28 FEB 11 | Atención médica y evolución de los pacientes
¿Cuándo solicitar una tomografía en casos de cefalea?
El abuso de la tomografía computarizada por cefalea en pacientes ambulatorios es preocupante. Debido a que la exposición a la radiación conlleva el riesgo de cáncer se debe evitar cuando las probabilidades de enfermedad grave son escasas.
Dres. You J, Gladstone J, Symons S
The American Journal of Medicine
english version (abstract):
Patterns of Care and Outcomes After Computed Tomography Scans for Headache
Patterns of Care and Outcomes After Computed Tomography Scans for Headache
Introducción
La cefalea es uno de los motivos más frecuentes de consulta al médico de atención primaria, al servicio de urgencias o al neurólogo. Si bien en la amplia mayoría de los pacientes la cefalea no es causada por ninguna enfermedad grave, sí lo es en una pequeña minoría, por lo que la evaluación clínica del paciente con cefalea es esencial. Los médicos a menudo se sienten obligados a indicar estudios por imágenes para investigar la cefalea porque:
1) el error diagnóstico o el retraso en el diagnóstico puede causar mortalidad o discapacidad de por vida.
2) con frecuencia el paciente está muy ansioso y teme que la cefalea sea la manifestación inicial de una enfermedad grave, como un tumor cerebral.
Hay muy pocas recomendaciones para asistir a los profesionales en el empleo de los estudios por imágenes a fin de evaluar a los pacientes con cefalea. Estudios transversales mostraron que la tomografía computarizada (TC) para evaluar la cefalea en pacientes ambulatorios no es muy útil para el diagnóstico, ya que sólo se descubren datos que pueden ser importantes en el 0,2-2% de los pacientes estudiados. Estos datos hacen pensar que los estudios por imágenes se emplean en exceso para evaluar a los pacientes con cefalea y causan demasiados gastos y exposición innecesaria a la radiación.
Los autores efectuaron un estudio de cohortes retrospectivo en el que los datos de un estudio transversal de auditoría de TC en pacientes ambulatorios se cruzaron con datos sanitarios administrativos para evaluar el empleo de los servicios sanitarios y la evolución de los pacientes tras la TC por cefalea.
Material y Método:
Se analizaron el empleo de los servicios sanitarios, el diagnóstico de tumor cerebral y las muertes durante el año siguiente a la TC. A estos fines se cruzaron los registros de la auditoría de 3930 TC cerebrales efectuadas en pacientes ambulatorios en 2005 en Ontario, Canadá, con 4 bases de datos administrativas. Las TC se realizaron en 20 hospitales elegidos al azar.
Enfermeras entrenadas extrajeron y resumieron datos de las indicaciones para las TC y los resultados de las mismas mediante un formulario electrónico estandarizado. Clasificaron las imágenes halladas en cada TC como incidentales (clínicamente insignificantes), indeterminadas (no se pudo identificar la presencia de un hallazgo o describir su naturaleza en la TC) o anormales. Las bases de datos permitieron rastrear los servicios de salud y la evolución de los pacientes.
El estudio incluyó sólo TC que fueron indicadas específicamente para evaluar la cefalea, con lo que la muestra quedó reducida a 623 TC cerebrales. Dos tercios de los participantes fueron mujeres y dos tercios fueron menores de 50 años.
Se identificaron las TC y las resonancias magnéticas (RM) cerebrales efectuadas durante los 10 años previos a la TC índice y durante el año posterior a ella. También se identificaron los procedimientos neuroquirúrgicos, los diagnósticos nuevos de cáncer y las muertes ocurridas durante el año posterior a la TC índice. Para las TC indicadas por médicos de atención primaria, se identificaron las interconsultas con neurólogos, médicos clínicos y neurocirujanos durante el seguimiento, así como todas las visitas de control a los especialistas durante el año posterior a la consulta inicial.
La cefalea fue el motivo más frecuente para solicitar la TC en pacientes ambulatorios.
La mayoría de las TC (578/623, 92%) fueron normales o revelaron hallazgos incidentales, clínicamente insignificantes. Una pequeña cantidad reveló hallazgos indeterminados (16/ 623, 2,6%) o anormales (29/623, 4,7%). Trece de las TC (13/623, 2,1%) tuvieron hallazgos indeterminados o anormales que podrían haber sido la causa de la cefalea del paciente.
Empleo previo y ulterior de TC y RM cerebral
A más de un cuarto de los pacientes (28,4%) se les había efectuado por lo menos una TC cerebral durante la década anterior y la más reciente se había realizado una mediana de 2,7 años antes de la TC índice. Sólo el 5,5% de los pacientes habían sido sometidos a una RM durante la década anterior. Durante el año de seguimiento, se efectuó TC a 42 pacientes (6,7%) y RM a 41 pacientes (6,6%). Fue más probable que se indicara una TC o RM ulterior si el estudio índice mostró resultados anormales o indeterminados que si éste fue normal o reveló sólo hallazgos incidentales (28,9% vs 5,1% para la TC ulterior; 33,3% vs 4,5% para la RM ulterior).
De las 42 TC realizadas durante el año posterior a la TC índice, 32 (76,2%) fueron indicadas por un médico distinto al que indicó la TC índice. De las 41 RM realizadas durante el año posterior a la TC índice MRI, 25 (61,0%) fueron indicadas por un médico distinto al que indicó el estudio índice.
Empleo de los servicios de salud y evolución tras la tc cerebral por cefalea en pacientes ambulatorios
El 75,9% (473/623) de los estudios índice fueron indicados por médicos de atención primaria. La mayor parte de los pacientes (80.3%) no vieron a un especialista durante el seguimiento. Cuando fueron consultados, los especialistas fueron neurólogos, médicos clínicos o neurocirujanos. La interconsulta fue más probable cuando el resultado del estudio índice fue anormal o indeterminado (se solicitó interconsulta para el 42,5% de estos pacientes) que cuando fue normal o incidental (se solicitó interconsulta para el 17,6% de estos pacientes) Aproximadamente la mitad de los pacientes derivados al especialista volvieron para al menos una visita de seguimiento con éste durante el año posterior a la consulta inicial.
De la cohorte total del estudio, pocos pacientes (12/623, 1,9%) fueron hospitalizados por causas neuropsiquiátricas durante el año siguiente a la TC índice por cefalea. La depresión fue el motivo de ingreso más frecuente. Sólo un paciente (0,2%), que tuvo un hallazgo indeterminado de un posible glioma en la TC índice, sufrió un tumor cerebral maligno durante el seguimiento. Seis pacientes (1,0%) murieron durante el seguimiento. Ninguno de los cuatro pacientes en quienes se pudo determinar la causa de muerte, murió por causas del sistema nervioso central.
Conclusiones
Este estudio halló que la mayor parte de las TC fueron indicadas por médicos de atención primaria, pocas TC revelaron anomalías que podrían ser causa de la cefalea y la mayoría de los pacientes no fueron derivados a un especialista.
El dato de que sólo el 2% de las TC de pacientes ambulatorios indicadas por cefalea reveló anomalías que podrían ser la causa de la cefalea concuerda con estudios previos que comprobaron la escasa utilidad de la TC en estas circunstancias.
Durante el seguimiento de un año los autores comprobaron que el diagnóstico de un tumor maligno y los procedimientos neuroquirúrgicos fueron muy raros. Fue preocupante que, para algunos pacientes del estudio la TC índice por cefalea no fue única, sino que fue una de varias TC del cerebro que recibieron, a menudo indicada por otro médico que no era quien ordenó la primera y con una mediana de tiempo desde la primera de sólo 106 días. Hay creciente inquietud de que la exposición a la radiación durante una TC pueda ser un riesgo sanitario. Una sola TC cerebral se asocia con una dosis de radiación promedio de 1-2 millisieverts (equivalente a 100-200 radiografías de tórax). El riesgo estimado de cáncer atribuible a una sola TC cerebral es del 0,005% (1/20.000) para una persona de 45 años.
El riesgo es mayor entre los pacientes más jóvenes y entre los que reciben mayores dosis acumuladas de radiación como resultado de múltiples pruebas radiodiagnósticas.
Desafortunadamente, hasta la fecha no se han identificado características clínicas útiles para descartar causas graves de cefalea.
Un estudio clínico aleatorio halló que la ansiedad disminuía a los 3 meses entre pacientes a quienes se les había efectuado TC.
Entrevistas con especialistas en Ontario sugieren que algunos especialistas no reciben a los pacientes para interconsulta a menos que traigan el informe de una TC o una RM.
Es probable que las TC repetidas, con poco valor diagnóstico y el curso clínico favorable de la mayoría de los pacientes en quienes se efectúa una TC por cefalea continúen causando preocupación por el abuso de las TC para esta indicación. Dado que se conoce el riesgo de cáncer por exposición a la radiación durante la TC, es necesario que los médicos se aseguren de que no se indican TC para aquellos pacientes que es improbable que se beneficien con ella. La creación de reglas de pronóstico clínico de gran sensibilidad que puedan eliminar la necesidad de estudios por imágenes para los pacientes con cefalea sería muy útil para los médicos de atención primaria que son quienes reciben la mayor parte de los pacientes con este síntoma tan frecuente.
♦ Comentarios y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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