Úlcera de Buruli

Infección por Mycobacterium ulcerans

Nota descriptiva N°199
Septiembre de 2012

Datos y cifras

La úlcera de Buruli es una infección crónica y debilitante de la piel y tejidos blandos que puede causar desfiguraciones permanentes e incapacidad.
El agente responsable es la bacteria Mycobacterium ulcerans.
Hay al menos 33 países con clima tropical, subtropical o templado en los que se han dado casos de úlcera de Buruli.
Cada año, 15 de esos 33 países notifican entre 5000 y 6000 casos.
La mayoría de los casos ocurren en comunidades rurales del África subsahariana.
Casi la mitad de las personas afectadas en África son niños menores de 15 años.
El 80% de los casos detectados a tiempo pueden curarse con una combinación de antibióticos.

La úlcera de Buruli es una enfermedad tropical desatendida. La causa de la infección es Mycobacterium ulcerans, un microorganismo perteneciente a la misma familia que las bacterias responsables de la tuberculosis y la lepra.
La infección destruye la piel y los tejidos blandos y causa grandes úlceras, generalmente en piernas y brazos. Los pacientes que no reciben tratamiento rápidamente sufren discapacidad funcional a largo plazo, como limitaciones de los movimientos articulares y problemas estéticos apreciables. El diagnóstico y el tratamiento tempranos son fundamentales para evitar esas discapacidades.

Alcance del problema

La úlcera de Buruli afecta a 33 países de África, las Américas y el Pacífico Occidental. La mayoría de los casos se producen en regiones tropicales y subtropicales, aunque se han descrito casos en Australia, China y el Japón.
La mayor parte de los casos corresponden a África occidental, en particular a Benin, Côte d'Ivoire y Ghana. Côte d’Ivoire es el país más afectado, con más de 2500 casos al año. A nivel mundial, 15 de los 33 países declaran anualmente entre 5000 y 6000 casos, pero hay un problema considerable de subnotificación en los países.

Características clínicas y epidemiológicas de los casos

Las características clínicas y epidemiológicas de los casos difieren (dependiendo de la zona geográfica) según el país y el contexto. Las diferencias guardan relación en gran medida con las características demográficas de la población, el nivel de endemicidad y el grado de sensibilización sobre la enfermedad, la magnitud de los esfuerzos activos de detección, y el acceso al tratamiento.
En África la mayoría de los pacientes son niños, mientras que en Australia y el Japón la mayoría son adultos (tabla I). En África y Australia la enfermedad afecta por igual a los dos sexos, pero en el Japón las mujeres se ven más afectadas (tabla II). En general, la mayoría de las lesiones aparecen en partes expuestas del cuerpo, sobre todo en las extremidades (tabla III). Las lesiones son más frecuentes en los miembros inferiores en África y en Australia, en comparación con el Japón.

Tabla I. Distribución por edades, en años

	<15 ans="ans" td="td">	Media	Mediana	Intervalo
África	48%	24	15	0.5–90
Australia	10%	50	62	1–96
Japón	19%	41	48	2–81

Tabla II. Distribución por sexos

	Hombres	Mujeres
África	52%	48%
Australia	55%	45%
Japón	34%	66%

Tabla III. Lugar de las lesiones

	Miembro superior	Miembro inferior	Otras partes del cuerpo
África	25%	63%	11%
Australia	31%	64%	5%
Japón	50%	38%	13%

Agente patógeno

M. ulcerans necesita una temperatura de entre 29 °C y 33 °C (M. tuberculosis se reproduce a 37 °C) y una baja concentración de oxígeno (2,5%) para crecer. Este microorganismo produce una toxina destructiva -micolactona- que provoca daños en los tejidos e inhibe la respuesta inmunitaria.

Transmisión

La enfermedad afecta generalmente a comunidades próximas a ríos, pantanos y humedales. Determinados cambios ambientales de origen humano, como la deforestación, la construcción de presas y sistemas de riego, la extracción de arena, las explotaciones mineras a cielo abierto y las actividades agropecuarias, se han relacionado con la aparición o exacerbación de la enfermedad.

Se desconoce aún el modo exacto de transmisión de M. ulcerans. Sin embargo, parece que los modos de transmisión varían según la zona geográfica y el entorno epidemiológico. Es posible que haya agentes vivos que intervengan como reservorios y vectores de M. ulcerans en particular insectos acuáticos, mosquitos adultos y otros artrópodos que pican.
En el sureste de Australia, por ejemplo, cada vez son más los datos que apuntan a la intervención de mosquitos en el ciclo de transmisión. Científicos australianos descubrieron hace poco altas concentraciones de ADN de M. ulcerans en las heces de zarigüeyas de cola anillada y zarigüeyas de cola peluda comunes recogidas en zonas endémicas. Sin embargo, los estudios realizados en África con mamíferos pequeños de zonas endémicas no han detectado la presencia de M. ulcerans.

La úlcera de Buruli en animales salvajes y domésticos

En Victoria (Australia), la úlcera de Buruli afecta también a fauna salvaje autóctona y a animales domésticos. Se han diagnosticado casos, confirmados en laboratorio, en koalas, zarigüeyas comunes de cola anillada, una zarigüeya común de cola peluda, una zarigüeya de monte de cola peluda, un potoroo de patas largas, caballos, perros, alpacas y un gato.

Signos y síntomas

La úlcera de Buruli se manifiesta al principio como una hinchazón (nódulo) indolora. Puede comenzar también en forma de induración indolora (placa) o como una inflamación difusa indolora de las piernas, los brazos o la cara (edema). Debido a las propiedades inmunodepresoras de la micolactona, la enfermedad evoluciona sin dolor ni fiebre. En ausencia de tratamiento, pero a veces incluso durante el tratamiento antibiótico, el nódulo, placa o edema se convierten en el término de cuatro semanas en úlceras, que presentan los clásicos bordes socavados. La ocasional afectación ósea da lugar a grandes deformidades.

Formas clínicas y categorías

Hay dos maneras de registrar y clasificar la enfermedad. La primera, atendiendo a su forma clínica: no ulcerosa (nódulo, placa y edema) o ulcerosa (tabla IV). La segunda, en función del tamaño de la lesión (tabla V). Las lesiones de la categoría I tienen menos de 5 cm de diámetro; las de la categoría II, entre 5 y 15 cm, y las de la categoría III, más de 15 cm.

Tabla IV. Formas clínicas

	No ulcerosa	Ulcerosa
África	26%	74%
Australia	13%	87%
Japón	6%	94%

Tabla V. Tipo de lesiones

	Categoría I	Categoría II	Categoría III
África	32%	35%	33%
Australia	90%	5%	5%
Japón	81%	19%	0%

La segunda clasificación se introdujo después de que se empezara a aplicar el tratamiento antibiótico en 2004, para poder valorar mejor el efecto de las actividades de detección precoz y el grado de respuesta de las lesiones a los antibióticos.

Diagnóstico

No hay ninguna prueba diagnóstica que pueda usarse sobre el terreno, pero hay investigaciones en marcha para desarrollar una.
Hay cuatro métodos estándar de laboratorio que pueden utilizarse para confirmar la úlcera de Buruli¹. El más importante de ellos es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) IS2404, pues es el que tiene más sensibilidad y permite disponer de los resultados en un plazo de 48 horas.
La OMS recomienda que se confirmen mediante PCR al menos el 50% de los casos notificados. Debido a las dificultades logísticas y operativas que entraña, no es posible lograr inmediatamente la confirmación de laboratorio por PCR. Sin embargo, en manos experimentadas, el diagnóstico clínico puede ser suficiente para tomar una decisión sobre el tratamiento. Una red de la OMS constituida por 16 laboratorios ² de 13 instituciones de países endémicos y no endémicos apoya los programas nacionales de control para poner en práctica esa recomendación.
Dependiendo de la edad del paciente, el lugar de las lesiones, el dolor, y la zona geográfica, hay que descartar primero otros posibles diagnósticos, entre ellos las úlceras fagedénicas tropicales, las úlceras crónicas de la parte inferior de las piernas por insuficiencia arterial y venosa (frecuentes en las personas de edad y los ancianos), las úlceras diabéticas, la leishmaniasis cutánea y el pian extenso.
Las lesiones nodulares iniciales se confunden a veces con manifestaciones de la sarna, lipomas, gangliones, tuberculosis de los ganglios linfáticos, nódulos oncocercóticos u otras infecciones subcutáneas, como por ejemplo micosis. En Australia las lesiones papuladas pueden confundirse al principio con los efectos de la picadura de un insecto. La celulitis puede parecerse al edema causado por M. ulcerans, pero en ese caso las lesiones son dolorosas y el paciente se encuentra mal y tiene fiebre.

Tratamiento

Los tratamientos empleados actualmente³ contra la úlcera de Buruli son los siguientes:
1. Antibióticos que matan al bacilo, interrumpen la producción de micolactona, detienen la progresión de la enfermedad y facilitan la cicatrización. Se pueden usar las siguientes combinaciones de antibióticos durante ocho semanas:

Rifampicina (10 mg/kg una vez al día) y estreptomicina (15 mg/kg una vez al día) (tratamiento estándar de eficacia demostrada mediante un ensayo aleatorizado controlado), o bien
Rifampicina (10 mg/kg una vez al día) y claritromicina (7,5 mg/kg dos veces al día); combinación utilizada pero de eficacia no demostrada mediante ensayos aleatorizados. Como la estreptomicina está contraindicada en el embarazo, esta combinación se considera también la alternativa más segura para esas pacientes.
Rifampicina (10 mg/kg una vez al día) y moxifloxacina (400 mg una vez al día) en adultos. Es otra opción a la que se ha recurrido, pero cuya eficacia no se ha demostrado mediante ensayos aleatorizados.

2. Tratamiento complementario. Dependiendo de la fase de la enfermedad, se requerirán medidas adicionales tales como el cuidado de las heridas, tratamiento quirúrgico (principalmente desbridamiento e injertos cutáneos) o intervenciones orientadas a reducir al mínimo o prevenir las discapacidades.
Entre los casos detectados tempranamente (categoría I), más del 80% se curan sin necesidad de hospitalización o tratamiento quirúrgico y no sufren discapacidad alguna.
Después del tratamiento antibiótico, los casos de recidiva de la úlcera de Buruli no llegan al 2%, en comparación con el 16%-30% cuando se aplica solo tratamiento quirúrgico. Cuando se requiere este último, la extirpación quirúrgica es menor si antes se administran antibióticos.
El costo medio de los medicamentos necesarios para dos meses de tratamiento es de € 45 o US$ 60.

Reacción paradójica

Recientemente se han observado reacciones paradójicas durante el tratamiento antibiótico o después del mismo, al producirse un nuevo proceso inflamatorio (manifestado como nódulo, placa o edema) que hace que se extienda la úlcera existente, con empeoramiento de la induración local o aparición de una nueva lesión en otra parte del cuerpo, por lo general con presencia de pus y dolor. A veces se observa eso mismo en partes del cuerpo en las que no había signos de la enfermedad antes del tratamiento antibiótico, lo que puede deberse a una infección latente. Al parecer actúan aquí antígenos e inmunoestimulantes micobacterianos liberados por focos clínicamente silentes.

Úlcera de Buruli y VIH

Hasta ahora no se ha investigado lo suficiente sobre la coinfección de VIH y úlcera de Buruli. Sin embargo, los datos disponibles sobre la frecuencia de la coinfección llevan a pensar que ese problema es cada vez más preocupante. En un estudio realizado entre 2002 y 2003 se observó que la prevalencia de la infección por VIH entre los pacientes con úlcera de Buruli era mayor (2,6%, 11/426) que entre los controles (0,3%, 2/613). En Benin, 6 de un total de 156 pacientes (3,6%) tratados en el Centro de Tratamiento de Pobé para la úlcera de Buruli en 2006 dieron positivo en las pruebas del VIH, y en 2010 los pacientes VIH-positivos fueron 2 de un total de 135 (1,5%). En 2008 se introdujeron en el hospital de Akonolinga (Camerún) las pruebas de detección sistemática del VIH para todos los pacientes recién hospitalizados. De 60 adultos analizados, 20 (33%) eran VIH-positivos. Sin embargo, como solo se analizó a los adultos con úlcera de Buruli que presentaban lesiones importantes, la estimación está sesgada. La prevalencia de la infección por VIH en el Camerún en 2008 fue del 5%. La mayoría de los casos notificados de coinfección correspondían a mujeres.
El VIH debilita el sistema inmunitario, haciendo que la úlcera de Buruli evolucione de forma más agresiva, y posiblemente influye en la respuesta al tratamiento antibiótico. Los pacientes coinfectados suelen ser adultos ( > 15 años) que empiezan desarrollando lesiones multifocales y osteomielitis.
Aunque se requieren más estudios para comprender mejor esta cuestión, el tratamiento de la coinfección úlcera de Buruli / VIH/sida puede basarse en lo establecido en las directrices para el tratamiento de la coinfección tuberculosis/VIH.

Se debe ofrecer asesoramiento y pruebas del VIH a todos los pacientes que desarrollen úlcera de Buruli.
Los pacientes con coinfección úlcera de Buruli / VIH deben ser sometidos a cribado de la tuberculosis.
Si hay tuberculosis, los pacientes con coinfección úlcera de Buruli / VIH pueden recibir tratamiento antirretroviral temprano a fin de mejorar la respuesta al tratamiento.

Prevención

No hay ninguna vacuna para la prevención primaria de la úlcera de Buruli. No obstante, la vacunación con BCG (bacilo de Calmette-Guérin) parece conferir cierta protección a corto plazo.
La prevención secundaria se basa en la detección precoz de los casos.

Control

El objetivo del control de la úlcera de Buruli es reducir al mínimo el sufrimiento, la discapacidad y la carga socioeconómica.
La estrategia se basa en la detección precoz y el tratamiento antibiótico. Las siguientes actividades son esenciales para aplicar esta estrategia:

información, educación y comunicación a nivel comunitario para fomentar la notificación temprana;
capacitación del personal sanitario y los voluntarios de las aldeas;
confirmación de los casos en laboratorio;
sistema normalizado de registro y notificación y mapeo;
fortalecimiento de los servicios de salud;
vigilancia y evaluación de las actividades de control.

La OMS ha preparado material técnico e informativo para respaldar la puesta en práctica de esas actividades.

Prioridades de investigación

Dada la necesidad de mejorar las medidas de control sobre el terreno, se pueden señalar tres prioridades básicas para las investigaciones sobre la úlcera de Buruli:

mejoras del tratamiento antibiótico;
desarrollo de pruebas diagnósticas simples;
esclarecimiento del modo de transmisión.

Para atender esas prioridades se deben llevar a cabo investigaciones básicas y aplicadas.

La OMS y la respuesta mundial

La OMS proporciona orientación técnica, formula políticas y coordina las actividades de control e investigación.
La OMS convoca de manera regular a los principales actores de la lucha contra la úlcera de Buruli, brindando así la oportunidad de compartir información, coordinar los esfuerzos de control e investigación y vigilar los progresos realizados. Esos esfuerzos han contribuido a conferir más notoriedad a la úlcera de Buruli y a movilizar recursos para combatirla.
Bajo el liderazgo de la OMS y con el apoyo de organizaciones no gubernamentales, instituciones de investigación y gobiernos de los países afectados, se han logrado progresos continuos y extraordinarios, de tal modo que, de ser una enfermedad devastadora, debilitante y difícil, la úlcera de Buruli ha pasado a ser una enfermedad susceptible de tratamiento y curación.

¹Guidance on sampling techniques for laboratory of Mycobacterium ulcerans infection (Buruli ulcer disease)
²Laboratory network
³Treatment of Mycobacterium ulcerans disease (Buruli ulcer): guidance for health workers 2012 (sous presse)