La neuroestimulación 'traslada' el área elocuente para resecar el glioma al máximo

Un equipo del Hospital Clínico de Madrid induce plasticidad para extender la resección. Cinco pacientes se han beneficiado ya de este procedimiento de carácter multidisciplinar.

Sonia Moreno. Madrid | soniamb@diariomedico.com | 06/06/2016 00:00

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Juan Antonio Barcia, jefe de Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid. (Mauricio Skrycky)

El factor pronóstico más importante en el glioma es, además del grado histológico, la extensión de la resección. De hecho, una resección completa, o incluso supramáxima, se puede considerar curativa en los gliomas de bajo grado. La principal limitación para esa resección es la presencia de áreas elocuentes dentro o cerca de la neoplasia.

Sin embargo, se sabe que gracias a la plasticidad cerebral, las funciones localizadas en algunas zonas del cerebro cambian de ubicación; por ejemplo, se ha observado en pacientes cuyo glioma de bajo grado avanza lentamente que la zona de producción del lenguaje afectada se desplaza de forma natural a otra, generalmente, un área adyacente o el lado contralateral del cerebro. También se ha visto en niños con epilepsia sometidos a una hemisferectomía, que el hemisferio restante asume todas las funciones.

¿Y si esa plasticidad que exhibe el cerebro de forma natural pudiera controlarse o acelerarse artificialmente? Esta es la pregunta que se planteó el neurocirujano Juan Antonio Barcia hace ocho años, ante una paciente que acudió con un tumor en el área de Broca. Tras una primera cirugía, en la que se intervino a la enferma despierta para asegurar la zona del habla, el jefe de Neurocirugía del Hospital Clínico San Carlos (Madrid), se planteó la posibilidad de la estimulación magnética transcraneal para desplazar las funciones a una zona sana del cerebro."El objetivo era poder realizar una resección extendida sin causar afasia", recuerda Barcia, que contó con la colaboración de los neurólogos Álvaro Pascual-Leone (Universidad de Harvard) y Antonio Oliviero (Hospital Nacional de Parapléjicos, de Toledo).

Aquella primera paciente no tuvo suerte. Tras varias sesiones, mejoró ciertos aspectos del lenguaje, pero al reoperarla no se había producido ningún cambio topográfico. El oligodendroglioma anaplásico que sufría siguió avanzando tras la cirugía, la quimio y radioterapia y, finalmente, falleció. Pero esa primera tentativa fue un acicate para continuar con la hipótesis de que la neuroestimulación adecuada podría inducir plasticidad de forma artificial.

"Nos planteamos realizar una supresión inducida de la función utilizando electrodos corticales, que se emplean en la cirugía de la epilepsia". Así, en un trabajo conjunto de neurocirujanos, neurólogos, neuropsicólogos, fisioterapeutas, neurofisiólogos y radiólogos, este equipo ha conseguido tratar a cinco pacientes con glioma, que en teoría no eran resecables por completo.

La experiencia de esos casos se acaba de publicar en The Journal of Neurosurgery, conPaola A. Rivera como primera firmante. La serie de pacientes coloca ante los ojos de la comunidad científica internacional un protocolo que podría conseguir extirpaciones más amplias de los tumores y preservar las funciones elocuentes.

El proceso consiste, expone Barcia, en una primera intervención con el paciente despierto; en caso de que no se pueda resecar todo el tumor, se coloca en la zona afectada una manta de electrodos corticales, con la que se realiza la inhibición de la función con intensidad paulatina, a lo largo de tres semanas. Durante ese tiempo, los especialistas realizan la "prehabilitación", el término con el que denominan la supresión artificial de las funciones en un zona, a la vez que se efectúa un entrenamiento conductual intensivo de la función afectada para que el cerebro se reorganice y la traslade a otras áreas. Una vez se ha completado el programa de entrenamiento, reoperan al paciente con los mismos criterios, lo que permite ampliar la resección.

Bilingües
Los enfermos que se han beneficiado del protocolo (tres varones y dos mujeres, de entre 27 y 52 años) presentaban oligodendrogliomas y astrocitomas de grado II y III en el área de Broca, la de Wernicke y la motora primaria. Todos ellos (incluidos los bilingües) conservaron su función del lenguaje y motora prácticamente intactas. El último en incluirse en el estudio se operó hace dos años.

De momento, los gliomas de bajo grado son la principal indicación del protocolo, si bien Barcia no descarta extenderlo a la cirugía de la epilepsia, entre otros trastornos. Ahora este equipo trabaja para poner en marcha un proyecto europeo con el que colocar las mantas conectadas a un generador; de esta forma, no sería necesario que el implante esté unido a un estimulador externo y se reduciría el riesgo de infección, la complicación que más les preocupa, por el momento.

Aún será necesario tratar a más pacientes para extraer conclusiones fehacientes, una tarea exigente no solo desde el punto de vista técnico, sino también económico. Ya han empezado a valorar a otros tres enfermos, y en uno de ellos esperan ensayar la manta con el generador implantado. "Es la pregunta que queremos contestar ahora. Así se investiga en cirugía, intentando resolver el problema que te encontraste ayer en el quirófano".