Revisión sistemática | 20 NOV 17
Edulcorantes no nutritivos y salud cardiometabólica
A pesar del gran consumo de edulcorantes no nutritivos, como el aspartame, la sucralosa y los esteviósidos, su impacto a largo plazo sobre la salud es incierto
Autor: Azad MB, Abou-Setta AM, Chauhan BF http://www.cmaj.ca/content/189/28/E929.long
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Resumen
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Introducción
La obesidad es una amenaza para la salud pública y contribuye a la diabetes tipo 2 y a la enfermedad cardiovascular.1 La evidencia de que el consumo de azúcar aumenta esta epidemia estimuló el consumo de edulcorantes no nutritivos, como el aspartame, la sucralosa y los esteviósidos.2-5 En 2008, más del 30% de los norteamericanos informaron que consumen edulcorantes a diario y esta proporción va en aumento.6
La Academy of Nutrition and Dietetics afirma que los edulcorantes pueden limitar el consumo calórico reduciendo la ingesta como estrategia para controlar el peso o la glucemia.10 Sin embargo, paradójicamente, el consumo de edulcorantes se asocia con aumento de peso y casos nuevos de obesidad.7,11
Debido a que los resultados de los estudios son contradictorios, el objetivo de los autores de este artículo fue poder responder a la pregunta: ¿el consumo habitual de edulcorantes por adultos y adolescentes se asocia con efectos cardiometabólicos a largo plazo en los estudios aleatorizados y los estudios de cohortes prospectivos?
► MÉTODOS
Se recurrió a las bases de MEDLINE, Embase y The Cochrane Central Register of Controlled Trials en busca de estudios aleatorizados, controlados, que evaluaran las intervenciones con edulcorantes no nutritivos y estudios de cohortes prospectivos que informaran sobre el consumo de edulcorantes en adultos y adolescentes. También se consultaron los informes de las conferencias de la American Society for Nutrition, American Diabetes Association y Obesity Society.
Se incluyeron los estudios aleatorizados, controlados, que evaluaron el consumo de edulcorantes en personas mayores de 12 años de edad. Se exigió un seguimiento mínimo de 6 meses para asegurar el consumo regular de edulcorantes y evaluar su efecto a largo plazo.
El criterio principal de valoración fue el cambio en el índice de masa corporal (IMC). Los criterios secundarios fueron los cambios en el peso corporal, la obesidad, el metabolismo de la glucosa, la incidencia de sobrepeso/obesidad, el síndrome metabólico, la diabetes tipo 2, la hipertensión arterial y otras afecciones cardiorrenales.
♦ Determinación de la calidad del estudio
Cuatro revisores evaluaron los posibles sesgos en los estudios aleatorizados, controlados y evaluaron la calidad de los estudios de cohortes mediante la escala de nueve puntos Newcastle–Ottawa.31
► RESULTADOS
De una recopilación original de 11774 citas, se seleccionaron 37 estudios. Siete fueron estudios aleatorizados, controlados y 30 fueron de cohortes.
Los siete estudios aleatorizados, controlados, incorporaron a 1003 participantes que eran obesos38, con sobrepeso19,20 34.35 o hipertensos36,37 La duración de los estudios fue de 6 a 24 meses (media 6 meses).
Los 30 estudios de cohortes incorporaron a 405.907 personas. La duración del seguimiento fue de 1 a 38 años, con una media de 10 años y fueron de calidad moderada. La mayoría de los estudios tenía algún tipo de sesgo.
♦ Criterio principal de valoración: índice de masa corporal
Dos de los estudios aleatorizados controlados en pacientes hipertensos que tomaban cápsulas del edulcorante esteviósido y un estudio de participantes con sobrepeso que tomaban bebidas endulzadas artificialmente (en total 242 pacientes), no mostraron cambios significativos en el IMC durante un período de 6 a 24 meses.
Dos estudios de cohortes sobre el consumo continuo de edulcorantes en personas sanas, mostraron relación positiva con el IMC durante períodos de 3 a 13 años (21256 participantes). Un tercer estudio de cohortes mostró mayor aumento del IMC, en relación con los que no consumieron edulcorantes, durante 8 años de seguimiento (3371 participantes).
Globalmente, se puede afirmar que la evidencia del efecto del consumo de edulcorantes sobre el IMC es limitada, ya que 3 estudios de cohortes sugirieron un aumento modesto del IMC, que no fue confirmado en dos estudios aleatorizados, controlados.
♦ Criterios secundarios de valoración
• Peso. No se observaron efectos uniformes sobre el peso corporal en 5 estudios aleatorizados controlados en pacientes obesos (791 participantes). Esta heterogeneidad se debió en gran parte a las diferencias en la duración del estudio.
Dos estudios de observación en cuatro cohortes durante dos a cuatro años informaron una relación positiva significativa entre el consumo de edulcorantes no nutritivos y el aumento de peso.
• Obesidad y sobrepeso. Tres estudios aleatorizados controlados de menos de 12 meses de seguimiento en pacientes obesos mostraron efectos contradictorios sobre la circunferencia de la cintura. En cambio, los estudios aleatorizados con 4 a 9 años de seguimiento, mostraron que el mayor consumo de edulcorantes se relacionó con aumento de la circunferencia de la cintura (de 227 cm a 358 cm en un estudio de cohorte de 384 personas), mayor incidencia de obesidad abdominal y de sobrepeso.
• Cambios metabólicos. Los estudios aleatorizados controlados no informaron sobre la incidencia del consumo de edulcorantes no nutritivos en el síndrome metabólico y la diabetes tipo 2. En cambio, datos conjuntos de los estudios de cohortes con 4 a 24 años de seguimiento, mostraron mayor riesgo de síndrome metabólico y de diabetes tipo 2.
No se observaron diferencias significativas en los consumidores de edulcorantes sobre la resistencia a la insulina, la hemoglobina glucosilada, la tolerancia a la glucosa y la diabetes gestacional.
• Afecciones cardiorrenales. No se observaron afecciones cardiorrenales en los estudios aleatorizados controlados. Entre los estudios de cohortes de 5 a 38 años de seguimiento, se observó que el consumo excesivo de edulcorantes se asoció con riesgo aumentado de hipertensión arterial, accidente cerebrovascular y episodios cardiovasculares, pero no hubo asociación con enfermedad coronaria.
► INTERPRETACIÓN
Los estudios aleatorizados controlados pequeños y con seguimiento limitado (media de 6 meses), sugieren que el consumo de edulcorantes no nutritivos no se asocia con disminución del peso corporal, el IMC o la circunferencia de la cintura.
Sin embargo, en los estudios de cohortes prospectivos más grandes, el consumo de edulcorantes se asoció significativamente con aumentos modestos de estos parámetros. Estos estudios sugieren además que el consumo de edulcorantes se asocia con mayor riesgo de obesidad, hipertensión arterial, síndrome metabólico, diabetes tipo 2, accidente cerebrovascular y episodios cardiovasculares. Los estudios aleatorizados controlados noconfirman estas observaciones.
Los resultados de los autores resaltan el valor y el desafío de incorporar estudios de observación cuando se examinan los efectos de exposiciones en el mundo real, donde los cambios ocurren lentamente a lo largo del tiempo. Si bien los estudios aleatorizados controlados proporcionan la mayor calidad de evidencia científica, poseen la limitación de su corta duración en el tiempo.
Los aspectos sólidos de esta recopilación sistemática incluyen protocolos registrados y la revisión externa por varios especialistas.
► LIMITACIONES
La principal limitación de este trabajo es el agrupamiento inevitable de las variables de exposición y resultados. Fue imposible evaluar los diferentes tipos de edulcorantes no nutritivos porque la mayoría de los estudios no brindan esta información y tampoco se pudieron evaluar los efectos de las dosis debido al escaso número de estudios aleatorizados, controlados y la naturaleza semicuantitativa de la información sobre el consumo de edulcorantes en los estudios de cohortes.
Además, algunos resultados cardiometabólicos tampoco se pudieron evaluar debido a la manera en que se combinaron e informaron en los estudios originales. Por último, los metanálisis no siempre fueron posibles debido a la escasez de estudios idóneos.
Asimismo, varios estudios se centraron sobre el IMC y la circunferencia de la cintura, que son índices imperfectos de la composición corporal, a pesar de ser factores pronósticos comprobados de enfermedad cardiovascular.69,70
► CONCLUSIÓN
La evidencia de estudios aleatorizados, controlados, no avala claramente los supuestos beneficios de los edulcorantes no nutritivos para el tratamiento de la obesidad. En cambio, los datos de estudios de observación sugieren que el consumo habitual de edulcorantes no nutritivos se puede asociar con aumento a largo plazo del IMC y del riesgo de enfermedad cardiometabólica.
Sin embargo, estas asociaciones no se confirmaron en estudios experimentales y pueden estar influidas por sesgos de publicación. Son necesarios nuevos estudios para comparar los diferentes tipos y fórmulas de los edulcorantes no nutritivos y para evaluar el efecto de la sustitución del azúcar por edulcorantes no nutritivos.
Dado el empleo difundido y en aumento de los edulcorantes no nutritivos, es necesario ser cautelosos hasta que se conozcan totalmente los riesgos y beneficios a largo plazo de estos productos.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreria
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