María R. Lagoa | dmredaccion@diariomedico.com | 05/10/2017 00:00
El cáncer colorrectal fue el tumor más frecuente diagnosticado en España en el año 2015 en ambos sexos, siendo el segundo en varones después de próstata y el segundo en mujeres después de mama, a tenor de los datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). "Vivimos un aumento de la incidencia del cáncer de colon pero también de la supervivencia", significa la vicepresidenta de esta sociedad científica, Ruth Vera. Determinante ha sido la generalización de los programas de cribado porque la detección precoz, en los estadios I y II, facilita el tratamiento curativo con unas tasas de supervivencia del 90 por ciento.
El conocimiento molecular ha sido clave para mejorar los resultados en las fases más avanzadas de la enfermedad. "El avance en el conocimiento molecular nos ha permitido clasificar los tumores en diferentes grupos y ver que no hay un cáncer de colon sino muchos tipos", explica Ruth Vera. La identificación de cuatro grandes grupos marcados por las diferencias moleculares (CMS 1, 2, 3 Y 4) deriva en terapias más precisas que tienen por objeto seleccionar el tratamiento para cada paciente y conseguir mejores tasas de supervivencia. En los últimos años se ha logrado duplicar la supervivencia siendo en estos momentos de aproximadamente 30 meses.
Ubicación
Por otra parte, en el último bienio se ha verificado que existen diferencias de pronóstico en función de si el tumor está en el lado derecho o izquierdo: "Esto que parece simple es más profundo: puede haber diferencias en el momento de la embriogénesis, en la microbiota, alteraciones moleculares en función de la localización".
- Comienza a haber largos supervivientes en hepatocarcinoma y tumores esofagogástricos avanzados
Hoy, la mejor opción de tratamiento en primera línea para pacientes con cáncer colorrectal es la combinación de terapias anti- EGFR más quimioterapia o tratamientos antiangiogénicos para pacientes que no tienen mutaciones en los genes RAS y B-RAF. Los enfermos con mutaciones B-RAF (aproximadamente el 5 por ciento) constituyen el grupo de peor pronóstico y con opciones de tratamiento más limitadas. No obstante, se han desarrollado nuevas combinaciones con fármacos anti EGFR junto a fármacos diseñados para pacientes con mutaciones B-RAF, con resultados prometedores.
Otra técnica novedosa, la biopsia líquida, es una aliada tanto para el diagnóstico como para el tratamiento porque permite observar de forma dinámica la aparición de mutaciones nuevas durante la terapia: "Hoy sabemos que el tumor puede sufrir modificaciones con el tratamiento y se puede volver resistente".
La inmunoterapia, frente a la que muchos tumores han mostrado una muy buena respuesta, como el cáncer de pulmón, no ha tenido esos resultados tan evidentes en cáncer colorrectal. Sin embargo, los inmunoterápicos han mostrado beneficios en un pequeño grupo de enfermos, aquellos que presentan inestabilidad de microsatélites.
Aunque todavía no está bien definido el papel de la inmunoterapia en los demás tumores digestivos, ensayos en fases 1 y 2 ofrecen resultados halagüeños en hepatocarcinoma y hace unos días la Agencia Americana de Medicamentos (FDA) aprobó pembrolizumab para cáncer gástrico avanzado PD-L1 positivo en tercera línea de tratamiento.
"En hepatocarcinoma la inmunoterapia va a ser rompedora", vaticina el jefe del Grupo de Oncología Médica Translacional del Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago de Compostela, Rafael López. El portavoz de la SEOM y oncólogo del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, Andrés Muñoz, coincide en que la inmunoterapia llegará a la práctica clínica con este tipo de tumores en un plazo breve.
Por el momento, las estrategias utilizadas en los últimos años en cáncer avanzado -asegura Muñoz- han tenido un impacto claro en la supervivencia global y han mejorado la calidad de vida de estos pacientes. De hecho, comienza a haber largos supervivientes.
Hígado y páncreas
Los inhibidores de la tirosina cinasa han sido de gran ayuda para el abordaje del cáncer de hígado, combinándose con tratamientos locales (cirugía, radiofrecuencia, TACE, entre otros.). Los fármacos antidiana han demostrado eficacia (trastuzumab en pacientes HER2 positivo) en cáncer esofagogástrico y también se han introducido fármacos antiangiogénicos, como ramucirumab en segunda línea.
El cáncer de páncreas continúa planteando serios problemas. "Es un tumor resistente a la terapia, genéticamente muy complicado y con muchas mutaciones", señala Andrés Muñoz. En opinión de Rafael López, "se han producido muchos avances en el conocimiento, pero muy pocos terapéuticos". Pero Muñoz abre una ventana a la esperanza con nuevos esquemas quimioterápicos más eficaces, como gemcitabina más nab-paclitaxel, Folfirinox y nal-IRI, este último en segunda línea: "Aumentan las tasas de respuesta y también hemos empezado a ver largos supervivientes de más de tres años".
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