Ramón García Sanz, presidente de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), cree que es necesario incluir los registros de tumores hematológicos en la cartera de servicios, ya que estos son necesarios para avanzar en la investigación y en la asistencia.
¿Qué salud tiene la Hematología en España?
La Hematología tiene una buena capacidad asistencial e investigadora. No obstante, estamos empezado a ver que algunos hospitales tienen dificultades para encontrar hematólogos.
¿Por qué motivo?
Porque no está habiendo un relevo generacional para cubrir las plazas. Hay muchos hematólogos que se están jubilando y no hay suficientes especialistas para sustituirlos. No se ha sabido hacer una buena planificación y ver cuáles son las necesidades totales y el número de hematólogos que había.
¿Cómo piensan solventar esta situación?
Es complicado. Una de las cosas que contemplamos es conocer los hematólogos que se necesitan. La SEHH está trabajando en este sentido. Tenemos un plan para hacer dicho estudio. Además, hay que considerar cuáles son las necesidades reales. Para ello, hay que hablar con el Ministerio de Sanidad y las distintas consejerías de las comunidades autónomas.
¿El crecimiento de las necesidades está relacionado con el aumento de la patología oncológica?
Hay que tener en cuenta que el número de trasplantes que se hace es cada vez más alto y el número de posibilidades terapéuticas es mucho más elevado, a lo que hay que añadir que la supervivencia de los pacientes con enfermedades hematológicas, sobre todo los oncohematológicas, también está en aumento. Para muchas de estas últimas ahora tenemos más de 18 líneas terapéuticas y la supervivencia que antes estaba en 2,5 años y ahora se sitúa en más de 6.
¿Qué relación tienen con otras especialidades?
Nos relacionamos con muchas especialidades. Somos el servicio central para todo el hospital; llevamos el laboratorio de Hematología, lo que denominamos  Hematimetría, que es el recuento de células sanguíneas y su revisión morfológica. Esto es algo que necesitan todas las especialidades.  En una situación similar se encuentra la coagulación. Nuestro laboratorio da servicio a Genética, Biología Molecular y Terapia Celular, y no nos podemos olvidar de la transfusión sanguínea.
¿Se puede hablar de especialidades frontera?
Sí, son con las que tenemos más relación, como es Oncología Médica, Laboratorio,  Bioquímica y Análisis Clínicos, Farmacia e Inmunología. Tenemos una buena complementación y, por ahora, los conflictos que puede haber los estamos resolviendo desde los dos lados.
El cáncer hematológico, ¿tiene un papel prioritario en el Plan Nacional del Cáncer?
El cáncer hematológico tiene el mismo significado que los demás cánceres. Por dos motivos principales, porque es la tercera neoplasia, según datos de Estados Unidos, por debajo de  pulmón, con 260.000 casos al año y de  cáncer de mama con 230.000. Los hematológicos se sitúan en 210.000 casos al año.  El segundo motivo es que tenemos más facilidad de acceso a células tumorales, sangre o médula ósea y son más fáciles de estudiar. Eso hace que la investigación sea más activa. De hecho, son las neoplasias con mayor capacidad de estudio, en las que más avances se han producido y donde han empezado muchos tratamientos, como es el caso de los anticuerpos monoclonales.
Al hablar de tumores, se ha referido a datos de Estados Unidos ¿no hay datos disponibles en España?
No son fiables porque no hay registros. Los únicos registros disponibles son de grupos colaborativos de algunas sociedades científicas, pero se hacen de forma parcial, no hay visión panorámica completa. Estos registros se deben promover desde la Administración y se deben incluir como una medida asistencial más.
En cuanto al Plan de Medicina de Precisión, ¿cómo se está articulando?
También de forma parcial, no muy correcta. El problema que tenemos nuevamente es una falta de inversión real. Hay que invertir en tecnología de Medicina de Precisión, pero hacerlo desde la Administración. Básicamente hay que incluirla en la cartera de servicios. Ahora, se hace de forma parcial, para alguna patología o para algún biomarcador concreto.
¿Cómo se está llevando a cabo?
A través de algún grupo colaborativo o con la industria farmacéutica que financia. Así,  se oferta como un servicio a los pacientes. Por eso, hay que incluirlo en la cartera de servicios, sobre todo Biología Molecular o la secuenciación de nueva generación (NGS).
¿Por qué no se incluye en la cartera de servicios?
Cuando algo entra en la cartera de servicios necesita financiación y tiene que ser una inversión rentable. Además, se necesitan unas partidas presupuestarias conjuntas a los fármacos. Si hay una molécula específica para una mutación y solo los pacientes con esa mutación se van a beneficiar, lo lógico es que a la vez que se aprueba dicho tratamiento se apruebe también la determinación diagnóstica.
¿Cómo se beneficiaría el paciente hematológico?
Hasta ahora, hemos utilizado recursos de investigación, de grupos cooperativos o recursos de compañías farmacéuticas, como puede ser la plataforma, que es un proyecto llevado a cabo por Pethema. Se ha dado servicio a toda España para conseguir que los pacientes con leucemia aguda mieloblástica tengan el diagnóstico de precisión con NGS y puedan ser evaluados e, incluso, que puedan participar en ensayos clínicos. Esto se ha hecho con apoyo exclusivo de la industria y se han diagnosticado más de 1.500 leucemias. Se han acabado los fondos y estamos buscando financiación para poder costear los reactivos necesarios para hacer dichas pruebas.
En Hematología, los medicamentos innovadores están irrumpiendo con fuerza, ¿a qué se debe este hecho?
Sí, en Hematología hay muchos fármacos innovadores, como los inhibidores de PD1, que también están en tumores sólidos. En mieloma se han aprobado seis fármacos en los últimos cinco años,  en hemofilia tenemos la aprobación de un par nuevos y luego están las CAR-T, que por ahora solo se emplean en tumores hematológicos. Son un concepto de tratamiento totalmente nuevo, que puede tener su papel en otras patologías, como enfermedades autoinmunes o infecciosas. Podrían ser armas muy útiles para toda la Medicina.
Y, ¿su coste?
Tienen un coste elevado, porque hacer una pastilla cuesta mucho menos que una CAR-T. En ese coste hay que englobar el personal sanitario que se necesita para su producción y el coste económico necesario hasta llegar a ella. El Clínico de Barcelona tiene un CAR-T académico y ha calculado sus costes de producción de entorno a los 115.000 euros mientras que las compañías que las producen las venden entorno a los 320.000 o 340.000 euros.
¿Cómo están implantadas las CAR-T?
En este aspecto hay que tener en cuenta el coste, ya que hay un gasto de difusión y de manejo del paciente, en el que se incluye la estructura del personal. No podemos olvidar que se necesita un personal muy bien entrenado y con una determinada estructura para que se puedan aplicar. Por eso, solo se han aprobado algunos centros en España donde se puede llevar a cabo el tratamiento con CAR-T, aunque hay más centros que están capacitados para hacerlo.
¿El papel de las CAR-T académicas y comerciales es distinto?
Las comerciales tienen indicaciones concretas y específicas; solo se pueden utilizar en el  linfoma difuso de células grandes en tercera línea, postrasplante, en tercera línea o cuando no hay otra opción y en leucemia aguda linfoblástica en menores de 25 años y en segunda o tercera línea, cuando no tienen otra opción.  Por su parte, las CAR-T académicas solo se pueden utilizar en ensayo clínico. Se ha abierto una nueva vía de excepción a pacientes que se pueden beneficiar de las CAR-T pero que no tienen una indicación de las comerciales. Pero dicha indicación tiene que pasar por un comité de expertos.
¿Qué otras indicaciones se están barajando para las CAR-T?
Seguro que van a llegar y ya están llegando a otras enfermedades hematológicas. Tenemos algunos trabajos en leucemia linfoide crónica, linfoma del manto, el linfoma el folicular y, es posible, que el mieloma múltiple y el linfoma de Hodking también se puedan beneficiar.
Y, ¿para tumores sólidos?
En tumores sólidos todavía es un poco pronto para que se apliquen, ya que, por desgracia, las dianas que tienen estas células en los tumores sólidos también están en células normales que son imprescindibles, con lo cual se produce una toxicidad elevada. Este es el reto que tiene la terapia CAR-T en tumores sólidos.  También hay otras CAR-T o células parecidas que se están empleando en infecciones por citomegaloviurs y en fibrosis cardiaca.  Por eso, creo que se podrá emplear para cualquier enfermedad que tenga una diana específica y una célula a la que haya que eliminar. Hay que buscar la diana adecuada.
¿Qué papel tienen las CAR-T en la patología oncohematológica pediátrica?
El cáncer pediátrico más frecuente es la leucemia aguda linfoblástica. El segundo cáncer más frecuente, según las series, son los tumores neurológicos o los linfomas, y también los niños afectados son candidatos a este tipo de terapias. De hecho, donde primero se emplearon con éxito fue en una niña con leucemia aguda linfoblástica que lleva ya siete años curada.

NOTA DE REDACCIÓN:
La entrevista que ahora publicamos fue concedida a EL MÉDICO para un especial de Oncología de su edición impresa mensual. Este número corresponde a la publicación de abril, y el contenido se cerró para su impresión en las primera semanas de marzo. Esta entrevista se realizó a mediados de febrero.