alteró el líquido extracelular ni ninguno de los criterios de valoración de linfedema comunicados por las pacientes.[109] Los autores concluyeron que la acupuntura puede estabilizar los síntomas; sin embargo, se necesitan más estudios.
En un ECA realizado en 2016 con 30 pacientes, se observó que la acupuntura cálida (acupuntura y moxibustión) mejoró el LRCM en 51 % de las pacientes en comparación con 26 % de las pacientes tratadas con diosmina oral en el grupo de control.[110] No se notificaron reacciones adversas en el grupo de acupuntura y moxibustión. Además, este grupo exhibió una mejora importante en la amplitud de movimiento del hombro y CV en comparación con el grupo de control.
Un ECA de acupuntura comparada con el tratamiento habitual LEC, en el que se estudió a 82 pacientes con LRCM, no se observó una diferencia significativa en la circunferencia del brazo ni la bioimpedancia.[111]
Íleo
Tres ECA produjeron resultados contradictorios sobre el efecto de la acupuntura para disminuir la duración del íleo posoperatorio. En un estudio de 2010, se notificaron los resultados de un ECA en el que se estudiaron los efectos de la EA comparada con el tratamiento habitual; se encontró que la EA no logró prevenir de manera significativa el íleo posoperatorio prolongado.[112]
En otro estudio de 2012, se notificaron los resultados de un ECA de fase II en el que se comparó AR con AS (N = 90) para reducir el íleo poscolectomía. No se informaron diferencias significativas entre AR y AS en la disminución del íleo poscolectomía cuando se midió según el momento en que el paciente toleró por primera vez alimentos sólidos y el momento en que expulsó por primera vez flatos o heces.[113]
En un tercer estudio de 2013, se comunicaron los resultados de un ECA de tres grupos (N = 165) en el que se comparó EA con AS para reducir la duración del íleo posoperatorio después de una cirugía laparoscópica para cáncer colorrectal y un grupo sin acupuntura. La EA disminuyó de manera significativa el tiempo hasta la defecación y la estancia hospitalaria en comparación con AS y el grupo sin acupuntura.[114]
En una revisión sistemática y un metanálisis realizados en 2017 de 10 ECA con la participación de 776 pacientes de cáncer, se observó que la acupuntura se relacionó con una recuperación temprana del funcionamiento intestinal (tiempo más breve hasta la expulsión de gases y deposiciones) comparada con los controles (quienes no recibieron acupuntura, recibieron AS u otros tipos de tratamientos activos).[115] Sin embargo, se consideró que la calidad de los datos era baja debido al riesgo alto de sesgo por el tamaño pequeño de las muestras y las limitaciones metodológicas.
Sueño
En varios ECA se estudiaron los efectos de la acupuntura para mejorar la depresión y la calidad del sueño en pacientes con cáncer. En un estudio de 2011 (N = 80), se informó que la acupuntura mejoró de manera significativa la depresión y la calidad del sueño cuando se comparó con la fluoxetina. Los pacientes sometidos a acupuntura presentaron disminuciones significativamente mayores en los puntajes de la Self-rating Depression Scale, la Hamilton Depression Rating Scale y el Pittsburgh Sleep Quality Index.[116]
En un ECA de 2019 con sobrevivientes de cáncer se notificó que, a pesar de que tanto la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) como la acupuntura produjeron una reducción clínicamente significativa de la intensidad del insomnio, la TCC-I es mejor que la acupuntura. En los análisis de subgrupos se observó que la acupuntura fue más eficaz que la TCC-I en la reducción del dolor y que la TCC-I fue más eficaz en varones blancos con un nivel de educación alto que no presentaban dolor al inicio del tratamiento.[117] En un estudio de SOMIA, publicado en 2014, también se estudiaron los efectos de la acupuntura en el sueño como uno de los criterios secundarios de valoración para esta terapia.[81] La EA no produjo una mejoría significativa en las alteraciones del sueño (P = 0,058) cuando se comparó con la LEC.[81] Se justifican estudios adicionales.
Otros efectos secundarios relacionados con el tratamiento
En un ECA realizado en 2017 en el que se comparó la acupuntura con la AS en 60 pacientes de mieloma múltiple sometidos a trasplante de médula ósea (TMO), se observó que, pese a que la acupuntura no mejoró mucho los síntomas durante el TMO y 15 días después en comparación con la AS, fue significativamente más eficaz para reducir las náuseas, la falta de apetito y la somnolencia 15 días después del TMO.[118] Fue más probable que los pacientes sometidos a AS tuvieran que aumentar el uso de analgésicos después del TMO.
En muchos estudios se notificaron los efectos de la acupuntura en el cáncer u otros síntomas relacionados con el tratamiento del cáncer, como pérdida de peso, tos, hemoptisis, fiebre, ansiedad, depresión, proctitis, disfonía, obstrucción esofágica e hipo.[1,8,60,119-123] Estos estudios se realizaron en China,[1,120-122] Japón,[60] y Suecia.[8,29,119,123] Los hallazgos de estos estudios se resumen en el Cuadro 8 a continuación.
En un ensayo clínico aleatorizado,[1] se asignó al azar a 76 pacientes con varios tipos de cáncer a dos grupos (N = 38 por grupo); entre estos tipos, 38 de cáncer de esófago, 24 de cáncer de estómago y 14 de cáncer de pulmón. El grupo de tratamiento se sometió a acupuntura combinada con radioterapia o quimioterapia, y el grupo de control se trató con radioterapia o quimioterapia sola. En los datos se observó que los pacientes del grupo de acupuntura ganaron significativamente más peso corporal que aquellos del grupo control (P < 0,001). En los pacientes de cáncer de pulmón, el grupo de acupuntura también mostró un mayor alivio de los síntomas de tos, toracodinia, hemoptisis y fiebre que los del grupo de control. En los pacientes con cáncer de esófago, el grupo de acupuntura presentó mayor alivio de los síntomas de dolor torácico, vómitos de moco y disfagia. Además, el grupo de acupuntura sufrió menos efectos secundarios (inapetencia, N/V, mareos o fatiga) producidos por la radioterapia o la quimioterapia que el grupo de control. Sin embargo, no se realizó un análisis estadístico de estos datos. En un ECA con 138 pacientes de cáncer en posoperatorio tratados con acupuntura más masaje se observó disminución del dolor (P = 0,05) y del estado de ánimo depresivo (P = 0,003) en comparación con la atención habitual.[20]
En un estudio retrospectivo participaron pacientes de una clínica oncológica a quienes se les ofreció tratamiento con acupuntura para paliación de los síntomas.[119] De 89 pacientes tratados con acupuntura, 79 respondieron una encuesta telefónica. Los datos indicaron que los principales motivos de la derivación fueron: dolor (53 %), xerostomía (32 %), sofocos (6 %) y náuseas o inapetencia (6 %). De estos pacientes, 60 % presentó alivio de por lo menos 30 % en los síntomas y alrededor de un tercio no presentó ningún cambio en la gravedad de los síntomas. No se preguntó a los pacientes sobre sus expectativas para el tratamiento de acupuntura.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
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