miércoles, 1 de mayo de 2019

Prevención del cáncer de próstata (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Prevención del cáncer de próstata (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer

Prevención del cáncer de próstata (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Descripción

Nota: También están disponibles sumarios del PDQ por separado sobre Exámenes de detección del cáncer de próstata, Tratamiento del cáncer de próstata y Grados de comprobación científica de los estudios de investigación sobre detección y prevención del cáncer.

Beneficios de la quimioprevención con finasterida y dutasterida

La quimioprevención con finasterida y dutasterida reduce la incidencia del cáncer de próstata, pero las pruebas resultan inadecuadas para determinar si la quimioprevención con finasterida o dutasterida reduce la mortalidad por cáncer de próstata.
Magnitud del efecto: la reducción absoluta de la incidencia con finasterida por más de 7 años fue de 6 % (24,4 % con placebo y 18,4 % con finasterida); la reducción relativa del riesgo (RRR) para la incidencia fue de 24,8 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 18,6–30,6 %). No hubo diferencia en el número de hombres que murieron por cáncer de próstata en ambos grupos, aunque el número de muertes fue pequeño.
En el ensayo con dutasterida, cuando se usó la tasa bruta restringida, la reducción absoluta del riesgo fue de 5,1 % a 4 años y la RRR fue de 22,8 % (IC 95 %, 15,2–29,8 %, P < 0,001). No hubo diferencia en el cáncer de próstata o la mortalidad general, aunque el número de muertes fue pequeño y ninguna se debió al cáncer de próstata. La reducción en la incidencia de cáncer de próstata se presentó principalmente en los cánceres con puntaje de Gleason 5 a 6.[1] La reducción de la incidencia principalmente en los cánceres de crecimiento más lento (es decir, Gleason 5–6) y no en los cánceres de crecimiento más rápido (es decir, Gleason 7–10), plantea el interrogante de si esta reducción de la incidencia conllevará alguna reducción de la mortalidad. Por el momento, esta pregunta se encuentra sin respuesta.
  • Diseño del estudio: dos ensayos controlados aleatorizados, uno con finasterida y el otro con dutasterida.
  • Validez interna: buena para el resultado de incidencia y precaria para el resultado de la mortalidad.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: los estudios se enfocaron en poblaciones diferentes. En el ensayo con finasterida se inscribieron hombres con concentración del antígeno prostático específico (PSA) mayor de 3 ng/ml, lo que constituye la mayoría de los hombres en los Estados Unidos, pero aquellos con un riesgo más bajo de cáncer. En el ensayo con dutasterida, los hombres presentaron un riesgo un poco más alto con una concentración del PSA de 2,5 a 10,0 y una biopsia previa sin indicios de cáncer. Como tal, los resultados son generalizables, sobre todo, a estas poblaciones respectivas.

Perjuicios de la quimioprevención con finasterida y dutasterida

Finasterida

Los hombres en el grupo de finasterida presentaron, de manera estadísticamente significativa, una mayor disfunción eréctil, pérdida de la libido y ginecomastia que los hombres en el grupo de placebo. Durante el estudio, los hombres del grupo de finasterida presentaron una incidencia estadísticamente significativa de cánceres de grado alto (suma de Gleason 8–10).[2]
Magnitud del efecto: se observaron aumentos estadísticamente significativos en los siguientes resultados del grupo de finasterida (una fracción mayor de hombres del grupo de finasterida [36,8 %] descontinuó el tratamiento de forma temporal en algún momento durante el estudio por razones no relacionadas con la muerte o el diagnóstico de cáncer de próstata, que en el grupo de placebo [28,9 %]):
  • Porcentaje del grupo de finasterida comparado con el porcentaje del grupo de placebo:
    • Volumen de eyaculación reducido (60,4 vs. 47,3 %).
    • Disfunción eréctil (67,4 vs. 61,5 %).
    • Pérdida de la libido (65,4 vs. 59,6 %).
    • Ginecomastia (4,5 vs. 2,8 %).

Dutasterida

En general, 4,3 % de los hombres en el grupo de dutasterida en comparación con 2 % de los hombres en el grupo de placebo abandonaron el ensayo debido a los efectos adversos del medicamento (P < 0,001). Los hombres del grupo de dutasterida presentaron una mayor incidencia de disminución de la libido, pérdida de la libido, disminución del volumen de semen, disfunción eréctil y ginecomastia, que los hombres del grupo de placebo.[1]
Magnitud del efecto: se observaron aumentos estadísticamente significativos en los siguientes resultados del grupo de dutasterida:
  • Porcentaje del grupo de dutasterida comparado con el porcentaje del grupo de placebo:
    • Disminución de la libido (3,3 vs. 1,6 %).
    • Pérdida de la libido (1,9 vs. 1,3 %).
    • Disminución del volumen de semen (1,4 vs. 0,2 %)
    • Disfunción eréctil (9,0 vs. 5,7 %).
    • Ginecomastia (1,9 vs. 1,0 %).
  • Diseño del estudio: dos ensayos controlados aleatorizados, uno con finasterida y el otro con dutasterida.
  • Validez interna: buena. En el ensayo con finasterida se usaron dos instrumentos de evaluación de la función sexual que los participantes contestaron en el momento de la inscripción, la aleatorización, a los 6 meses y, luego, anualmente en el transcurso de 7 años de estudio. En el ensayo con dutasterida se usó un instrumento de evaluación de la función sexual tras completar el período de preinclusión con placebo y, de ahí en adelante, se repitió cada año.
  • Congruencia: buena (otros datos probatorios diferentes a los de los ensayos controlados aleatorizados sustentan estos efectos).
  • Validez externa: como se indicó antes, los estudios evaluaron dos poblaciones diferentes: aquellos con un PSA menor o igual a 3 ng/ml en el ensayo con finasterida, y un PSA de 2,5 a 10,0 ng/ml con una biopsia previa sin indicios de cáncer en el ensayo REDUCE. Los resultados son más generalizables a estas dos poblaciones.

Revisión de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos: finasterida y dutasterida

El Oncology Drugs Advisory Committee de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) evaluó los medicamentos finasterida y dutasterida en 2010. Ninguno de estos medicamentos se recomendó como quimioprevención en cáncer de próstata.

Otras intervenciones de prevención

En el Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT [NCT00006392]), un ensayo numeroso, aleatorizado, controlado con placebo, de vitamina E y selenio, no se observó reducción en la prevalencia del cáncer de próstata en el período estudiado, pero sí un aumento del riesgo de cáncer de próstata con la vitamina E sola.[3]
Magnitud del efecto: en comparación con el grupo de placebo, en el cual 529 hombres presentaron cáncer de próstata, hubo un aumento estadísticamente significativo de casos de cáncer de próstata en el grupo de vitamina E (620 casos), pero no en el grupo de selenio más vitamina E (555 casos) o en el grupo de selenio (575 casos). La magnitud del aumento del riesgo de cáncer de próstata con vitamina E sola fue de 17 %.
  • Diseño del estudio con vitamina E y selenio: ensayo aleatorizado controlado con placebo de selenio (200 µg/d de L-selenometionina), vitamina E (400 UI/d de todo-rac-[α]-acetato de tocoferil) o ambos.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: buena.
Bibliografía
  1. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, et al.: Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med 362 (13): 1192-202, 2010. [PUBMED Abstract]
  2. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al.: The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 349 (3): 215-24, 2003. [PUBMED Abstract]
  3. Klein EA, Thompson IM Jr, Tangen CM, et al.: Vitamin E and the risk of prostate cancer: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA 306 (14): 1549-56, 2011. [PUBMED Abstract]

Significación

Incidencia y mortalidad

El carcinoma de próstata es el tumor más común en los hombres en los Estados Unidos (aparte del cáncer de piel), con un cálculo de 174 650 casos nuevos y 31 620 defunciones previstas para 2019.[1] Es notable la amplitud en el intervalo de los cálculos del efecto de la enfermedad. Desde el punto de vista histológico, la enfermedad es evidente hasta en 34 % de los hombres en su quinta década y hasta en 70 % de los hombres de 80 años o más.[2,3] Se diagnosticará cáncer de próstata a casi un quinto de los hombres en los Estados Unidos, en comparación con casi 3 % de los hombres que se prevé que mueran a causa de la enfermedad.[4] El cálculo de la reducción de la esperanza de vida de los hombres que mueren por cáncer de próstata es de alrededor de 9 años.[5]
La tasa muy alta de cáncer de próstata oculto desde el punto de vista clínico en la población general, comparada con una probabilidad 20 veces menor de muerte por la enfermedad indica que muchos de estos cánceres presentan un riesgo biológico bajo. Muchas series de pacientes con cáncer de próstata de riesgo bajo (es decir, tumores con puntaje de Gleason 6 y un volumen algo menor de tumores Gleason 7), controlados mediante vigilancia sola, con tasas de supervivencia altas a los 5 y 10 años de seguimiento se ajustan a estas observaciones.[6] Los datos muestran, sin embargo, que con un seguimiento más largo, los cánceres de grado alto se relacionan con un mayor riesgo de muerte por cáncer de próstata.[7,8]
Dada la alta variabilidad en la diferenciación tumoral de un campo microscópico a otro, muchos patólogos darán cuenta de la gama de diferenciación entre las células malignas presentes en la biopsia con el uso del sistema de gradación de Gleason. Este sistema de gradación incluye cinco patrones histológicos que se distinguen por la arquitectura glandular del cáncer. Se identifican los patrones arquitectónicos y se les asigna un grado de 1 a 5; 1 es el grado más diferenciado y 5 el menos diferenciado. La suma de los grados del predominante y del que le sigue en prevalencia oscilará entre 2 (tumores bien diferenciados) y 10 (tumores indiferenciados).[9,10] En los Estados Unidos, durante la época de la detección mediante el antígeno prostático específico (PSA) (es decir, desde alrededor de 1985), se presentaron cambios sistemáticos en la interpretación histológica de las muestras de biopsia, realizada por anatomopatólogos.[11] Este fenómeno, al que algunas veces se llama inflación de grado, es el presunto aumento de la distribución de tumores de grado alto en la población durante un período, pero en ausencia de un cambio clínico o biológico verdadero. Es posible que sea el resultado de un aumento en la tendencia entre los patólogos a leer el grado tumoral como más maligno, lo que da lugar a una preponderancia mayor para tratar estos cánceres de forma intensiva.[12]
Entre las opciones de tratamiento disponibles para el cáncer de próstata, está la prostatectomía radical, la radioterapia de haz externo, la braquiterapia, la crioterapia, la ablación focal, la privación de andrógeno con análogos de la hormona liberadora de hormona luteinizante o antiandrógenos, la privación intermitente de andrógenos, los fármacos citotóxicos y la conducta expectante. De todos los medios de tratamiento, solo se ha probado la prostatectomía radical en un ensayo clínico aleatorizado, a fin de evaluar sus beneficios en cuanto a la supervivencia. En este estudio, se encontró que la prostatectomía fue superior a la vigilancia en hombres con cáncer de próstata localizado diagnosticado antes de la época de la detección generalizada mediante el PSA. Hubo tasas reducidas de mortalidad por cáncer de próstata (riesgo relativo, RR, 0,56; IC 95 %, 0,41–0,77) y de mortalidad general (RR, 0,71; IC 95 %, 0,59–0,86).[13] Solo 12 % de los hombres tenían tumores no palpables de tipo T1x, lo que indica que una minoría de tumores se detectaron con exámenes del PSA, mientras que la mayoría se detectaron de modo clínico. No se ha abordado de forma adecuada la eficacia relativa de la prostatectomía radical en comparación con otras formas de tratamiento.[14] En el tratamiento del cáncer de próstata hay factores de confusión, como los efectos secundarios del tratamiento, la incapacidad de pronosticar la evolución natural de un cáncer dado, la comorbilidad de un paciente que podría incidir en la probabilidad individual de sobrevivir lo suficiente como para estar en riesgo de presentar morbilidad y mortalidad a causa de la enfermedad, y un volumen creciente de datos probatorios que indican que con un control específico cuidadoso del PSA tras el tratamiento, una fracción sustancial de pacientes podría presentar una recidiva de la enfermedad.[15]
Debido a la incertidumbre considerable relacionada con la eficacia del tratamiento y la dificultad en la selección de pacientes que tienen riesgo de progresión de la enfermedad, la opinión de la comunidad médica se encuentra dividida en lo que respecta a los exámenes de detección del carcinoma de próstata. Mientras que, tanto el examen digital del recto como el de detección con el PSA han mostrado características razonables de eficacia (sensibilidad, especificidad y un valor predictivo positivo) para la detección temprana del cáncer de próstata, los resultados contradictorios de ensayos aleatorizados sobre el efecto de los exámenes de detección en la mortalidad han llevado a que algunas organizaciones estén a favor y otras en contra de los exámenes de detección.[16]
El enorme efecto del cáncer de próstata en la población de los Estados Unidos, así como la carga económica que representa esta enfermedad tanto para los pacientes como para la sociedad, han despertado un interés marcado en la prevención primaria de la enfermedad.
Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2019. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2019. Available online. Last accessed January 23, 2019.
  2. Sakr WA, Haas GP, Cassin BF, et al.: The frequency of carcinoma and intraepithelial neoplasia of the prostate in young male patients. J Urol 150 (2 Pt 1): 379-85, 1993. [PUBMED Abstract]
  3. Hølund B: Latent prostatic cancer in a consecutive autopsy series. Scand J Urol Nephrol 14 (1): 29-35, 1980. [PUBMED Abstract]
  4. Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, et al.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2007. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2010. Also available online. Last accessed January 31, 2019.
  5. Horm JW, Sondik EJ: Person-years of life lost due to cancer in the United States, 1970 and 1984. Am J Public Health 79 (11): 1490-3, 1989. [PUBMED Abstract]
  6. Cooperberg MR, Carroll PR, Klotz L: Active surveillance for prostate cancer: progress and promise. J Clin Oncol 29 (27): 3669-76, 2011. [PUBMED Abstract]
  7. Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, et al.: Outcomes of localized prostate cancer following conservative management. JAMA 302 (11): 1202-9, 2009. [PUBMED Abstract]
  8. Jones CU, Hunt D, McGowan DG, et al.: Radiotherapy and short-term androgen deprivation for localized prostate cancer. N Engl J Med 365 (2): 107-18, 2011. [PUBMED Abstract]
  9. Gleason DF, Mellinger GT: Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol 111 (1): 58-64, 1974. [PUBMED Abstract]
  10. Gleason DF: Histologic grading and clinical staging of prostatic carcinoma. In: Tannenbaum M: Urologic Pathology: The Prostate. Philadelphia, Pa: Lea and Febiger, 1977, pp 171-197.
  11. Albertsen PC, Hanley JA, Barrows GH, et al.: Prostate cancer and the Will Rogers phenomenon. J Natl Cancer Inst 97 (17): 1248-53, 2005. [PUBMED Abstract]
  12. Thompson IM, Canby-Hagino E, Lucia MS: Stage migration and grade inflation in prostate cancer: Will Rogers meets Garrison Keillor. J Natl Cancer Inst 97 (17): 1236-7, 2005. [PUBMED Abstract]
  13. Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, et al.: Radical Prostatectomy or Watchful Waiting in Prostate Cancer - 29-Year Follow-up. N Engl J Med 379 (24): 2319-2329, 2018. [PUBMED Abstract]
  14. Middleton RG, Thompson IM, Austenfeld MS, et al.: Prostate Cancer Clinical Guidelines Panel Summary report on the management of clinically localized prostate cancer. The American Urological Association. J Urol 154 (6): 2144-8, 1995. [PUBMED Abstract]
  15. Moul JW: Prostate specific antigen only progression of prostate cancer. J Urol 163 (6): 1632-42, 2000. [PUBMED Abstract]
  16. Carter HB, Albertsen PC: Re: Relative value of race, family history and prostate specific antigen as indications for early initiation of prostate cancer screening. J Urol 193 (3): 1063-4; discussion 1064, 2015. [PUBMED Abstract]

Factores de riesgo del cáncer de próstata

Edad

La incidencia del cáncer de próstata aumenta vertiginosamente con la edad. Aunque es una enfermedad muy inusual en los hombres menores de 50 años, las tasas aumentan de forma exponencial de ahí en adelante. La tasa de registros por cohorte de edad en Inglaterra y Gales aumentó de 8 por cada mil hombres entre 50 y 56 años, a 68 por cada mil hombres entre 60 y 64 años; 260 por cada mil hombres entre 70 y 74 años, y llegó a su pico a los 406 por cada mil hombres entre 75 y 79 años.[1] En esta misma población, la tasa de muerte por cada mil en 1992 en cohortes de hombres entre 50 y 54 años, 60 y 64 años, y 70 a 74 años fue de 4, 37 y 166, respectivamente.[1] En todas las edades, la incidencia de cáncer de próstata en los hombres negros excedió la de los hombres blancos.[2]

Antecedentes familiares

Cerca de 15 % de quienes reciben un diagnóstico de cáncer de próstata tienen un pariente de primer grado (es decir, hermano, padre) con este cáncer, en comparación con casi 8 % de la población en los Estados Unidos.[3] Alrededor de 9 % de todos los cánceres de próstata son resultado de una susceptibilidad genética hereditaria.[4] Varios autores han completado análisis de segregación y aunque se ha señalado un solo gen autosómico muy poco común como el causante de cáncer en algunas de estas familias, la carga de los datos probatorios indica que la herencia es notablemente más compleja.[5-7]

Hormonas

El desarrollo de la próstata depende de la secreción de dihidrotestosterona (DHT) por los testículos del feto. La testosterona produce la virilización normal de las estructuras del conducto mesonéfrico y los genitales internos, sobre la que actúa la enzima 5-alfa reductasa (5AR) para formar la DHT. La DHT tiene una afinidad 4 a 50 veces mayor por el receptor de andrógeno que por la testosterona. La DHT es la que permite el desarrollo normal de la próstata. Los niños que nacen con 5AR anómala (debido a un cambio en un par de bases del exón 5 del gen 5AR tipo II normal) nacen con genitales ambiguos (que se describen de formas diversas como hipospadias con una vagina ciega a un falo pequeño), pero se masculinizan durante la pubertad a causa del aumento de la producción de testosterona en ese momento. En los estudios clínicos, imaginológicos e histológicos de parientes nacidos con deficiencia de 5AR, se ha mostrado una próstata pequeña con apariencia de panqueque con concentraciones de antígeno prostático específico (PSA) indetectables y ausencia de epitelio prostático.[8] El seguimiento a largo plazo no muestra el surgimiento de hiperplasia prostática benigna (HPB) ni de cáncer de próstata.
Otras pruebas, como las siguientes, indican que el grado de exposición acumulada de la próstata a los andrógenos se relaciona con un aumento del riesgo de cáncer de próstata:
  1. No se tienen informes de que se haya presentado cáncer de próstata ni HPB en los hombres castrados antes de la pubertad.[9]
  2. La privación de andrógeno en casi todas sus formas conlleva la involución de la próstata, el descenso en las concentraciones del PSA, la apoptosis de las células de cáncer de próstata y células epiteliales, y la respuesta clínica en los pacientes de cáncer de próstata.[10,11]
  3. Los resultados de dos ensayos de quimioprevención a gran escala del uso de inhibidores de la 5AR (finasterida y dutasterida) mostraron que los andrógenos intraprostáticos modulan el riesgo de cáncer de próstata. En ambos estudios, se identificaron reducciones del riesgo de cáncer de próstata en general, aunque con un aumento de riesgo de la enfermedad de grado alto.[12,13]
En estudios ecológicos, se observó una correlación entre las concentraciones séricas de testosterona, principalmente DHT y el riesgo general de cáncer de próstata entre los hombres afroamericanos, blancos y japoneses.[14-16] Sin embargo, hay pruebas provenientes de estudios prospectivos sobre la relación entre las concentraciones séricas de hormonas sexuales, como andrógenos y estrógenos, que no sustentan un vínculo directo.[17] En un análisis colaborativo de 18 estudios prospectivos en el que se agruparon las medidas prediagnósticas en 3886 hombres con cáncer de próstata incidental y 6438 participantes de control, no se encontró relación entre el riesgo de cáncer de próstata y las concentraciones séricas de testosterona, testosterona libre calculada, sulfato de dihidrotestosterona, androstenediona, glucorónido de androstanediol, estradiol o estradiol libre calculado.[17] Hay que tener precaución al interpretar los datos, dado el desconocimiento del grado de correlación entre las concentraciones séricas y las concentraciones tisulares prostáticas. El glucurónido de androstanediol podría reflejar de forma más cercana la actividad androgénica intraprostática, y esta medida no se relacionó con el riesgo de cáncer de próstata. Esta falta de relación confirma que la estratificación del riesgo no se puede realizar en las concentraciones séricas hormonales.

Raza

El riesgo de presentar cáncer de próstata y morir por esta causa es mucho mayor entre los hombres negros; entre los hombres blancos, este riesgo es intermedio y los japoneses nativos tienen el riesgo más bajo.[18,19] Se han publicado datos contradictorios con relación a las causas de estos resultados, pero hay ciertas pruebas que dan cuenta de que el acceso a los cuidados de salud quizás cumpla con una función en el desenlace de la enfermedad.[20]

Grasa alimenticia

Una observación interesante es que la incidencia de cáncer de próstata latente (oculto, evidente desde el punto de vista histológico) es similar en todo el mundo, el cáncer de próstata clínico varía de país a país hasta en 20 veces.[21] En estudios ecológicos previos, se mostró un vínculo directo entre la tasa de mortalidad específica al cáncer de próstata en un país dado y el promedio de calorías totales provenientes de la grasa que consume la población de ese país.[22,23] Los estudios sobre inmigrantes japoneses dan muestra de que los nativos del Japón tienen el riesgo más bajo de cáncer de próstata clínico, los estadounidenses de origen japonés de primera generación tienen un riesgo intermedio y las generaciones siguientes tienen un riesgo comparable con el de la población de los Estados Unidos.[24,25] Los modelos animales a los que se les implantó cáncer de próstata humano mostraron una disminución de las tasas de crecimiento tumoral en aquellos animales a los que se les alimenta con una dieta baja en grasa.[26,27] Pruebas provenientes de muchos estudios de casos y controles muestran una relación entre la grasa alimenticia y el riesgo de cáncer de próstata,[28-30] aunque los estudios no han llegado a esta conclusión de forma unánime.[31-33] En una revisión de los estudios publicados sobre la relación entre las grasas alimenticias y el riesgo de cáncer de próstata, entre los estudios descriptivos, en alrededor de la mitad se encontró que el riesgo aumenta ante el incremento de la ingesta de grasas alimenticias, grasas animales y grasas saturadas y monoinsaturadas, mientras que en la otra mitad no encontró ninguna relación.[34] Entre los estudios de casos y controles, en cerca de la mitad se encontró un riesgo mayor con el aumento del consumo de grasas alimenticias, grasas animales y grasas saturadas y monoinsaturadas; en alrededor de la otra mitad no encontró ninguna relación. Solo en los estudios de ingesta de grasas polinsaturadas, se encontraron tres estudios que informaron sobre una relación significativamente negativa entre el cáncer de próstata y la ingesta de grasa. Las grasas de origen animal parecen estar relacionadas con un riesgo mayor.[20,35] En una serie con 384 pacientes de cáncer de próstata, el riesgo de progresión de cáncer a un estadio más avanzado fue mayor en hombres con una ingesta alta de grasa.[36] El anuncio en 1996 que informó de la disminución de las tasas de mortalidad por cáncer en los Estados Unidos dio origen al señalamiento de que esta se debió a la disminución en la ingesta de grasas alimenticias durante el mismo período.[37,38]
Se llevaron a cabo dos estudios dentro del Prostate Prevention Trial, en los que se recopiló información sobre nutrición y se recomendó a todos los participantes que se sometieran a una biopsia. Los hallazgos incluyeron que, entre 9559 participantes, no hubo relación entre ningún complemento o nutriente (incluyendo la grasa) y el riesgo de cáncer de próstata en general, pero el riesgo de cáncer de grado alto se vio vinculado con una ingesta elevada de grasas polinsaturadas. En un subconjunto de 1658 casos y 1803 controles, se examinaron ácidos grasos específicos y el ácido docosahexaenoico se relacionó con el riesgo de enfermedad de grado alto, mientras que los ácidos grasos trans (TFA) 18:1 y TFA 18:2 estuvieron inversamente relacionados con riesgo de enfermedad de grado alto. Estos estudios numerosos a gran escala indican una relación compleja entre nutrientes como las grasas y el riesgo de cáncer de próstata.[39,40]
No se cuenta con una explicación de la presunta relación entre el cáncer de próstata y las grasas alimenticias. Han surgido varias hipótesis, como las siguientes:
  1. Las grasas alimenticias pueden aumentar las concentraciones séricas de andrógeno y, por tanto, aumentar el riesgo de cáncer de próstata. Esta hipótesis se sustenta en las observaciones en Sudáfrica y los Estados Unidos de que los cambios en la ingesta de grasas alimenticias modifican las concentraciones séricas y urinarias de andrógeno.[41,42]
  2. Ciertos tipos de ácidos grasos o sus metabolitos podrían iniciar o promover la aparición del carcinoma de próstata. Las pruebas de esta hipótesis son contradictorias, pero un estudio indica que el ácido linoleico (ácido graso polinsaturado omega-6) podría estimular la proliferación de células cancerosas, mientras que el ácido graso omega 3 inhibe la proliferación celular.[43]
  3. Una observación realizada en modelos animales es que las crías machos de ratas preñadas a las que se suministra una dieta de alto contenido graso presentarán cáncer en una tasa más alta que los animales a los que se suministra una dieta baja en grasa.[44] Esta observación podría explicar algunas de las variaciones en la incidencia del cáncer de próstata y su mortalidad entre grupos étnicos; se ha observado que durante el primer trimestre de embarazo de las mujeres negras, las concentraciones de andrógeno son mayores que las de las mujeres blancas.[45]

Ingesta de lácteos y calcio

En un metanálisis de diez estudios de cohortes (ocho estadounidenses y dos europeos), se concluyó que los hombres con la ingesta más alta de productos lácteos (riesgo relativo [RR], 1,11; intervalo de confianza [IC] 95 %, 1,00–1,22; P = 0,004) y calcio (RR, 1,39; IC 95 %, 1,09–1,77; P = 0,18) tuvieron una mayor probabilidad de presentar cáncer de próstata que los hombres con la menor ingesta. Los RR conjuntos de cáncer de próstata avanzado fueron de 1,33 (IC 95 %, 1,00–1,78; P = 0,055) para la ingesta más alta comparada con la más baja en las categorías de productos lácteos, y 1,46 (IC 95 %, 0,65–3,25; P > 0,2) para la ingesta más alta versus las más baja de calcio. La ingesta alta de productos lácteos y calcio podría relacionarse con un aumento de riesgo de cáncer de próstata, aunque el aumento podría ser pequeño.[46]

Consumo de multivitamínicos

El consumo habitual de multivitamínicos no se ha vinculado con el riesgo de cáncer de próstata en estadio temprano o localizado. Sin embargo, en este estudio numeroso (295 344 hombres) hubo un aumento estadísticamente significativo del riesgo de cáncer de próstata avanzado mortal entre los hombres con consumo excesivo de multivitamínicos.[47]

Folato

El Aspirin/Folate Polyp Prevention Study, un ensayo aleatorizado, controlado con placebo de administración de aspirina y complementos de ácido fólico para la quimioprevención de los adenomas colorrectales, se llevó a cabo entre el 6 de julio de 1994 y el 31 de diciembre de 2006. En un análisis secundario, los autores abordaron el efecto de los complementos de ácido fólico en el riesgo de cáncer de próstata. A los participantes se les dio seguimiento hasta por 10,8 años (mediana, 7,0, rango intercuartil, 6,0–7,8) y se les pidió que informaran periódicamente sobre sus enfermedades y hospitalizaciones.[48] La complementación con 1 mg de ácido fólico se relacionó con un aumento del riesgo de cáncer de próstata. Sin embargo, las concentraciones alimentarias y plasmáticas entre los que no usaron multivitamínicos fueron inversamente proporcionales al riesgo. Estos hallazgos resaltan la función potencialmente compleja de los folatos en la carcinogenia prostática.[48,49]

Exposición al cadmio

La exposición al cadmio es de tipo ocupacional y se relaciona con las plantas de recuperación de níquel y cadmio a partir de las baterías, también se relaciona con el consumo de cigarrillo.[50] Los estudios iniciales de estas sustancia documentaron un vínculo aparente con el cáncer de próstata, pero estudios mejor diseñados no han logrado corroborar dicha relación.[51,52]

Exposición a la dioxina

La dioxina (2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina o TCDD) es un contaminante de un herbicida que se usó en Vietnam. Este químico es similar a muchos de los componentes de los herbicidas que se usan en la agricultura. En una revisión del vínculo entre la dioxina y el riesgo de cáncer de próstata realizada por la National Academy of Sciences Institute of Medicine Committee to Review the Health Effects in Vietnam Veterans of Exposure to Herbicides, se encontraron solo dos artículos sobre cáncer de próstata con el suficiente número de casos y seguimiento como para permitir el análisis.[53,54] El análisis de todos los datos disponibles indica que la relación entre la exposición a la dioxina y el cáncer de próstata no es concluyente.[55]

Prostatitis

En varios estudios de casos y controles y de cohorte, así como en dos metanálisis, se indica un aumento importante, pero modesto, del riesgo de cáncer de próstata en hombres con prostatitis (RR, 1,6) y en aquellos con antecedentes de sífilis o gonorrea (RR, 1,4).[56,57] Sin embargo, la prostatitis puede elevar los valores del PSA, lo que lleva a más biopsias de próstata y una mayor probabilidad de recibir un diagnóstico de cáncer. Este es un ejemplo de sesgo de verificación, y este sesgo puede ser muy importante para el cáncer de próstata. Se espera que cualquier factor asociado con una elevación en el PSA sérico conduzca a que se realicen más biopsias y, en consecuencia, a un aumento artificial de diagnósticos de cáncer de próstata. A pesar de un importante cuerpo de trabajo que relaciona la inflamación con el cáncer, no se ha establecido una relación de causa y efecto entre la prostatitis y el cáncer de próstata.[56,57]
Bibliografía
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Oportunidades para la prevención

Prevención hormonal

El Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT), un ensayo numeroso, aleatorizado, controlado con placebo, de finasterida (un inhibidor de la reductasa α), contó con la participación de 18 882 hombres de 55 años o más. A los 7 años, la incidencia del cáncer de próstata fue de 18,4 % en el grupo de finasterida, comparado con 24,4 % en el grupo de placebo, con una reducción relativa del riesgo (RRR) de 24,8 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 18,6-30,6 %;P < 0,001). El grupo de finasterida contó con más pacientes con puntaje de Gleason 7 a 10, pero la importancia clínica del puntaje de Gleason resulta incierta en condiciones de privación de andrógeno.[1] Se observaron cánceres de grado alto en 6,4 % de los pacientes del grupo de finasterida, en comparación con 5,1 % de los hombres que recibieron placebo. El aumento de tumores de grado alto se presentó en el trascurso de 1 año de exposición a la finasterida y no aumentó durante este período.[2]
La finasterida disminuye el riesgo de cáncer de próstata, pero también puede alterar la detección de la enfermedad a través de los efectos en el antígeno prostático específico (PSA), el examen digital del recto y la disminución del volumen prostático (24 %), lo que crea un sesgo de detección.[3] El ajuste del PSA en los hombres que toman finasterida preserva las funciones características de la detección del cáncer.[4]
Es posible que la finasterida haya inducido la aparición de una neoplasia epitelial de grado alto, pero esto no se ha demostrado.[3] Con la aparición de cáncer de próstata de grado alto inducido por la finasterida, se hubiese esperado un aumento gradual y progresivo en el número de tumores de grado alto por más de 7 años, en comparación con el placebo; sin embargo, este no fue el caso. El aumento de tumores de grado alto se vio durante un año de exposición a la finasterida y no aumentó durante ese período.[2] En un análisis de los datos del PCPT ajustados para las fuentes del sesgo de detección, se encontró que la finasterida redujo la incidencia de cáncer de próstata con puntajes de Gleason 5 a 7 y Gleason 3 a 4, pero no de Gleason 8 a 10. La reducción de la incidencia de Gleason 7 (22 %) fue menor que la reducción en la incidencia de Gleason 5 (58 %) y Gleason 6 (52 %).[5] En un análisis en el que se usaron metodologías diferentes, se encontró una reducción general tanto de los cánceres de grado bajo (Gleason <6) como los de grado alto (Gleason >7).[6]
En el ensayo Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events, se asignó al azar a 8231 hombres entre 50 y 75 años con riesgo alto de cáncer de próstata (es decir, PSA 2,5-10,0), con una biopsia negativa reciente de próstata a recibir 0,5 mg diarios de dutasterida o placebo. El criterio de valoración primario fue el cáncer de próstata diagnosticado mediante biopsia prostática a los 2 y 4 años después de la aleatorización. Luego de 4 años, entre los 6729 hombres (82 % de la población inicial) que se sometieron al menos a una biopsia prostática, 25,1 % en el grupo de placebo y 19,9 % en el grupo de dutasterida recibieron un diagnóstico de cáncer de próstata, una diferencia estadísticamente significativa (reducción absoluta del riesgo, 5,1 % y RRR, 22,8 % [IC 95 %, 15,2-29,8 %]). El RRR entre el tercer y cuarto año fue similar al RRR entre el primer y el segundo año. La diferencia entre los grupos se debió totalmente a una reducción del cáncer de próstata con un puntaje de Gleason 5 a 7. Entre los años 3 y 4 hubo un aumento estadísticamente significativo en el grupo de dutasterida, en comparación con el grupo de placebo de cánceres de próstata con puntaje de Gleason 8 a 10 (12 cánceres en el grupo de dutasterida vs. 1 cáncer el grupo de placebo).[7]
En general, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los tumores de grado alto para los cánceres con puntaje de Gleason 8 a 10 en el primer y cuarto año (29 tumores en el grupo de dutasterida vs. 19 tumores en el grupo de placebo; 0,9 vs. 0,6 %; P = 0,15). Sin embargo, en un análisis retrospectivo, hubo una diferencia estadísticamente significativa entre el tercer y cuarto año. Dado que este es un subgrupo retrospectivo pequeño, el hallazgo de un aumento en los cánceres con puntaje de Gleason 8 a 10 es de validez incierta. Sin embargo, el hallazgo de que estos cánceres no se redujeron es más significativo.[7]
Hay varias explicaciones plausibles para la falla de la respuesta a la finasterida o la dutasterida en la reducción de la incidencia de cánceres con puntaje de Gleason 8 a 10. Debido a esta incertidumbre, en la actualidad, las pruebas son insuficientes para determinar el efecto profiláctico de estos medicamentos en la mortalidad por cáncer de próstata.
Los fármacos que se usan en el tratamiento hormonal de los cánceres de próstata actuales resultarían inadecuados para la quimioprevención del cáncer de próstata debido al costo y la amplia gama de efectos secundarios, como disfunción sexual, osteoporosis y síntomas vasomotores (sofocos).[8] Los antiandrógenos más recientes tal vez desempeñen una función preventiva en el futuro.[9]
En una revisión sistemática de Cochrane de todos los estudios publicados de las investigaciones de los resultados clínicos de los efectos preventivos para la próstata de los inhibidores de la 5-alfa reductasa (5AR) durante el 2010 que se mantuvieron por lo menos durante un año, se concluyó que la finasterida y la dutasterida reducen el riesgo de recibir un diagnóstico de cáncer de próstata entre los hombres que se someten habitualmente a exámenes de detección del cáncer de próstata. La revisión también concluyó que los efectos en la mortalidad no pudieron evaluarse a partir de estos estudios y que el uso persistente de estos fármacos aumentó la disfunción sexual y eréctil. La revisión se sustentó en las búsquedas computarizadas realizadas en MEDLINE y Cochrane Collaboration Library durante junio de 2010, mediante el uso de términos del Medical Subject Headings y las palabras: finasterida, dutasterida, neoplasias, azasteroides, inhibidores de la reductasa e inhibidores de enzimas, a fin de identificar ensayos aleatorizados. Ocho estudios cumplieron con los criterios de inclusión. Solo el Prostate Cáncer Prevention Trial y el Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events se diseñaron para evaluar el efecto de los inhibidores de la 5AR en la prevalencia del período del cáncer de próstata. En una revisión de estos ocho estudios, se concluyó que, en comparación con el placebo, los inhibidores de la 5AR redujeron en 25 % el riesgo relativo (RR) de los cánceres de próstata detectados por causa (RR, 0,75; IC 95 %, 0,67–0,83 y 1,4 % de reducción absoluta del riesgo [3,5 vs. 4,9 %]). En seis ensayos de inhibidores de la 5AR versus placebo, se evaluaron los cánceres de próstata detectados en general. Entre estos, hubo una reducción del RR de 26 % que favoreció a los inhibidores de 5AR (RR, 0,74; IC 95 %, 0,55–1,00 y 2,9 % reducción de riesgo absoluto [6,3 vs. 9,2 %]). Hubo reducciones que trascendieron la edad, la raza y los antecedentes familiares. En un ensayo controlado con placebo de hombres considerados con un mayor riesgo de cáncer de próstata según la edad, un PSA elevado y la presunción previa de cáncer de próstata que conllevó a una biopsia de próstata, se informó que la dutasterida no redujo los cánceres de próstata que se identificaron por causa según la biopsia con aguja, pero sí redujo el riesgo general de un incidente de cáncer de próstata detectado por biopsia en 23 % (RR, 0,77; IC 95 %, 0,7–0,85 y reducción absoluta del riesgo 16,1 vs. 20,8 %). Hubo reducciones que trascendieron la edad, los antecedentes familiares de cáncer de próstata, las concentraciones del PSA, y los subgrupos de volúmenes prostáticos. La revisión de Cochrane definió los cánceres por causa de la siguiente manera:
  1. Presunción clínica a partir de síntomas, examen digital del recto (EDR) anormal, o PSA y confirmado por biopsia.
  2. Protocolo del estudio que recomendó biopsia, pero no se realizó, y al final del estudio la biopsia mostró cáncer de próstata.
  3. Biopsia al final del estudio con PSA menor de 4 ng/ml o EDR sospechoso que mostró cáncer de próstata.[10]

Prevención por alimentación con frutas, vegetales y régimen alimentario bajo en grasa

Los resultados de los estudios sobre la relación entre la ingesta alimentaria de frutas y vegetales y el riesgo de cáncer de próstata no son congruentes. En un estudio, se evaluaron 1619 casos de cáncer de próstata y 1618 controles en una población multicéntrica y multiétnica. El estudio encontró que la ingesta de legumbres y vegetales crucíferos y amarillos anaranjados estaba vinculada con un riesgo menor de cáncer de próstata.
La European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition examinó la relación entre la ingesta de frutas y vegetales y el cáncer de próstata subsiguiente. Tras un promedio de seguimiento de hasta 4,8 años, 1104 de los 130 544 hombres participantes presentaron cáncer de próstata. No se observó una relación estadísticamente significativa entre la ingesta de frutas, vegetales y vegetales crucíferos y la de ingesta de frutas y vegetales combinados.[11]
En un estudio de intervención alimentaria durante un período de 4 años, con reducción de grasas y aumento del consumo de frutas, vegetales y fibra, no tuvo efecto en las concentraciones séricas del PSA.[12] Se desconoce si la modificación del régimen alimentario bajo en grasa, compuesto principalmente por alimentos de origen vegetal, reduciría el riesgo de cáncer de próstata. Si bien se desconoce este resultado, se pueden vislumbrar los múltiples beneficios adicionales de este tipo de alimentación, que incluyen un riesgo reducido de hiperlipidemia, un mejor control de la presión arterial, un riesgo menor de enfermedad cardiovascular, los cuales ameritan la adopción de este tipo de régimen alimentario.

Quimioprevención

Si bien varias sustancias, como el tocoferol α, el selenio, el licopeno, la difluorometilornitina,[13-17] la vitamina D,[18-20] y los isoflavonoides,[21,22] han mostrado su potencial, ya sea en estudios clínicos o de laboratorio, para la quimioprevención del cáncer de próstata, la correlación de la prevención del cáncer con estas sustancias son una preocupación creciente, dado el aumento estadístico del riesgo de cáncer de próstata observado con el tocoferol α en el ensayo SELECT y su carencia de efectos preventivos (de hecho, un aumento insignificante del riesgo de cáncer de próstata) con el uso de selenio.

Quimioprevención con selenio y vitamina E

El Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT [NCT00006392]) fue un ensayo numeroso, aleatorizado, controlado con placebo de vitamina E y selenio, en el que no se mostró reducción de la prevalencia de cáncer de próstata en el período de estudio, más bien, un aumento del riesgo de este cáncer con el uso de la vitamina E sola.[23]
En comparación con el grupo de placebo, en el que 529 hombres presentaron cáncer de próstata, hubo un aumento estadísticamente significativo de cáncer de próstata en el grupo de vitamina E (620 casos), pero no el grupo de selenio más vitamina E (555 casos), o en el grupo de selenio (575 casos). La magnitud del aumento del riesgo del cáncer de próstata con la vitamina E sola fue de 17 %. Resulta interesante notar que el aumento estadístico del riesgo de cáncer de próstata entre los hombres que recibieron vitamina E se observe tras la suspensión del complemento en estudio, lo que indica el efecto prolongado de esta sustancia.[23]

Quimioprevención con licopeno

Hay datos probatorios de que una alimentación con contenido alto de frutas y vegetales se relaciona con un menor riesgo de cáncer. Se desconoce cuál micronutriente, si lo hay, es el responsable de esta reducción. Un grupo de nutrientes que con frecuencia se postula como portador de propiedades quimiopreventivas son los carotenoides. El licopeno es el principal carotenoide que se consume en los Estados Unidos y presenta un número de posibles acciones, como por ejemplo su efecto antioxidante.[24] Este se encuentra en varios vegetales, en especial en el tomate, que se absorbe mejor cuando se cocina con grasas y aceites alimenticios.
Los estudios iniciales sobre la relación del licopeno y el riesgo de cáncer de próstata fueron, por lo general, negativos antes de 1995, cuando solo se llevó a cabo un estudio de casos y controles con 180 pacientes que mostró una reducción del riesgo.[25-28] En 1995, en un análisis del Physicians' Health Study, se encontró una reducción de un tercio en el riesgo de cáncer de próstata en el grupo de hombres con el mayor consumo de productos provenientes del tomate, cuando se comparó con el grupo con el consumo más bajo, lo que se atribuyó al contenido de licopeno de estos vegetales.[29] Este análisis numeroso dio lugar a varios estudios posteriores, cuyos resultados fueron mixtos.[30,31] En una revisión de los datos publicados, se concluyó que las pruebas eran débiles en el sentido de que el licopeno estaba vinculado con un riesgo reducido, ya que estudios previos carecieron de un control para la ingesta total de vegetales (es decir, separar el efecto del tomate de los demás vegetales), las evaluaciones sobre la ingesta alimentaria están precariamente diseñadas para cuantificar el consumo de licopeno y otros sesgos posibles.[32] Está por demostrarse que una complementación alimentaria específica con licopeno reduzca el riesgo de cáncer de próstata. En el mayor estudio prospectivo hasta la fecha, el Prostate Cancer Prevention Trial, el licopeno no se relacionó con la reducción del riesgo de cáncer de próstata en 9559 hombres participantes en el estudio. De manera similar, no se encontró relación entre las concentraciones séricas de licopeno y el riesgo de cáncer de próstata. [33,34]
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  12. Shike M, Latkany L, Riedel E, et al.: Lack of effect of a low-fat, high-fruit, -vegetable, and -fiber diet on serum prostate-specific antigen of men without prostate cancer: results from a randomized trial. J Clin Oncol 20 (17): 3592-8, 2002. [PUBMED Abstract]
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Modificaciones a este sumario (04/09/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Significación
Se actualizaron las estadísticas con el número estimado de casos nuevos y defunciones para 2019 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).
Se revisó el texto para indicar que, en un ensayo clínico aleatorizado para evaluar el beneficio en cuanto a la supervivencia, se encontró que la prostatectomía fue superior a la vigilancia en hombres con cáncer de próstata localizado diagnosticado antes de la época de la detección generalizada mediante el antígeno prostático específico (PSA); hubo tasas reducidas de mortalidad por cáncer de próstata y mortalidad general (se citó a Bill-Axelson et al. como referencia 13). También se añadió texto para indicar que solo 12 % de los hombres tenían tumores no palpables de tipo T1x, lo que indica que una minoría de tumores se detectaron con exámenes del PSA, mientras que la mayoría se detectaron de modo clínico.
Se añadió a Carter et al. como referencia 16.
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre prevención del cáncer de próstata. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre los exámenes de detección y la prevención. PDQ Prevención del cáncer de próstata. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/prostata/pro/prevencion-prostata-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por parte de las aseguradoras. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.
  • Actualización: 9 de abril de 2019
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