Tratamiento del cáncer de estómago (PDQ®) 1/2 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del cáncer de estómago (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del cáncer de estómago (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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EN ESTA PÁGINA

• Información general sobre el cáncer de estómago
• Clasificación celular del cáncer de estómago
• Información sobre los estadios del cáncer de estómago
• Aspectos generales de las opciones de tratamiento
• Cáncer de estómago en estadio 0
• Cáncer de estómago en estadio I
• Cáncer de estómago en estadios II y III
• Cáncer de estómago en estadio IV, inoperable y recidivante
• Modificaciones a este sumario (10/25/2019)
• Información sobre este sumario del PDQ

Información general sobre el cáncer de estómago

En esta sección

• Incidencia y mortalidad
• Epidemiología
• Factores de riesgo
• Pronóstico y supervivencia
• Sumarios relacionados

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de estómago en los Estados Unidos en 2019:[1]

• Casos nuevos: 27 510.
• Defunciones: 11 140.

Epidemiología

En este sumario se describe el abordaje para el tipo histológico adenocarcinoma, que representa entre 90 y 95 % de todas las neoplasias malignas de estómago. Los modelos epidemiológicos de los Estados Unidos con respecto a la ubicación anatómica de los cánceres esofagogástricos están en constante cambio, con una tendencia a la disminución de los cánceres de estómago distales o no cardiales.[2] Sin embargo, en las personas de 25 a 39 años, aumentó la incidencia de cáncer de estómago no cardial de 0,27 casos por 100 000 personas (1977–1981) a 0,45 casos por 100 000 personas (2002–2006).[2] Se necesitan más estudios para confirmar el aumento observado de cánceres de estómago no cardiales en este grupo específico de edad.

A diferencia de la tendencia general estable de los cánceres de estómago no cardiales, en estudios previos se demostró un aumento de la incidencia de adenocarcinomas de cardias de 4 a 10 % por año desde mediados de la década de 1970 hasta finales de la década de 1980.[3] De forma similar, la incidencia de adenocarcinomas de unión gastroesofágica aumentó de forma pronunciada de 1,22 casos por 100 000 personas (1973–1978) a 2,00 casos por 100 000 personas (1985–1990).[4] Desde entonces, la incidencia ha permanecido estable en 1,94 casos por 100 000 personas (2003–2008).[4] Los datos más recientes permiten demostrar que la incidencia de los cánceres de cardias se mantuvo relativamente estable, aunque se observó un aumento de 2,4 casos por 100 000 personas (1977–1981) a 2,9 casos por 100 000 personas (2001–2006) en la población caucásica.[2] Se desconocen las razones de estos cambios temporales en la incidencia.

Factores de riesgo

En los Estados Unidos, la incidencia del cáncer de estómago ocupa el decimocuarto lugar entre los principales tipos de cáncer. Aunque se desconocen las causas específicas del cáncer de estómago, se reconocen los siguientes factores de riesgo:[5-7]

• Infección gástrica por Helicobacter pylori.
• Edad avanzada.
• Sexo masculino.
• Alimentación pobre en frutas y verduras.
• Alimentación con alto contenido de sal, alimentos ahumados o conservados.
• Gastritis crónica atrófica.
• Metaplasia intestinal.
• Anemia perniciosa.
• Pólipos adenomatosos gástricos.
• Antecedentes familiares de cáncer de estómago.
• Tabaquismo.
• Enfermedad de Ménétrier (gastritis hipertrófica gigante).
• Virus de Epstein-Barr.
• Síndromes familiares (incluso la poliposis adenomatosa familiar).

Pronóstico y supervivencia

El pronóstico de los pacientes con cáncer de estómago depende del tamaño del tumor e incluye tanto el compromiso ganglionar como la diseminación directa del tumor más allá de la pared gástrica.[8,9] El grado del tumor también ofrece información pronóstica.[10]

El cáncer de estómago distal localizado se cura en más de 50 % de los pacientes. Sin embargo, la enfermedad en estadio temprano solo representa 10 a 20 % de todos los diagnósticos en los Estados Unidos. Los demás pacientes presentan al inicio enfermedad metastásica en sitios regionales o distantes. La tasa de supervivencia general a 5 años oscila entre casi ningún sobreviviente de enfermedad diseminada y cerca de 50 % de pacientes sobrevivientes de cáncer de estómago distal localizado confinado a una enfermedad regional resecable. Incluso cuando se observa una enfermedad localizada, la tasa de supervivencia a 5 años en pacientes con cáncer de estómago proximal es tan solo de 10 a 15 %. Aunque el tratamiento de los pacientes con cáncer de estómago diseminado a veces produce paliación de los síntomas y prolonga un poco la supervivencia, las remisiones largas son infrecuentes.

Los tumores de estroma gastrointestinal surgen con mayor frecuencia en el estómago. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de estroma gastrointestinal).

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que tienen información relacionada con el cáncer de estómago son los siguientes:

• Exámenes de detección del cáncer de estómago (gástrico).
• Prevención del cáncer de estómago (gástrico).
• Tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez (cáncer de estómago infantil).

Bibliografía

1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2019. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2019. Available onlineNotificación de salida. Last accessed June 7, 2019.
2. Anderson WF, Camargo MC, Fraumeni JF, et al.: Age-specific trends in incidence of noncardia gastric cancer in US adults. JAMA 303 (17): 1723-8, 2010. [PUBMED Abstract]
3. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, et al.: Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. JAMA 265 (10): 1287-9, 1991. [PUBMED Abstract]
4. Buas MF, Vaughan TL: Epidemiology and risk factors for gastroesophageal junction tumors: understanding the rising incidence of this disease. Semin Radiat Oncol 23 (1): 3-9, 2013. [PUBMED Abstract]
5. Kurtz RC, Sherlock P: The diagnosis of gastric cancer. Semin Oncol 12 (1): 11-8, 1985. [PUBMED Abstract]
6. Scheiman JM, Cutler AF: Helicobacter pylori and gastric cancer. Am J Med 106 (2): 222-6, 1999. [PUBMED Abstract]
7. Fenoglio-Preiser CM, Noffsinger AE, Belli J, et al.: Pathologic and phenotypic features of gastric cancer. Semin Oncol 23 (3): 292-306, 1996. [PUBMED Abstract]
8. Siewert JR, Böttcher K, Stein HJ, et al.: Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Ann Surg 228 (4): 449-61, 1998. [PUBMED Abstract]
9. Nakamura K, Ueyama T, Yao T, et al.: Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10,000 patients who underwent primary gastrectomy. Cancer 70 (5): 1030-7, 1992. [PUBMED Abstract]
10. Adachi Y, Yasuda K, Inomata M, et al.: Pathology and prognosis of gastric carcinoma: well versus poorly differentiated type. Cancer 89 (7): 1418-24, 2000. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de estómago

Hay dos tipos principales de adenocarcinoma gástrico:

• Intestinal.
• Difuso.

Los adenocarcinomas intestinales son bien diferenciados y las células tienden a organizarse en estructuras tubulares o glandulares. Los términos tubular, papilar y mucinoso se asignan a los diversos tipos de adenocarcinomas intestinales. Casi nunca se presentan cánceres adenoescamosos.

Los adenocarcinomas difusos son indiferenciados o pobremente diferenciados y carecen de formación glandular. Desde el punto de vista clínico, los adenocarcinomas difusos pueden infiltrar la pared gástrica (es decir, linitis plástica).

Algunos tumores tienen características de ambos tipos (intestinal y difuso).

Información sobre los estadios del cáncer de estómago

En esta sección

• Grupos de estadios pronósticos y definiciones TNM del American Joint Commitee on Cancer

Grupos de estadios pronósticos y definiciones TNM del American Joint Commitee on Cancer

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de estómago.[1]

Patológica (pTNM)

Cuadro 1. Definiciones pTNM para el estadio 0a

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p= patológica.
aReproducción autorizada de AJCC: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 203–20.
0	Tis, N0, M0	Tis = carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasión de la lámina propia, displasia de grado alto.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 2. Definiciones pTNM para los estadios IA y IBa

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p= patológica.
aReproducción autorizada de AJCC: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 203–20.
bEs posible que un tumor penetre la capa muscular propia y se disemine a los ligamentos gastrocólico o gastrohepático, o al epiplón mayor o menor, sin perforar el peritoneo visceral que recubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica como T3. Si hay perforación del peritoneo visceral que recubre los ligamentos gástricos o el epiplón, el tumor se debe clasificar como T4.
IA	T1, N0, M0	T1 = tumor con invasión de la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
		–T1a = tumor con invasión de la lámina propia o la capa muscular de la mucosa.
		–T1b = tumor con invasión de la submucosa.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
IB	T1, N1, M0	T1 = tumor con invasión de la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
		–T1a = tumor con invasión de la lámina propia o la capa muscular de la mucosa.
		–T1b = tumor con invasión de la submucosa.
		N1 = metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T2, N0, M0	T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.b
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 3. Definiciones pTNM para los estadios IIA y IIBa

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p= patológica.
aReproducción autorizada de AJCC: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 203–20.
bEs posible que un tumor penetre la capa muscular propia y se disemine a los ligamentos gastrocólico o gastrohepático, o al epiplón mayor o menor, sin perforar el peritoneo visceral que recubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica como T3. Si hay perforación del peritoneo visceral que recubre los ligamentos gástricos o el epiplón, el tumor se debe clasificar como T4.
cLas estructuras adyacentes al estómago incluyen el bazo, el colon transverso, el hígado, el diafragma, el páncreas, la pared abdominal, la glándula suprarrenal, el riñón, el intestino delgado y el retroperitoneo.
dLa diseminación intramural al duodeno o el esófago no se considera invasión de una estructura adyacente; pero para la clasificación se usa la profundidad de la invasión más grande en cualquiera de estos sitios.
IIA	T1, N2, M0	T1 = tumor con invasión de la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
		–T1a = tumor con invasión de la lámina propia o la capa muscular de la mucosa.
		–T1b = tumor con invasión de la submucosa.
		N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T2, N1, M0	T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.b
		N1 = metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T3, N0, M0	T3 = tumor con penetración del tejido conjuntivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.c,d
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
IIB	T1, N3a, M0	T1 = tumor con invasión de la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
		–T1a = tumor con invasión de la lámina propia o la capa muscular de la mucosa.
		–T1b = tumor con invasión de la submucosa.
		N3a = metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T2, N2, M0	T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.b
		N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T3, N1, M0	T3 = tumor con penetración del tejido conjuntivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.c,d
		N1 = metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T4a, N0, M0	T4a = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral).
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 4. Definiciones pTNM para los estadios IIIA, IIIB y IIICa

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p= patológica.
aReproducción autorizada de AJCC: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 203–20.
bEs posible que un tumor penetre la capa muscular propia y se disemine a los ligamentos gastrocólico o gastrohepático, o al epiplón mayor o menor, sin perforar el peritoneo visceral que recubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica como T3. Si hay perforación del peritoneo visceral que recubre los ligamentos gástricos o el epiplón, el tumor se debe clasificar como T4.
cLas estructuras adyacentes al estómago incluyen el bazo, el colon transverso, el hígado, el diafragma, el páncreas, la pared abdominal, la glándula suprarrenal, el riñón, el intestino delgado y el retroperitoneo.
dLa diseminación intramural al duodeno o el esófago no se considera invasión de una estructura adyacente; pero para la clasificación se usa la profundidad de la invasión más grande en cualquiera de estos sitios.
IIIA	T2, N3a, M0	T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.b
		N3a = metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T3, N2, M0	T3 = tumor con penetración del tejido conjuntivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.c,d
		N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T4a, N1, M0	T4a = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral).
		N1 = metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T4a, N2, M0	T4a = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral).
		N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T4b, N0, M0	T4b = tumor con invasión de las estructuras u órganos adyacentes.c,d
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
IIIB	T1, N3b, M0	T1 = tumor con invasión de la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
		N3b = metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T2, N3b, M0	T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.b
		N3b = metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T3, N3a, M0	T3 = tumor con penetración del tejido conjuntivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.c,d
		N3a = metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T4a, N3a, M0	T4a = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral).
		N3a = metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T4b, N1, M0	T4b = tumor con invasión de las estructuras u órganos adyacentes.c,d
		N1 = metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T4b, N2, M0	T4b = tumor con invasión de las estructuras u órganos adyacentes.c,d
		N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
IIIC	T3, N3b, M0	T3 = tumor con penetración del tejido conjuntivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.cd
		N3b = metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T4a, N3b, M0	T4a = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral).
		N3b = metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T4b, N3a, M0	T4b = tumor con invasión de las estructuras u órganos adyacentes.c,d
		N3a = metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T4b, N3b, M0	T4b = tumor con invasión de las estructuras u órganos adyacentes.c,d
		N3b = metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 5. Definiciones pTNM para el estadio IVa

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p= patológica.
aReproducción autorizada de AJCC: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 203–20.
bEs posible que un tumor penetre la capa muscular propia y se disemine a los ligamentos gastrocólico o gastrohepático, o al epiplón mayor o menor, sin perforar el peritoneo visceral que recubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica como T3. Si hay perforación del peritoneo visceral que recubre los ligamentos gástricos o el epiplón, el tumor se debe clasificar como T4.
cLas estructuras adyacentes al estómago incluyen el bazo, el colon transverso, el hígado, el diafragma, el páncreas, la pared abdominal, la glándula suprarrenal, el riñón, el intestino delgado y el retroperitoneo.
dLa diseminación intramural al duodeno o el esófago no se considera invasión de una estructura adyacente; pero para la clasificación se usa la profundidad de la invasión más grande en cualquiera de estos sitios.
IV	Cualquier T, cualquier N, M1	TX = tumor primario no evaluable.
		T0 = sin indicios de tumor primario.
		Tis = carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasión de la lámina propia, displasia de grado alto.
		T1 = tumor con invasión de la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
		–T1a = tumor con invasión de la lámina propia o la capa muscular de la mucosa.
		–T1b = tumor con invasión de la submucosa.
		T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.b
		T3 = tumor con penetración del tejido conjuntivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.c,d
		T4 = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes.c,d
		–T4a = tumor con invasión de la serosa (peritoneo visceral).
		–T4b = tumor con invasión de las estructuras u órganos adyacentes.
		NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		N1 = metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales.
		N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
		N3 = metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
		–N3a = metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales.
		–N3b = metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales.
		M1 = metástasis a distancia.

Bibliografía

1. Stomach. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 203–20.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

La cirugía radical es la forma estándar del tratamiento con intención curativa. Sin embargo, la incidencia de fracaso local en el lecho tumoral y en los ganglios linfáticos regionales, así como los fracasos por diseminación a distancia por vía hematógena o peritoneal siguen siendo elevados.[1] Por lo tanto, se debe considerar la estadificación y la evaluación integrales por un equipo interdisciplinario para determinar la función de la quimioterapia combinada neoadyuvante, perioperatoria y adyuvante, de la cirugía y de la radioterapia de haz externo.

Un grupo de investigadores europeos evaluó la función de la quimioterapia perioperatoria sin radioterapia.[2] Al principio, en el ensayo aleatorizado de fase III (MRC-ST02 [NCT00002615]), se asignó a los pacientes con adenocarcinoma de estómago o del tercio distal del esófago en estadio II o más alto a recibir 3 ciclos de epirrubicina, cisplatino y una infusión continua de 5-fluorouracilo (5-FU) (ECF) antes y después de la cirugía, o a someterse a cirugía sola. En comparación con el grupo de cirugía, el grupo de quimioterapia perioperatoria tuvo una supervivencia general (SG) significativamente más alta (cociente de riesgos instantáneos [CRI]de muerte, 0,75; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,60–0,93; P = 0,009).[2][Grado de comprobación: 1iiA]

Además, en el ensayo aleatorizado de fase III AIO-FLOT4 (NCT01216644), los pacientes con enfermedad resecable en estadio T2 o más alto y ganglios linfáticos comprometidos recibieron epirrubicina, cisplatino y 5-FU perioperatorios o capecitabina (ECF/ECX) (3 ciclos antes y después de la cirugía), o docetaxel, oxaliplatino y 5-FU/leucovorina (FLOT) perioperatorios (4 ciclos de 2 semanas antes y después de la cirugía). Hubo un aumento significativo de la SG de 35 meses con ECF/ECX a 50 meses con FLOT (CRI, 0,77; IC 95 %, 0,63–0,94; P = 0,012).[3]

En un ensayo intergrupal de fase III (SWOG-9008 [NCT01197118]), se asignó al azar a 559 pacientes con adenocarcinoma de estómago y unión gastroesofágica completamente resecados con enfermedad entre los estadios IB y IV (M0), a someterse a cirugía sola o cirugía con quimioterapia posoperatoria (5-FU y leucovorina) y radioterapia simultánea (45 Gy). Al cabo de una mediana de seguimiento de más de 10 años, se notificó un beneficio significativo de la supervivencia de los pacientes que recibieron terapia adyuvante de modalidad combinada.[4][Grado de comprobación: 1iiA] La mediana de SG fue de 35 meses para el grupo de quimiorradioterapia adyuvante y de 27 meses para el grupo de cirugía sola (P = 0,0046). La mediana de supervivencia sin recaída fue de 27 meses en el grupo de quimiorradiación, en comparación con 19 meses en el grupo de cirugía sola (P < 0,001).

Bibliografía

1. Gunderson LL, Sosin H: Adenocarcinoma of the stomach: areas of failure in a re-operation series (second or symptomatic look) clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 8 (1): 1-11, 1982. [PUBMED Abstract]
2. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006. [PUBMED Abstract]
3. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, et al.: Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet 393 (10184): 1948-1957, 2019. [PUBMED Abstract]
4. Smalley SR, Benedetti JK, Haller DG, et al.: Updated analysis of SWOG-directed intergroup study 0116: a phase III trial of adjuvant radiochemotherapy versus observation after curative gastric cancer resection. J Clin Oncol 30 (19): 2327-33, 2012. [PUBMED Abstract]