¿Qué son el efecto nocebo y la amplificación viscerosomática? | 15 NOV 17
El potencial iatrogénico de la palabra del médico
Parte de la información que los médicos transmiten a sus pacientes puede inadvertidamente amplificar los síntomas y convertirse en una fuente de angustia.
Autor: Arthur J. Barsky, MD Fuente: JAMA. Published online October 31, 2017. doi:10.1001/jama.2017.16216 The Iatrogenic Potential of the Physician’s Words
La comunicación tiene efectos como los fármacos
Parte de la información que los médicos transmiten a sus pacientes puede inadvertidamente amplificar los síntomas y convertirse en una fuente de angustia somática elevada, un efecto que los médicos deben comprender para garantizar un manejo óptimo de la atención del paciente. Este efecto ilustra el potencial iatrogénico de la información, en oposición al potencial iatrogénico de las drogas y los procedimientos.
Los síntomas somáticos y la enfermedad subyacente no tienen una equivalencia fija, invariable, uno a uno. Los síntomas pueden ocurrir en ausencia de una enfermedad demostrable, la enfermedad "silenciosa" ocurre sin síntomas, y existe una considerable variabilidad interindividual en los síntomas que resultan de la misma patología o fisiopatología.
Un mediador de esta variabilidad entre los síntomas y la enfermedad son los pensamientos, las creencias y las ideas del paciente. Estas cogniciones pueden amplificar los síntomas y la angustia corporal. Aunque las cogniciones pueden no causar síntomas, pueden amplificarlos, perpetuarlos y exacerbarlos, lo que hace que los síntomas sean más destacados, nocivos, intrusivos y molestos.
Varios escenarios clínicos comunes ejemplifican el potencial iatrogénico de las palabras del médico; por ejemplo:
El conocimiento de los efectos adversos inespecíficos, difusos y ambiguos de un medicamento (como fatiga, dificultad para concentrarse, náuseas, mareos, dolor de cabeza) aumenta la frecuencia con la que se experimentan y notifican.1
Si la información se imparte a través de una conversación con el médico o al obtener el consentimiento informado, los pacientes que aprenden sobre los efectos adversos comunes e inespecíficos de los betabloqueantes, las estatinas, los anticonceptivos orales que contienen estrógenos y los agentes para los síntomas urinarios obstructivos informan más de estos supuestos efectos adversos que los pacientes comparables no informados sobre ellos.
Por ejemplo, en un estudio de 76 pacientes que recibieron tratamiento con betabloqueantes para la hipertensión, se produjo disfunción eréctil en el 32% de los 38 pacientes informados explícitamente de este efecto adverso y en el 13% de los 38 pacientes no específicamente advertidos al respecto2.
En una prueba doble ciego de estatinas, la incidencia de efectos adversos relacionados con los músculos aumentó de 1.00% por año a 1.26% por año cuando los pacientes (n = 9899) fueron posteriormente no cegados y recibieron la droga activa.
¿Qué son el efecto nocebo y la amplificación viscerosomática?
El fenómeno de nocebo (el desarrollo de efectos adversos para el placebo) respalda firmemente que el conocimiento del paciente sobre los efectos adversos influya en la incidencia informada de estos síntomas. Por lo tanto, la frecuencia y el perfil de los efectos adversos manifestados por pacientes aleatorizados para recibir placebo en ensayos clínicos controlados, doble ciego son similares a los que se les ha indicado que pueden ocurrir con el fármaco comparador activo.
Proporcionar resultados de una prueba de significación clínica dudosa también puede conducir a un aumento de los síntomas. Por ejemplo, en un estudio aleatorizado de dolor lumbar agudo, un grupo (n = 210) se sometió a imágenes de la columna vertebral, mientras que el otro grupo (n = 211) no lo hizo. Se implementó un plan de tratamiento de manejo médico conservador en ambos grupos. A los 3 meses de seguimiento, el primer grupo tuvo significativamente más dolor, mayor deterioro funcional y más visitas al médico.4
Es probable que los problemas involucrados en la transmisión de resultados equívocos o anomalías anatómicas de significado clínico desconocido (“incidentalomas”) aumenten en importancia a medida que el volumen y la resolución de las pruebas de diagnóstico se aceleran.
El dolor es particularmente sensible a las creencias, pensamientos y expectativas de los pacientes. El lenguaje específico utilizado para describir y preparar a los pacientes para procedimientos dolorosos puede afectar la experiencia del dolor.
Por ejemplo, en un estudio aleatorizado de mujeres que recibieron anestesia epidural o anestesia raquídea (n = 140) durante el parto, se les dijo que la inyección intradérmica de un anestésico local se sentiría como una picadura de abeja: esta es la peor parte del procedimiento. Informaron significativamente más dolor que los que les dijeron: "el anestésico local ... adormecerá el área y usted se sentirá cómoda durante el procedimiento".5 La importancia de las cogniciones en la experiencia del dolor es particularmente oportuna, dada la crisis actual en el tratamiento de los opiáceos dolor no maligno
El mecanismo de la amplificación viscerosomática
La amplificación viscerosomática ha sido propuesta como un mecanismo explicativo por el cual la información puede afectar la percepción de los síntomas.6 La información transmitida por el médico no causa síntomas somáticos sino que amplifica los síntomas que pueden deberse a la condición médica subyacente o a la fisiología normal ( ej., ectoía, hipotensión ortostática), disfunciones benignas comunes (ronquera, hinchazón, calambres), dolencias transitorias y autolimitantes (erupciones, infecciones del tracto respiratorio superior), acontecimientos vitales estresantes, falta de ejercicio, sueño insuficiente o indiscreción dietética.
La nueva información médica puede iniciar un ciclo autoperpetuante y autovalidante de amplificación de síntomas. Aprender que un síntoma puede ser más significativo o médicamente significativo lo amplifica. Volver a atribuir el síntoma a una fuente nueva, más seria y más preocupante hace que el paciente controle y examine el síntoma más de cerca, y este enfoque atencional intensificado amplifica el síntoma, haciéndolo más intenso e intrusivo, más perturbador y angustiante6,7.
Modulando la amplificación de síntomas y minimizando la angustia indebida
Una cuidadosa atención a qué y cómo se transmite la información puede minimizar el fomento inadvertido de síntomas excesivos, desproporcionados e indebidamente molestos. El paso terapéutico inicial es una exploración de las ideas del paciente sobre los síntomas: ¿Cuál es la causa sospechada de los síntomas y cuál su significado putativo, cuál es el curso futuro que se espera que tengan, qué es lo más preocupante de ellos? Las respuestas a estas preguntas pueden conducir a una discusión más realista y tranquilizadora sobre las preocupaciones específicas de los pacientes.
Explicar el proceso de amplificación viscerosomática puede ser beneficioso. Entender que la interpretación de la información médica puede exacerbar y perpetuar los síntomas y aprender sobre los procesos de atribución errónea, atención selectiva, aumento del escrutinio corporal y ansiedad secundaria, puede tener un efecto paliativo proporcionando a los pacientes una explicación más benigna y tranquilizadora para su malestar. La tranquilidad acerca de que los síntomas, por molestos que sean, no son médicamente dañinos, los hace menos intrusivos y más tolerables.
El fenómeno nocebo proporciona una ilustración vívida, útil y no peyorativa del poder de las creencias para amplificar los síntomas. Esta discusión también ayuda al enfatizar y alentar el afrontamiento adaptativo para aumentar la tolerancia a la incomodidad. Puede ser útil para identificar de manera prospectiva a los pacientes con mayor riesgo de efectos adversos desproporcionados o indebidos de la medicación no específica, de modo que el proceso de amplificación pueda explicarse de antemano. Esto se puede hacer con la escala Sensibilidad Percibida a las Medicina, cuestionario autoinformado de 8 a 5 ítems con validez y confiabilidad demostradas.
Además de explorar las ideas del paciente y explicar el proceso de amplificación, los médicos deben tener cuidado al elegir palabras. Por ejemplo, al hablar de procedimientos potencialmente dolorosos, los médicos pueden enfatizar qué se hará para aliviar el dolor (como técnicas de relajación simples), usar un lenguaje neutral para describir la experiencia y darle al paciente tantas opciones y control sobre el régimen analgésico como sea médicamente factible.
Del mismo modo, el lenguaje es importante para discutir efectos adversos no específicos de medicamentos, por ejemplo, centrándose en la proporción de pacientes que no tienen los efectos adversos bien reconocidos, en lugar de en la proporción de los que sí lo hacen, y acoplando estrechamente información sobre beneficios con información sobre efectos adversos.
Al obtener el consentimiento informado, los médicos deben proporcionar información completa y veraz y deben evitar fomentar una relación "paternalista" entre el médico y el paciente. Pero deben equilibrar el requisito de divulgación completa con el potencial iatrogénico de cierta información suele ser problemático. El "consentimiento informado contextualizado" se ha propuesto como una forma ética de equilibrar estos imperativos competitivos.9
Cuando se prescribe un medicamento se describen por supuesto todos los efectos adversos graves y médicamente significativos, y se instruye al paciente para que informe de todos los efectos adversos; sin embargo, si el paciente está de acuerdo, los síntomas benignos e inespecíficos no se enumeran de antemano porque se explica que al hacerlo, los hace más propensos.
Los síntomas inusualmente angustiantes pueden indicar dificultades en la relación médico-paciente, ya que los síntomas pueden ser una forma no conflictiva y menos explícita de expresar dudas o inquietudes que los pacientes sienten y que no pueden expresar abiertamente o que los averguenzan. Los síntomas pueden convertirse en una comunicación encubierta no verbal de ansiedad acerca del dolor, dudas sobre los medicamentos, inquietudes sobre el significado de un resultado de prueba de diagnóstico o inquietudes sobre el cuidado o la experiencia del médico.1
Conclusiones
La información es un mediador importante de la variabilidad en la relación entre la enfermedad y los síntomas. Se puede entender que algunos efectos adversos inespecíficos de medicamentos, dolor indebido de los procedimientos y síntomas exacerbados al conocer los resultados de pruebas de significación médica poco clara comparten mecanismos patogénicos similares y responden a estrategias similares de tratamiento médico.
Parte de la información que los médicos transmiten a sus pacientes puede inadvertidamente amplificar los síntomas y convertirse en una fuente de angustia somática elevada, un efecto que los médicos deben comprender para garantizar un manejo óptimo de la atención del paciente. Este efecto ilustra el potencial iatrogénico de la información, en oposición al potencial iatrogénico de las drogas y los procedimientos.
Los síntomas somáticos y la enfermedad subyacente no tienen una equivalencia fija, invariable, uno a uno. Los síntomas pueden ocurrir en ausencia de una enfermedad demostrable, la enfermedad "silenciosa" ocurre sin síntomas, y existe una considerable variabilidad interindividual en los síntomas que resultan de la misma patología o fisiopatología.
Un mediador de esta variabilidad entre los síntomas y la enfermedad son los pensamientos, las creencias y las ideas del paciente. Estas cogniciones pueden amplificar los síntomas y la angustia corporal. Aunque las cogniciones pueden no causar síntomas, pueden amplificarlos, perpetuarlos y exacerbarlos, lo que hace que los síntomas sean más destacados, nocivos, intrusivos y molestos.
Varios escenarios clínicos comunes ejemplifican el potencial iatrogénico de las palabras del médico; por ejemplo:
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Si la información se imparte a través de una conversación con el médico o al obtener el consentimiento informado, los pacientes que aprenden sobre los efectos adversos comunes e inespecíficos de los betabloqueantes, las estatinas, los anticonceptivos orales que contienen estrógenos y los agentes para los síntomas urinarios obstructivos informan más de estos supuestos efectos adversos que los pacientes comparables no informados sobre ellos.
Por ejemplo, en un estudio de 76 pacientes que recibieron tratamiento con betabloqueantes para la hipertensión, se produjo disfunción eréctil en el 32% de los 38 pacientes informados explícitamente de este efecto adverso y en el 13% de los 38 pacientes no específicamente advertidos al respecto2.
En una prueba doble ciego de estatinas, la incidencia de efectos adversos relacionados con los músculos aumentó de 1.00% por año a 1.26% por año cuando los pacientes (n = 9899) fueron posteriormente no cegados y recibieron la droga activa.
¿Qué son el efecto nocebo y la amplificación viscerosomática?
El fenómeno de nocebo (el desarrollo de efectos adversos para el placebo) respalda firmemente que el conocimiento del paciente sobre los efectos adversos influya en la incidencia informada de estos síntomas. Por lo tanto, la frecuencia y el perfil de los efectos adversos manifestados por pacientes aleatorizados para recibir placebo en ensayos clínicos controlados, doble ciego son similares a los que se les ha indicado que pueden ocurrir con el fármaco comparador activo.
Proporcionar resultados de una prueba de significación clínica dudosa también puede conducir a un aumento de los síntomas. Por ejemplo, en un estudio aleatorizado de dolor lumbar agudo, un grupo (n = 210) se sometió a imágenes de la columna vertebral, mientras que el otro grupo (n = 211) no lo hizo. Se implementó un plan de tratamiento de manejo médico conservador en ambos grupos. A los 3 meses de seguimiento, el primer grupo tuvo significativamente más dolor, mayor deterioro funcional y más visitas al médico.4
Es probable que los problemas involucrados en la transmisión de resultados equívocos o anomalías anatómicas de significado clínico desconocido (“incidentalomas”) aumenten en importancia a medida que el volumen y la resolución de las pruebas de diagnóstico se aceleran.
El dolor es particularmente sensible a las creencias, pensamientos y expectativas de los pacientes. El lenguaje específico utilizado para describir y preparar a los pacientes para procedimientos dolorosos puede afectar la experiencia del dolor.
Por ejemplo, en un estudio aleatorizado de mujeres que recibieron anestesia epidural o anestesia raquídea (n = 140) durante el parto, se les dijo que la inyección intradérmica de un anestésico local se sentiría como una picadura de abeja: esta es la peor parte del procedimiento. Informaron significativamente más dolor que los que les dijeron: "el anestésico local ... adormecerá el área y usted se sentirá cómoda durante el procedimiento".5 La importancia de las cogniciones en la experiencia del dolor es particularmente oportuna, dada la crisis actual en el tratamiento de los opiáceos dolor no maligno
El mecanismo de la amplificación viscerosomática
La amplificación viscerosomática ha sido propuesta como un mecanismo explicativo por el cual la información puede afectar la percepción de los síntomas.6 La información transmitida por el médico no causa síntomas somáticos sino que amplifica los síntomas que pueden deberse a la condición médica subyacente o a la fisiología normal ( ej., ectoía, hipotensión ortostática), disfunciones benignas comunes (ronquera, hinchazón, calambres), dolencias transitorias y autolimitantes (erupciones, infecciones del tracto respiratorio superior), acontecimientos vitales estresantes, falta de ejercicio, sueño insuficiente o indiscreción dietética.
La nueva información médica puede iniciar un ciclo autoperpetuante y autovalidante de amplificación de síntomas. Aprender que un síntoma puede ser más significativo o médicamente significativo lo amplifica. Volver a atribuir el síntoma a una fuente nueva, más seria y más preocupante hace que el paciente controle y examine el síntoma más de cerca, y este enfoque atencional intensificado amplifica el síntoma, haciéndolo más intenso e intrusivo, más perturbador y angustiante6,7.
El fenómeno nocebo proporciona una ilustración vívida del poder de las creencias para amplificar los síntomasLa atribución errónea también inicia una búsqueda selectiva de síntomas adicionales para corroborar la sospecha de que algo está mal, lo que da como resultado un mayor conocimiento de otros síntomas difusos, transitorios o ambiguos que anteriormente se habían ignorado, minimizado o descartado como insignificantes. La aparición aparente de estos "nuevos" síntomas (junto con el rechazo de las observaciones que no confirman la causa sospechada) se toma como una prueba más de su seriedad. El ciclo de amplificación también se ve impulsado por la creciente ansiedad: el aumento de la preocupación por la importancia médica del síntoma, y su aparente empeoramiento, lo vuelven más amenazante y ominoso.
Modulando la amplificación de síntomas y minimizando la angustia indebida
Una cuidadosa atención a qué y cómo se transmite la información puede minimizar el fomento inadvertido de síntomas excesivos, desproporcionados e indebidamente molestos. El paso terapéutico inicial es una exploración de las ideas del paciente sobre los síntomas: ¿Cuál es la causa sospechada de los síntomas y cuál su significado putativo, cuál es el curso futuro que se espera que tengan, qué es lo más preocupante de ellos? Las respuestas a estas preguntas pueden conducir a una discusión más realista y tranquilizadora sobre las preocupaciones específicas de los pacientes.
Explicar el proceso de amplificación viscerosomática puede ser beneficioso. Entender que la interpretación de la información médica puede exacerbar y perpetuar los síntomas y aprender sobre los procesos de atribución errónea, atención selectiva, aumento del escrutinio corporal y ansiedad secundaria, puede tener un efecto paliativo proporcionando a los pacientes una explicación más benigna y tranquilizadora para su malestar. La tranquilidad acerca de que los síntomas, por molestos que sean, no son médicamente dañinos, los hace menos intrusivos y más tolerables.
El fenómeno nocebo proporciona una ilustración vívida, útil y no peyorativa del poder de las creencias para amplificar los síntomas. Esta discusión también ayuda al enfatizar y alentar el afrontamiento adaptativo para aumentar la tolerancia a la incomodidad. Puede ser útil para identificar de manera prospectiva a los pacientes con mayor riesgo de efectos adversos desproporcionados o indebidos de la medicación no específica, de modo que el proceso de amplificación pueda explicarse de antemano. Esto se puede hacer con la escala Sensibilidad Percibida a las Medicina, cuestionario autoinformado de 8 a 5 ítems con validez y confiabilidad demostradas.
Además de explorar las ideas del paciente y explicar el proceso de amplificación, los médicos deben tener cuidado al elegir palabras. Por ejemplo, al hablar de procedimientos potencialmente dolorosos, los médicos pueden enfatizar qué se hará para aliviar el dolor (como técnicas de relajación simples), usar un lenguaje neutral para describir la experiencia y darle al paciente tantas opciones y control sobre el régimen analgésico como sea médicamente factible.
Del mismo modo, el lenguaje es importante para discutir efectos adversos no específicos de medicamentos, por ejemplo, centrándose en la proporción de pacientes que no tienen los efectos adversos bien reconocidos, en lugar de en la proporción de los que sí lo hacen, y acoplando estrechamente información sobre beneficios con información sobre efectos adversos.
Al obtener el consentimiento informado, los médicos deben proporcionar información completa y veraz y deben evitar fomentar una relación "paternalista" entre el médico y el paciente. Pero deben equilibrar el requisito de divulgación completa con el potencial iatrogénico de cierta información suele ser problemático. El "consentimiento informado contextualizado" se ha propuesto como una forma ética de equilibrar estos imperativos competitivos.9
Cuando se prescribe un medicamento se describen por supuesto todos los efectos adversos graves y médicamente significativos, y se instruye al paciente para que informe de todos los efectos adversos; sin embargo, si el paciente está de acuerdo, los síntomas benignos e inespecíficos no se enumeran de antemano porque se explica que al hacerlo, los hace más propensos.
Los síntomas inusualmente angustiantes pueden indicar dificultades en la relación médico-paciente, ya que los síntomas pueden ser una forma no conflictiva y menos explícita de expresar dudas o inquietudes que los pacientes sienten y que no pueden expresar abiertamente o que los averguenzan. Los síntomas pueden convertirse en una comunicación encubierta no verbal de ansiedad acerca del dolor, dudas sobre los medicamentos, inquietudes sobre el significado de un resultado de prueba de diagnóstico o inquietudes sobre el cuidado o la experiencia del médico.1
Conclusiones
La información es un mediador importante de la variabilidad en la relación entre la enfermedad y los síntomas. Se puede entender que algunos efectos adversos inespecíficos de medicamentos, dolor indebido de los procedimientos y síntomas exacerbados al conocer los resultados de pruebas de significación médica poco clara comparten mecanismos patogénicos similares y responden a estrategias similares de tratamiento médico.
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