Una ulceración péptica tumoral grave - DiarioMedico.com

Mercè Delgado, adjunta del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital de Mataró, en Barcelona. Mercè Delgado, adjunta del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital de Mataró, en Barcelona. (Xavier Francas)

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ESPAÑA
SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON
Una ulceración péptica tumoral grave
"El 90 por ciento de pacientes presentan clínica ulcerosa similar a cualquier otra úlcera péptica si no fuese porque la curación es muy tórpida y acostumbra a ser de curso recurrente. Antes de la aparición de los inhidores de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol o el pantoprazol, las complicaciones derivadas, entre ellas hemorragias y perforaciones duodenales, obligaban a pasar por quirófano; por suerte, con los IBP el control de la secreción gástrica es mayor". Las palabras son de Mercè Delgado, adjunta del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital de Mataró, en Barcelona, y habla del síndrome de Zollinger-Ellison, una afección causada por la aparición de tumores localizados en la cabeza del páncreas y en el intestino delgado superior.

Laura D. Ródenas - Miércoles, 16 de Junio de 2010 - Actualizado a las 00:00h.


Estos tumores, llamados gastrinomas, producen la hormona gastrina, responsable, a su vez, de la aparición de ácido estomacal cuando se encuentra en niveles anormalmente altos. Los gastrinomas pueden presentarse como tumores únicos (la mayoría) o como pequeños tumores múltiples, siendo los primeros generalmente de tipo maligno y tendentes a extenderse hacia el hígado y los ganglios linfáticos. Un 20 por ciento de los casos se engloban dentro de la entidad conocida como neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1), que incluye tumores hipofisarios e hiperplasia de paratiroides y, aunque no es común, puede ir asociada a cólicos renales.

"Se sospecha cuando el paciente presenta úlceras duodenales recurrentes, diarrea crónica, antecedentes de cólicos o historia familiar de MEN1"

Diagnóstico tardío
"El profesional de atención primaria debe sospechar el síndrome de Zollinger-Ellison cuando el paciente presente úlceras duodenales de repetición o de localización más distal, diarrea crónica, antecedentes personales de cólicos renales o historia familiar de MEN 1", indica Delgado. En estos casos hay que determinar la gastrina en sangre (gastrinemia), cuyo valor, de hallarse por encima de los 1.000 pgr/ml, será altamente sugestivo.

Sin embargo, en más de la mitad de los enfermos se observan niveles de gastrina entre leve y moderadamente elevados (entre 150-1000 pg/ml), algo que, por otra parte, se asocia también a patologías más frecuentes como las resecciones amplias de intestino delgado o la insuficiencia renal.

"Ante la práctica clínica es importante suspender los IBP unos 15 días antes de determinar los niveles de gastrina en sangre. Si la gastrinemia se normaliza no podemos hablar de Zollinger-Ellison. En los casos en que resulte imposible suspender los IBP, como cuando hay reflujo gastroesofágico grave, conviene remitir al paciente al digestólogo a fin de que éste realice una prueba de estimulación con secretina, una hormona que estimula la liberación de gastrina. Un aumento de más de 200 pg/ml por encima del valor basal se considera positivo".

"El porcentaje de supervivencia es del 83 por ciento a los 15 años cuando no hay metástasis contra sólo un 30 a los 10 en caso de que sí la haya"

Detectada la raíz del problema, el siguiente paso es buscar el tumor. "Para ello contamos con la gammagrafía con octreótido, un análogo de la somatostatina capaz de fijarse a estos tumores; y la ecoendoscopia, que permite localizar tumores pequeños situados en la cabeza de páncreas".

El principal inconveniente es que "pueden pasar años antes de dar con el diagnóstico, lo que hace más probable que el tumor se disemine". En este sentido, hasta en un tercio de los afectados la enfermedad se encuentra en fase metastásica en el momento de su hallazgo. "Es habitual encontrarnos con personas que ingresan por cuadros constitucionales (astenia, anorexia, pérdida de peso) con masas hepáticas en las que la punción por aspiración nos muestra que tienen un tumor neuroendocrino", continúa la experta.

"El principal inconveniente es que pueden pasar años hasta llegar al diagnóstico, lo que hace que el tumor se disemine"

Pronóstico ordinario
Las opciones de tratamiento se dirigen a cubrir dos flancos. Por un lado, es necesario el uso de dosis altas de IBP para controlar la sintomatología asociada; y, por otro, hay encarar el tumor o tumores. "Los esporádicos suelen ser mayores, únicos, localizados en páncreas y con peor pronóstico dado que tienen un mayor poder metastatizante; por eso es importante su resección", cuya tasa de éxito cabalga entre el 50 y el 60 por ciento de los casos siempre que no exista metástasis. De haberla, la cirugía es igualmente recomendable para alargar la supervivencia. En el grupo de los MEN 1, los gastrinomas suelen ser diminutos y se ubican en la pared duodenal, siendo más difícil la curación. La ventaja es que suelen tener menor poder metastatizante.

"El porcentaje de supervivencia es del 83 por ciento a los 15 años cuando no hay metástasis frente a sólo un 30 a los 10 en caso de que sí la haya". La buena noticia es que "el uso de análogos de la somatostatina, como el lanreótido, parece conseguir estabilizar el tamaño de las metástasis, aunque sólo hay series cortas. La embolización de la arteria hepática y la radiofrecuencia con crioablación son también aplicables en las metástasis hepáticas pequeñas pero su eficacia es incierta a largo plazo".



CUADRO CLÍNICO
El síndrome se resume en una triada de síntomas característica, que implica la aparición de úlceras pépticas recurrentes en el intestino delgado proximal, la hipersecreción ácida gástrica y la existencia de un tumor de páncreas de células no betas productor de gastrina. De ahí el nombre de gastrinoma. El 80 por ciento son tumores esporádicos, pero un 20 por ciento responden a una neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1). Otros posibles síntomas son diarrea, cólicos, dolor abdominal y vómitos.

PREVALENCIA
Series americanas hablan de una incidencia estimada de 0,1 a 3 pacientes por cada millón de habitantes y se considera que sólo el uno por ciento de las úlceras pépticas son atribuibles a este síndrome. La edad promedio de aparición es entre los 20-50 años con una afectación 2:1 hombres/mujeres.

EXÁMENES
Habitualmente se realizará una prueba de nivel de gastrina o de estimulación de secretina para hacer uso seguidamente de las técnicas de imagen. A partir de ahí existen dos opciones: inhibidores del ácido y cirugía. La tasa de curación, no obstante, no es demasiado optimista.