El papel de la carga viral | 16 MAY 20
Reducción del riesgo de transmisión del coronavirus en el hogar
La promoción de intervenciones simples basadas en evidencia puede reducir el riesgo de transmisión de infecciones y ayudar a reducir la morbilidad y la demanda en los hospitales
Autor/a: Paul Little, et al. Fuente: MJ 2020; 369 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1728 Reducing risks from coronavirus transmission in the home—the role of viral load
Introducción
La mayoría de las personas con covid-19 son atendidas en el hogar, lo que aumenta la exposición probable de los miembros que conviven con ellos. Aunque la evidencia es limitada, las altas tasas de infección entre los trabajadores de la salud se han atribuido al contacto más frecuente con pacientes infectados y a una mayor carga viral, el tamaño de la dosis de infección del virus.
Esto ha llevado a la demanda de mejores equipos de protección personal (EPP). Sin embargo, se ha prestado menos atención a los miembros de la familia y otras personas que cuidan a personas con covid-19 en la comunidad.
No es factible proporcionarles el mismo nivel de EPP que en los hospitales, pero la promoción de intervenciones simples basadas en evidencia puede reducir el riesgo de transmisión de infecciones y ayudar a reducir la morbilidad y la demanda en los hospitales.
Transmisión en el hogar y la comunidad
El consejo de salud pública recomienda el aislamiento de los miembros sintomáticos del hogar, pero esto puede ser difícil, particularmente en pisos pequeños con instalaciones compartidas. La motivación para superar estas dificultades puede no ser lo suficientemente alta si los miembros del público son escépticos sobre la reducción de la transmisión en el hogar y desconocen que la enfermedad de otros miembros de la familia puede ser más grave si no reducen su nivel de exposición.
La comunidad médica es notablemente reacia a hacer recomendaciones en ausencia de evidencia. Un equipo de expertos que revisó la evidencia de la carga viral concluyó que hasta que la evidencia sea más concluyente: "Como solían decir nuestros abuelos, cuando no sepas lo que está sucediendo, no hagas nada".
Sin embargo, dadas las medidas para reducir la carga viral de la exposición a miembros sintomáticos del hogar tiene poco riesgo de daño, el principio de precaución sugiere que deberíamos promoverlos. Es difícil obtener buenos datos de dosis-respuesta, pero parece prudente no tratar la ausencia de evidencia directa en la pandemia como evidencia de ausencia, particularmente dada la evidencia de otras infecciones virales de modelos animales y humanos, y evidencia de prueba para reducir la transmisión entre familias en años no pandémicos.
Una mayor conciencia del riesgo potencial de la carga viral puede ayudar a motivar a los miembros de la familia a prestar suficiente atención para protegerse a pesar de su preocupación por los miembros de la familia enfermos.
Evidencia del efecto de carga viral
Es intuitivo que la carga viral debe influir en la incidencia y la gravedad de la enfermedad. El principal problema es que medir la dosis de infección viable del virus en las personas es extremadamente difícil: las medidas contemporáneas de densidad viral, viabilidad y contaminación viral son difíciles de obtener. Por lo tanto, es difícil establecer la relación entre la dosis de infección y la probabilidad de desarrollar una enfermedad.
El desafío de establecer la dosis infecciosa se complica por la contaminación ambiental. La experiencia con el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS), causado por otro coronavirus (MERS-CoV), sugiere que la contaminación ambiental con SARS-CoV-2 es probable que sea alta y esto está respaldado por informes recientes de casos de contaminación ambiental extensa por pacientes con covid-19. La evidencia indirecta, incluso de modelos animales y estudios epidemiológicos también brinda apoyo.
Modelos animales
Aunque la dosis de infección de una combinación de gotitas y contaminación ambiental no se puede medir fácilmente, los experimentos de alta calidad bajo condiciones controladas en modelos animales pueden proporcionar evidencia indirecta. No tenemos conocimiento de infección con modelos animales de covid-19, pero los modelos animales de otras infecciones virales muestran que la variación en la dosis de infección determina cuántos animales se infectan y qué tan grave es la enfermedad.
Un modelo del virus de la gripe porcina africana muestra una clara relación dosis-respuesta entre la dosis infectante y la enfermedad en el animal. Asimismo, se encuentra un fuerte efecto dosis-respuesta en el modelo animal para el virus de la necrosis hemopoyética.
Una respuesta dosis-respuesta también se ha mostrado en modelos de ratón con varias cepas de SARS-CoV-1, que está estrechamente relacionado con el virus que causa el covid-19 (SARS-CoV-2). La infectividad varía entre las diferentes cepas del virus, lo que modifica la forma de la curva de dosis-respuesta, sin embargo, se observan relaciones consistentes de dosis-respuesta con la gravedad de la infección.
Genomas virales defectuosos
Uno de los factores clave para determinar la gravedad de una infección es también el grado en que se producen los genomas virales defectuosos. Estos reducen eficazmente las dosis de infección al competir con genomas no defectuosos. Cuanto mayor es la abundancia de virus con genomas defectuosos dentro de un inóculo infeccioso, mejor es el resultado clínico.
Los análisis genómicos de virus aislados de las personas previamente sanas que requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos con infección por influenza A, las que no requieren cuidados intensivos y las que murieron (que también tenían afecciones médicas subyacentes) mostraron que los genomas defectuosos se asociaron con menos resultados graves o fatales.
Epidemiología de infecciones virales graves
La evidencia de otras infecciones virales graves similares también sugiere que la carga viral infectante puede ser importante. Un estudio retrospectivo de los sobrevivientes del ébola del centro de tratamiento de Kerry Town en Sierra Leona, investigó la enfermedad en más de 933 miembros de la familia (los fallecidos, los sobrevivientes y los no infectados). La gravedad de la dosis de infección se calificó de acuerdo con el historial de exposición.
Aunque no hubo una relación clara con la mortalidad, tal vez debido al efecto mediador del tratamiento en el centro médico, el estudio encontró una relación lineal muy fuerte con la probabilidad de que se desarrolle una infección, que oscila entre el 80% de probabilidad de contraer la enfermedad con la mayor dosis de infección (contacto directo con el cuerpo de alguien que murió) y 10% con la dosis más baja (sin contacto).
Durante el brote de SARS de 2003, la edad avanzada, comorbilidades (cociente de riesgo ajustado (HR) 3.36, intervalo de confianza del 95% 1.44 a 7.82) y niveles virales iniciales más altos en muestras nasofaríngeas (HR ajustado 1.21 por log10 aumento en el número de copias de ARN / ml, IC del 95%: 1.06 a 1.39) se asociaron con una peor supervivencia. El nivel viral 10 días después del inicio de los síntomas se asoció con una serie de marcadores clínicos deficientes (desaturación de oxígeno, ventilación mecánica) y muerte.
La diferencia en las tasas de letalidad en las tres olas de la pandemia de gripe española de 1918-19 puede explicarse por el número de contactos simultáneos que una persona susceptible tuvo con personas infectadas (cuanto más contacto, mayores son las dosis infecciosas).
Sin embargo, en un estudio detallado que modeló la transmisión del virus de la influenza dentro de los hogares en 2008-12, la infectividad fue proporcional a la carga viral, pero la carga viral sola proporcionó un pobre ajuste a los modelos. Claramente, necesitamos comprender mejor la relación entre la dosis de infección y otros factores pronósticos en la modificación la respuesta inmune y el resultado clínico (edad, comorbilidad, etc.).
Evidencia pragmática que podría ayudar a los cuidadores
Somos conscientes de que solo se ha demostrado una intervención conductual que reduce la transmisión del virus dentro de los hogares y es adecuada para una rápida diseminación en una pandemia.
Dos de los autores participaron en un ensayo aleatorio de Germ Defense, un sitio web que brinda consejos sobre medidas de control de infecciones y ayuda a los usuarios a pensar cuándo y cómo llevar a cabo comportamientos clave de control de infecciones, como lavarse las manos y limpiar, evitando compartir habitaciones y superficies, gestión de partos entrantes y salas de ventilación.
Las recomendaciones siguientes podrían complementar los consejos de salud pública sobre el control de infecciones en el hogar, ya que utiliza técnicas de cambio de comportamiento para ayudar a las personas a implementar este consejo (recuadro 1).
Germ Defense se probó en 20.066 personas durante la pandemia de H1N1 y años posteriores de gripe estacional y redujo el número de infecciones respiratorias (número medio de infecciones 0,84 v l.09 en el grupo control, razón de riesgo 0,75, intervalos de confianza del 95% 0,72 a 0,79 ).
La transmisión de la infección entre los miembros de la familia fue menor en el grupo de intervención (razón de riesgo 0,79, intervalo de confianza del 95%: 0,74 a 0,83), y hubo una reducción moderada en la gravedad de las infecciones (número medio de días de enfermedad moderadamente grave 3,9 (mediana 2 días) en intervención versus 4.5 (3) días en el grupo control). También se observaron reducciones en infecciones gastrointestinales, consultas de medicina general y recetas de antibióticos.
El equipo ha sido financiado por UK Research and Innovation para adaptar esta intervención para covid-19 y difundirla a nivel nacional e internacional. Ya se ha traducido a más de 20 idiomas para este propósito. Germ Defense puede ayudar a limitar la transmisión de covid-19, así como de otros virus que siguen causando la mayoría de las enfermedades respiratorias en la pandemia actual, incluso en entornos de atención secundaria. Otros virus también pueden ser importantes dada la evidencia reciente de que la coinfección ocurre en más del 20% de los casos.
Conclusión
Es necesario tener cuidado al extrapolar evidencia de otra enfermedad, pero es probable que la carga viral sea importante para covid-19.
El principio de precaución sugiere que se debe alentar a las personas que cuidan a los miembros del hogar que no se encuentran bien a tomar medidas para reducir la carga viral infecciosa a fin de reducir la incidencia y la gravedad de la infección.
La promoción de medidas de control de infecciones en la comunidad es una prioridad para el gobierno del Reino Unido y seguirá siéndolo a medida que se levanten las políticas de "quedarse en casa".
La difusión de intervenciones conductuales basadas en evidencia puede ayudar a aumentar la adopción de consejos de salud pública y reducir la carga viral.
La mayoría de las personas con covid-19 son atendidas en el hogar, lo que aumenta la exposición probable de los miembros que conviven con ellos. Aunque la evidencia es limitada, las altas tasas de infección entre los trabajadores de la salud se han atribuido al contacto más frecuente con pacientes infectados y a una mayor carga viral, el tamaño de la dosis de infección del virus.
Esto ha llevado a la demanda de mejores equipos de protección personal (EPP). Sin embargo, se ha prestado menos atención a los miembros de la familia y otras personas que cuidan a personas con covid-19 en la comunidad.
No es factible proporcionarles el mismo nivel de EPP que en los hospitales, pero la promoción de intervenciones simples basadas en evidencia puede reducir el riesgo de transmisión de infecciones y ayudar a reducir la morbilidad y la demanda en los hospitales.
Transmisión en el hogar y la comunidad
La larga incubación y la alta infectividad presintomática de covid-19 hacen que la transmisión entre miembros de la familia sea un riesgo particular.El modelado de la eliminación viral en 94 pacientes con covid-19 y 77 pares de transmisión sugiere que la carga viral más alta es en o justo antes del inicio de los síntomas, con un 44% de transmisión antes de los síntomas.
El consejo de salud pública recomienda el aislamiento de los miembros sintomáticos del hogar, pero esto puede ser difícil, particularmente en pisos pequeños con instalaciones compartidas. La motivación para superar estas dificultades puede no ser lo suficientemente alta si los miembros del público son escépticos sobre la reducción de la transmisión en el hogar y desconocen que la enfermedad de otros miembros de la familia puede ser más grave si no reducen su nivel de exposición.
La comunidad médica es notablemente reacia a hacer recomendaciones en ausencia de evidencia. Un equipo de expertos que revisó la evidencia de la carga viral concluyó que hasta que la evidencia sea más concluyente: "Como solían decir nuestros abuelos, cuando no sepas lo que está sucediendo, no hagas nada".
Sin embargo, dadas las medidas para reducir la carga viral de la exposición a miembros sintomáticos del hogar tiene poco riesgo de daño, el principio de precaución sugiere que deberíamos promoverlos. Es difícil obtener buenos datos de dosis-respuesta, pero parece prudente no tratar la ausencia de evidencia directa en la pandemia como evidencia de ausencia, particularmente dada la evidencia de otras infecciones virales de modelos animales y humanos, y evidencia de prueba para reducir la transmisión entre familias en años no pandémicos.
Una mayor conciencia del riesgo potencial de la carga viral puede ayudar a motivar a los miembros de la familia a prestar suficiente atención para protegerse a pesar de su preocupación por los miembros de la familia enfermos.
Evidencia del efecto de carga viral
Es intuitivo que la carga viral debe influir en la incidencia y la gravedad de la enfermedad. El principal problema es que medir la dosis de infección viable del virus en las personas es extremadamente difícil: las medidas contemporáneas de densidad viral, viabilidad y contaminación viral son difíciles de obtener. Por lo tanto, es difícil establecer la relación entre la dosis de infección y la probabilidad de desarrollar una enfermedad.
El desafío de establecer la dosis infecciosa se complica por la contaminación ambiental. La experiencia con el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS), causado por otro coronavirus (MERS-CoV), sugiere que la contaminación ambiental con SARS-CoV-2 es probable que sea alta y esto está respaldado por informes recientes de casos de contaminación ambiental extensa por pacientes con covid-19. La evidencia indirecta, incluso de modelos animales y estudios epidemiológicos también brinda apoyo.
Modelos animales
Aunque la dosis de infección de una combinación de gotitas y contaminación ambiental no se puede medir fácilmente, los experimentos de alta calidad bajo condiciones controladas en modelos animales pueden proporcionar evidencia indirecta. No tenemos conocimiento de infección con modelos animales de covid-19, pero los modelos animales de otras infecciones virales muestran que la variación en la dosis de infección determina cuántos animales se infectan y qué tan grave es la enfermedad.
Un modelo del virus de la gripe porcina africana muestra una clara relación dosis-respuesta entre la dosis infectante y la enfermedad en el animal. Asimismo, se encuentra un fuerte efecto dosis-respuesta en el modelo animal para el virus de la necrosis hemopoyética.
Una respuesta dosis-respuesta también se ha mostrado en modelos de ratón con varias cepas de SARS-CoV-1, que está estrechamente relacionado con el virus que causa el covid-19 (SARS-CoV-2). La infectividad varía entre las diferentes cepas del virus, lo que modifica la forma de la curva de dosis-respuesta, sin embargo, se observan relaciones consistentes de dosis-respuesta con la gravedad de la infección.
Genomas virales defectuosos
Uno de los factores clave para determinar la gravedad de una infección es también el grado en que se producen los genomas virales defectuosos. Estos reducen eficazmente las dosis de infección al competir con genomas no defectuosos. Cuanto mayor es la abundancia de virus con genomas defectuosos dentro de un inóculo infeccioso, mejor es el resultado clínico.
Los análisis genómicos de virus aislados de las personas previamente sanas que requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos con infección por influenza A, las que no requieren cuidados intensivos y las que murieron (que también tenían afecciones médicas subyacentes) mostraron que los genomas defectuosos se asociaron con menos resultados graves o fatales.
Epidemiología de infecciones virales graves
La evidencia de otras infecciones virales graves similares también sugiere que la carga viral infectante puede ser importante. Un estudio retrospectivo de los sobrevivientes del ébola del centro de tratamiento de Kerry Town en Sierra Leona, investigó la enfermedad en más de 933 miembros de la familia (los fallecidos, los sobrevivientes y los no infectados). La gravedad de la dosis de infección se calificó de acuerdo con el historial de exposición.
Aunque no hubo una relación clara con la mortalidad, tal vez debido al efecto mediador del tratamiento en el centro médico, el estudio encontró una relación lineal muy fuerte con la probabilidad de que se desarrolle una infección, que oscila entre el 80% de probabilidad de contraer la enfermedad con la mayor dosis de infección (contacto directo con el cuerpo de alguien que murió) y 10% con la dosis más baja (sin contacto).
Durante el brote de SARS de 2003, la edad avanzada, comorbilidades (cociente de riesgo ajustado (HR) 3.36, intervalo de confianza del 95% 1.44 a 7.82) y niveles virales iniciales más altos en muestras nasofaríngeas (HR ajustado 1.21 por log10 aumento en el número de copias de ARN / ml, IC del 95%: 1.06 a 1.39) se asociaron con una peor supervivencia. El nivel viral 10 días después del inicio de los síntomas se asoció con una serie de marcadores clínicos deficientes (desaturación de oxígeno, ventilación mecánica) y muerte.
Los datos recientes de Covid-19 demostraron que aquellos con infecciones graves tenían niveles virales 60 veces más altos en la presentación que aquellos con enfermedad leve.Aunque los niveles de virus una vez que la enfermedad ha comenzado serán en parte una función de la respuesta inmune del paciente, el tamaño de la carga viral inicial es probable que sea un factor que contribuya, permitiendo que las defensas inmunes se sobrepasen más fácilmente.
La diferencia en las tasas de letalidad en las tres olas de la pandemia de gripe española de 1918-19 puede explicarse por el número de contactos simultáneos que una persona susceptible tuvo con personas infectadas (cuanto más contacto, mayores son las dosis infecciosas).
Sin embargo, en un estudio detallado que modeló la transmisión del virus de la influenza dentro de los hogares en 2008-12, la infectividad fue proporcional a la carga viral, pero la carga viral sola proporcionó un pobre ajuste a los modelos. Claramente, necesitamos comprender mejor la relación entre la dosis de infección y otros factores pronósticos en la modificación la respuesta inmune y el resultado clínico (edad, comorbilidad, etc.).
Evidencia pragmática que podría ayudar a los cuidadores
Somos conscientes de que solo se ha demostrado una intervención conductual que reduce la transmisión del virus dentro de los hogares y es adecuada para una rápida diseminación en una pandemia.
Dos de los autores participaron en un ensayo aleatorio de Germ Defense, un sitio web que brinda consejos sobre medidas de control de infecciones y ayuda a los usuarios a pensar cuándo y cómo llevar a cabo comportamientos clave de control de infecciones, como lavarse las manos y limpiar, evitando compartir habitaciones y superficies, gestión de partos entrantes y salas de ventilación.
Las recomendaciones siguientes podrían complementar los consejos de salud pública sobre el control de infecciones en el hogar, ya que utiliza técnicas de cambio de comportamiento para ayudar a las personas a implementar este consejo (recuadro 1).
Técnicas de cambio de comportamiento para reducir la transmisión del virus
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Germ Defense se probó en 20.066 personas durante la pandemia de H1N1 y años posteriores de gripe estacional y redujo el número de infecciones respiratorias (número medio de infecciones 0,84 v l.09 en el grupo control, razón de riesgo 0,75, intervalos de confianza del 95% 0,72 a 0,79 ).
La transmisión de la infección entre los miembros de la familia fue menor en el grupo de intervención (razón de riesgo 0,79, intervalo de confianza del 95%: 0,74 a 0,83), y hubo una reducción moderada en la gravedad de las infecciones (número medio de días de enfermedad moderadamente grave 3,9 (mediana 2 días) en intervención versus 4.5 (3) días en el grupo control). También se observaron reducciones en infecciones gastrointestinales, consultas de medicina general y recetas de antibióticos.
El equipo ha sido financiado por UK Research and Innovation para adaptar esta intervención para covid-19 y difundirla a nivel nacional e internacional. Ya se ha traducido a más de 20 idiomas para este propósito. Germ Defense puede ayudar a limitar la transmisión de covid-19, así como de otros virus que siguen causando la mayoría de las enfermedades respiratorias en la pandemia actual, incluso en entornos de atención secundaria. Otros virus también pueden ser importantes dada la evidencia reciente de que la coinfección ocurre en más del 20% de los casos.
Conclusión
Es necesario tener cuidado al extrapolar evidencia de otra enfermedad, pero es probable que la carga viral sea importante para covid-19.
El principio de precaución sugiere que se debe alentar a las personas que cuidan a los miembros del hogar que no se encuentran bien a tomar medidas para reducir la carga viral infecciosa a fin de reducir la incidencia y la gravedad de la infección.
La promoción de medidas de control de infecciones en la comunidad es una prioridad para el gobierno del Reino Unido y seguirá siéndolo a medida que se levanten las políticas de "quedarse en casa".
La difusión de intervenciones conductuales basadas en evidencia puede ayudar a aumentar la adopción de consejos de salud pública y reducir la carga viral.
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