jueves, 17 de marzo de 2011

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Medicina personalizada
Óscar Giménez
17 Marzo 2011
JANO.es



“Desde el punto de vista genético, el 99% de las personas somos prácticamente iguales entre nosotros y, sin embargo, enfermamos de forma distinta. La medicina actual tenderá a centrarse cada vez más en los enfermos y no tanto en las enfermedades”. Son palabras pronunciadas por la ex ministra de Sanidad, Trinidad Jiménez, hace algo más de un año, al inaugurar un encuentro sobre genética y genómica, un acto en el que afirmó que la medicina personalizada es el gran desafío de futuro de los sistemas sanitarios públicos.


Parece claro que la medicina personalizada o “a la carta” es el camino a seguir, un concepto que desde hace unos años se está extendiendo y generalizando y que en determinadas actuaciones de la práctica clínica es ya una realidad. El perfil genotípico y fenotípico de cada cual serán las claves del diagnóstico y el tratamiento individualizado, un panorama que vaticina importantes perspectivas hacia una mejor asistencia, aunque también plantea cambios en la gestión de los sistemas sanitarios.

Sin embargo, la medicina personalizada se encuadra en un concepto incluso más amplio de las nuevas tendencias en la práctica médica. El biólogo norteamericano Leroy Hood es quien acuñó lo que se conoce como enfoque P4, una medicina caracterizada por las cuatro P de personalizada, preventiva, predictiva y participativa.


“Ahora mismo, secuenciar el genoma de una persona para uso clínico supone un coste inasumible y únicamente se lleva a cabo en casos muy excepcionales. Sin embargo, se espera que antes de una década se pueda llevar a cabo por menos de 1.000 dólares.”


Hood fue uno de los inventores del primer aparato para la secuenciación automática de genes, además de otras tecnologías que lo han convertido en una de las figuras más prestigiosas de la biología moderna. Fundamentán- dose precisamente en el desarrollo de la tecnología augura —y promueve— una nueva forma de entender la práctica médica.


Medicina reactiva versus medicina proactiva

Leroy Hood fundó en el año 2000 en Seattle el Instituto para la Biología de Sistemas. De hecho, en una reciente entrevista consideró la medicina personalizada “una visión demasiado estrecha de lo que está por llegar. Creo que veremos una transición de la medicina reactiva hacia la medicina proactiva, lo que yo defino como Medicina P4”.

A su juicio, esta manera de entender la medicina va a tener 2 grandes consecuencias sociales. “En primer lugar, transformará absolutamente los planes de negocio de cada sector dentro del ámbito de la asistencia médica. También creo que conducirá a la digitalización de la medicina —añadía—, la capacidad de obtener datos relevantes de un paciente a partir de una sola molécula o de una sola célula. Este tipo de digitalización tendrá a largo plazo las mismas consecuencias que ha tenido la digitalización de la tecnología de la información. Con el tiempo, los costes de la asistencia sanitaria disminuirán hasta el punto de que podremos exportarlos al mundo en vías de desarrollo. Es un concepto que era totalmente inconcebible hace algunos años y que ahora resulta muy interesante”.

El objetivo de la biología de sistemas propuesto por este científico es transformar la práctica de la medicina. Hasta hace poco, los médicos esperaban hasta que alguien estuviera enfermo para administrar un tratamiento. Superar ese enfoque reactivo y cambiar a uno proactivo significa ser capaces de predecir y de prevenir, de examinar la biología única de un individuo para calcular sus probabilidades de desarrollar determinadas enfermedades e instaurar los tratamientos adecuados para ese paciente concreto incluso antes de que la enfermedad se manifieste.

“La medicina de hoy día es algo miope —explicaba el Prof. Hood—. Utilizamos sólo unas pocas mediciones para diagnosticar una enfermedad y generalmente somos incapaces de establecer claras distinciones entre individuos o entre sutiles variaciones de una misma enfermedad. La medicina del futuro utilizará muchas mediciones y más sofisticadas, cediendo así el paso a consejos de salud más precisos y a tratamientos verdaderamente personalizados”.


“La oncología es una de las especialidades médicas en las que el concepto de medicina personalizada está más desarrollado. Y es habitual que ante diversos tipos de tumores se busquen marcadores que determinen el fármaco óptimo para cada paciente concreto.”


Sería falso afirmar que la medicina personalizada es algo completamente nuevo, pues hay numerosos ejemplos de ella de la práctica médica. Francis Collins, director del Proyecto Genoma Humano, menciona como ejemplo que, “cuando necesitábamos una transfusión de sangre, estábamos seguros de que la unidad de sangre era personalizada para el paciente y no se había obtenido al azar de un banco de sangre. Por lo tanto, algunos de los elementos con los que estamos muy familiarizados han precisado este tipo de atención durante largo tiempo”.

En una entrevista concedida a Medscape, este investigador señalaba que “algunos de los aspectos relacionados con nuestra capacidad para detectar un riesgo potencialmente alto de ciertos tipos de cáncer es ya una forma de medicina personalizada. Sin embargo, para los individuos que carecen de una clara predisposición hereditaria a ciertas enfermedades, nos queda un largo camino por recorrer hasta la medicina personalizada. No obstante, llegará en los próximos años, con la posibilidad de detectar los riesgos individuales de las enfermedades más habituales, junto con una revolución farmacogenómica asociada”.

Genética y genómica

Para el Dr. Manuel Pérez Alonso, director del Instituto de Medicina Genómica, de Valencia, compañía especializada en el análisis genético aplicado al sector médico, no falta mucho tiempo —él estima que podría lograrse antes de 5 años— para que la posibilidad de secuenciar el genoma completo de un individuo a un coste asequible sea una realidad. “Ahora mismo —apunta—, secuenciar el genoma de una persona para uso clínico supone un coste inasumible y únicamente se lleva a cabo en casos muy excepcionales. Sólo se han descrito 4 o 5 casos en la literatura científica”.

Uno de ellos saltó recientemente a los medios de comunicación. Se trataba del niño estadounidense de 6 años Nicholas Volker, afectado por trastornos indeterminados que le impedían alimentarse con normalidad y que había sido sometido ya a más de un centenar de operaciones a su corta edad. Finalmente, se secuenció la porción de su genoma que codifica proteínas y se descubrió que presentaba el síndrome de Duncan, enfermedad inmunitaria que lo hacía totalmente vulnerable al virus de Epstein-Barr, además de una segunda enfermedad, nunca descrita hasta la fecha, que provocaba perforaciones en sus intestinos. Conociendo el origen de sus trastornos, fue sometido a un trasplante de médula ósea a partir de células de cordón umbilical y actualmente se alimenta con normalidad, crece y juega como otros niños de su edad. El precio de la secuenciación de su ADN rondó los 200.000 dólares.

Sin embargo, tal como señala el Dr. Pérez Alonso, antes de una década se podrá llevar a cabo por menos de 1.000 dólares. “Un frente de la medicina personalizada del futuro consistirá en el estudio del genoma completo de una persona —continúa—, pero lo que ya hacemos hoy día son estudios parciales del genoma, analizando un gen concreto o una pequeña serie de genes para el diagnóstico genético de enfermedades hereditarias”.

La hipercolesterolemia familiar, la fibrosis quística, la hemofilia, la osteogénesis imperfecta o ciertos cánceres de mama y ovario forman parte de la extensa lista de enfermedades genéticas que pueden diagnosticarse mediante este tipo de análisis.

“La lista de enfermedades genéticas que pueden diagnosticarse hoy día mediante análisis genético es amplísima —comenta el Dr. Pérez Alonso—. Ya casi son 3.000 las enfermedades en las que se conoce el gen que las causa y son diagnosticables de este modo”. Para este experto, “la medicina personalizada está orientada a diagnosticar y a proporcionar tratamiento de forma individual a cada persona, y la base sobre la que se buscan esas diferencias está escrita en el genoma. Cada persona es distinta porque tenemos genomas diferentes. Por lo tanto, la medicina personalizada es un concepto estrechamente asociado a la genética y a la genómica”.

Medicina personalizada y cáncer


Es indudable que la oncología es una de las especialidades médicas en las que el concepto de medicina personalizada está más desarrollado. Y es habitual que ante diversos tipos de tumores se busquen marcadores que determinen el fármaco óptimo para cada paciente concreto.

Durante la presentación del proyecto europeo CURELUNG, que tratará de encontrar nuevas dianas terapéuticas para los distintos tipos de tumor pulmonar, el Dr. Manel Esteller, director del Programa de Epigenética y Biología del Cáncer del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL), explicó que cada vez se tiende más a administrar el fármaco más adecuado para cada paciente. “Antes se llevaba a cabo el estadiaje clínico para determinar lo avanzado que estaba cada caso —añadía—. Ahora la idea es analizar los tumores y, en función de los resultados de ese análisis, decidirse por un fármaco u otro”.

En el cáncer de pulmón no microcítico, el primer ejemplo de esta idea se basa en el gen del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). En función de si un paciente es portador de una mutación, recibe o no un determinado fármaco —gefitinib o erlotinib—. “El problema es que son pocos los pacientes que tienen mutaciones en esos genes y que, por lo tanto, pueden beneficiarse de esas terapias”, comenta el Dr. Esteller.

“Hoy día esta investigación es más factible que nunca —opina este científico—. En un momento de crisis económica en el que se intenta que la cobertura sanitaria llegue a toda la población, lo más importante es priorizar recursos. Hay fármacos que no tienen actividad en determinados pacientes pero que se están administrando. Nuestra investigación tratará de determinar que, si un paciente presenta una mutación concreta, deberá recibir un fármaco determinado, pero no lo deberá recibir en caso de no presentar esa alteración. Es una forma de ahorrar recursos, evitar toxicidades y utilizar los tratamientos más efectivos de manera individualizada para cada paciente”.

El Dr. Gabriel Capellà, director del Programa de Cáncer Hereditario del Instituto Catalán de Oncología– IDIBELL, coincide en que, a la larga, la medicina personalizada supondrá un ahorro: “Desde hace años, en el cáncer de mama se utilizan como marcadores los receptores de estrógeno y progestágeno, de manera que solamente las pacientes con tumores positivos para estos receptores pueden recibir un tratamiento hormonal, dado que el resto no responderán. Esto ocurre con otras muchas determinaciones e interesa al sistema sanitario porque permite matar 2 pájaros de un tiro: introducir nuevas terapias y que éstas no tengan el coste astronómico que supondría administrarlas a todos los pacientes, lo cual no tendría un beneficio terapéutico evidente. Pero sí que lo tiene cuando los pacientes están bien seleccionados. Esto mismo puede extrapolarse a otras muchas enfermedades”.

La Medicina P4 en otras especialidades

Si bien el cáncer y las enfermedades genéticas parecen, de momento, las patologías en las que tiene ya un papel importante el concepto de medicina “a la carta”, este nuevo paradigma se está extendiendo progresivamente a otros ámbitos. “En el campo de la biología molecular se ha pasado a clasificar los patógenos no sólo por la expresión de determinados antígenos sino por su genética —apunta el Dr. Capellà—. Eso ayuda a explicar por qué unas infecciones son más agresivas que otras, así como su interacción con el huésped, y nos puede facilitar la comprensión de por qué unas personas tienen predisposición a adquirir infecciones por hongos y otras no, o por qué tantas mujeres sexualmente activas están infectadas por el virus del papiloma humano y solamente un 1% presenta una infección lo suficientemente persistente como para conducir al desarrollo de un carcinoma”.

El Dr. Julio Ancochea, jefe del Servicio de Neumología del Hospital de la Princesa, de Madrid, pone otro ejemplo, el de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): “La medicina tiende hacia el camino de la biología de sistemas. Hablamos de Medicina P4 —preventiva, predictiva, participativa y personalizada—. La EPOC es claramente una enfermedad prevenible, dado que prácticamente se eliminaría evitando el tabaco. Sabemos que existen claves genéticas que todavía no hemos descifrado, puesto que sólo el 20% de los fumadores crónicos desarrollan EPOC. En un futuro tendremos más elementos de predicción para aplicar a esta enfermedad. Además, es obvio que el paciente con EPOC es una persona que debe participar en la toma de decisiones que conciernen a su salud. Es una persona a la que le falta el aire, se ahoga y le cuesta respirar, lo cual condiciona su carácter y su forma de ver la vida, de modo que al problema físico se unen problemas psicológicos, laborales, sociales o familiares. Por lo tanto, la EPOC es un buen ejemplo de medicina participativa. Finalmente, cada vez miramos más al enfermo, pues no hay dos pacientes iguales, y la enfermedad se asocia a manifestaciones extrapulmonares, a diferentes comorbilidades asociadas, al propio tabaquismo y al envejecimiento, aspectos que debemos tener en cuenta para realizar una medicina personalizada. Por todo ello, pienso que la EPOC constituye un buen ejemplo de la Medicina P4 del futuro”.

Necesidad de cambio

Adaptarse a esta forma de entender la medicina requerirá cambios. Algunos expertos consideran que el desarrollo de la Medicina P4 es imparable y que precisa cambios urgentes del actual sistema sanitario. Para el Dr. Gabriel Capellà, ya está sucediendo. “Son cambios sutiles, pero cada vez más claros —explica—. Por ejemplo, administrar un tratamiento específico sólo a aquellos pacientes que tienen un determinado perfil ya se está haciendo e implica un cambio en el orden de la gestión y en las indicaciones del tratamiento. Esto también influye en las políticas de cribado. Poco a poco iremos viendo cómo priorizar las estrategias de prevención para personas cuyo alto riesgo podamos estratifi- car desde el punto de vista genético, como en el caso del cáncer de mama, donde el tipo de prevención es diferente para una mujer portadora del gen BRCA que para otra que no lo tenga”.

Hay mucho camino por avanzar, pero Leroy Hood tiene claro que la medicina del futuro que él puso sobre el tapete es la que marca la tendencia. “Desafortunadamente —subraya—, hoy todavía no es posible determinar el perfil genético de cada uno de nosotros y, lo más importante, las consecuencias que tendría para la salud. Sin embargo, en el futuro las personas podrán fácilmente obtener esa información y entonces trabajar con sus médicos para desarrollar un programa de cuidados predictivo, preventivo y personalizado”.


Medicina P4

Leroy Hood, “padre” de la llamada Medicina P4, describe del siguiente modo los cuatro componentes fundamentales de la práctica médica del futuro:

Predicción: las tecnologías y herramientas de la biología de sistemas proporcionarán a los médicos 2 fuentes de datos diagnósticos relacionados con la salud. examinando el perfil genético completo de un individuo, podremos establecer predicciones sobre las perspectivas de salud de un paciente concreto. examinando marcadores proteínicos en la sangre de un individuo, un médico podrá determinar su estado de salud, incluyendo los efectos actuales de genes anómalos y las reacciones presentes a cualquier toxina ambiental o patógeno infeccioso.

Prevención: basada en el perfil genético individual, el nuevo enfoque de la medicina nos ayudará a determinar las probabilidades de desarrollar o contraer ciertas enfermedades, y cómo un paciente puede responder a distintos tratamientos, lo cual proporcionará una guía para desarrollar fármacos “a medida”. La tecnología permitirá asimismo desarrollar tratamientos preventivos individualizados, basados en sus potenciales problemas de salud en función de su perfil genético y sus marcadores.

Personalización: es hacia donde conducen los conceptos anteriores de predicción y prevención. de media, cada ser humano difiere de otro en menos de un 1% de su perfil genético, pero esa diferencia da lugar a nuestras diferencias físicas y a nuestra predisposición a distintas enfermedades. Por lo tanto, la capacidad para examinar el genoma único de cada persona e individualizar las estrategias terapéuticas se hallan en el corazón de esta nueva era de la medicina.

Participación: como resultado de la personalización, los pacientes participarán activamente en la toma de decisiones sobre sus enfermedades y su bienestar. esta medicina participativa requerirá el desarrollo de nuevos enfoques para manejar de forma segura las enormes cantidades de información personal y para educar tanto a los pacientes como a los médicos.




EL LENGUAJE DE LA VIDA

Francis S. Collins, director del Proyecto Genoma Humano, es autor de un libro en cuyas últimas páginas ofrece un ejercicio de ciencia ficción donde analiza el futuro de la medicina personalizada. En The Language of Life, subtitulado ADN y la revolución en la medicina personalizada, describe el mundo donde vive Hope, un individuo que tiene su ADN secuenciado y conoce qué dieta, estilo de vida y tratamiento debe seguir para vivir sano más de 100 años. Sin embargo, Collins también sitúa a su personaje en un mundo alternativo en el que todavía no se ha integrado la medicina personalizada. En él no se saca partido de la investigación genómica y no se invierte en prevención ni en predicción. Dado que Hope tiene predisposición genética a desarrollar una enfermedad cardíaca, muere antes de cumplir los 50 años.




PROYECTO DE MEDICINA PERSONALIZADA EN ANDALUCÍA

En febrero se presentó en Andalucía una iniciativa que utilizará la inteligencia artificial para crear un sistema de diagnóstico y tratamiento personalizado con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos.

El Centro Pfizer-Universidad de Granada-Junta de Andalucía de Genómica e Investigación Oncológica (Genyo) albergará este proyecto, cuyo trabajo preparatorio se iniciará previsiblemente el próximo mes de mayo, con una inversión inicial de 7 millones de euros.

Este proyecto de medicina “a la carta” será liderado por el investigador Carlos Cordón-Cardo, quien actualmente desarrolla su actividad en la Universidad de Columbia (Estados Unidos). Además, es director asociado en el Centro Integral del Cáncer Herbert irvin (HICCC) y presidente científico de Advance Laboratories of Transnational Health (ALTHIA). El objetivo de la iniciativa —denominada “Sistema experto de tratamiento y diagnóstico oncológico personalizado para enfermos de cáncer”— es diseñar tratamientos adaptados a cada paciente, gracias a una gestión individualizada de la información clínica, histológica, molecular y genética de cada persona afectada por la enfermedad.


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