Cerebro Clínico: "Usted es un placebo"

Acerca de los poderosos efectos que producen las personas

Autor: Daniel Flichtentrei Fuente: IntraMed

Cerebro Clínico, una mirada crítico sobre la medicina

Nota del autor

Este libro reúne una serie de columnas publicadas en IntraMed que abordan temas diversos del pensamiento y la práctica clínica. Son reflexiones que se proponen vincular el conocimiento disponible con el ejercicio de la medicina en el mundo real. Hay en estas páginas diversas perplejidades, incertidumbres y contradicciones que un médico como tantos otros ha enfrentado a lo largo de su vida profesional y humana.

No son textos académicos sino breves ensayos que se ajustan a la definición de un género discursivo que me otorgó cierta libertad para expresar un punto de vista personal. He intentado, sí, realizar una exposición de ideas basada en argumentos y, al mismo tiempo, una actitud crítica y un juicio de opinión acerca de asuntos relevantes.

Los temas son diversos y han nacido a la luz de mi experiencia en el contacto con los pacientes. El escenario de la asistencia diaria durante más de treinta años se ha prolongado en largas noches de insomnio, en tortuosas reflexiones, en búsquedas desesperadas de conocimiento en los textos médicos, en la literatura y en el diálogo con mis maestros. La pregunta ha sido siempre la misma: ¿estoy haciendo lo correcto?

Capítulo del libro: "Usted es un placebo"

"Es médico quien sabe de lo invisible, de lo que no tiene nombre ni materia, y sin embargo, tiene su acción." Paracelso

Soy médico y me ha ocurrido -cientos de veces- que mientras asisto a una persona internada sus familiares y amigos atan cintas rojas a las patas de la cama, pegan estampitas de santos en la cabecera, arman altares en la mesita de luz, dejan pequeñas botellas con líquidos bendecidos o ramitas de alguna planta silvestre debajo de la almohada. Rezan, cantan, oran, bailan. He atendido a gitanos mientras su comunidad entera acampaba en las puertas del hospital en una vigilia de multitudes y,hasta que el paciente no era dado de alta, no se movían de allí. He aprendido el lenguaje de los presos y la jerga de las prostitutas. He visto a un detenido sobornar a un policía para que le traiga una imagen de “Gilda” y al miserable aceptar el arrugado billete de diez pesos que escondía dentro de la media para hacerlo. Me he hecho el distraído mientras una madre le “tiraba el cuerito” y rodeaba con una cinta amarilla el abdomen de su hijo minutos antes de entrar al quirófano con los intestinos perforados. He ingresado a la habitación de un paciente con la lentitud suficiente como para que su esposa oculte una caja con gorgojos que colocaba sobre su espalda cuando yo no la veía. He permitido el ingreso a la sala de internados de sacerdotes, curanderos, chamanes, un “pai” Umbanda que danzó toda una noche alrededor del moribundo, y no sé cuantas cosas más. He compartido pacientes con el Gauchito Gil (muchos), con la Virgen Desatanudos, San La Muerte, Pancho Sierra, el padre Mario, la Madre María, y otros tantos colegas. Formamos un buen equipo y, entre todos, hacemos lo que podemos.

A mí siempre me resultó incomprensible que las personas vengan al hospital al sentirse enfermas pero al mismo tiempo confíen en que alguna de estas otras estrategias contribuyan a sanarlos. Si era así, ¿por qué no se internaban en sus templos?

Hace algunos años una señora correntina a quien le pregunté esto me dijo: "No se enoje, pero lo que pasa doctorcito es que estamos enfermos de más cosas de las que ustedes pueden curarnos y confiamos en la Medicina menos de los que ustedes pueden tolerar" Se llamaba Herminia y murió a los pocos días. Aún hoy pienso en ella a menudo, pero ya no me hago más esa estúpida pregunta.

Ningún médico se sorprendería si se le dice que él produce efectos en las personas mediante el uso de “remedios”. Pero es posible que más de uno se inquiete si le decimos que él mismo es un “remedio”. El acto médico emplea una enorme diversidad de recursos, entre ellos, la propia figura de quien lo ejerce. La presencia, la palabra, la actitud y una multitud de misteriosos recursos que operan en el encuentro entre médico y paciente ejercen su efecto terapéutico sobre la persona que padece. La consulta médica se desarrolla en un escenario ritualizado y con una larga tradición cultural. Los enfermos le hablan a la persona que tienen frente a ellos, pero responden al arquetipo profesional con el que socialmente se encuentra investido. Saberlo o ignorarlo puede ser parte del problema o de la solución.

La palabra placebo, derivada del verbo latino placere, que significa “complacer”, se usaba en la Edad Media para designar los lamentos que proferían las plañideras profesionales en ocasión del funeral de alguna persona. Puede gustarle o no, pero es indudable que complacer consuela y que el llanto compartido atenúa el dolor. Y no es tan extraño finalmente ya que el dolor más grande que la muerte produce es el de quedarnos más solos que antes.

El “efecto placebo” suele ser interpretado como “ausencia de efecto”. Sin embargo lo único que está ausente es el principio activo, lo que de ninguna manera implica que no se produzcan efectos. Las vías a través de las cuales es posible inducir modificaciones sobre otras personas no se limitan a los agentes farmacológicos activos tal como los conocemos. Ya nadie ignora que el énfasis que un médico pone en el momento de realizar una prescripción incide en la magnitud de los resultados clínicos que produce. La práctica médica no constituye una situación experimental sino una interacción social dotada de múltiples dimensiones. Es en el ámbito de la investigación donde se deben realizar los mayores esfuerzos por aislar toda situación que pueda interferir con la acción “pura” del agente utilizado. En el consultorio ni el paciente ni el médico están “ciegos”. Ambos conocen las herramientas que emplean y saben que una parte considerable de lo que ocurrirá con el tratamiento que hayan decidido utilizar dependerá del tipo de relación que entre ellos sean capaces de establecer.

Sólo una definición pobre y restrictiva de la “enfermedad” podría hacer recaer exclusivamente sobre las variables biológicas mensurables toda la potencia de la intervención médica. Desde el momento en que cualquier enfermedad implica un padecimiento subjetivo y una repercusión social, y no sólo una alteración de la homeostasis, influir sobre aquellas dimensiones forma parte de la cura o el alivio. Todos lo sabemos, aunque no lo sepamos. Y lo sabemos porque, aunque no podamos ponerlo en palabras, incluso cuando no tomemos conciencia de ello, lo aplicamos en cada momento de la tarea asistencial cotidiana. Forma parte del “arte” del ejercicio de la Medicina y es muchas veces una habilidad intuitiva con frecuencia desvalorizada.

Acupuntura vs morfina IV en el manejo del dolor en Emergencias (estudio prospectivo 150 pacientes grupo acupuntura vs 150 pacientes grupo morfina IV).

Tasa de éxito con significativas diferencias: 92% grupo acupuntura vs 78% grupo morfina (P < .001). El tiempo de resolución del dolor fue de 16 ± 8 minutos en el grupo acupuntura vs 28 ± 14 minutos en el grupo morfina.

Conclusión: en pacientes con dolor agudo en Emergencias la acupuntura se asoció con mayor efectividad, más rápida acción y mejor tolerancia que la morfina IV.

Cita: Acupuncture vs intravenous morphine in the management of acute pain in the ED. The Journal of Emergency Medicine Agosto de 2016 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2016.07.028

"Tal vez, en ciertas circunstancias, conocer cómo funciona una intervención sea menos importante que saber si funciona (y si puede causar alivio o daño)".

Usted actúa como placebo produciendo efectos terapéuticos que no conviene olvidar. Usted lo hace cuando tanto emplea productos activos como cuando indica sustancias inertes. Usted es una agente de la cura y del cuidado. Pero, por los mismos motivos, también puede ser un agente de enfermedad, de sufrimiento, un verdadero obstáculo para la terapéutica. Usted crea expectativas sobre aquello que prescribe. Pero éstas pueden ser positivas o negativas. Y, ya se sabe, en ocasiones la palabra es –para bien o para mal- una profecía autocumplida. Tal vez, en ciertas circunstancias, conocer cómo funciona una intervención sea menos importante que saber si funciona (y si puede causar alivio o daño). Finalmente, de eso se trata la medicina.

Una mano que se estrecha con firmeza y que transmite decisión y afecto. Una mirada que se dirige a los ojos y no a los papeles o a las pantallas. El silencio respetuoso e interesado de la escucha atenta. En fin, una persona que hace saber al otro que lo que a él le ocurre es importante y despierta su interés, hacen de usted un placebo. ¡Un extraordinario placebo!

Es muy curioso el escaso tiempo que se dedica a desarrollar estas habilidades en la formación del médico. Nadie puede sorprenderse entonces que el malentendido se instale entre los más jóvenes y que se desvalorice aquello que no han podido aprender y que desconocen. Es frecuente que cuando se los consulta acerca del tema, rápidamente aparezca la adjetivación despectiva y la turbia denominación de “charlatanería”.

Precisamente lo que un “charlatán” hace es emplear la palabra como instrumento y tener plena conciencia del fabuloso efecto que con ella es capaz de producir. Él conoce lo que nosotros ignoramos y valora lo que a menudo despreciamos. Siempre que se respete un marco de honestidad y no se vulneren la dignidad ni los derechos del otro, lo que legitima un procedimiento son sus resultados y no sus metodologías. Se trata de sumar y no de excluir. De articular más que de separar. De contemplar la perspectiva del otro y no de subordinarla a la nuestra o de “tolerarla” como un arrogante gesto de civilización.

Hace varias décadas el antropólogo francés Claude Levy Straus -en su libro "Antropología estructural"- describió entre los indios "Cuna" de Panamá el trabajo de los chamanes de la tribu. Llamó al efecto que ellos producían “eficacia simbólica”. Hace apenas algunos años, diversos experimentos muy rigurosos publicados por la revista “Science” aportaron evidencias acerca de que el empelo de placebos como analgésicos no sólo atenuaban el dolor, sino que lo hacían a través de los mismos mecanismos humorales y las vías neuroendócrinas que muchos fármacos.

En un metaanálisis realizado sobre 21 grandes estudios publicado por Scot H. Simpson en el British Medical Journal acerca de los efectos de la adherencia a los tratamientos se constata que el cumplimiento de la prescripción disminuye la mortalidad global. Lo curioso –para los autores- es que la adherencia de los pacientes asignados a los grupos “placebo” en cada ensayo también disminuye la mortalidad. Los investigadores proponen que esto podría indicar que los “adherentes” constituyen un subgrupo de individuos con comportamientos más saludables que los “no adherentes”. Es posible que sea verdad. Pero, ¿por qué no pensar que el contacto con el equipo de salud ejerce sus propios efectos intrínsecos incluso cuando lo que se prescribe es una principio farmacológicamente inactivo? En términos de plausibilidad ambas hipótesis son posibles. Por otro lado no hay pruebas contundentes para ninguna de ellas sencillamente porque nadie se ha propuesto realizarlas. De todos modos no hay ninguna necesidad de que ambas no puedan resultar verdaderas al mismo tiempo y no ser excluyentes.

¿Usted qué opina?

Toda autorrepresentación es incompleta. Es un dibujo acerca de nosotros mismos en el que el dibujante permanece fuera mientras lo hace. Esta paradoja de la autorreferencia permite que cuando uno se contempla a sí mismo deje de ser uno para convertirse en otro. A fuerza de no incluirnos en lo representado terminamos por creer que eso nos es ajeno e independiente de nosotros. Que los fármacos –por ejemplo- producen un efecto con independencia de lo que el encuentro entre médico y paciente facilita o impide. Todos dibujamos mapas a los que luego seguimos. El riesgo es olvidarlo y llamar a esos mapas - de los que somos autores- “realidad” olvidándonos de que fueron trazados por nuestra propia mano.

Daniel Flichtentrei

La sustancia y la circunstanciaSi a un paciente asmático se le administra Albuterol mejora su flujo aéreo bronquial (FEV1), si se le administra placebo eso NO sucede. Pero el grado de mejoría subjetiva reportado por los enfermos es casi el mismo.

Todo acto médico administra dos “remedios”. El que contiene una sustancia activa y el rito de su administración. Ambos producen efectos. No es verdad que uno responda a mecanismos fisiológicos y el otro no. Los dos están motivados por modificaciones en la fisiología. No se trata de que uno sea “verdadero” y el otro “inmotivado”. Más bien uno resulta fácilmente explicado por nuestro repertorio de argumentos mientras que el otro exige una transformación en nuestras ideas y categorías de pensamiento. La conducta y la subjetividad también son tanto estímulo como respuestas según el caso y requieren de modificaciones fisiológicas para producirse.

No hay subjetividad sin cuerpo. El contexto, la palabra, la actitud, la narrativa que los organiza, son factores concurrentes para la efectividad clínica de cualquier intervención. Los resultados no sólo dependen de la "sustancia" sino que también dependen de la "circunstancia". La discordancia entre las variables medidas y los resultados que los pacientes manifiestan es producto de una debilidad de nuestros instrumentos de medición y de una catástrofe de nuestra epistemología. Hay muchos fármacos que no tiene efecto sobre la biología. Pero no existe ninguno que no tenga significado. Que un paciente asmático refiera una importante mejoría como consecuencia de una intervención incapaz de modificar su flujo espiratorio por sí misma no es ninguna paradoja, no es un signo de su ignorancia sino de la nuestra.