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16 AGO 10 | Próximas Jornadas Internacionales de Med. Interna
Tratamiento inicial de la infección por el VIH
El Prof. Porcel es Jefe de Servicio de Medicina Interna y Profesor Titular de Medicina del Hospital Universitario Arnau de Vilanova (Lleida-España. Será uno de los invitados a las Jornadas IntraMed / Clínica UNR en Octubre en Rosario y La Plata.

Prof. Dr. José Manuel Porcel
Clinica-UNR.org

ÍNDICE
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Introducción

El pronóstico y tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha variado drásticamente desde la descripción de los primeros casos en 1981 e incluso desde la introducción, en 1996, del tratamiento antirretroviral (TARV) de gran actividad. El conocimiento más preciso de la patogénesis de la infección viral ha conducido al desarrollo de nuevas dianas terapéuticas y a la transformación de una enfermedad considerada mortal en un proceso crónico. Por otro lado, el TARV actual se ha simplificado enormemente por lo que respecta al número de comprimidos que debe tomar el paciente.

En esta revisión se describe el tratamiento idóneo inicial de la infección VIH, así como la profilaxis post-exposición, a la luz de las guías de práctica clínica más recientes. Se debe tener en cuenta que las recomendaciones sobre TARV cambian frecuentemente debido al desarrollo constante de nuevos fármacos, por lo que se recomienda al lector que consulte las páginas web referenciadas en la bibliografía para mantener una actualización adecuada del tema.

Objetivos del TARV

El objetivo de todo TARV es triple:
1) conseguir la máxima calidad de vida del paciente, lo que incluye su plena integración laboral y social;
2) suprimir al máximo la replicación viral (carga viral HIV RNA indetectable con las técnicas actuales; es decir, <40-50 copias/mL), y
3) restaurar o preservar el sistema inmunológico, elevando la cifra de linfocitos T CD4 tanto como sea posible.

Una vez iniciado, el TARV se debe mantener indefinidamente, con la posible excepción de las mujeres embarazadas con cifras de linfocitos CD4 > 350/mm3 en las que se prescribe tratamiento durante el segundo trimestre con la única finalidad de reducir el riesgo de transmisión materno-fetal. En tales circunstancias, el TARV se podría suspender después del parto, en función de las preferencias de la paciente y del médico.

¿Cuándo se debe iniciar un TARV?

Los elementos básicos para decidir el inicio de un TARV son la presencia o no de síntomas relacionados con la infección VIH, de comorbilidades o de embarazo, así como la cifra de linfocitos CD4. En cualquier caso, la disposición y motivación del paciente para iniciar un TARV es un factor crítico a la hora de tomar la decisión de empezarlo. El paciente debe ser informado sobre los beneficios y riesgos del tratamiento y comprender la importancia de la adherencia al mismo.

Los expertos recomiendan TARV cuando se da alguna de las siguientes circunstancias:

• Pacientes sintomáticos (eventos B o C del sistema de clasificación de los Centers for Disease Control).

• Pacientes asintomáticos, pero con determinadas comorbilidades o características como:

a) Cifra de linfocitos CD4 < 500/mm3.

b) Embarazo.

c) Co-infección con el virus de la hepatitis B (VHB) que requiera tratamiento y, posiblemente, co-infección con el virus de la hepatitis C (VHC).

d) Nefropatía asociada con VIH (observada de forma casi exclusiva en pacientes de raza negra).

No se han definido de forma concluyente los beneficios del TARV en la infección aguda (primoinfección) por VIH. Algunos expertos lo recomiendan en sujetos muy sintomáticos o con manifestaciones graves. En estos casos, si no se dispone de un estudio de resistencias, es preferible incluir en el esquema terapéutico inhibidores de proteasas (IPs) potenciados.

Fármacos antirretrovirales

En la actualidad disponemos de 6 familias de fármacos antirretrovirales, 25 agentes individuales, 6 combinaciones a dosis fijas y 1 fármaco parenteral. Las diferentes familias de fármacos antirretrovirales actúan sobre dianas distintas del ciclo de replicación viral: 1) interacción del virus con correceptores para su entrada en la célula (antagonistas del correceptor CCR5), 2) fusión entre la membrana del virus y la célula, como paso previo a la internalización de la nucleocápside viral (inhibidores de la fusión), 3) retrotranscripción del ARN viral en ADN en el citoplasma de la célula infectada (inhibidores de la transcriptasa inversa, análogos –NRTI- y no análogos de nucleósidos –NNRTI-), 4) transferencia del DNA proviral al cromosoma del huésped (inhibidores de la integrasa), y 5) producción y ensamblaje de partículas virales maduras en el momento final del ciclo infectivo (IPs). Las tablas 1 a 4 detallan los fármacos integrantes de cada una de estas familias y sus dosis habituales en el adulto.


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