jueves, 7 de marzo de 2019

Tratamiento de las neoplasias de células plasmáticas (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento de las neoplasias de células plasmáticas (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute



Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento de las neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple) (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre las neoplasias de células plasmáticas

Hay varios tipos de neoplasias de células plasmáticas. Todas estas enfermedades se relacionan con una proteína (proteína M) monoclonal (o mieloma). Ellas incluyen la gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI), el plasmocitoma solitario de hueso, el plasmocitoma extramedular y el mieloma múltiple.
(Para obtener más información, consultar la sección sobre Linfoma linfoplasmocítico [macroglobulinemia de Waldenström] en el sumario del PDQ Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos).

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por mieloma múltiple en los Estados Unidos para 2019:[1]
  • Casos nuevos: 32 110.
  • Defunciones: 12 960.

Presentación clínica y evaluación

Cuadro 1. Presentación clínica de las neoplasias de células plasmáticas
Neoplasia de células plasmáticasTipo de proteína MPatologíaPresentación clínica
Ig = inmunoglobulina; GMSI = gammapatía monoclonal de significación indeterminada.
GMSIIgG κ o λ, o IgA κ o λ<10 % de células plasmáticas en la médula óseaAsintomática, con prueba mínima de enfermedad (además de la presencia de una proteína M) [2]
Plasmocitoma solitario de huesoIgG κ o λ, o IgA κ o γLesión solitaria de hueso; <10 % de células plasmáticas en la médula de un sitio no comprometidoAsintomática o sintomática
Plasmocitoma extramedularIgG κ o λ, o IgA κ o γLesión solitaria de tejido blando; se presenta con mayor frecuencia en la nasofaringe, las amígdalas o los senos paranasales [3]Asintomática o sintomática
Mieloma múltipleIgG κ o λ, o IgA κ o γCon frecuencia, múltiples lesiones óseasSintomática

Evaluación de pacientes con proteína (proteína M) monoclonal (o mieloma)

Las células idiotípicas del mieloma se pueden encontrar en la sangre de los pacientes de mieloma en todos los estadios de la enfermedad.[4,5] Por esta razón y cuando el tratamiento está indicado, se debe considerar un tratamiento sistémico para todos los pacientes con neoplasias de células plasmáticas sintomáticas. Los pacientes de GMSI o con mieloma latente asintomático no necesitan tratamiento inmediato pero se los debe vigilar cuidadosamente para detectar signos de progresión de la enfermedad.
El reto más importante estriba en separar al grupo de pacientes asintomáticos estables que no necesitan tratamiento de los pacientes de mieloma progresivo sintomático, que se deben tratar de inmediato.[6,7]
Los pacientes con una proteína monoclonal (proteína M) (o mieloma) en el suero o la orina se deben evaluar con algunos de los siguientes criterios:
  • Medición y seguimiento de la proteína M sérica mediante electroforesis sérica o ensayos específicos de inmunoglobulina (Ig); sin embargo, la cuantificación específica de la Ig siempre sobreestima la proteína M porque el resultado incluye las Ig normales. Por este motivo, el punto de comparación y las mediciones de seguimiento de la proteína M se deben realizar con el mismo método.[8] Si una proteína M no es evidente, las cadenas ligeras libres (CLL) cuantitativas en el suero pueden ser útiles para realizar el seguimiento de la respuesta.
  • Medición y seguimiento de la cantidad de cadenas ligeras de proteína M excretadas en la orina durante 24 horas. Se mide la cantidad total de proteína excretada durante 24 horas y se multiplica este valor por el porcentaje de proteína M en la orina de acuerdo con lo que determina la electroforesis de proteínas concentradas en la orina. Un método más fácil, pero menos exacto, es el método que usa una electroforesis de proteínas en una muestra puntual de orina.
  • Identificación de las cadenas pesadas y ligeras de la proteína M mediante electroforesis de inmunofijación.
  • Medición de hemoglobina, leucocitos, plaquetas y recuentos diferenciales.
  • Determinación del porcentaje de células plasmáticas en la médula. Tener en cuenta que la distribución de células plasmáticas en la médula puede variar en sitios diferentes. A menudo, la médula ósea también se envía para realizar pruebas citogenéticas e hibridación fluorescente in situ con el fin de determinar si hay marcadores genéticos de enfermedad de riesgo alto. (Para obtener más información, consultar la sección sobre Factores genéticos y grupos de riesgo de este sumario).
  • Medición de las cadenas ligeras libres κ y λ en el suero. Esto es especialmente útil en los casos de discrasia de células plasmáticas oligosecretoras o para realizar el seguimiento de casos de amiloidosis de cadena ligera.[9] La proporción de CLL superior a 100 puede pronosticar una progresión de más de 70 % en el término de 2 años para pacientes de mieloma asintomático.[10]
  • Si se justifica desde el punto de vista clínico, se realizan aspirados con aguja de una lesión ósea lítica solitaria, tumor(es) extramedular(es) o ganglio(s) linfático(s) agrandado(s) para determinar si son plasmocitomas.
  • Evaluación de la función renal con creatinina sérica y una depuración de creatinina.
  • La electroforesis de proteínas concentradas en la orina es muy útil porque diferencia las lesiones glomerulares de las lesiones tubulares. Las lesiones glomerulares, como las que se producen por depósitos glomerulares de amiloides o enfermedad de depósito de cadenas ligeras, dan por resultado la pérdida no selectiva de todas las proteínas séricas en la orina; la configuración de esta orina en la electroforesis se asemeja a la configuración sérica con un predominio de albúmina.
    En la mayoría de los pacientes de mieloma, la función de los glomérulos normalmente permite que se filtren en la orina solo las proteínas de peso molecular pequeño, como las cadenas ligeras. La concentración de proteínas en los túbulos aumenta a medida que se reabsorbe el agua. Esto conduce a la precipitación de proteínas y la formación de cilindros tubulares, que pueden lesionar las células tubulares. En las lesiones tubulares, la configuración característica de la electroforesis muestra un punto máximo pequeño de albúmina y un punto máximo más grande de una cadena ligera en la región de globulina; esta configuración tubular es la que habitualmente se encuentra en los pacientes de mieloma.
  • Medición de las concentraciones séricas de calcio, fosfatasa alcalina, lactato-deshidrogenasa y, cuando está indicado por los síntomas clínicos, de las crioglobulinas y la viscosidad sérica.
  • Obtención de radiografías del cráneo, las costillas, las vértebras, la pelvis, la cintura escapular y los huesos largos.
  • Si la serie radiográfica ósea es negativa, se debe realizar una prueba de imaginología por resonancia magnética (IRM) (o una tomografía computarizada [TC] espinal o una tomografía por emisión de positrones (TEP), según la disponibilidad).[11-13] En el momento del diagnóstico, una TEP de todo el cuerpo o una IRM de toda la columna vertebral y la pelvis parecen tener la misma eficacia para detectar lesiones óseas.[14]
  • Si se sospecha amiloidosis, realizar una aspiración con aguja de la grasa subcutánea abdominal y teñir la biopsia de la médula ósea para detectar sustancia amiloide como la manera más fácil y segura de confirmar el diagnóstico.[15]
  • Medición de la albúmina sérica y la microglobulina β-2 como factores pronósticos independientes.[16,17]
  • La presencia de células de mieloma en circulación se considera un factor de pronóstico precario.[18] La leucemia de células plasmáticas primaria tiene un pronóstico particularmente precario.[19,20]
Estos estudios iniciales se deben comparar posteriormente con valores subsiguientes, cuando sea necesario decidir si la enfermedad permanece estable o progresiva, responde al tratamiento o empeora.
Como se mencionó anteriormente, el reto más importante estriba en separar el grupo estable, asintomático de pacientes que no necesitan tratamiento de los pacientes de mieloma progresivo sintomático, que se deben tratar de inmediato.[6,7,21]

Gammapatía monoclonal de significación indeterminada

Los pacientes de gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI) tienen una proteína M sérica sin hallazgos de mieloma múltiple, macroglobulinemia, amiloidosis o linfoma, y tienen menos de 10 % de células plasmáticas en la médula ósea.[2,22-24] Los pacientes con mieloma latente tienen características similares, pero pueden tener más de 10 % de células plasmáticas en la médula ósea.
Estos tipos de pacientes son asintomáticos y no se deben tratar. Los pacientes de GMSI y con factores de riesgo relacionados con progresión de la enfermedad deben recibir un seguimiento cuidadoso porque es más probable que presenten mieloma (con mayor frecuencia), amiloidosis, linfoma linfoplasmocítico o leucemia linfocítica crónica y, pueden entonces necesitar tratamiento.[24-26]
Virtualmente todos los casos de mieloma múltiple están precedidos de un nivel gradualmente creciente de GMSI.[27-29] El riesgo anual de progresión de una GMSI a una malignidad linfoide o neoplasia maligna de células plasmáticas varía de 0,5 a 1,0 % en cohortes poblacionales.[30,31] Este riesgo oscila entre 2 y más de 20 % en pacientes con riesgo más alto.
Entre los factores de riesgo que pronostican la progresión de la enfermedad, se incluyen los siguientes:
  • Proporción anormal de CLL en el suero.
  • GMSI sin IgG.
  • Concentración alta de proteína M sérica (≥15 g/l).[30]
En un estudio de cohortes de Suecia, se confirmaron los factores de riesgo más alto de la proporción anormal de CLL en el suero y la concentración alta de proteína monoclonal sérica.[31] Se describió el factor de riesgo adicional de inmunoparesia, que se define como la depresión recíproca de las otras clases de Ig (si un paciente tiene una proteína M IgG κ, la IgM e IgA estarán debajo de las concentraciones normales con inmunoparesia). La incorporación de perfiles de expresión génica para evaluar mejor el riesgo también está en evaluación clínica.[32]
Las gammapatías monoclonales que causan daño orgánico, en especial al riñón, el corazón o los nervios periféricos, necesitan tratamiento inmediato con las mismas estrategias que se aplicaron para las discrasias convencionales de células plasmáticas. Una gammapatía monoclonal que causa insuficiencia renal —por depósitos de anticuerpos o amiloidosis—, se considera como gammapatía monoclonal con repercusión renal. El aumento de la creatinina sérica, la disminución de las tasas de filtración glomerular y el aumento de la excreción urinaria de albúmina son todos parámetros que pueden significar daño renal y son evaluados prospectivamente para los pacientes con GMSI de riesgo alto. Aunque la fracción terminal N del propéptido natriurético cerebral es un marcador muy sensible de compromiso amiloide en el corazón, se debe considerar su baja especificidad. Estas pruebas adicionales se incluyen con la concentración de proteína M, niveles de CLL y proporción de CLL cuando se realiza el seguimiento de pacientes de GMSI.[33]

Plasmocitoma solitario de hueso

El paciente tiene un plasmocitoma solitario de hueso si se encuentran los siguientes elementos:
  • Una lesión lítica solitaria de células plasmáticas en una serie radiográfica ósea de un paciente que, por lo demás, es asintomático.
  • Menos de 10 % de células plasmáticas en un examen de la médula ósea de un sitio no comprometido.[34-36] La ausencia de células plasmáticas en la citometría de flujo de la médula ósea indica un riesgo bajo (< 10 %) de recidiva del plasmocitoma solitario de hueso después de la administración de radioterapia.[37]
Las IRM pueden revelar lesiones óseas insospechadas que no se detectaron en las radiografías estándar. Las exploraciones de IRM de toda la columna vertebral y la pelvis pueden identificar otras lesiones óseas.[38]

Plasmocitoma extramedular

Un paciente tiene un plasmocitoma extramedular si se encuentran los siguientes elementos:
  • Tumores solitarios de células plasmáticas en los tejidos blandos, que se presentan con mayor frecuencia en las amígdalas, la nasofaringe o los senos paranasales.
  • Hallazgos negativos en las radiografías del esqueleto y la biopsia de la médula ósea.[39-41]

Mieloma múltiple

El mieloma múltiple es una neoplasia maligna sistémica de células plasmáticas que normalmente compromete sitios múltiples dentro de la médula ósea y secreta total o parcialmente un anticuerpo monoclonal.

Pronóstico

El mieloma múltiple es sumamente tratable pero rara vez curable. La mediana de supervivencia en la era anterior a la quimioterapia era de cerca de 7 meses. Después de la introducción de la quimioterapia, el pronóstico mejoró significativamente, con una mediana de supervivencia de 24 a 30 meses y una supervivencia a 10 años de 3 %. Aún hubo más mejoras en el pronóstico debido a la introducción de tratamientos más nuevos, como pulsos de corticosteroides, talidomida, lenalidomida, bortezomib y trasplante autógeno y alogénico de células madre, con medianas de supervivencia que ahora sobrepasan de 45 a 60 meses.[42-45] Los pacientes con leucemia de células plasmáticas o plasmocitomas de tejido blando (a menudo con morfología plasmoblástica) relacionados con el mieloma múltiple tienen desenlaces precarios.[19,46]
El mieloma múltiple es potencialmente curable cuando se presenta como plasmocitoma solitario del hueso o plasmocitoma extramedular. (Para obtener más información, consultar las secciones de este sumario sobre Plasmocitoma solitario del hueso y Plasmocitoma extramedular).

Amiloidosis relacionada con neoplasias de células plasmáticas

El mieloma múltiple y otras neoplasias de células plasmáticas pueden causar una afección que se llama amiloidosis. La amiloidosis primaria puede dar por resultado una disfunción orgánica grave, especialmente en el riñón, el corazón o los nervios periféricos. Los síntomas y signos clínicos son los siguientes:
  • Fatiga.
  • Púrpura.
  • Lengua agrandada.
  • Diarrea.
  • Edema.
  • Parestesias en las extremidades inferiores.
Para un diagnóstico preciso de la amiloidosis son necesarias pruebas histológicas de depósitos amiloides y caracterizar la proteína amiloidógena mediante microscopía inmunoelectrónica.[47] En una serie de 745 pacientes consecutivos, 20 % de los pacientes con amiloidosis de cadenas ligeras no amiloideas (habitualmente transtiretina) presentaba una gammapatía monoclonal benigna, que indica un riesgo significativo de error de diagnóstico.[47]
Las concentraciones séricas elevadas de troponinas cardíacas, la fracción terminal N del péptido natriurético cerebral y las CLL en suero son factores de pronóstico precario.[48,49] Un sistema de estadificación propuesto para la amiloidosis primaria sistémica basado en estas concentraciones séricas exige confirmación independiente y prospectiva.[48] El aumento de las concentraciones de CLL en el suero puede preceder durante muchos años el diagnóstico clínico de amiloidosis de cadenas ligeras (AL).[50]

Síndrome de polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y alteraciones cutáneas

El síndrome de polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y alteraciones cutáneas (POEMS) es una afección paraneoplásica poco frecuente relacionada con discrasia de células plasmáticas en estadio temprano o tardío. El acrónimo describe una constelación de hallazgos, a menudo marcados por polineuropatía, organomegalia (habitualmente esplenomegalia), endocrinopatía, discrasia de células plasmáticas monoclonales y cambios en la piel.[51] Se pueden identificar tanto lesiones óseas escleróticas como las líticas y linfadenopatía (con posibles características histológicas de Castleman). Los informes anecdóticos indican remisiones utilizando la terapia dirigida al mieloma.[52-55]
Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2019. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2019. Available online. Last accessed January 23, 2019.
  2. Kyle RA, Rajkumar SV: Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smouldering multiple myeloma: emphasis on risk factors for progression. Br J Haematol 139 (5): 730-43, 2007. [PUBMED Abstract]
  3. Knowling MA, Harwood AR, Bergsagel DE: Comparison of extramedullary plasmacytomas with solitary and multiple plasma cell tumors of bone. J Clin Oncol 1 (4): 255-62, 1983. [PUBMED Abstract]
  4. Zandecki M, Facon T, Preudhomme C, et al.: Significance of circulating plasma cells in multiple myeloma. Leuk Lymphoma 14 (5-6): 491-6, 1994. [PUBMED Abstract]
  5. Billadeau D, Van Ness B, Kimlinger T, et al.: Clonal circulating cells are common in plasma cell proliferative disorders: a comparison of monoclonal gammopathy of undetermined significance, smoldering multiple myeloma, and active myeloma. Blood 88 (1): 289-96, 1996. [PUBMED Abstract]
  6. He Y, Wheatley K, Clark O, et al.: Early versus deferred treatment for early stage multiple myeloma. Cochrane Database Syst Rev (1): CD004023, 2003. [PUBMED Abstract]
  7. Kyle RA, Remstein ED, Therneau TM, et al.: Clinical course and prognosis of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. N Engl J Med 356 (25): 2582-90, 2007. [PUBMED Abstract]
  8. Riches PG, Sheldon J, Smith AM, et al.: Overestimation of monoclonal immunoglobulin by immunochemical methods. Ann Clin Biochem 28 ( Pt 3): 253-9, 1991. [PUBMED Abstract]
  9. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, et al.: International Myeloma Working Group guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia 23 (2): 215-24, 2009. [PUBMED Abstract]
  10. Larsen JT, Kumar SK, Dispenzieri A, et al.: Serum free light chain ratio as a biomarker for high-risk smoldering multiple myeloma. Leukemia 27 (4): 941-6, 2013. [PUBMED Abstract]
  11. Horger M, Kanz L, Denecke B, et al.: The benefit of using whole-body, low-dose, nonenhanced, multidetector computed tomography for follow-up and therapy response monitoring in patients with multiple myeloma. Cancer 109 (8): 1617-26, 2007. [PUBMED Abstract]
  12. Walker R, Barlogie B, Haessler J, et al.: Magnetic resonance imaging in multiple myeloma: diagnostic and clinical implications. J Clin Oncol 25 (9): 1121-8, 2007. [PUBMED Abstract]
  13. Kyle RA, Durie BG, Rajkumar SV, et al.: Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: IMWG consensus perspectives risk factors for progression and guidelines for monitoring and management. Leukemia 24 (6): 1121-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  14. Moreau P, Attal M, Caillot D, et al.: Prospective Evaluation of Magnetic Resonance Imaging and [18F]Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography-Computed Tomography at Diagnosis and Before Maintenance Therapy in Symptomatic Patients With Multiple Myeloma Included in the IFM/DFCI 2009 Trial: Results of the IMAJEM Study. J Clin Oncol 35 (25): 2911-2918, 2017. [PUBMED Abstract]
  15. Gertz MA, Li CY, Shirahama T, et al.: Utility of subcutaneous fat aspiration for the diagnosis of systemic amyloidosis (immunoglobulin light chain). Arch Intern Med 148 (4): 929-33, 1988. [PUBMED Abstract]
  16. Greipp PR: Advances in the diagnosis and management of myeloma. Semin Hematol 29 (3 Suppl 2): 24-45, 1992. [PUBMED Abstract]
  17. Durie BG, Stock-Novack D, Salmon SE, et al.: Prognostic value of pretreatment serum beta 2 microglobulin in myeloma: a Southwest Oncology Group Study. Blood 75 (4): 823-30, 1990. [PUBMED Abstract]
  18. Greipp PR, Witzig T: Biology and treatment of myeloma. Curr Opin Oncol 8 (1): 20-7, 1996. [PUBMED Abstract]
  19. Pagano L, Valentini CG, De Stefano V, et al.: Primary plasma cell leukemia: a retrospective multicenter study of 73 patients. Ann Oncol 22 (7): 1628-35, 2011. [PUBMED Abstract]
  20. Royer B, Minvielle S, Diouf M, et al.: Bortezomib, Doxorubicin, Cyclophosphamide, Dexamethasone Induction Followed by Stem Cell Transplantation for Primary Plasma Cell Leukemia: A Prospective Phase II Study of the Intergroupe Francophone du Myélome. J Clin Oncol 34 (18): 2125-32, 2016. [PUBMED Abstract]
  21. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al.: International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 15 (12): e538-48, 2014. [PUBMED Abstract]
  22. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al.: Prevalence of monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 354 (13): 1362-9, 2006. [PUBMED Abstract]
  23. International Myeloma Working Group: Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol 121 (5): 749-57, 2003. [PUBMED Abstract]
  24. Bird J, Behrens J, Westin J, et al.: UK Myeloma Forum (UKMF) and Nordic Myeloma Study Group (NMSG): guidelines for the investigation of newly detected M-proteins and the management of monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS). Br J Haematol 147 (1): 22-42, 2009. [PUBMED Abstract]
  25. Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM, et al.: A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. Intergroupe Français du Myélome. N Engl J Med 335 (2): 91-7, 1996. [PUBMED Abstract]
  26. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al.: A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 346 (8): 564-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  27. Weiss BM, Abadie J, Verma P, et al.: A monoclonal gammopathy precedes multiple myeloma in most patients. Blood 113 (22): 5418-22, 2009. [PUBMED Abstract]
  28. Landgren O, Kyle RA, Pfeiffer RM, et al.: Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) consistently precedes multiple myeloma: a prospective study. Blood 113 (22): 5412-7, 2009. [PUBMED Abstract]
  29. Bladé J, Rosiñol L, Cibeira MT: Are all myelomas preceded by MGUS? Blood 113 (22): 5370, 2009. [PUBMED Abstract]
  30. Rajkumar SV, Kyle RA, Therneau TM, et al.: Serum free light chain ratio is an independent risk factor for progression in monoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood 106 (3): 812-7, 2005. [PUBMED Abstract]
  31. Turesson I, Kovalchik SA, Pfeiffer RM, et al.: Monoclonal gammopathy of undetermined significance and risk of lymphoid and myeloid malignancies: 728 cases followed up to 30 years in Sweden. Blood 123 (3): 338-45, 2014. [PUBMED Abstract]
  32. Dhodapkar MV, Sexton R, Waheed S, et al.: Clinical, genomic, and imaging predictors of myeloma progression from asymptomatic monoclonal gammopathies (SWOG S0120). Blood 123 (1): 78-85, 2014. [PUBMED Abstract]
  33. Merlini G: Determining the significance of MGUS. Blood 123 (3): 305-7, 2014. [PUBMED Abstract]
  34. Ozsahin M, Tsang RW, Poortmans P, et al.: Outcomes and patterns of failure in solitary plasmacytoma: a multicenter Rare Cancer Network study of 258 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (1): 210-7, 2006. [PUBMED Abstract]
  35. Dimopoulos MA, Moulopoulos LA, Maniatis A, et al.: Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma. Blood 96 (6): 2037-44, 2000. [PUBMED Abstract]
  36. Dimopoulos MA, Hamilos G: Solitary bone plasmacytoma and extramedullary plasmacytoma. Curr Treat Options Oncol 3 (3): 255-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  37. Paiva B, Chandia M, Vidriales MB, et al.: Multiparameter flow cytometry for staging of solitary bone plasmacytoma: new criteria for risk of progression to myeloma. Blood 124 (8): 1300-3, 2014. [PUBMED Abstract]
  38. Liebross RH, Ha CS, Cox JD, et al.: Solitary bone plasmacytoma: outcome and prognostic factors following radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41 (5): 1063-7, 1998. [PUBMED Abstract]
  39. Tournier-Rangeard L, Lapeyre M, Graff-Caillaud P, et al.: Radiotherapy for solitary extramedullary plasmacytoma in the head-and-neck region: A dose greater than 45 Gy to the target volume improves the local control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (4): 1013-7, 2006. [PUBMED Abstract]
  40. Michalaki VJ, Hall J, Henk JM, et al.: Definitive radiotherapy for extramedullary plasmacytomas of the head and neck. Br J Radiol 76 (910): 738-41, 2003. [PUBMED Abstract]
  41. Alexiou C, Kau RJ, Dietzfelbinger H, et al.: Extramedullary plasmacytoma: tumor occurrence and therapeutic concepts. Cancer 85 (11): 2305-14, 1999. [PUBMED Abstract]
  42. Kumar SK, Rajkumar SV, Dispenzieri A, et al.: Improved survival in multiple myeloma and the impact of novel therapies. Blood 111 (5): 2516-20, 2008. [PUBMED Abstract]
  43. Ludwig H, Durie BG, Bolejack V, et al.: Myeloma in patients younger than age 50 years presents with more favorable features and shows better survival: an analysis of 10 549 patients from the International Myeloma Working Group. Blood 111 (8): 4039-47, 2008. [PUBMED Abstract]
  44. Brenner H, Gondos A, Pulte D: Recent major improvement in long-term survival of younger patients with multiple myeloma. Blood 111 (5): 2521-6, 2008. [PUBMED Abstract]
  45. Palumbo A, Anderson K: Multiple myeloma. N Engl J Med 364 (11): 1046-60, 2011. [PUBMED Abstract]
  46. Bladé J, Fernández de Larrea C, Rosiñol L, et al.: Soft-tissue plasmacytomas in multiple myeloma: incidence, mechanisms of extramedullary spread, and treatment approach. J Clin Oncol 29 (28): 3805-12, 2011. [PUBMED Abstract]
  47. Fernández de Larrea C, Verga L, Morbini P, et al.: A practical approach to the diagnosis of systemic amyloidoses. Blood 125 (14): 2239-44, 2015. [PUBMED Abstract]
  48. Kumar S, Dispenzieri A, Lacy MQ, et al.: Revised prognostic staging system for light chain amyloidosis incorporating cardiac biomarkers and serum free light chain measurements. J Clin Oncol 30 (9): 989-95, 2012. [PUBMED Abstract]
  49. Pinney JH, Lachmann HJ, Bansi L, et al.: Outcome in renal Al amyloidosis after chemotherapy. J Clin Oncol 29 (6): 674-81, 2011. [PUBMED Abstract]
  50. Weiss BM, Hebreo J, Cordaro DV, et al.: Increased serum free light chains precede the presentation of immunoglobulin light chain amyloidosis. J Clin Oncol 32 (25): 2699-704, 2014. [PUBMED Abstract]
  51. Dispenzieri A: POEMS syndrome: 2011 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol 86 (7): 591-601, 2011. [PUBMED Abstract]
  52. Humeniuk MS, Gertz MA, Lacy MQ, et al.: Outcomes of patients with POEMS syndrome treated initially with radiation. Blood 122 (1): 68-73, 2013. [PUBMED Abstract]
  53. Li J, Zhang W, Jiao L, et al.: Combination of melphalan and dexamethasone for patients with newly diagnosed POEMS syndrome. Blood 117 (24): 6445-9, 2011. [PUBMED Abstract]
  54. Royer B, Merlusca L, Abraham J, et al.: Efficacy of lenalidomide in POEMS syndrome: a retrospective study of 20 patients. Am J Hematol 88 (3): 207-12, 2013. [PUBMED Abstract]
  55. Misawa S, Sato Y, Katayama K, et al.: Safety and efficacy of thalidomide in patients with POEMS syndrome: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 15 (11): 1129-37, 2016. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios de las neoplasias de células plasmáticas

No hay un sistema de estadificación generalmente aceptado para la gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI), el plasmocitoma solitario del hueso o el plasmocitoma extramedular. Para las neoplasias de células plasmáticas, el único sistema de estadificación disponible es el del mieloma múltiple.

Mieloma múltiple

El mieloma múltiple se estadifica mediante el cálculo de la masa de células tumorales del mieloma a partir de la cantidad de proteína (proteína M) monoclonal (o mieloma) en el suero o la orina, junto con diversos parámetros clínicos, como concentraciones de hemoglobina y calcio sérico, número de lesiones óseas líticas, y presencia o ausencia de insuficiencia renal. El deterioro de la función renal empeora el pronóstico independientemente del estadio.
El estadio de la enfermedad en el momento de la presentación es un determinante sólido de la supervivencia, pero tiene poca influencia en la elección del tratamiento ya que casi todos los pacientes, salvo los escasos pacientes con tumores solitarios de hueso o plasmocitomas extramedulares, tienen la enfermedad generalizada.

International Staging System

El International Myeloma Working Group (IMWG) estudió a 11 171 pacientes, de los cuales 2901 recibieron tratamiento de dosis altas y 8270 recibieron solo tratamiento de dosis estándar.[1] El IMWG evaluó a 4445 pacientes con el fin de formular el Revised International Staging System (R-ISS) en el que se incorporaron las concentraciones de lactato-deshidrogenasa (LDH) y los resultados de hibridación fluorescente in situ de interfase (HFIS-I).[2]
De ello, se derivó el International Staging System (ISS) que se presenta a continuación en el Cuadro 2.[1]
Cuadro 2. International Staging System (R-ISS) de mieloma múltiple
EstadioCriteriosMediana de supervivencia (meses)
IMicroglobulina β-2 <3,5 mg/l y albúmina ≥3,5 g/dlNo se alcanzó
IINo es R-ISS I ni III83
IIIMicroglobulina β-2 ≥5,5 mg/l y una LDH alta, o anomalías cromosómicas de riesgo alto en la HFIS-I (definidas como el hallazgo de del(17p); translocación t(4;14); o translocación t(14;16))43
HFIS-I = hibridación fluorescente in situ de interfase; LDH = lactato-deshidrogenasa; R-ISS = Revised International Staging System

Factores genéticos y grupos de riesgo

En las investigaciones clínicas más recientes, se estratifica a los pacientes de mieloma múltiple en los que se llaman grupos de riesgo bajo, riesgo intermedio y riesgo alto mediante la detección de anomalías genéticas por HFIS-I.[3-5] (Ver el Cuadro 3 a continuación). Esta estratificación, que se basa en hallazgos citogenéticos, se derivó de análisis retrospectivos y se necesita validar prospectivamente.[3] Se envían muestras de médula ósea para análisis citogenéticos e HFIS.[5] La leucemia de células plasmáticas tiene un pronóstico particularmente precario.[6] El pronóstico de hiperdiploidía, que de otro modo es favorable, está superado por características citogenéticas adversas coexistentes.[7]
Cuadro 3. Grupos de riesgo para el mieloma múltiple
Grupo de riesgoHallazgos citogenéticosCaracterísticas de la enfermedadMediana de supervivencia (años)
HFIS = hibridación fluorescente in situ.
Riesgo bajoPresenta cualquiera de los siguientes hallazgos citogenéticos: 1) HFIS o características citogenéticas no adversas, 2) hiperdiploidía y 3) t(11;14) con HFIS, o 4) t(6;14) con HFIS.Estos pacientes tienen muy a menudo: 1) enfermedad que expresa gammapatías monoclonales IgG κ y 2) lesiones óseas líticas.8–10
Riesgo intermediot(4;14) con HFISEstos pacientes tienen con frecuencia gammapatías monoclonales IgA λ y menos enfermedad ósea.5
Riesgo altoPresenta cualquiera de los siguientes hallazgos citogenéticos: 1) del 17p con HFIS, 2) t(14;16) con HFIS, 3) t(4;14), 4) t(14;20), 5) del 13 con características citogenéticas, 6) sin hiperdiploidía y sin hallazgos de características citogenéticas adversas, 7) ganancia en 1q, u 8) leucemia de células plasmáticas.Estos pacientes tienen: 1) enfermedad que expresa gammapatías monoclonales IgA λ (con frecuencia) y 2) complicaciones esqueléticas relacionadas (con menos frecuencia).<2
Bibliografía
  1. Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, et al.: International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol 23 (15): 3412-20, 2005. [PUBMED Abstract]
  2. Palumbo A, Avet-Loiseau H, Oliva S, et al.: Revised International Staging System for Multiple Myeloma: A Report From International Myeloma Working Group. J Clin Oncol 33 (26): 2863-9, 2015. [PUBMED Abstract]
  3. Kumar SK, Mikhael JR, Buadi FK, et al.: Management of newly diagnosed symptomatic multiple myeloma: updated Mayo Stratification of Myeloma and Risk-Adapted Therapy (mSMART) consensus guidelines. Mayo Clin Proc 84 (12): 1095-110, 2009. [PUBMED Abstract]
  4. Avet-Loiseau H, Attal M, Campion L, et al.: Long-term analysis of the IFM 99 trials for myeloma: cytogenetic abnormalities [t(4;14), del(17p), 1q gains] play a major role in defining long-term survival. J Clin Oncol 30 (16): 1949-52, 2012. [PUBMED Abstract]
  5. Sonneveld P, Avet-Loiseau H, Lonial S, et al.: Treatment of multiple myeloma with high-risk cytogenetics: a consensus of the International Myeloma Working Group. Blood 127 (24): 2955-62, 2016. [PUBMED Abstract]
  6. Ramsingh G, Mehan P, Luo J, et al.: Primary plasma cell leukemia: a Surveillance, Epidemiology, and End Results database analysis between 1973 and 2004. Cancer 115 (24): 5734-9, 2009. [PUBMED Abstract]
  7. Pawlyn C, Melchor L, Murison A, et al.: Coexistent hyperdiploidy does not abrogate poor prognosis in myeloma with adverse cytogenetics and may precede IGH translocations. Blood 125 (5): 831-40, 2015. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento de las neoplasias de células plasmáticas

El reto más importante para tratar las neoplasias de células plasmáticas estriba en separar al grupo de pacientes asintomáticos estables, que no necesitan tratamiento, de los pacientes con mieloma sintomático progresivo, que se deben tratar de inmediato.[1-3] Se deben diferenciar la gammapatía monoclonal de significación indeterminada o el mieloma latente del mieloma progresivo.

Neoplasias asintomáticas de células plasmáticas (mieloma múltiple latente)

Los pacientes asintomáticos de mieloma múltiple que no tienen ninguna lesión lítica ósea y su función renal es normal se pueden observar inicialmente sin problemas fuera del contexto de un ensayo clínico.[1,4,5] El aumento de la anemia es el indicador más confiable de progresión.[5] Los criterios siguientes representan la nueva definición de mieloma latente:[3]
  • Proteína monoclonal sérica tipo inmunoglobulina (Ig) G o IgA de por lo menos 30 g/l o proteína monoclonal en la orina de por lo menos 500 mg durante 24 horas.
  • Células plasmáticas clonales de la médula ósea de 10 a 60 % (>60 % representa mieloma manifiesto).
  • Ausencia de amiloidosis o episodios que definen un mieloma, como los que siguen:
    • Hipercalcemia mayor de 1 mg/dl por encima de lo normal.
    • Creatinina mayor de 2 mg/dl o depuración de creatinina de menos de 40 ml/min.
    • Anemia con hemoglobina de menos de 10,0 g/dl.
    • Lesiones óseas (1 o más) en la radiografía ósea, la tomografía computarizada (TC) o tomografía por emisión de positrones (TEP)-TC.
    • Porcentaje de células plasmáticas clonales en la médula ósea de 60 % o más.
    • Proporción de cadenas ligeras libres (CLL) comprometidas: no comprometidas de 100 o más.
    • Más de una lesión focal de por lo menos 5 mm en imágenes por resonancia magnética (IRM) de la columna vertebral.
En un ensayo clínico prospectivo aleatorizado, se investigó la función del tratamiento inmediato para pacientes específicos de mieloma múltiple latente de riesgo alto con 10 % o más de células plasmáticas en la médula y una proteína monoclonal sérica o de mieloma (proteína M) de por lo menos 3 g/dl.[6] En este ensayo, se asignó a 125 pacientes para recibir lenalidomida y dexametasona, o para someterse a observación.
  • Luego de una mediana de seguimiento de 75 meses, la lenalidomida con dexametasona produjo un beneficio en cuanto al tiempo hasta la progresión comparada con la observación cuya mediana de tiempo no se alcanzó (intervalo de confianza [IC], 47 meses no alcanzados) en comparación con 23 meses (IC 95 %, 16‒31 meses) (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,24; IC 95 %, 0,14‒0,41).[6][Grado de comprobación: 1iiDiii]
  • No hubo diferencia en la supervivencia general (SG) en el momento de una mediana de seguimiento de 75 meses.
  • Al principio de este ensayo, algunos pacientes presentaban lo que ahora se consideraría mieloma sintomático de acuerdo con los criterios actualizados mencionados más arriba. Es posible que esto influya en la interpretación del estudio porque los pacientes de mieloma sintomático podrían responder por algunos de los beneficios observados con el tratamiento.

Neoplasias sintomáticas de células plasmáticas

Se debe administrar tratamiento a los pacientes con enfermedad sintomática en estadio avanzado.
El tratamiento se debe dirigir a reducir la carga de células tumorales y revertir cualquier complicación de la enfermedad, como insuficiencia renal, infecciones, hiperviscosidad o hipercalcemia, con un manejo médico apropiado. El International Myeloma Working Group (IMWG) publicó criterios nuevos para identificar a pacientes de mieloma activo que necesitan tratamiento.[3] Estos criterios son los siguientes:
  • Amiloidosis.
  • Hipercalcemia mayor de 1 mg/dl por encima de lo normal.
  • Creatinina mayor de 2 mg/dl o depuración de creatinina menor de 40 ml/min. El mieloma puede causar disfunción renal por hipercalcemia, amiloidosis o enfermedad por depósito de cadenas ligeras.[7]
  • Anemia con hemoglobina inferior a 10,0 g/dl.
  • Lesiones óseas (1 o más) en la radiografía ósea , las IRM de todo el cuerpo, o la columna vertebral y la pelvis, o las exploraciones con TEP-TC.[8]
  • Porcentaje de células plasmáticas clonales en la médula de 60 % o más.
  • Proporción de CLL comprometidas: no comprometidas de 100 o más.
  • Más de una lesión focal de por lo menos 5 mm en la serie radiográfica ósea o, si fuera negativa, en las IRM de todo el cuerpo o IRM, de la columna vertebral y la pelvis, o en la exploración con TEP-TC.
En ensayos clínicos, se formularon criterios de respuesta del IMWG.[9] Una respuesta parcial muy buena (RPMB) se define como una reducción de 90 % o más de la proteína monoclonal sérica y una proteína monoclonal de menos de 100 en orina de 24 horas. Aunque no se incorpora en los criterios de IMWG, en muchos ensayos se notifica una respuesta casi completa (RCc) cuando los pacientes tienen menos de 5 % de células plasmáticas en la médula ósea y una cantidad no mensurable de proteínas monoclonales séricas, pero todavía presentan una inmunofijación positiva en el suero o la orina. El IMWG incorporó en el grupo de RPMB a los pacientes con RCc. Los pacientes que logran una RC según los criterios de IMWG (con una inmunofijación negativa junto con una médula limpia y proteínas monoclonales séricas no mensurables) a menudo se dice que lograron una RC rigurosa si también se normalizaron sus concentraciones y la proporción de cadenas ligeras libres κ/λ. La utilidad clínica de estas distintas categorías se debe validar en ensayos clínicos. Queda por ver si estas definiciones de respuesta se traducirán en criterios de valoración clínicamente significativos tales como la SG.
El tratamiento actual para los pacientes de mieloma múltiple sintomático se puede dividir en las siguientes categorías:
  • Tratamientos de inducción.
  • Tratamientos de consolidación, que son menos aplicables a los pacientes de edad muy avanzada.
  • Tratamientos de mantenimiento.
  • Cuidados médicos de apoyo, como aquellos con bisfosfonatos. (Para obtener más información, consultar la sección Farmacoterapias analgésicas en el sumario del PDQ El dolor y el cáncer).
Bibliografía
  1. He Y, Wheatley K, Clark O, et al.: Early versus deferred treatment for early stage multiple myeloma. Cochrane Database Syst Rev (1): CD004023, 2003. [PUBMED Abstract]
  2. Kyle RA, Remstein ED, Therneau TM, et al.: Clinical course and prognosis of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. N Engl J Med 356 (25): 2582-90, 2007. [PUBMED Abstract]
  3. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al.: International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 15 (12): e538-48, 2014. [PUBMED Abstract]
  4. Riccardi A, Mora O, Tinelli C, et al.: Long-term survival of stage I multiple myeloma given chemotherapy just after diagnosis or at progression of the disease: a multicentre randomized study. Cooperative Group of Study and Treatment of Multiple Myeloma. Br J Cancer 82 (7): 1254-60, 2000. [PUBMED Abstract]
  5. Bladé J, Dimopoulos M, Rosiñol L, et al.: Smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: current diagnostic criteria, new predictors of outcome, and follow-up recommendations. J Clin Oncol 28 (4): 690-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  6. Mateos MV, Hernández MT, Giraldo P, et al.: Lenalidomide plus dexamethasone versus observation in patients with high-risk smouldering multiple myeloma (QuiRedex): long-term follow-up of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 17 (8): 1127-36, 2016. [PUBMED Abstract]
  7. Sayed RH, Wechalekar AD, Gilbertson JA, et al.: Natural history and outcome of light chain deposition disease. Blood 126 (26): 2805-10, 2015. [PUBMED Abstract]
  8. Dimopoulos MA, Hillengass J, Usmani S, et al.: Role of magnetic resonance imaging in the management of patients with multiple myeloma: a consensus statement. J Clin Oncol 33 (6): 657-64, 2015. [PUBMED Abstract]
  9. Durie BG, Harousseau JL, Miguel JS, et al.: International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia 20 (9): 1467-73, 2006. [PUBMED Abstract]

Tratamiento de la amiloidosis relacionada con las neoplasias de células plasmáticas

Opciones de tratamiento de la amiloidosis relacionada con las neoplasias de células plasmáticas

El tratamiento depende de la evaluación de la magnitud del daño sistémico de la amiloidosis y la discrasia de células plasmáticas subyacente. Un nivel creciente y elevado de la fracción terminal N del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) puede predecir una insuficiencia cardiaca inminente en el entorno de la amiloidosis cardíaca; se debe considerar el tratamiento precoz para estos pacientes.[1]
Las opciones de tratamiento de la amiloidosis relacionada con neoplasias de células plasmáticas incluyen los siguientes procedimientos:
  1. Quimioterapia, inmunomoduladores (IMD) e inhibidores del proteasoma.
  2. Rescate de células madre.

Quimioterapia

Como en todas las discrasias de células plasmáticas, se han notificado respuestas para todos los mismos regímenes activos en el mieloma múltiple.[1-10]
En dos ensayos aleatorizados se observó una supervivencia general (SG) prolongada con el uso de quimioterapia oral con melfalán, con colchicina o sin esta, en comparación con la colchicina sola.[11,12][Grado de comprobación: 1iiA]

Rescate de células madre

En un estudio prospectivo aleatorizado de 100 pacientes con amiloidosis de cadenas ligeras de inmunoglobulina, se comparó melfalán y dexametasona de dosis alta versus dosis altas de melfalán y rescate con células madre autógenas.[13] Después de una mediana de seguimiento de 3 años, la mediana de SG favoreció al grupo sin trasplante (56,9 vs. 22,2 meses; P = 0,04).[13][Grado de comprobación: 1iiA] La mortalidad de 24 % relacionada con el trasplante en esta y otras series refleja las dificultades que implica la quimioterapia de dosis altas para pacientes de edad avanzada con disfunción orgánica.[13-18] Entre 2007 y 2012, en el International Blood and Marrow Transplant Research Program se identificó a 800 pacientes con amiloidosis que se sometieron a trasplante autógeno de células madre; la SG a 5 años fue de 77 % y la mortalidad relacionada con el trasplante fue de 5 %, lo que indica una selección más apropiada de los pacientes para trasplante.[19][Grado de comprobación: 3iiiA] No se anticipa un ensayo aleatorizado que confirme los beneficios de un trasplante autógeno.[1,20]
En una serie anecdótica se describe el trasplante alogénico de células madre de intensidad completa y reducida.[21]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Merlini G, Wechalekar AD, Palladini G: Systemic light chain amyloidosis: an update for treating physicians. Blood 121 (26): 5124-30, 2013. [PUBMED Abstract]
  2. Dispenzieri A, Lacy MQ, Zeldenrust SR, et al.: The activity of lenalidomide with or without dexamethasone in patients with primary systemic amyloidosis. Blood 109 (2): 465-70, 2007. [PUBMED Abstract]
  3. Sanchorawala V, Wright DG, Rosenzweig M, et al.: Lenalidomide and dexamethasone in the treatment of AL amyloidosis: results of a phase 2 trial. Blood 109 (2): 492-6, 2007. [PUBMED Abstract]
  4. Kastritis E, Wechalekar AD, Dimopoulos MA, et al.: Bortezomib with or without dexamethasone in primary systemic (light chain) amyloidosis. J Clin Oncol 28 (6): 1031-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  5. Moreau P, Jaccard A, Benboubker L, et al.: Lenalidomide in combination with melphalan and dexamethasone in patients with newly diagnosed AL amyloidosis: a multicenter phase 1/2 dose-escalation study. Blood 116 (23): 4777-82, 2010. [PUBMED Abstract]
  6. Reece DE, Hegenbart U, Sanchorawala V, et al.: Long-term follow-up from a phase 1/2 study of single-agent bortezomib in relapsed systemic AL amyloidosis. Blood 124 (16): 2498-506, 2014. [PUBMED Abstract]
  7. Kumar SK, Hayman SR, Buadi FK, et al.: Lenalidomide, cyclophosphamide, and dexamethasone (CRd) for light-chain amyloidosis: long-term results from a phase 2 trial. Blood 119 (21): 4860-7, 2012. [PUBMED Abstract]
  8. Venner CP, Lane T, Foard D, et al.: Cyclophosphamide, bortezomib, and dexamethasone therapy in AL amyloidosis is associated with high clonal response rates and prolonged progression-free survival. Blood 119 (19): 4387-90, 2012. [PUBMED Abstract]
  9. Wechalekar AD, Schonland SO, Kastritis E, et al.: A European collaborative study of treatment outcomes in 346 patients with cardiac stage III AL amyloidosis. Blood 121 (17): 3420-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  10. Sanchorawala V, Shelton AC, Lo S, et al.: Pomalidomide and dexamethasone in the treatment of AL amyloidosis: results of a phase 1 and 2 trial. Blood 128 (8): 1059-62, 2016. [PUBMED Abstract]
  11. Kyle RA, Gertz MA, Greipp PR, et al.: A trial of three regimens for primary amyloidosis: colchicine alone, melphalan and prednisone, and melphalan, prednisone, and colchicine. N Engl J Med 336 (17): 1202-7, 1997. [PUBMED Abstract]
  12. Skinner M, Anderson J, Simms R, et al.: Treatment of 100 patients with primary amyloidosis: a randomized trial of melphalan, prednisone, and colchicine versus colchicine only. Am J Med 100 (3): 290-8, 1996. [PUBMED Abstract]
  13. Jaccard A, Moreau P, Leblond V, et al.: High-dose melphalan versus melphalan plus dexamethasone for AL amyloidosis. N Engl J Med 357 (11): 1083-93, 2007. [PUBMED Abstract]
  14. Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, et al.: Superior survival in primary systemic amyloidosis patients undergoing peripheral blood stem cell transplantation: a case-control study. Blood 103 (10): 3960-3, 2004. [PUBMED Abstract]
  15. Skinner M, Sanchorawala V, Seldin DC, et al.: High-dose melphalan and autologous stem-cell transplantation in patients with AL amyloidosis: an 8-year study. Ann Intern Med 140 (2): 85-93, 2004. [PUBMED Abstract]
  16. Leung N, Leung TR, Cha SS, et al.: Excessive fluid accumulation during stem cell mobilization: a novel prognostic factor of first-year survival after stem cell transplantation in AL amyloidosis patients. Blood 106 (10): 3353-7, 2005. [PUBMED Abstract]
  17. Madan S, Kumar SK, Dispenzieri A, et al.: High-dose melphalan and peripheral blood stem cell transplantation for light-chain amyloidosis with cardiac involvement. Blood 119 (5): 1117-22, 2012. [PUBMED Abstract]
  18. Cibeira MT, Sanchorawala V, Seldin DC, et al.: Outcome of AL amyloidosis after high-dose melphalan and autologous stem cell transplantation: long-term results in a series of 421 patients. Blood 118 (16): 4346-52, 2011. [PUBMED Abstract]
  19. D'Souza A, Dispenzieri A, Wirk B, et al.: Improved Outcomes After Autologous Hematopoietic Cell Transplantation for Light Chain Amyloidosis: A Center for International Blood and Marrow Transplant Research Study. J Clin Oncol 33 (32): 3741-9, 2015. [PUBMED Abstract]
  20. Mehta J, Gerta MA, Dispenzieri A: High-dose therapy for amyloidosis: the end of the beginning? Blood 103 (10): 3612-3, 2004.
  21. Schönland SO, Lokhorst H, Buzyn A, et al.: Allogeneic and syngeneic hematopoietic cell transplantation in patients with amyloid light-chain amyloidosis: a report from the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Blood 107 (6): 2578-84, 2006. [PUBMED Abstract]

Tratamiento de la gammapatía monoclonal de significación indeterminada

Opciones de tratamiento de la gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI)

Las opciones de tratamiento de la GMSI incluyen el siguiente procedimiento:
  1. Conducta expectante.

Conducta expectante

El mieloma múltiple, otras discrasias de células plasmáticas o el linfoma se presentarán en 12 % de los pacientes a los 10 años, en 25 % a los 20 años y en 30 % a los 25 años.
Todos los pacientes de GMSI deben permanecer en observación para detectar aumentos de las concentraciones de proteína M y la presentación de una discrasia de células plasmáticas. Las concentraciones iniciales altas de proteína M se pueden correlacionar con un aumento del riesgo de progresión a mieloma múltiple.[1,2] En un informe retrospectivo amplio, el riesgo de progresión a los 20 años fue de 14 % para una concentración inicial de proteína monoclonal de 0,5 g/dl o menos; de 25 % para una concentración de 1,5 g/dl; 41 % para una concentración de 2,0 g/dl; 49 % para una concentración de 2,5 g/dl y de 64 % para una concentración de 3,0 g/dl.[1]
El tratamiento se demora hasta que la enfermedad progresa hasta el estadio en que aparecen síntomas o signos.
Los pacientes de GMSI o mieloma latente no responden con más frecuencia, ni logran remisiones más prolongadas, ni tienen una mejor supervivencia si la quimioterapia se comienza temprano, cuando todavía permanecen asintomáticos, en lugar de esperar hasta la progresión de la enfermedad antes de iniciar el tratamiento.[3-6] No se han demostrado que los tratamientos más nuevos prevengan o demoren la progresión de GMSI a una discrasia de células plasmáticas.[2]

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Bibliografía
  1. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al.: A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 346 (8): 564-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  2. Bird J, Behrens J, Westin J, et al.: UK Myeloma Forum (UKMF) and Nordic Myeloma Study Group (NMSG): guidelines for the investigation of newly detected M-proteins and the management of monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS). Br J Haematol 147 (1): 22-42, 2009. [PUBMED Abstract]
  3. Bladé J, Dimopoulos M, Rosiñol L, et al.: Smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: current diagnostic criteria, new predictors of outcome, and follow-up recommendations. J Clin Oncol 28 (4): 690-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  4. He Y, Wheatley K, Clark O, et al.: Early versus deferred treatment for early stage multiple myeloma. Cochrane Database Syst Rev (1): CD004023, 2003. [PUBMED Abstract]
  5. Riccardi A, Mora O, Tinelli C, et al.: Long-term survival of stage I multiple myeloma given chemotherapy just after diagnosis or at progression of the disease: a multicentre randomized study. Cooperative Group of Study and Treatment of Multiple Myeloma. Br J Cancer 82 (7): 1254-60, 2000. [PUBMED Abstract]
  6. Kyle RA, Remstein ED, Therneau TM, et al.: Clinical course and prognosis of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. N Engl J Med 356 (25): 2582-90, 2007. [PUBMED Abstract]

Tratamiento de la macroglobulinemia de Waldenström (linfoma linfoplasmocítico)

Para obtener más información, consultar la sección Linfoma linfoplasmocítico (macroglobulinemia de Waldenström) en el sumario del PDQ Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos.

Tratamiento del plasmocitoma solitario del hueso

Opciones de tratamiento del plasmocitoma solitario del hueso

Las opciones de tratamiento del plasmocitoma solitario del hueso incluyen los siguientes procedimientos:
  1. Radioterapia dirigida a la lesión.
  2. Quimioterapia (si la proteína [proteína M] monoclonal [o mieloma] aumenta y se presentan otras pruebas de mieloma múltiple sintomático).

Radioterapia

Cerca de 25 % de los pacientes tiene una proteína M en el suero o la orina; esto debe desaparecer después de administrarse radioterapia adecuada dirigida a la lesión lítica.
La tasa de supervivencia a 10 años de los pacientes de plasmocitoma solitario del hueso tratados con radioterapia es de más de 50 %, que es mucho mejor que la tasa de supervivencia de los pacientes de mieloma múltiple diseminado.[1]

Quimioterapia

La mayoría de los pacientes padecerá con el tiempo de una enfermedad diseminada y necesitarán quimioterapia; casi 50 % de ellos lo harán dentro de los dos años del diagnóstico.[2,3] Sin embargo, se puede esperar que los pacientes con paraproteína sérica o proteína de Bence Jones que presentan una desaparición completa de estas proteínas después de la radioterapia, permanezcan libres de enfermedad durante períodos prolongados.[2,4] También es improbable la recaída en pacientes con un resultado negativo en la citometría de flujo del examen de la médula ósea para determinar la infiltración de células plasmáticas.[5] Los pacientes que progresan a mieloma múltiple tienden a responder bien a la quimioterapia, con una mediana de supervivencia de 63 meses después de la progresión de la enfermedad.[2,4]

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Bibliografía
  1. Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, et al.: Solitary plasmacytoma treated with radiotherapy: impact of tumor size on outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (1): 113-20, 2001. [PUBMED Abstract]
  2. Liebross RH, Ha CS, Cox JD, et al.: Solitary bone plasmacytoma: outcome and prognostic factors following radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41 (5): 1063-7, 1998. [PUBMED Abstract]
  3. Dimopoulos MA, Moulopoulos LA, Maniatis A, et al.: Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma. Blood 96 (6): 2037-44, 2000. [PUBMED Abstract]
  4. Dimopoulos MA, Goldstein J, Fuller L, et al.: Curability of solitary bone plasmacytoma. J Clin Oncol 10 (4): 587-90, 1992. [PUBMED Abstract]
  5. Paiva B, Chandia M, Vidriales MB, et al.: Multiparameter flow cytometry for staging of solitary bone plasmacytoma: new criteria for risk of progression to myeloma. Blood 124 (8): 1300-3, 2014. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del plasmocitoma extramedular

Opciones de tratamiento del plasmocitoma extramedular

Las opciones de tratamiento para el plasmocitoma extramedular incluyen los siguientes procedimientos:
  1. Radioterapia dirigida a la lesión solitaria; si fuera posible, con campos que cubran los ganglios linfáticos regionales.[1,2]
  2. En algunos casos, se puede considerar la resección quirúrgica, pero generalmente esta se sigue con radioterapia.[2]
  3. Si la proteína (proteína M) monoclonal (o mieloma) persiste o reaparece, el paciente puede necesitar más radioterapia. En algunos pacientes, el plasmocitoma se puede encoger, pero no desaparece, y la proteína M persiste. Estos tipos de pacientes se deben vigilar muy de cerca. Se debe recurrir a la cirugía si el plasmocitoma está en un sitio de donde se puede extirpar fácilmente (por ejemplo, en la amígdala); la proteína M puede desaparecer de la sangre o la orina. En otros casos, la persistencia o el aumento de la proteína M puede anunciar la progresión a mieloma múltiple.
  4. Es necesario administrar quimioterapia si la enfermedad progresa y causa síntomas.
Se deben tomar radiografías esqueléticas y realizar una biopsia de médula ósea cuando los pacientes tienen tumores solitarios de células plasmáticas en los tejidos blandos, que se presentan con mayor frecuencia en las amígdalas, la nasofaringe o los senos paranasales. Es frecuente que ambos procedimientos produzcan resultados negativos. Asimismo, se les debe realizar una evaluación de la proteína M en el suero y la orina.[1-4]
Aproximadamente 25 % de los pacientes presentan proteína M en el suero o la orina; es frecuente que esta desaparezca después de una radiación adecuada.
El plasmocitoma extramedular es una enfermedad altamente curable, con una supervivencia sin progresión que oscila de 70 a 87 % después de 10 a 14 años del tratamiento con radioterapia (con resección previa o sin esta).[1,2,5]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, et al.: Solitary plasmacytoma treated with radiotherapy: impact of tumor size on outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (1): 113-20, 2001. [PUBMED Abstract]
  2. Alexiou C, Kau RJ, Dietzfelbinger H, et al.: Extramedullary plasmacytoma: tumor occurrence and therapeutic concepts. Cancer 85 (11): 2305-14, 1999. [PUBMED Abstract]
  3. Meis JM, Butler JJ, Osborne BM, et al.: Solitary plasmacytomas of bone and extramedullary plasmacytomas. A clinicopathologic and immunohistochemical study. Cancer 59 (8): 1475-85, 1987. [PUBMED Abstract]
  4. Soesan M, Paccagnella A, Chiarion-Sileni V, et al.: Extramedullary plasmacytoma: clinical behaviour and response to treatment. Ann Oncol 3 (1): 51-7, 1992. [PUBMED Abstract]
  5. Strojan P, Soba E, Lamovec J, et al.: Extramedullary plasmacytoma: clinical and histopathologic study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 53 (3): 692-701, 2002. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del mieloma múltiple

Evaluación inicial

El abordaje inicial del paciente consiste en evaluar los siguientes parámetros:
  1. Detección y cuantificación de una proteína (proteína M) monoclonal (o mieloma) en el suero o la orina, y una posible inmunoparesia (inhibición de otras inmunoglobulinas no comprometidas).[1]
  2. Detección de más de 10 % de células plasmáticas mediante un examen de médula ósea, junto con citometría de flujo, identificación de las características citogenéticas y pruebas de hibridación fluorescente in situ.
  3. Detección de lesiones líticas óseas u osteoporosis generalizada mediante radiografías esqueléticas o exploraciones con imágenes por resonancia magnética de todo el cuerpo, espinales y pélvicas, o exploración por tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada de las lesiones óseas focales.[2]
  4. Presencia de plasmocitomas en el tejido blando.
  5. Concentraciones séricas de albúmina y microglobulina β-2.
  6. Detección de cadenas ligeras de inmunoglobulina κ y λ libres en el suero y cálculo de la proporción de cadenas ligeras libres (CLL).[1,3]
  7. Presencia de hipercalcemia.
  8. Detección de disfunción renal atribuible a la discrasia de células plasmáticas (inducida por gammapatía o amiloidosis).
  9. Presencia de anemia.
  10. Presencia de células plasmáticas circulantes.
La selección del tratamiento depende de la edad y el estado general de salud del paciente, los tratamientos anteriores y la presencia de complicaciones de la enfermedad.[4]

Aspectos terapéuticos generales

A pesar de la introducción de muchas sustancias terapéuticas nuevas en las últimas dos décadas, todavía no hay un enfoque curativo confirmado. Las principales controversias se refieren al marco de ensayos futuros y las recomendaciones terapéuticas actuales. Las preguntas pendientes con respecto al mieloma múltiple son las siguientes:
  1. ¿Una restitución inmunitaria inducida por dosis altas de alquilante después de la terapia de inducción (es decir, consolidación con trasplante de células madre autógeno [TCMA]) produce beneficios a largo plazo que superan los posibles efectos tóxicos, como la aparición de clones resistentes o neoplasias malinas secundarias? Algunos médicos en los Estados Unidos y muchos en Europa consideran que el TCMA es el tratamiento de base después de la terapia de inducción o después de ensayos en los que se introducen sustancias nuevas para la terapia de inducción. Otros médicos creen que las combinaciones de sustancias nuevas y la disponibilidad de otros fármacos proporcionan la capacidad de evitar un TCMA.
  2. Al elegir la terapia de inducción inicial, ¿se deberían emplear regímenes nuevos con tres fármacos (por ejemplo, lenalidomida, bortezomib y dexametasona) para conseguir la mejor respuesta y la remisión más duradera? ¿O se deberían utilizar sustancias activas solas y en dobletes de manera consecutiva con el mismo abordaje que para un linfoma de crecimiento lento? ¿Esta decisión se tomaría adaptándola al riesgo para pacientes con pronóstico favorable empleando el enfoque consecutivo? ¿O todos los pacientes nuevos se deberían someter a regímenes de tres fármacos? En pacientes en buena forma, se considera que los regímenes de tres fármacos que incluyen el bortezomib son el tratamiento estándar en ausencia de un ensayo clínico. Dichos regímenes son los siguientes:
    • VRd: lenalidomida + bortezomib + dexametasona.
    • CyBorD: ciclofosfamida + bortezomib + dexametasona.
  3. A medida que sustancias más nuevas, como el carfilzomib y la pomalidomida, pasan a incorporarse a tripletes y con la introducción del anticuerpo monoclonal anti-CD38 daratumumab y el anticuerpo monoclonal elotuzumab, que se dirige a la molécula de activación linfocítica F7 (SLAMF7), ¿las remisiones completas estrictas igualarán o superarán el TCMA con menos efectos tóxicos a largo plazo?
  4. Las terapias de mantenimiento se encuentran en evaluación clínica activa; las remisiones prolongadas y la mejora de la supervivencia sin progresión (SSP) no se tradujeron en beneficios establecidos en la supervivencia general (SG) en la mayoría de los ensayos. (Para obtener más información, consultar la sección Terapia de mantenimiento de este sumario). ¿Cómo este abordaje va a aumentar las terapias de inducción y consolidación?[5-10]
  5. ¿Cómo incorporamos las sustancias nuevas, como el daratumumab y el elotuzumab, desde el principio para crear 4 o 5 regímenes farmacológicos? ¿O podemos encontrar un abordaje dirigido más personalizado para crear una combinación más pequeña?
  6. La determinación de la enfermedad residual mínima es obligatoria para evaluar la eficacia en los ensayos clínicos.[11,12] ¿Esta prueba fuera del entorno del ensayo produce una mejora clínica significativa en los desenlaces del paciente al informar sobre la selección o la duración del tratamiento?
  7. ¿Cómo lidiamos con las graves consecuencias económicas de todos estos avances?
Se presentan varias preguntas cuando se elige el tratamiento para pacientes de mieloma sintomático que se presenta por primera vez:
  1. ¿El paciente es apto para participar en un ensayo clínico? La secuencia y las combinaciones de tratamientos nuevos y antiguos se pueden determinar solo con un ensayo clínico prospectivo.
  2. ¿El paciente presenta comorbilidades? La edad, la insuficiencia orgánica, y el riesgo de complicaciones cardiovasculares y trombóticas influyen en la elección de los tratamientos de inducción y la consideración de tratamientos de consolidación como el TCMA.
En resumen, los médicos utilizan un ensayo clínico o una de las estrategias siguientes para pacientes de mieloma múltiple recién diagnosticado.
  1. Un enfoque adaptado al riesgo utilizando sustancias solas o dobletes consecutivos, y la reutilización de regímenes anteriores exitosos antes de proceder a nuevos fármacos (abordaje de la leucemia o linfoma de crecimiento lento). La terapia de mantenimiento se puede poner en práctica a lo largo del camino.
  2. Inducción con un abordaje de tres fármacos para llevar al máximo la respuesta duradera y el establecimiento de sustancias nuevas en los protocolos (evitando el TCMA). La terapia de mantenimiento se puede poner en práctica a lo largo del camino.
  3. Inducción con un doblete o triplete, o el uso de fármacos nuevos en un entorno de investigación en camino a la consolidación con TCMA seguido de terapia de mantenimiento.
Hay variaciones geográficas regionales en los abordajes propuestos en la lista. Es posible que los ensayos clínicos y los futuros descubrimientos ayuden a aclarar la mejor estrategia terapéutica. El logro de enfermedad residual mínima después de la terapia de inducción (con terapia de consolidación o sin esta) se relaciona con una mejora de la SG.[13,14] Si bien este marcador interino quizás sea útil para el diseño de ensayos clínicos, no hay datos que indiquen que este marcador interino mejore los desenlaces al modificar la terapia posterior.

Terapia de inducción

Farmacoterapia de inducción

Hay múltiples sustancias terapéuticas disponibles para la terapia de inducción, ya sean solas o en combinaciones.[15] Entre ellas, las siguientes:
  • Esteroides (por ejemplo, dexametasona y prednisona).
  • Inmunomoduladores (IMD).
    • Lenalidomida.
    • Pomalidomida.
    • Talidomida.
  • Inhibidores del proteasoma.
    • Bortezomib.
    • Carfilzomib.
    • Ixazomib.
  • Anticuerpos monoclonales:
    • Daratumumab (anticuerpo monoclonal dirigido a CD38).
    • Elotuzumab (anticuerpo monoclonal dirigido a SLAMF7).
  • Alquilantes (por ejemplo, melfalán y ciclofosfamida).
  • Otros fármacos citotóxicos (por ejemplo, vincristina, doxorrubicina y doxorrubicina liposomal).
  • Inhibidores de la histona desacetilasa.
Es necesario realizar ensayos clínicos para establecer regímenes que logren la mejor eficacia y la menor toxicidad a largo plazo. (Para obtener información sobre una lista de ensayos clínicos en marcha, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento combinado).

Recomendaciones para elegir la terapia de inducción

Hasta que se disponga de los resultados y fuera del contexto de los ensayos clínicos, los médicos pueden elegir una terapia de inducción con base en las siguientes recomendaciones:
  1. Para los pacientes menores de 70 años, se evitan los alquilantes en primera instancia a fin de evitar la toxicidad de células madre, con los riesgos subsiguientes de citopenias, neoplasias malignas secundarias o recolección precaria de células madre cuando se considera un trasplante para el tratamiento de consolidación.[16]
  2. Bortezomib o lenalidomida se combinan con dexametasona durante un mínimo de ocho meses o hasta que se produzca una mejor respuesta si se planifica un tratamiento de consolidación.[17,18] (Para obtener más información, consultar las secciones de este sumario sobre Lenalidomida y Bortezomib; consultar también la sección Aspectos terapéuticos generales para una exposición sobre la controversia del uso de dobletes o tripletes).
  3. La elección de bortezomib o lenalidomida se fundamenta en el perfil de los efectos secundarios y la vía de administración.
    • El bortezomib se administra en dosis subcutáneas y puede producir efectos tóxicos neuropáticos.[18-20] Se prefiere el bortezomib para pacientes con insuficiencia renal.[21]
    • La lenalidomida se administra por vía oral y puede causar un aumento del riesgo de trombosis venosa profunda (TVP), lo cual exige medicación profiláctica adicional.[17,22]
  4. Los pacientes con riesgo estándar, como se define en la sección de este sumario sobre Información sobre los estadios de las neoplasias de células plasmáticas, deberían recibir terapia de inducción solo, seguido de observación cuidadosa luego de obtener la mejor respuesta.[23] (Para una exposición sobre la controversia del uso de un abordaje adaptado al riesgo en algunos casos, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos terapéuticos generales).
  5. Los pacientes con enfermedad de riesgo alto podría recibir terapia de inducción con tres fármacos hasta obtener la mejor respuesta, seguido de tratamiento de consolidación con trasplante alógeno o autógeno de células madre.[23]
Es necesario validar estas recomendaciones en los ensayos clínicos en curso; la participación en ensayos clínicos es la opción preferida, siempre que sea posible.

Corticosteroides

Desde mediados de la década de 1980, se administraron dosis de 40 mg de dexametasona oral durante 4 días consecutivos, que es el mismo plan que se utiliza para el régimen de vincristina, doxorrubicina y dexametasona (VAD).[24] Las tasas de respuesta de 60 a 70 % en pacientes sin tratamiento previo parecieron ser tan altas como las de los pacientes tratados con VAD.[24,25][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Datos probatorios (corticosteroides):
En un ensayo prospectivo se asignó al azar a 488 pacientes mayores de 65 años de edad para recibir: dexametasona sola, melfalán con dexametasona, dexametasona con interferón-α y melfalán con prednisona (MP).
  • Después de una mediana de seguimiento de 7,1 años, no se observó diferencia en la SG (mediana de supervivencia 32–40 meses).[26][Grado de comprobación: 1iiA]
  • Los pacientes de los grupos que recibieron dexametasona presentaron significativamente más infecciones, intolerancia a la glucosa, síntomas gastrointestinales y quejas de tipo psiquiátrico. (Para obtener más información sobre síntomas gastrointestinales, consultar el sumario del PDQ Complicaciones gastrointestinales).
No se ha realizado un ensayo aleatorizado para comparar la dexametasona como fármaco oral único en su dosis alta tradicional (40 mg por día durante 4 días, que se repite después de suspenderse por 4 días) con una dosis más baja (≤40 mg por semana). Este tema de la dosis de dexametasona se evaluó en los dos ensayos aleatorizados prospectivos siguientes:
  • En el contexto del melfalán, como se evaluó en un ensayo del National Cancer Institute of Canada (CAN-NCIC-MY7 [NCT00002678]).
    • En comparación con las dosis estándar de esteroides, las dosis altas de dexametasona se relacionaron con un aumento del riesgo de infección en el ensayo de melfalán, pero no hubo diferencia en la eficacia.[27]
  • En el contexto de la lenalidomida, como se evaluó en un ensayo del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG-E4A03 [NCT00098475]).[17]
    • El estudio con lenalidomida cuestionó la inocuidad y eficacia de las dosis altas de dexametasona.[17] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Lenalidomida).
A partir de estos ensayos, en casi todos los ensayos clínicos en curso en los Estados Unidos y Europa, se estableció un plan de dosis bajas de dexametasona, con otras sustancias terapéuticas o sin estas: 40 mg de dexametasona (oral [VO] o intravenosa (IV) semanal para los pacientes más jóvenes con buen estado de salud o 20 mg de dexametasona VO o IV para pacientes de edad más avanzada con estado de salud menos bueno.

Inmunomoduladores

Lenalidomida
Datos probatorios (lenalidomida):
  1. En un estudio prospectivo aleatorizado de 351 pacientes con recaída, se comparó la lenalidomida, un análogo de la talidomida y dosis altas de dexametasona versus dosis altas de dexametasona y placebo.[28]
    • La combinación con lenalidomida mostró un lapso de tiempo significativamente más alto hasta la progresión del tumor (11,3 vs. 4,7 meses, P< 0,001) con una mediana de seguimiento a los 16 meses y no se alcanzó la mediana de SG, en comparación con los 20,6 meses del grupo de placebo (cociente de riesgos instantáneos [CRI] = 0,66; intervalo de confianza 95 % [IC], 0,45–0,96; P = 0,03).[28][Grado de comprobación: 1iA]
    • El grupo de lenalidomida tuvo más TVP (11,4 vs. 4,6 %).[28]
  2. De manera similar, en otro ensayo aleatorizado (NCT00056160) con 353 pacientes tratados anteriormente, se vio favorecido el grupo de lenalidomida con dosis altas de dexametasona versus el grupo de dexametasona con placebo.
    • Con una mediana de seguimiento de 26 meses, la mediana de tiempo hasta la progresión fue de 11,1 versus 4,7 meses (P < 0,001) y la mediana de SG fue de 29,6 versus 20,2 meses (P < 0,001).[29][Grado de comprobación: 1iA]
  3. En un estudio prospectivo aleatorizado (ECOG-E4A03) de 445 pacientes sintomáticos sin tratamiento previo, se comparó la lenalidomida y dosis altas de dexametasona (40 mg los días 1–4, 9–12, 17–20, cada 28 días) versus lenalidomida y dosis bajas de dexametasona (40 mg los días 1, 8, 15 y 22, cada 28 días).[17]
    • Con una mediana de seguimiento de 36 meses, este ensayo mostró una mejora de la SG en los pacientes del grupo de dosis bajas de dexametasona (87 vs. 75 % a los 2 años, P = 0,006), a pesar de que no hubo diferencias en la SSP.[17][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Las defunciones adicionales que se presentaron en el grupo de dosis altas de dexametasona se atribuyeron a la toxicidad cardiopulmonar y a una progresión más rápida con las terapias subsiguientes. Las TVP también fueron más frecuentes en el grupo de dosis altas (25 vs. 9 %).
    • La SG favoreció al grupo de dosis baja con una supervivencia a los 2 años de 87 versus 75 % del grupo de dosis alta (P = 0,006).[17][Grado de comprobación: 1iiA] El grupo de dosis bajas de dexametasona con lenalidomida presentó menos de 5 % de TVP con aspirina sola.
  4. En un ensayo prospectivo aleatorizado de 1623 pacientes no aptos para trasplante y sin tratamiento previo, se comparó la lenalidomida y dosis baja de dexametasona cuando se administró hasta la progresión con un régimen de inducción de 72 semanas versus melfalán con prednisona y talidomida (MPT) durante 72 semanas.[30]
    • Después de una mediana de seguimiento de 46 meses, en este ensayo se observó una mejora de la SG en los pacientes del régimen continuo de lenalidomida con dexametasona (52 vs. 38 % para MPT a los 4 años; CRI, 0,72; IC 95 %, 0,54–0,96, P = 0,02).[30][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Aunque la mediana de SSP fue 5 veces más larga para lenalidomida con dexametasona versus 72 semanas del mismo régimen (CRI, 0,71; IC 95 %, 0,61–0,83; P < 0,001), no hubo diferencia en la SG.[30][Grado de comprobación: 1iiDiii]
  5. En un análisis retrospectivo de 353 pacientes que recibieron lenalidomida y dosis altas de dexametasona, se encontró que 17 % de los pacientes que experimentaron un episodio tromboembólico no tuvieron una disminución de la SG o del tiempo transcurrido hasta la progresión.[31][Grado de comprobación: 3iiiA]
La lenalidomida produce una mielodepresión sustancialmente mayor, pero menos neuropatía de la que se observa con la talidomida; sin embargo, ambas presentan la misma tendencia a las TVP.[17,28,29,31] En un ensayo prospectivo aleatorizado de 342 pacientes sin tratamiento previo, quienes recibieron regímenes que contenían lenalidomida, se comparó la aspirina (100 mg/día) con la enoxaparina (40 mg/día); la incidencia de 2 % de episodios tromboembólicos venosos fue similar en ambas intervenciones.[32] Desde el punto de vista empírico, cuanto mayor es el número de factores de riesgo para TVP, más enérgica es la recomendación de anticoagulación profiláctica. (Para obtener más información sobre factores de riesgo, consultar la sección de este sumario sobre Talidomida).
En un metanálisis de 3254 pacientes que participaron en 7 ensayos aleatorizados, se observó que la lenalidomida se relacionó con un aumento de riesgo de segundas neoplasias malignas hematológicas primarias (3,1 % de los pacientes que recibieron lenalidomida vs. 1,4 % de los pacientes que no la recibieron; CRI, 3,8; IC 95 %, 1,15–12,62; P= 0,029).[33] Este riesgo se limitó a la combinación de lenalidomida y melfalán (CRI, 4,86; IC 95 %, 2,79–8,46, P = 0,0001), pero no fue más alto para la lenalidomida combinada con ciclofosfamida o dexametasona.[33]
En una revisión retrospectiva de casi 4000 pacientes con recaída o resistentes al tratamiento que recibieron lenalidomida en 11 ensayos clínicos, se indicó un aumento de la incidencia de cánceres de piel no melanoma.[34] Como resultado de la depuración renal predominante, no es necesario reducir las dosis de lenalidomida en el entorno del deterioro de función renal (depuración de creatinina, 30–50: 10 mg por día; depuración de creatinina, <30: 15 mg en días alternos; diálisis, 15 mg el día posterior a la diálisis).[35] En ensayos no controlados, incluso el NCT00151203, se agregó claritromicina (500 mg 2 veces por día) a la lenalidomida y la dexametasona, y se indicó un aumento de las tasas de respuesta; se necesitan estudios controlados para establecer la utilidad de este abordaje.[36]
Pomalidomida
Datos probatorios (pomalidomida):
  1. En varios ensayos con pacientes intensivamente pretratados, se observó una tasa de respuesta después de bortezomib y lenalidomida que osciló entre 26 y 63 %.[37,38][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Aunque la pomalidomida se toma por vía oral, como la talidomida y la lenalidomida, la pomalidomida causa menos neuropatía y astenia que la talidomida, y menos mielodepresión y erupciones cutáneas que la lenalidomida.
  2. En un ensayo prospectivo aleatorizado con 302 pacientes de enfermedad con recaída o resistente al tratamiento, se comparó un régimen de pomalidomida y dosis baja de dexametasona con dosis alta de dexametasona; después de una mediana de seguimiento de hasta 10,0 meses, la SSP favoreció al grupo de pomalidomida por 4,0 a 1,9 meses (CRI, 0,48; IC 95 %, 0,39–0,60; P < 0,0001).[39][Grado de comprobación: 1iiDiii]
La pomalidomida se aprobó para pacientes con recaída después de los dos regímenes previos, que debieron incluir bortezomib y lenalidomida. Aunque se indicaron algo de inmunodepresión y aumento de riesgo de episodios tromboembólicos con lenalidomida y talidomida, se indicó muy poca neuropatía periférica en comparación con los otros fármacos.[40]
Talidomida
Datos probatorios (talidomida):
En 11 ensayos prospectivos aleatorizados con más de 4600 pacientes se examinó la introducción de talidomida como terapia de inducción para pacientes de mieloma múltiple asintomáticos sin tratamiento previo.[41-50]
  • En todos los ensayos se notificaron tasas mejores de respuesta con la introducción de talidomida y no se presentó daño hematopoyético; ello permitió la recolección adecuada de células madre, cuando era necesario, o permitió combinaciones con otros fármacos mielodepresores.
  • En un metanálisis de 1685 pacientes que participaron en 6 ensayos aleatorizados, se confirmó que la talidomida agregada a MP mejora la mediana de SG de 32,7 meses a 39,3 meses (CRI, 0,83; IC 95 %, 0,73–0,94, P = 0,004).[51][Grado de comprobación: 1iiA]
Como ya se describió antes en la sección sobre corticosteroides, la dosis alta de dexametasona puede complicar la interpretación de los ensayos clínicos al empeorar la toxicidad cardiopulmonar y causar defunciones, sobre todo en el contexto de la talidomida o la lenalidomida, que son ambos trombogénicos.
Entre los factores que se involucraron en el empeoramiento del riesgo de TVP, se incluyen el uso de dosis alta de dexametasona, factores de crecimiento eritropoyéticos concurrentes y administración simultánea de doxorrubicina, doxorrubicina liposomal o alquilantes.[52,53]
Hay factores personales de riesgo cardiovascular que también pueden influir en la tasa de TVP. En varios ensayos clínicos se incluyeron distintas medidas profilácticas de la TVP, incluso aspirina (81 mg–100 mg por día), warfarina o heparina de bajo peso molecular.[45,53,54] En un ensayo prospectivo aleatorizado, 667 pacientes sin tratamiento previo que se sometieron a regímenes que contenían talidomida, se asignaron al azar a aspirina (100 mg/día), warfarina (1,25 mg/día) o enoxaparina (40 mg/día). La tasa de episodios tromboembólicos graves, episodios cardiovasculares agudos o muerte súbita fue de 6,5 % y similar en las tres intervenciones.[55]
La vigilancia electrofisiológica prospectiva no proporciona un beneficio claro en comparación con la evaluación clínica para la presentación de una neuropatía clínicamente significativa mientras se administra talidomida.[56]
Más adelante en el curso de la enfermedad, cuando todas las otras opciones fallaron, se puede emplear talidomida; a veces, con respuestas duraderas.[52] Al utilizar una dosis baja (50 mg VO diarios), se pueden evitar una sedación significativa, estreñimiento y neuropatía. Es necesaria la profilaxis para evitar la trombosis con aspirina, warfarina o heparina de bajo peso molecular; la elección del tratamiento depende de los factores de riesgo prexistentes.

Inhibidores del proteasoma

Bortezomib
Datos probatorios (bortezomib):
  • En un ensayo aleatorizado (el ensayo VISTA [NCT00111319]) con 682 pacientes sintomáticos sin tratamiento previo que no eran aptos para recibir trasplantes de células madre (TCM) debido a su edad (un tercio de los pacientes tenía >75 años), se comparó el bortezomib combinado con melfalán, la prednisona con melfalán y la prednisona sola.[18]
    • Con una mediana de seguimiento de 60 meses, la mediana de SG favoreció al grupo de bortezomib (56,4 vs. 43,1 meses, P < 0,001).[57][Grado de comprobación: 1iiA]
  • En un ensayo prospectivo aleatorizado con 669 pacientes con recaída de mieloma, que se habían tratado previamente con esteroides, se comparó el bortezomib intravenoso con dosis altas de dexametasona oral.
    • Con una mediana de seguimiento de 22 meses, la mediana de SG fue de 29,8 meses con bortezomib versus 23,7 meses con dexametasona (CRI = 0,77, P = 0,027), a pesar de que 62 % de los pacientes bajo dexametasona se cruzaron para recibir bortezomib.[19][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La neuropatía periférica relacionada con el bortezomib es reversible en la mayoría de los pacientes una vez que se reduce o se interrumpe la dosis.[20,58,59]
  • En un ensayo prospectivo aleatorizado (NCT00103506) con 646 pacientes previamente tratados, se comparó el bortezomib y la doxorrubicina liposomal pegilada versus el bortezomib solo.[60]
  • Con una mediana de seguimiento de 7 meses, la combinación fue mejor tanto para la mediana de tiempo cuando se administró hasta la progresión (9,3 vs. 6,5 meses, P < 0,001) como para la SG (82 vs. a 75 %, P = 0,05).[60][Grado de comprobación: 1iiA]
  1. En un ensayo aleatorizado prospectivo de 260 pacientes de 65 años y más recién diagnosticados, se comparó la administración de bortezomib, melfalán y prednisona (VMP) versus bortezomib, talidomida y prednisona (VTP).[61]
    • Con una mediana de seguimiento de 72 meses, la mediana de SG favoreció al grupo de VMP, 63 versus 43 meses (CRI, 0,67; IC 95 %, 0,49–0,91; P = 0,01).[61][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En 511 pacientes de más de 65 años sin tratamiento previo y que no eran aptos para trasplante, se comparó de forma aleatorizada la administración de bortezomib, melfalán, prednisona y talidomida seguida de mantenimiento posterior con bortezomib y talidomida versus bortezomib, melfalán y prednisona (sin mantenimiento); se observó superioridad en el grupo sometido a talidomida y bortezomib durante la inducción y el mantenimiento.
    • Con una mediana de seguimiento de 54 meses, la SSP a 3 años fue de 35 versus 25 % (P < 0,01), y la SG a 5 años fue de 61 versus 51 % (P = 0,041).[62][Grado de comprobación: 1iiA] Debido al diseño del ensayo, no queda claro si la mejora en los resultados obedeció al agregado de talidomida durante la inducción o al uso de la terapia de mantenimiento con bortezomib y talidomida.
Dado que el hígado metaboliza y depura el bortezomib, este se muestra activo y bien tolerado en pacientes con disfunción renal.[21,63] En varias comparaciones retrospectivas no aleatorizadas, el bortezomib administrado una vez por semana causó significativamente menos neuropatía periférica de grados 3 a 4 (2–8 % vs.13– 28 %) sin pérdida de eficacia, cuando se comparó con la administración estándar cada 2 semanas.[64,65]
En un estudio o ensayo prospectivo aleatorizado, se compararon las inyecciones subcutáneas de bortezomib con las infusiones intravenosas en el horario habitual (días 1, 4, 8, 11).[66] Tras una mediana de seguimiento de 1 año, la toxicidad neurológica de grado 3 a 4 se redujo de 16 a 6 % (P = 0,026) al usar la vía subcutánea, donde no se observó una pérdida de eficacia en términos de la respuesta. Sin embargo, este estudio no se diseñó para demostrar que la respuesta no es inferior. Los ensayos clínicos recientes emplean estos cambios de tratamiento semanal y vía subcutánea para mejorar el perfil de inocuidad de los regímenes que contienen bortezomib. En este ensayo, se continuaron los bisfosfonatos hasta el momento de la recaída.
Más de 6 meses después de que se completa la terapia de inducción con bortezomib, este se puede administrar de nuevo con una tasa de respuesta general de 40 %, de acuerdo con un metanálisis de 23 estudios de fase II.[67][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Carfilzomib
Datos probatorios (carfilzomib):
  1. En un ensayo aleatorizado prospectivo [NCT01568866] con 929 pacientes de mieloma múltiple con recaída o resistencia al tratamiento, se comparó carfilzomib y dexametasona con bortezomib y dexametasona.[68][Grado de comprobación: 1iiA] Con una mediana de seguimiento de cerca de 37 meses, la mediana de SG fue de 47,6 meses (IC 95 %, 42,5–no evaluable [NE]) para la combinación con carfilzomib comparada con 40,0 meses (IC 95 %, 32,6–42,3) para la combinación con bortezomib (CRI, 0,79; IC 95 %, 0,65–0,96; P = 0,020).
  2. En un estudio prospectivo aleatorizado de 792 pacientes con recaída, se compararon carfilzomib, lenalidomida y dexametasona versus lenalidomida y dexametasona.[69][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Con una mediana de seguimiento de hasta 32 meses, la mediana de SSP mejoró con la adición de carfilzomib: 26,3 meses versus 17,6 meses (CRI, 0,69; IC 95 %, 0,57–0,83; P = 0,0001).
    • La SG a 24 meses favoreció la adición de carfilzomib 73 versus 65 % (CRI, 0,79; IC 95 %, 0,63–0,99; P = 0,04).
  3. En dos ensayos de fase II con pacientes de 65 años y más recién diagnosticados, la administración de carfilzomib combinado con ciclofosfamida y dexametasona a 58 pacientes, o la administración combinada con MP a 68 pacientes produjo por lo menos una respuesta parcial en 95 % de los pacientes y una respuesta casi completa (RCc) en 90 % de los pacientes.[70,71][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  4. En dos ensayos con 53 y 45 pacientes con enfermedad recién diagnosticada, carfilzomib combinado con lenalidomida y dexametasona permitió lograr una RCc o una respuesta completa rigurosa a 62 % de los pacientes en ambos ensayos y una SSP de 92 % luego de 18 a 24 meses también en ambos ensayos.[72,73][Grado de comprobación: 3iiiDiv].
Ixazomib
Datos probatorios (ixazomib):
  1. En un ensayo aleatorizado prospectivo en el que participaron 722 pacientes de mieloma refractario o resistente, el inhibidor del proteasoma ixazomib combinado con lenalidomida y dexametasona se comparó con un placebo con lenalidomida y dexametasona solos.[74,75][Grado de comprobación: 1iDiii]
    • Con una mediana de seguimiento de 2 años, la mediana de SSP favoreció al grupo de ixazomib 20,6 a 14,7 meses (CRI, 0,66; IC 95 %, 0,47–0,93; P = 0,016).
    • La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el ixazomib para su uso en combinación con lenalidomida y dexametasona en pacientes con recaída de la enfermedad.
    • No se observaron neuropatías de grados 3 o 4 en los pacientes tratados con ixazomib.

Anticuerpos monoclonales

Daratumumab
El daratumumab, un anticuerpo monoclonal que se dirige a CD38, está aprobado ahora por la FDA para su uso como fármaco único o para la terapia combinada después del fracaso del régimen previo.
Datos probatorios (daratumumab):
  1. En un ensayo prospectivo aleatorizado, se asignó al azar a 498 pacientes previamente tratados para recibir daratumumab con bortezomib y dexametasona, o bortezomib y dexametasona.[76]
    • Luego de una mediana de seguimiento de 7,4 meses, no se alcanzó la mediana de SSP en el grupo de daratumumab y fue de 7,2 meses en el grupo de control (CRI, 0,39; IC 95 %, 0,28‒0,53; P < 0,001).[76][Grado de comprobación: 1iiDiii]
  2. En un ensayo prospectivo aleatorizado, se asignó al azar a 569 pacientes previamente tratados para recibir daratumumab con lenalidomida y dexametasona, o lenalidomida con dexametasona.[77]
    • Luego de una mediana de seguimiento de 13,5 meses, la SSP a 1 año fue de 81,5 % en el grupo de daratumumab versus 59,0 % en el grupo de control (CRI, 0,37; IC 95 %, 0,27‒0,52; P < 0,001).[77][Grado de comprobación: 1iiDiii]
  3. En varios ensayos de fase I y II se evaluó el anticuerpo monoclonal que se dirige al CD38, el daratumumab, como monoterapia para el mieloma múltiple en recaída o recidivante.[78-80][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
    • Con una mediana de seguimiento de 12 a 17 meses, la tasa de respuesta general fue de 31 y 36 %, con respuesta mínima o enfermedad estable en casi 40 % de los pacientes. Quienes respondieron, tuvieron una SG de 80 % a 2 años. Los pacientes con respuesta mínima o enfermedad estable tuvieron una SG a 2 años de 40 %.
  4. En un estudio de fase I/II de 45 pacientes con recaída de mieloma, se investigó el daratumumab combinado con lenalidomida y dexametasona.
    • Luego de una mediana de seguimiento de 15,6 meses, la SSP a 18 meses fue de 72 % (IC 95 %, 51,7%‒85,0%) y la SG de 90 % (IC 95 %, 73,1%‒96,8 %).[80][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
  5. En un ensayo de fase II (NCT01998971) con 103 pacientes de mieloma con recaída o resistente al tratamiento, se estudió el daratumumab combinado con pomalidomida y dexametasona.[81]
    • Luego de una mediana de seguimiento de 13,1 meses, la mediana de SSP fue de 8,8 meses (IC 95 %, 4,6–15,4) y la mediana de SG fue de 17,5 meses.[81][Grado de comprobación: 3iiiD]
Elotuzumab
El elotuzumab es un anticuerpo monoclonal dirigido a SLAMF7 (molécula de activación linfocítica F7) que la FDA aprobó para su uso en terapia combinada después del fracaso de un régimen anterior.
Datos probatorios (elotuzumab):
  1. En un ensayo aleatorizado prospectivo con 646 pacientes de mieloma con recaída o resistencia al tratamiento, el elotuzumab se combinó con lenalidomida y dexametasona y se lo comparó con lenalidomida y dexametasona solas.[82][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Con una mediana de seguimiento de 2,8 años, el grupo que recibió elotuzumab tuvo una SSP a 3 años superior, de 26 versus 18 % (CRI, 0,73; IC 95 %, 0,60–0,89; P = 0,0014), y mejor SG a 3 años de 44 versus 39 % (P = 0,0257).

Quimioterapia en dosis convencionales

Datos probatorios (quimioterapia en dosis convencionales):
El régimen VAD mostró actividad en pacientes con tratamiento previo y en pacientes sin tratamiento previo, con tasas de respuesta que oscilan entre 60 y 80 %.[83-86][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  • No hay estudios aleatorizados que respalden el uso generalizado de este régimen para pacientes sin tratamiento previo.
  • Con este régimen se evita la exposición temprana a los alquilantes y, por lo tanto, se reduce al mínimo cualquier problema para la recolección de células madre (si fuera necesaria) y cualquier riesgo futuro de mielodisplasia o leucemia secundaria.
  • Las desventajas incluyen la logística para una infusión de doxorrubicina de 96 horas y una tasa baja de RC.
  • Una versión alternativa del VAD substituye la doxorrubicina liposomal pegilada por doxorrubicina, elimina la necesidad de una infusión y provee tasas de respuesta comparables.[87,88][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
No hay pruebas determinantes de que algún alquilante sea superior a otro. Todas las dosis y planes estándar producen resultados equivalentes.[89] Históricamente, los dos regímenes más comunes han sido el MP oral y la ciclofosfamida oral con prednisona.[89-91]
Las combinaciones de alquilantes y prednisona, como las usadas en el EST-2479, administradas de manera simultánea o alterna, no probaron ser superiores al tratamiento con MP.[92-95][Grado de comprobación: 1iiA]
En un metanálisis de estudios que compararon MP con combinaciones de fármacos, se concluyó que ambas formas de tratamiento tenían la misma eficacia.[89][Grado de comprobación: 1iiA] Los pacientes que recayeron después del tratamiento inicial con ciclofosfamida y prednisona no exhibieron diferencias en la SG (mediana de SG de 17 meses) cuando se los asignó al azar para recibir vincristina junto con carmustina, melfalán, ciclofosfamida y prednisona o VAD.[96][Grado de comparación: 1iiA]

Inhibidores de la histona desacetilasa

Datos probatorios (panobinostat):
Panobinostat es un potente inhibidor de todas las desacetilasas que se combina con la inhibición del proteasoma para bloquear la remoción del exceso de proteínas mal plegadas de la célula mieloide, que perjudica la supervivencia de la célula mieloide.
  1. En un estudio de 768 pacientes de mieloma que recayó o era refractario al tratamiento, se compararon el panobinostat, el bortezomib y la dexametasona con un placebo con bortezomib y dexametasona.[97][Grado de comprobación: 1iDiii]
    • Con una mediana de seguimiento de 6 meses, la mediana de SSP fue más prolongada en el grupo de panobinostat: 12 versus 8 meses (CRI, 0,63; IC 95 %, 0,52–0,76; P > 0,0001).

Tratamiento combinado

Datos probatorios (tratamiento combinado):
Se realizaron varios ensayos nacionales e internacionales para definir los regímenes de combinación óptimos. La participación en estos ensayos debe ser el abordaje preferido, siempre que sea factible. Los regímenes combinados utilizados en estos ensayos son los más exitosos de los numerosos informes de fase II durante los últimos años:
  • Bortezomib, lenalidomida y dexametasona (VRd) versus lenalidomida y dexametasona (Rd). En un ensayo aleatorizado prospectivo con 474 pacientes de mieloma recién diagnosticados, se comparó VRd con Rd.[98][Grado de comparación: 1iiA]
    • Con una mediana de seguimiento de 55 meses, el grupo de VRd tuvo una SSP superior (mediana de SSP, 43 vs. 30 meses; CRI, 0,71; IC 95 %, 0,58–0,95, P = 0,013) y SG superior (mediana de SG, 75 vs. 64 meses; CRI, 0,79; IC 95 %, 0,52–0,97; P = 0,025).
  • Ensayo EVOLUTION (NCT00507442): bortezomib + lenalidomida + dexametasona versus bortezomib + ciclofosfamida + dexametasona, versus bortezomib + lenalidomida + ciclofosfamida + dexametasona.
  • Ensayo US Intergroup/Intergroupe Français du Myélome (IFM): lenalidomida + bortezomib + dexametasona durante 3 ciclos; luego se asigna al azar a quienes responden para recibir 5 ciclos más de lenalidomida + bortezomib + dexametasona o dosis altas de melfalán + trasplante de células madre.
Opciones de regímenes combinados:
  1. Bortezomib + lenalidomida + dexametasona (como se demostró en los ensayos ECOG-E1A05, SWOG-S0777, EVOLUTION y US Intergroup/IFM).[99]
  2. Bortezomib + ciclofosfamida + dexametasona (como se demostró en el ensayo EVOLUTION).[100,101]
  3. Bortezomib + dexametasona (como se demostró en el ensayo ECOG-E1A05).[102,103]
  4. Lenalidomida + dexametasona (como se demostró en el ensayo SWOG-S0777).[17,28,29]
    En 662 pacientes se compararon tripletes, entre ellos, melfalán o ciclofosfamida combinados con lenalidomida y dexametasona, con un doblete de lenalidomida y dexametasona; no se presentaron diferencias en los desenlaces de SSP o SG, pero se observó menor toxicidad con el doblete.[104]
  5. Bortezomib + lenalidomida + ciclofosfamida + dexametasona (como se demostró en el ensayo EVOLUTION).[105]
  6. Carfilzomib + ciclofosfamida + dexametasona.[70]
  7. Carfilzomib + lenalidomida + dexametasona.[72]
  8. Carfilzomib + pomalidomida + dexametasona.[106]
  9. Pomalidomida + ciclofosfamida + dexametasona.[107]
  10. Melfalán + prednisona + talidomida.[43,108]
  11. Melfalán + prednisona.[43,108]

Quimioterapia de consolidación

Trasplante autógeno de médula ósea o células madre periféricas

Datos probatorios (trasplante autógeno de médula ósea o células madre periféricas):
El fracaso del tratamiento convencional para curar la enfermedad llevó a los investigadores a probar la eficacia de dosis mucho más altas de fármacos como el melfalán. El desarrollo de técnicas para cosechar células madre hematopoyéticas, aspirados de médula o de la sangre periférica del paciente, y la infusión de estas células para promover la recuperación hematopoyética hizo posible que los investigadores pudieran probar dosis muy grandes de quimioterapia.
Con base en la experiencia adquirida con el tratamiento de miles de pacientes en esta forma, es posible sacar algunas conclusiones como las siguientes:
  • El riesgo de muerte temprana debida a los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento se redujo a menos de 3 % en poblaciones altamente seleccionadas.[109]
  • Los pacientes de quimioterapia se pueden tratar ahora de manera ambulatoria.
  • La extensa quimioterapia previa, especialmente con alquilantes, compromete la hematopoyesis medular y puede imposibilitar la cosecha de un número adecuado de células madre hematopoyéticas.[16]
  • Los pacientes más jóvenes que gozan de buena salud toleran el tratamiento con dosis altas mejor que los pacientes con nivel funcional precario.[110-112]
  • Con el examen de ocho ensayos actualizados con más de 3100 pacientes, a la altura del seguimiento a los 10 años, hubo una tasa supervivencia sin complicaciones (SSC) de 10 a 35 % y una tasa de SG de 20 a 50 %.[113] En el seguimiento a largo plazo, pueden surgir gammapatías monoclonales nuevas de un isótopo (de cadena ligera o pesada) diferentes del clon original.[114]

Trasplante autógeno simple de médula ósea o células madre periféricas

Datos probatorios (trasplante autógeno simple de médula ósea o células madre periféricas):
  1. Mientras en algunos ensayos prospectivos aleatorizado se observó una mejora de la supervivencia en pacientes que recibieron trasplantes autógenos de células madre periféricas o de médula ósea después de la quimioterapia de inducción, en comparación con quienes recibieron quimioterapia sola,[7,115-117][Grado de comprobación: 1iiA], en otros ensayos no se observó ninguna ventaja para la supervivencia.[118-123][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. Entre 2010 y 2012, se asignó al azar a 700 pacientes recién diagnosticados de 65 años o menos a recibir VRd durante 3 ciclos, seguido de consolidación con TCMA y 2 ciclos más de VRd versus VRd solo durante 8 ciclos; se administró mantenimiento con lenalidomida a ambos grupos.[124] En el momento de la recaída, los pacientes del grupo de quimioterapia sola se reindujeron y se les ofreció un transplante si todavía respondían. En este ensayo, se comparó el TCMA en el momento de la primera inducción con un transplante en el momento de la recaída.
    • Luego de una mediana de seguimiento de 44 meses, la mediana de SSP favoreció el transplante temprano (50 vs. 36 meses; CRI, 0,65; IC 95 %, 0,53–0,80; P < 0,001), pero la SG a 4 años no cambió (81 vs. 82 %; CRI, 1,16; IC 95 %, 0,80–1,68; P = 0,87).[124][Grado de comprobación: 1iiDiii]
  3. En dos metanálisis de casi 3000 pacientes no se observó ninguna ventaja para la supervivencia.[125,126][Grado de comprobación: 1iiA]
Incluso los ensayos que indican una mejora de la supervivencia no mostraron signos de desaceleración de la tasa de recaída o una meseta que indicara que alguno de estos pacientes se había curado.[7,115-117,127] Con el advenimiento de terapias novedosas de inducción con tasas altas de remisión completa, se cuestionó la función del TCMA.[128,129] En consecuencia, no se dispone de un consenso claro sobre la administración temprana de un trasplante, o la administración de quimioterapia y la realización de trasplantes en el momento de la recaída.

Trasplantes autógeno de médula ósea en tándem o de células madre periféricas seguido de trasplante autógeno o alogénico

Otro abordaje para el tratamiento de dosis altas fue el uso de dos aplicaciones consecutivas de terapia de dosis altas con apoyo de células madre (trasplantes en tándem).[130-134]
Datos probatorios (trasplante autógeno en tándem de médula ósea o células madre periféricas):
  1. En un metanálisis de 6 ensayos clínicos aleatorizados con 1803 pacientes inscritos, se compararon los trasplantes autógenos simples de células hematopoyéticos con los trasplantes autógenos en tándem de células hematopoyéticas.
    • No hubo diferencia en la SG (CRI = 0,94; 95 % IC, 0,77–1,14) o en la SSC (CRI = 0,86; IC 95 %, 0,70–1,05).[135][Grado de comprobación: 1A]
  2. En un ensayo de 194 pacientes de 50 a 70 años de edad sin tratamiento previo, se los asignó al azar para recibir melfalán oral convencional y prednisona o 2 ciclos de VAD seguidos de una secuencia de 2 aplicaciones de tratamiento de dosis alta (melfalán 100 mg/m2) con apoyo de células madre.[117]
    • Con una mediana de seguimiento de más de 3 años, el grupo de trasplante doble tuvo mejor SSC (37 vs. 16 % a los 3 años, P < 0,001) y SG (77 vs. 62 %, P < 0,001).[117][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. Cinco grupos diferentes compararon un solo trasplante autógeno o un trasplante autógeno en tándem con un trasplante autógeno seguido de un aloinjerto de condicionamiento de intensidad reducida de un hermano con HLA idéntico. La asignación del tratamiento se basó en la presencia o ausencia de un hermano gemelo con HLA idéntico. En estos ensayos no aleatorizados, los resultados relacionados con la supervivencia fueron discordantes. [136-139]
  4. En un ensayo con 195 pacientes menores de 60 años con mieloma recién diagnosticado, se compararon al azar 2 trasplantes en tándem con 1 TCM autógeno seguido de 6 meses de terapia de mantenimiento con talidomida.
    • Con una mediana de seguimiento de 33 meses, el grupo de mantenimiento con talidomida mostró un beneficio para la SSP (85 vs. 57 % a los 3 años, P = 0,02) y la SG (85 vs. 65 % a los 3 años, P = 0,04).[140][Grado de comprobación: 1iiA]
  5. En seis ensayos clínicos, se compararon los desenlaces de los pacientes que recibieron trasplante autógeno en tándem con los de los pacientes que recibieron TCM alogénico de intensidad reducida después de un trasplante autógeno. Los pacientes se asignaron a estos últimos tratamientos de acuerdo con la disponibilidad de donantes con HLA compatible. En dos metanálisis de estos datos se observó que, si bien la tasa de remisión completa fue más alta en los pacientes sometidos a TCM alogénico de intensidad reducida, la SG fue comparable debido a un aumento de la incidencia de la mortalidad sin recaída con el trasplante alogénico.[141,142][Grado de comprobación: 1iiA]
En una revisión de Cochrane de 14 estudios controlados, se encontró que ninguno de estos era útil para la toma de decisiones de tratamientos contemporáneos sobre trasplantes simples o en tándem.[143] En ninguno de los ensayos se empleó bortezomib o lenalidomida, y la fuerte disminución en el cumplimiento de un segundo trasplante complicó los cálculos del tamaño de la muestra para determinar una potencia estadística suficiente.

Trasplante alogénico de médula ósea o células madre periféricas

Datos probatorios (trasplante alogénico de médula ósea o células madre periféricas):
Muchos pacientes no son lo suficientemente jóvenes o sanos como para someterse a estos abordajes intensivos. Se ha demostrado un efecto definido de injerto contra mieloma, incluso la regresión de las recaídas de mieloma después de la infusión de linfocitos de un donante.[144]
Las características favorables de pronóstico incluyeron los siguientes aspectos:
  • Carga tumoral baja.
  • Respuesta de la enfermedad antes del trasplante.
  • Realización del trasplante después del tratamiento de primera línea.
El TCMA mielosupresor tiene efectos tóxicos importantes (15 a 40 % de mortalidad), pero la posibilidad de una reacción potente de injerto contra mieloma y el efecto posiblemente curativo de injerto contra mieloma en una minoría de pacientes puede compensar la mortalidad alta relacionada con trasplante.[144-146] En una serie anecdótica de 60 pacientes sometidos a TCMA, 6 de los pacientes recayeron entre 6 y 12 años; esto indica que todavía se presentan recaídas tardías con este tipo de consolidación.[147]
La mortalidad más baja relacionada con el trasplante mediante abordajes no mielosupresores se acompañaron con un riesgo mayor de recaída.[146] Desde la introducción de la lenalidomida y el bortezomib, en un ensayo en el que se exploró la comparación de intervenciones con donante o sin este entre un TCMA versus TCM autógeno y un TCM alogénico no mielosupresor en 260 pacientes, no se observaron diferencias en la SSP o la SG.[148][Grado de comprobación: 3iiiA] Este resultado contrasta con los de dos ensayos previos (antes de la introducción de la lenalidomida y el bortezomib), en los que se indicó una mejora de la SSP y la SG con un hermano donante.[138,149][Grado de comprobación: 3iiiA] Dada la falta de datos probatorios disponibles hasta el momento de que los pacientes de riesgo alto se benefician con el TCMA en esta época de sustancias novedosas, permanece como objeto de controversia si se debería ofrecer un TCM alogénico de células madre en el entorno de primera línea fuera del contexto de un ensayo clínico.[146,150]
En seis ensayos clínicos se compararon los desenlaces de los pacientes que recibieron trasplante autógeno en tándem con quienes recibieron TCMA de intensidad reducida después de un trasplante autógeno. Los pacientes se asignaron a estos últimos tratamientos de acuerdo con la disponibilidad de donantes con HLA compatible. En dos metanálisis de estos datos se observó que, si bien la tasa de remisión completa fue más alta en los pacientes sometidos a TCMA de intensidad reducida, la SG fue comparable debido a un aumento de la incidencia de la mortalidad sin recaída con el trasplante alogénico.[141,142][Grado de comprobación: 1iiA]
Trasplante autógeno de médula ósea o de células madre periféricas de rescate después de la recaída posterior al primer trasplante
Después de una recaída luego de 24 meses del TCMA, se administró terapia de inducción a 174 pacientes y se asignaron al azar para recibir dosis altas de melfalán y rescate con TCMA o ciclofosfamida oral semanal.[151] Luego de una mediana de seguimiento de 52 meses, la mediana de SG fue superior para el rescate con TCMA: 67 meses (IC 95 %, 55–NE) versus 52 meses (42–60); CRI, 0,56 (0,35–0,90, P = 0,017).[151][Grado de comprobación: 1iiA]

Terapia de mantenimiento

Los pacientes de mieloma que responden al tratamiento muestran un descenso progresivo de la proteína M hasta alcanzar una meseta estable; los tratamientos subsiguientes con dosis convencionales no dan por resultado más mejoría. Esto condujo a los investigadores a preguntarse durante cuánto tiempo se debe continuar con el tratamiento. Ningún ensayo clínico ha comparado directamente un enfoque de consolidación con uno de mantenimiento a fin de evaluar cuál es mejor en prolongar la remisión y, en última instancia, la supervivencia.[152] La mayoría de ensayos clínicos emplean uno o ambos.[153,154] En los ensayos de mantenimiento con glucocorticosteroides [27,155] e interferón [156] se mostraron mejorías muy pequeñas en la duración de la remisión y la supervivencia, pero con efectos secundarios que superaron los beneficios. La eficacia y la tolerabilidad de la talidomida, la lenalidomida y el bortezomib en los ámbitos de inducción y recaída han convertido a estos fármacos en opciones atractivas para los ensayos de mantenimiento.[152]

Terapia de mantenimiento con lenalidomida

Tras el TCMA, en tres ensayos prospectivos aleatorizados, se observó un beneficio en la mediana de SSC o de SSP (40–43 meses vs. 21–27 meses),[5-7] uno con beneficio en cuanto a la SG (con una mediana de seguimiento de 34 meses, 85 vs. 77 %; P = 0,03).[5][Grado de comprobación: 1iiA] En un ensayo prospectivo aleatorizado de mantenimiento con lenalidomida tras una inducción con melfalán y prednisona o melfalán, prednisona y lenalidomida de pacientes de edad avanzada que no eran aptos para trasplante, se mostró una reducción de 66 % en la tasa de progresión (CRI 0,34; P < 0,001), que se tradujo a una SSC de 31 vs. 14 meses a favor de la lenalidomida de mantenimiento.[8][Grado de comprobación: 1iiDi] Los tres ensayos mostraron un aumento de la mielodisplasia o la leucemia aguda de 3 a 7 %, lo que coincide con otros estudios con lenalidomida. Se utilizaron las dosis diarias de 5 a 15 mg tanto de forma continua como con una semana libre cada mes.

Terapia de mantenimiento con bortezomib

En 178 pacientes de edad avanzada sin tratamiento previo a los que se trató con un régimen combinado de inducción que incluyó bortezomib, el mantenimiento con bortezomib y talidomida versus bortezomib y prednisona no fue significativamente diferente con respecto a la SSP o la SG, pero ambos dieron como resultado una mediana de SSP de 32 a 39 meses, y una SG a 5 años de más de 50 %.[9][Grado de comprobación: 1iiDiv]
En 511 pacientes de 65 años o más sin tratamiento previo y que no eran aptos para un trasplante, en una comparación aleatoria de bortezomib con melfalán, prednisona y talidomida, junto con la administración posterior de bortezomib y talidomida versus bortezomib, melfalán y prednisona (sin mantenimiento), se observó la superioridad del grupo de talidomida y bortezomib durante la inducción y el mantenimiento.
Con una mediana de seguimiento de 47 meses, la SSP a 3 años fue de 55 versus 33 % (P < 0,01) y la SG fue de 59 versus 46 % (P = 0,04).[10][Grado de comprobación: 1iiA] Debido al diseño del ensayo, no queda claro si la mejora de los resultados se debió al agregado de talidomida durante la inducción o al uso de terapia de mantenimiento con bortezomib y talidomida.

Tratamiento de las lesiones líticas óseas con bisfosfonatos

Tratamiento con bisfosfonatos

Datos probatorios (tratamiento con bisfosfonatos):
  1. En un estudio o ensayo aleatorizado con enmascaramiento doble de pacientes de mieloma en estadio III, se observó que el pamidronato intravenoso administrado mensualmente reduce significativamente las fracturas patológicas, el dolor óseo, la compresión de la médula espinal y la necesidad de radioterapia ósea (se notificó que el grupo tratado presentó 38 % de complicaciones de tipo esquelético en comparación con 51 % del grupo con placebo después de 21 meses de tratamiento, P= 0,015).[157][Grado de comprobación: 1iDiii] (Para obtener más información sobre el tratamiento con bisfosfonato, consultar la sección Farmacoterapias analgésicas del sumario del PDQ El dolor y el cáncer).
  2. En un ensayo aleatorizado, controlado, con enmascaramiento doble, con 504 pacientes de mieloma múltiple recién diagnosticado, se compararon 30 mg de pamidronato con 90 mg de pamidronato; se encontró que no hubo diferencia en episodios relacionados con el esqueleto, pero hubo menos osteonecrosis (2 episodios vs. 8 episodios) en el grupo de dosis baja.[158][Grado de comprobación: 1iDiv]
  3. En una comparación aleatorizada de pamidronato y ácido zoledrónico en 518 pacientes de mieloma múltiple, se observó una eficacia equivalente en relación a las complicaciones esqueléticas (ambos se administraron durante 2 años).[159][Grado de comprobación: 1iDiii]
  4. En un ensayo prospectivo aleatorizado de 1970 pacientes, se comparó el zolendronato intravenoso con el clodronato oral en pacientes recién diagnosticados que recibían quimioterapia de inducción con consolidación o sin esta.[160] Con una mediana de seguimiento de 3,7 años, el zolendronato mejoró la mediana de SG de 44,5 a 50,0 meses (CRI, 0,84; IC, 0,74–0,96, P = 0,0118).[160][Grado de comprobación: 1iiA] En este ensayo, ambos bisfosfonatos se continuaron hasta el momento de la recaída. Como se previó, también se redujeron las incidencias de tipo óseo en el grupo de zolendronato (27 vs. 35 %; P = 0,004).[161,162]
  5. La mejora de la mediana de SG con zolendronato se confirmó en un metanálisis de la red Cochrane.[163][Grado de comprobación: 1A]
  6. Los bisfosfonatos se relacionan con complicaciones poco frecuentes a largo plazo (en 3 a 5 % de los pacientes), incluso osteonecrosis de mandíbula y necrosis no vascular de cadera.[164,165] (Para obtener más información sobre la osteonecrosis de la mandíbula, consultar el sumario sobre Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello). Estos efectos secundarios se deben equilibrar con los posibles beneficios de los bisfosfonatos cuando las metástasis óseas son evidentes.[166] El uso y duración óptimos de los bisfosfonatos para el compromiso óseo en el mieloma no se han estudiado. Los bisfosfonatos generalmente se administran de manera intravenosa cada dos meses durante dos años y, luego, se extienden al mismo plan o un plan reducido (es decir, una vez cada 3–4 meses), si hay pruebas de enfermedad ósea activa del mieloma.[167,168] El ensayo aleatorizado que se mencionó anteriormente,[161] que mostró una ventaja en cuanto a la SG, continuó con la administración mensual de bisfosfonatos hasta el momento de la recaída.
  7. En un ensayo clínico en el que se comparó el zolendronato administrado una vez por mes con el zolendronato administrado cada 12 semanas a 1822 pacientes con metástasis óseas de cáncer de mama, cáncer de próstata o mieloma múltiple, no se observó inferioridad para el régimen de 12 semanas.[169] Sin embargo, como en este estudio solo participaron 278 pacientes de mieloma, la evaluación de este subgrupo no tuvo suficiente potencia para establecer la ausencia de inferioridad del régimen de 12 semanas.

Radioterapia para las lesiones óseas

Las lesiones líticas de la columna vertebral se deben irradiar si se presenta alguna de las siguientes situaciones:
  1. Se relacionan con un plasmocitoma extramedular (paraespinal).
  2. Se presenta una destrucción dolorosa de un cuerpo vertebral.
  3. Se observan prueba de compresión de la médula espinal mediante exploraciones con tomografía o IRM.[170]
El dolor de espalda causado por osteoporosis y fracturas pequeñas por compresión de las vértebras responde mejor a la quimioterapia. (Para obtener más información sobre el dolor de espalda, consultar el sumario del PDQ El dolor y el cáncer).
La radiación extensa dirigida a la columna vertebral o a los huesos largos para la osteoporosis difusa puede conducir a una depresión prolongada de la hemopoyesis y se recomienda con poca frecuencia.[171]
Los bisfosfonatos resultan útiles para demorar o revertir la osteopenia que es común en los pacientes de mieloma.[157]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Rajkumar SV, Landgren O, Mateos MV: Smoldering multiple myeloma. Blood 125 (20): 3069-75, 2015. [PUBMED Abstract]
  2. Dimopoulos MA, Hillengass J, Usmani S, et al.: Role of magnetic resonance imaging in the management of patients with multiple myeloma: a consensus statement. J Clin Oncol 33 (6): 657-64, 2015. [PUBMED Abstract]
  3. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, et al.: International Myeloma Working Group guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia 23 (2): 215-24, 2009. [PUBMED Abstract]
  4. Raab MS, Podar K, Breitkreutz I, et al.: Multiple myeloma. Lancet 374 (9686): 324-39, 2009. [PUBMED Abstract]
  5. McCarthy PL, Owzar K, Hofmeister CC, et al.: Lenalidomide after stem-cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med 366 (19): 1770-81, 2012. [PUBMED Abstract]
  6. Attal M, Lauwers-Cances V, Marit G, et al.: Lenalidomide maintenance after stem-cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med 366 (19): 1782-91, 2012. [PUBMED Abstract]
  7. Palumbo A, Cavallo F, Gay F, et al.: Autologous transplantation and maintenance therapy in multiple myeloma. N Engl J Med 371 (10): 895-905, 2014. [PUBMED Abstract]
  8. Palumbo A, Hajek R, Delforge M, et al.: Continuous lenalidomide treatment for newly diagnosed multiple myeloma. N Engl J Med 366 (19): 1759-69, 2012. [PUBMED Abstract]
  9. Mateos MV, Oriol A, Martínez-López J, et al.: Maintenance therapy with bortezomib plus thalidomide or bortezomib plus prednisone in elderly multiple myeloma patients included in the GEM2005MAS65 trial. Blood 120 (13): 2581-8, 2012. [PUBMED Abstract]
  10. Palumbo A, Bringhen S, Rossi D, et al.: Overall survival benefit for bortezomib-melphalan-prednisone-thalidomide followed by maintenance with bortezomib-thalidomide (VMPT-VT) versus bortezomib-melphalan-prednisone (VMP) in newly diagnosed multiple myeloma patients. [Abstract] Blood 120 (21): A-200, 2012.
  11. Kumar S, Paiva B, Anderson KC, et al.: International Myeloma Working Group consensus criteria for response and minimal residual disease assessment in multiple myeloma. Lancet Oncol 17 (8): e328-e346, 2016. [PUBMED Abstract]
  12. Lahuerta JJ, Paiva B, Vidriales MB, et al.: Depth of Response in Multiple Myeloma: A Pooled Analysis of Three PETHEMA/GEM Clinical Trials. J Clin Oncol 35 (25): 2900-2910, 2017. [PUBMED Abstract]
  13. Munshi NC, Avet-Loiseau H, Rawstron AC, et al.: Association of Minimal Residual Disease With Superior Survival Outcomes in Patients With Multiple Myeloma: A Meta-analysis. JAMA Oncol 3 (1): 28-35, 2017. [PUBMED Abstract]
  14. Gormley NJ, Farrell AT, Pazdur R: Minimal Residual Disease as a Potential Surrogate End Point-Lingering Questions. JAMA Oncol 3 (1): 18-20, 2017. [PUBMED Abstract]
  15. Palumbo A, Rajkumar SV: Treatment of newly diagnosed myeloma. Leukemia 23 (3): 449-56, 2009. [PUBMED Abstract]
  16. Goldschmidt H, Hegenbart U, Wallmeier M, et al.: Factors influencing collection of peripheral blood progenitor cells following high-dose cyclophosphamide and granulocyte colony-stimulating factor in patients with multiple myeloma. Br J Haematol 98 (3): 736-44, 1997. [PUBMED Abstract]
  17. Rajkumar SV, Jacobus S, Callander NS, et al.: Lenalidomide plus high-dose dexamethasone versus lenalidomide plus low-dose dexamethasone as initial therapy for newly diagnosed multiple myeloma: an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol 11 (1): 29-37, 2010. [PUBMED Abstract]
  18. Mateos MV, Richardson PG, Schlag R, et al.: Bortezomib plus melphalan and prednisone compared with melphalan and prednisone in previously untreated multiple myeloma: updated follow-up and impact of subsequent therapy in the phase III VISTA trial. J Clin Oncol 28 (13): 2259-66, 2010. [PUBMED Abstract]
  19. Richardson PG, Sonneveld P, Schuster M, et al.: Extended follow-up of a phase 3 trial in relapsed multiple myeloma: final time-to-event results of the APEX trial. Blood 110 (10): 3557-60, 2007. [PUBMED Abstract]
  20. Richardson PG, Briemberg H, Jagannath S, et al.: Frequency, characteristics, and reversibility of peripheral neuropathy during treatment of advanced multiple myeloma with bortezomib. J Clin Oncol 24 (19): 3113-20, 2006. [PUBMED Abstract]
  21. San-Miguel JF, Richardson PG, Sonneveld P, et al.: Efficacy and safety of bortezomib in patients with renal impairment: results from the APEX phase 3 study. Leukemia 22 (4): 842-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  22. Bladé J, Dimopoulos M, Rosiñol L, et al.: Smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: current diagnostic criteria, new predictors of outcome, and follow-up recommendations. J Clin Oncol 28 (4): 690-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  23. Kumar SK, Mikhael JR, Buadi FK, et al.: Management of newly diagnosed symptomatic multiple myeloma: updated Mayo Stratification of Myeloma and Risk-Adapted Therapy (mSMART) consensus guidelines. Mayo Clin Proc 84 (12): 1095-110, 2009. [PUBMED Abstract]
  24. Alexanian R, Dimopoulos MA, Delasalle K, et al.: Primary dexamethasone treatment of multiple myeloma. Blood 80 (4): 887-90, 1992. [PUBMED Abstract]
  25. Kumar S, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al.: Single agent dexamethasone for pre-stem cell transplant induction therapy for multiple myeloma. Bone Marrow Transplant 34 (6): 485-90, 2004. [PUBMED Abstract]
  26. Facon T, Mary JY, Pégourie B, et al.: Dexamethasone-based regimens versus melphalan-prednisone for elderly multiple myeloma patients ineligible for high-dose therapy. Blood 107 (4): 1292-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  27. Shustik C, Belch A, Robinson S, et al.: A randomised comparison of melphalan with prednisone or dexamethasone as induction therapy and dexamethasone or observation as maintenance therapy in multiple myeloma: NCIC CTG MY.7. Br J Haematol 136 (2): 203-11, 2007. [PUBMED Abstract]
  28. Dimopoulos M, Spencer A, Attal M, et al.: Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed or refractory multiple myeloma. N Engl J Med 357 (21): 2123-32, 2007. [PUBMED Abstract]
  29. Weber DM, Chen C, Niesvizky R, et al.: Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed multiple myeloma in North America. N Engl J Med 357 (21): 2133-42, 2007. [PUBMED Abstract]
  30. Hulin C, Belch A, Shustik C, et al.: Updated Outcomes and Impact of Age With Lenalidomide and Low-Dose Dexamethasone or Melphalan, Prednisone, and Thalidomide in the Randomized, Phase III FIRST Trial. J Clin Oncol 34 (30): 3609-3617, 2016. [PUBMED Abstract]
  31. Zangari M, Tricot G, Polavaram L, et al.: Survival effect of venous thromboembolism in patients with multiple myeloma treated with lenalidomide and high-dose dexamethasone. J Clin Oncol 28 (1): 132-5, 2010. [PUBMED Abstract]
  32. Larocca A, Cavallo F, Bringhen S, et al.: Aspirin or enoxaparin thromboprophylaxis for patients with newly diagnosed multiple myeloma treated with lenalidomide. Blood 119 (4): 933-9; quiz 1093, 2012. [PUBMED Abstract]
  33. Palumbo A, Bringhen S, Kumar SK, et al.: Second primary malignancies with lenalidomide therapy for newly diagnosed myeloma: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Oncol 15 (3): 333-42, 2014. [PUBMED Abstract]
  34. Dimopoulos MA, Richardson PG, Brandenburg N, et al.: A review of second primary malignancy in patients with relapsed or refractory multiple myeloma treated with lenalidomide. Blood 119 (12): 2764-7, 2012. [PUBMED Abstract]
  35. Dimopoulos MA, Christoulas D, Roussou M, et al.: Lenalidomide and dexamethasone for the treatment of refractory/relapsed multiple myeloma: dosing of lenalidomide according to renal function and effect on renal impairment. Eur J Haematol 85 (1): 1-5, 2010. [PUBMED Abstract]
  36. Rossi A, Mark T, Jayabalan D, et al.: BiRd (clarithromycin, lenalidomide, dexamethasone): an update on long-term lenalidomide therapy in previously untreated patients with multiple myeloma. Blood 121 (11): 1982-5, 2013. [PUBMED Abstract]
  37. Leleu X, Attal M, Arnulf B, et al.: Pomalidomide plus low-dose dexamethasone is active and well tolerated in bortezomib and lenalidomide-refractory multiple myeloma: Intergroupe Francophone du Myélome 2009-02. Blood 121 (11): 1968-75, 2013. [PUBMED Abstract]
  38. Dimopoulos MA, Palumbo A, Corradini P, et al.: Safety and efficacy of pomalidomide plus low-dose dexamethasone in STRATUS (MM-010): a phase 3b study in refractory multiple myeloma. Blood 128 (4): 497-503, 2016. [PUBMED Abstract]
  39. San Miguel J, Weisel K, Moreau P, et al.: Pomalidomide plus low-dose dexamethasone versus high-dose dexamethasone alone for patients with relapsed and refractory multiple myeloma (MM-003): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 14 (11): 1055-66, 2013. [PUBMED Abstract]
  40. Lacy MQ, McCurdy AR: Pomalidomide. Blood 122 (14): 2305-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  41. Rajkumar SV, Rosiñol L, Hussein M, et al.: Multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study of thalidomide plus dexamethasone compared with dexamethasone as initial therapy for newly diagnosed multiple myeloma. J Clin Oncol 26 (13): 2171-7, 2008. [PUBMED Abstract]
  42. Barlogie B, Tricot G, Anaissie E, et al.: Thalidomide and hematopoietic-cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med 354 (10): 1021-30, 2006. [PUBMED Abstract]
  43. Palumbo A, Bringhen S, Liberati AM, et al.: Oral melphalan, prednisone, and thalidomide in elderly patients with multiple myeloma: updated results of a randomized controlled trial. Blood 112 (8): 3107-14, 2008. [PUBMED Abstract]
  44. Goldschmidt H, Sonneveld P, Breitkreuz I, et al.: HOVON 50/GMMG-HD3-trial: phase III study on the effect of thalidomide combined with high dose melphalan in myeloma patients up to 65 years. [Abstract] Blood 106 (11): A-424, 2005.
  45. Waage A, Gimsing P, Juliusson G, et al.: Melphalan-prednisone-thalidomide to newly diagnosed patients with multiple myeloma: a placebo controlled randomised phase 3 trial. [Abstract] Blood 110 (11): A-78, 2007.
  46. Ludwig H, Hajek R, Tóthová E, et al.: Thalidomide-dexamethasone compared with melphalan-prednisolone in elderly patients with multiple myeloma. Blood 113 (15): 3435-42, 2009. [PUBMED Abstract]
  47. Hulin C, Facon T, Rodon P, et al.: Efficacy of melphalan and prednisone plus thalidomide in patients older than 75 years with newly diagnosed multiple myeloma: IFM 01/01 trial. J Clin Oncol 27 (22): 3664-70, 2009. [PUBMED Abstract]
  48. Cavo M, Di Raimondo F, Zamagni E, et al.: Short-term thalidomide incorporated into double autologous stem-cell transplantation improves outcomes in comparison with double autotransplantation for multiple myeloma. J Clin Oncol 27 (30): 5001-7, 2009. [PUBMED Abstract]
  49. Lokhorst HM, van der Holt B, Zweegman S, et al.: A randomized phase 3 study on the effect of thalidomide combined with adriamycin, dexamethasone, and high-dose melphalan, followed by thalidomide maintenance in patients with multiple myeloma. Blood 115 (6): 1113-20, 2010. [PUBMED Abstract]
  50. Sacchi S, Marcheselli R, Lazzaro A, et al.: A randomized trial with melphalan and prednisone versus melphalan and prednisone plus thalidomide in newly diagnosed multiple myeloma patients not eligible for autologous stem cell transplant. Leuk Lymphoma 52 (10): 1942-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  51. Fayers PM, Palumbo A, Hulin C, et al.: Thalidomide for previously untreated elderly patients with multiple myeloma: meta-analysis of 1685 individual patient data from 6 randomized clinical trials. Blood 118 (5): 1239-47, 2011. [PUBMED Abstract]
  52. Palumbo A, Facon T, Sonneveld P, et al.: Thalidomide for treatment of multiple myeloma: 10 years later. Blood 111 (8): 3968-77, 2008. [PUBMED Abstract]
  53. Weber D, Rankin K, Gavino M, et al.: Thalidomide alone or with dexamethasone for previously untreated multiple myeloma. J Clin Oncol 21 (1): 16-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  54. Baz R, Li L, Kottke-Marchant K, et al.: The role of aspirin in the prevention of thrombotic complications of thalidomide and anthracycline-based chemotherapy for multiple myeloma. Mayo Clin Proc 80 (12): 1568-74, 2005. [PUBMED Abstract]
  55. Palumbo A, Cavo M, Bringhen S, et al.: Aspirin, warfarin, or enoxaparin thromboprophylaxis in patients with multiple myeloma treated with thalidomide: a phase III, open-label, randomized trial. J Clin Oncol 29 (8): 986-93, 2011. [PUBMED Abstract]
  56. Delforge M, Bladé J, Dimopoulos MA, et al.: Treatment-related peripheral neuropathy in multiple myeloma: the challenge continues. Lancet Oncol 11 (11): 1086-95, 2010. [PUBMED Abstract]
  57. San Miguel JF, Schlag R, Khuageva NK, et al.: Persistent overall survival benefit and no increased risk of second malignancies with bortezomib-melphalan-prednisone versus melphalan-prednisone in patients with previously untreated multiple myeloma. J Clin Oncol 31 (4): 448-55, 2013. [PUBMED Abstract]
  58. Richardson PG, Sonneveld P, Schuster MW, et al.: Reversibility of symptomatic peripheral neuropathy with bortezomib in the phase III APEX trial in relapsed multiple myeloma: impact of a dose-modification guideline. Br J Haematol 144 (6): 895-903, 2009. [PUBMED Abstract]
  59. Dimopoulos MA, Mateos MV, Richardson PG, et al.: Risk factors for, and reversibility of, peripheral neuropathy associated with bortezomib-melphalan-prednisone in newly diagnosed patients with multiple myeloma: subanalysis of the phase 3 VISTA study. Eur J Haematol 86 (1): 23-31, 2011. [PUBMED Abstract]
  60. Orlowski RZ, Nagler A, Sonneveld P, et al.: Randomized phase III study of pegylated liposomal doxorubicin plus bortezomib compared with bortezomib alone in relapsed or refractory multiple myeloma: combination therapy improves time to progression. J Clin Oncol 25 (25): 3892-901, 2007. [PUBMED Abstract]
  61. Mateos MV, Oriol A, Martínez-López J, et al.: GEM2005 trial update comparing VMP/VTP as induction in elderly multiple myeloma patients: do we still need alkylators? Blood 124 (12): 1887-93, 2014. [PUBMED Abstract]
  62. Palumbo A, Bringhen S, Larocca A, et al.: Bortezomib-melphalan-prednisone-thalidomide followed by maintenance with bortezomib-thalidomide compared with bortezomib-melphalan-prednisone for initial treatment of multiple myeloma: updated follow-up and improved survival. J Clin Oncol 32 (7): 634-40, 2014. [PUBMED Abstract]
  63. Dimopoulos MA, Terpos E, Chanan-Khan A, et al.: Renal impairment in patients with multiple myeloma: a consensus statement on behalf of the International Myeloma Working Group. J Clin Oncol 28 (33): 4976-84, 2010. [PUBMED Abstract]
  64. Bringhen S, Larocca A, Rossi D, et al.: Efficacy and safety of once-weekly bortezomib in multiple myeloma patients. Blood 116 (23): 4745-53, 2010. [PUBMED Abstract]
  65. Mateos MV, Oriol A, Martínez-López J, et al.: Bortezomib, melphalan, and prednisone versus bortezomib, thalidomide, and prednisone as induction therapy followed by maintenance treatment with bortezomib and thalidomide versus bortezomib and prednisone in elderly patients with untreated multiple myeloma: a randomised trial. Lancet Oncol 11 (10): 934-41, 2010. [PUBMED Abstract]
  66. Moreau P, Pylypenko H, Grosicki S, et al.: Subcutaneous versus intravenous administration of bortezomib in patients with relapsed multiple myeloma: a randomised, phase 3, non-inferiority study. Lancet Oncol 12 (5): 431-40, 2011. [PUBMED Abstract]
  67. Knopf KB, Duh MS, Lafeuille MH, et al.: Meta-analysis of the efficacy and safety of bortezomib re-treatment in patients with multiple myeloma. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 14 (5): 380-8, 2014. [PUBMED Abstract]
  68. Dimopoulos MA, Goldschmidt H, Niesvizky R, et al.: Carfilzomib or bortezomib in relapsed or refractory multiple myeloma (ENDEAVOR): an interim overall survival analysis of an open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 18 (10): 1327-1337, 2017. [PUBMED Abstract]
  69. Stewart AK, Rajkumar SV, Dimopoulos MA, et al.: Carfilzomib, lenalidomide, and dexamethasone for relapsed multiple myeloma. N Engl J Med 372 (2): 142-52, 2015. [PUBMED Abstract]
  70. Bringhen S, Petrucci MT, Larocca A, et al.: Carfilzomib, cyclophosphamide, and dexamethasone in patients with newly diagnosed multiple myeloma: a multicenter, phase 2 study. Blood 124 (1): 63-9, 2014. [PUBMED Abstract]
  71. Moreau P, Kolb B, Attal M, et al.: Phase 1/2 study of carfilzomib plus melphalan and prednisone in patients aged over 65 years with newly diagnosed multiple myeloma. Blood 125 (20): 3100-4, 2015. [PUBMED Abstract]
  72. Jakubowiak AJ, Dytfeld D, Griffith KA, et al.: A phase 1/2 study of carfilzomib in combination with lenalidomide and low-dose dexamethasone as a frontline treatment for multiple myeloma. Blood 120 (9): 1801-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  73. Korde N, Roschewski M, Zingone A, et al.: Treatment With Carfilzomib-Lenalidomide-Dexamethasone With Lenalidomide Extension in Patients With Smoldering or Newly Diagnosed Multiple Myeloma. JAMA Oncol 1 (6): 746-54, 2015. [PUBMED Abstract]
  74. Moreau P, Masszi T, Grzasko N, et al.: Oral Ixazomib, Lenalidomide, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. N Engl J Med 374 (17): 1621-34, 2016. [PUBMED Abstract]
  75. Avet-Loiseau H, Bahlis NJ, Chng WJ, et al.: Ixazomib significantly prolongs progression-free survival in high-risk relapsed/refractory myeloma patients. Blood 130 (24): 2610-2618, 2017. [PUBMED Abstract]
  76. Palumbo A, Chanan-Khan A, Weisel K, et al.: Daratumumab, Bortezomib, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. N Engl J Med 375 (8): 754-66, 2016. [PUBMED Abstract]
  77. Dimopoulos MA, Oriol A, Nahi H, et al.: Daratumumab, Lenalidomide, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. N Engl J Med 375 (14): 1319-1331, 2016. [PUBMED Abstract]
  78. Usmani SZ, Weiss BM, Plesner T, et al.: Clinical efficacy of daratumumab monotherapy in patients with heavily pretreated relapsed or refractory multiple myeloma. Blood 128 (1): 37-44, 2016. [PUBMED Abstract]
  79. Lokhorst HM, Plesner T, Laubach JP, et al.: Targeting CD38 with Daratumumab Monotherapy in Multiple Myeloma. N Engl J Med 373 (13): 1207-19, 2015. [PUBMED Abstract]
  80. Plesner T, Arkenau HT, Gimsing P, et al.: Phase 1/2 study of daratumumab, lenalidomide, and dexamethasone for relapsed multiple myeloma. Blood 128 (14): 1821-1828, 2016. [PUBMED Abstract]
  81. Chari A, Suvannasankha A, Fay JW, et al.: Daratumumab plus pomalidomide and dexamethasone in relapsed and/or refractory multiple myeloma. Blood 130 (8): 974-981, 2017. [PUBMED Abstract]
  82. Lonial S, Dimopoulos M, Palumbo A, et al.: Elotuzumab Therapy for Relapsed or Refractory Multiple Myeloma. N Engl J Med 373 (7): 621-31, 2015. [PUBMED Abstract]
  83. Alexanian R, Barlogie B, Tucker S: VAD-based regimens as primary treatment for multiple myeloma. Am J Hematol 33 (2): 86-9, 1990. [PUBMED Abstract]
  84. Segeren CM, Sonneveld P, van der Holt B, et al.: Vincristine, doxorubicin and dexamethasone (VAD) administered as rapid intravenous infusion for first-line treatment in untreated multiple myeloma. Br J Haematol 105 (1): 127-30, 1999. [PUBMED Abstract]
  85. Anderson H, Scarffe JH, Ranson M, et al.: VAD chemotherapy as remission induction for multiple myeloma. Br J Cancer 71 (2): 326-30, 1995. [PUBMED Abstract]
  86. Browman GP, Belch A, Skillings J, et al.: Modified adriamycin-vincristine-dexamethasone (m-VAD) in primary refractory and relapsed plasma cell myeloma: an NCI (Canada) pilot study. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Br J Haematol 82 (3): 555-9, 1992. [PUBMED Abstract]
  87. Dimopoulos MA, Pouli A, Zervas K, et al.: Prospective randomized comparison of vincristine, doxorubicin and dexamethasone (VAD) administered as intravenous bolus injection and VAD with liposomal doxorubicin as first-line treatment in multiple myeloma. Ann Oncol 14 (7): 1039-44, 2003. [PUBMED Abstract]
  88. Rifkin RM, Gregory SA, Mohrbacher A, et al.: Pegylated liposomal doxorubicin, vincristine, and dexamethasone provide significant reduction in toxicity compared with doxorubicin, vincristine, and dexamethasone in patients with newly diagnosed multiple myeloma: a Phase III multicenter randomized trial. Cancer 106 (4): 848-58, 2006. [PUBMED Abstract]
  89. Combination chemotherapy versus melphalan plus prednisone as treatment for multiple myeloma: an overview of 6,633 patients from 27 randomized trials. Myeloma Trialists' Collaborative Group. J Clin Oncol 16 (12): 3832-42, 1998. [PUBMED Abstract]
  90. Gregory WM, Richards MA, Malpas JS: Combination chemotherapy versus melphalan and prednisolone in the treatment of multiple myeloma: an overview of published trials. J Clin Oncol 10 (2): 334-42, 1992. [PUBMED Abstract]
  91. Bergsagel DE, Stewart AK: Conventional-dose chemotherapy of myeloma. In: Malpas JS, Bergsagel DE, Kyle RA, et al.: Myeloma: Biology and Management. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 2004, pp 203-17.
  92. Pavlovsky S, Corrado C, Santarelli MT, et al.: An update of two randomized trials in previously untreated multiple myeloma comparing melphalan and prednisone versus three- and five-drug combinations: an Argentine Group for the Treatment of Acute Leukemia Study. J Clin Oncol 6 (5): 769-75, 1988. [PUBMED Abstract]
  93. Bladé J, San Miguel JF, Alcalá A, et al.: Alternating combination VCMP/VBAP chemotherapy versus melphalan/prednisone in the treatment of multiple myeloma: a randomized multicentric study of 487 patients. J Clin Oncol 11 (6): 1165-71, 1993. [PUBMED Abstract]
  94. Oken MM, Harrington DP, Abramson N, et al.: Comparison of melphalan and prednisone with vincristine, carmustine, melphalan, cyclophosphamide, and prednisone in the treatment of multiple myeloma: results of Eastern Cooperative Oncology Group Study E2479. Cancer 79 (8): 1561-7, 1997. [PUBMED Abstract]
  95. Gertz MA, Lacy MQ, Lust JA, et al.: Prospective randomized trial of melphalan and prednisone versus vincristine, carmustine, melphalan, cyclophosphamide, and prednisone in the treatment of primary systemic amyloidosis. J Clin Oncol 17 (1): 262-7, 1999. [PUBMED Abstract]
  96. Mineur P, Ménard JF, Le Loët X, et al.: VAD or VMBCP in multiple myeloma refractory to or relapsing after cyclophosphamide-prednisone therapy (protocol MY 85). Br J Haematol 103 (2): 512-7, 1998. [PUBMED Abstract]
  97. San-Miguel JF, Hungria VT, Yoon SS, et al.: Panobinostat plus bortezomib and dexamethasone versus placebo plus bortezomib and dexamethasone in patients with relapsed or relapsed and refractory multiple myeloma: a multicentre, randomised, double-blind phase 3 trial. Lancet Oncol 15 (11): 1195-206, 2014. [PUBMED Abstract]
  98. Durie B, Hoering A, Rajkumar SV, et al.: Bortezomib, lenalidomide and dexamethasone vs. lenalidomide and dexamethasone in patients (pts) with previously untreated multiple myeloma without an intent for immediate autologous stem cell transplant (ASCT): results of the randomized phase III trial SWOG S0777. [Abstract] Blood 126 (23), 25, 2015.
  99. Richardson PG, Weller E, Lonial S, et al.: Lenalidomide, bortezomib, and dexamethasone combination therapy in patients with newly diagnosed multiple myeloma. Blood 116 (5): 679-86, 2010. [PUBMED Abstract]
  100. Reece DE, Rodriguez GP, Chen C, et al.: Phase I-II trial of bortezomib plus oral cyclophosphamide and prednisone in relapsed and refractory multiple myeloma. J Clin Oncol 26 (29): 4777-83, 2008. [PUBMED Abstract]
  101. Knop S, Liebisch H, Wandt H, et al.: Bortezomib, IV cyclophosphamide, and dexamethasone (VelCD) as induction therapy in newly diagnosed multiple myeloma: results of an interim analysis of the German DSMM Xia trial. [Abstract] J Clin Oncol 27 (Suppl 15): A-8516, 2009.
  102. Fonseca R, Rajkumar SV: Consolidation therapy with bortezomib/lenalidomide/ dexamethasone versus bortezomib/dexamethasone after a dexamethasone-based induction regimen in patients with multiple myeloma: a randomized phase III trial. Clin Lymphoma Myeloma 8 (5): 315-7, 2008. [PUBMED Abstract]
  103. Richardson PG, Sonneveld P, Schuster MW, et al.: Bortezomib or high-dose dexamethasone for relapsed multiple myeloma. N Engl J Med 352 (24): 2487-98, 2005. [PUBMED Abstract]
  104. Magarotto V, Bringhen S, Offidani M, et al.: Triplet vs doublet lenalidomide-containing regimens for the treatment of elderly patients with newly diagnosed multiple myeloma. Blood 127 (9): 1102-8, 2016. [PUBMED Abstract]
  105. Khan ML, Reeder CB, Kumar SK, et al.: A comparison of lenalidomide/dexamethasone versus cyclophosphamide/lenalidomide/dexamethasone versus cyclophosphamide/bortezomib/dexamethasone in newly diagnosed multiple myeloma. Br J Haematol 156 (3): 326-33, 2012. [PUBMED Abstract]
  106. Shah JJ, Stadtmauer EA, Abonour R, et al.: Carfilzomib, pomalidomide, and dexamethasone for relapsed or refractory myeloma. Blood 126 (20): 2284-90, 2015. [PUBMED Abstract]
  107. Baz RC, Martin TG 3rd, Lin HY, et al.: Randomized multicenter phase 2 study of pomalidomide, cyclophosphamide, and dexamethasone in relapsed refractory myeloma. Blood 127 (21): 2561-8, 2016. [PUBMED Abstract]
  108. Facon T, Mary JY, Hulin C, et al.: Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone alone or reduced-intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial. Lancet 370 (9594): 1209-18, 2007. [PUBMED Abstract]
  109. Bladé J, Vesole DH, Gertz Morie: High-dose therapy in multiple myeloma. Blood 102 (10): 3469-70, 2003. [PUBMED Abstract]
  110. Siegel DS, Desikan KR, Mehta J, et al.: Age is not a prognostic variable with autotransplants for multiple myeloma. Blood 93 (1): 51-4, 1999. [PUBMED Abstract]
  111. Badros A, Barlogie B, Siegel E, et al.: Autologous stem cell transplantation in elderly multiple myeloma patients over the age of 70 years. Br J Haematol 114 (3): 600-7, 2001. [PUBMED Abstract]
  112. Lenhoff S, Hjorth M, Westin J, et al.: Impact of age on survival after intensive therapy for multiple myeloma: a population-based study by the Nordic Myeloma Study Group. Br J Haematol 133 (4): 389-96, 2006. [PUBMED Abstract]
  113. Barlogie B, Attal M, Crowley J, et al.: Long-term follow-up of autotransplantation trials for multiple myeloma: update of protocols conducted by the intergroupe francophone du myelome, southwest oncology group, and university of arkansas for medical sciences. J Clin Oncol 28 (7): 1209-14, 2010. [PUBMED Abstract]
  114. Wadhera RK, Kyle RA, Larson DR, et al.: Incidence, clinical course, and prognosis of secondary monoclonal gammopathy of undetermined significance in patients with multiple myeloma. Blood 118 (11): 2985-7, 2011. [PUBMED Abstract]
  115. Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM, et al.: A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. Intergroupe Français du Myélome. N Engl J Med 335 (2): 91-7, 1996. [PUBMED Abstract]
  116. Child JA, Morgan GJ, Davies FE, et al.: High-dose chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for multiple myeloma. N Engl J Med 348 (19): 1875-83, 2003. [PUBMED Abstract]
  117. Palumbo A, Bringhen S, Petrucci MT, et al.: Intermediate-dose melphalan improves survival of myeloma patients aged 50 to 70: results of a randomized controlled trial. Blood 104 (10): 3052-7, 2004. [PUBMED Abstract]
  118. Segeren CM, Sonneveld P, van der Holt B, et al.: Overall and event-free survival are not improved by the use of myeloablative therapy following intensified chemotherapy in previously untreated patients with multiple myeloma: a prospective randomized phase 3 study. Blood 101 (6): 2144-51, 2003. [PUBMED Abstract]
  119. Fermand JP, Katsahian S, Divine M, et al.: High-dose therapy and autologous blood stem-cell transplantation compared with conventional treatment in myeloma patients aged 55 to 65 years: long-term results of a randomized control trial from the Group Myelome-Autogreffe. J Clin Oncol 23 (36): 9227-33, 2005. [PUBMED Abstract]
  120. Bladé J, Rosiñol L, Sureda A, et al.: High-dose therapy intensification compared with continued standard chemotherapy in multiple myeloma patients responding to the initial chemotherapy: long-term results from a prospective randomized trial from the Spanish cooperative group PETHEMA. Blood 106 (12): 3755-9, 2005. [PUBMED Abstract]
  121. Barlogie B, Kyle RA, Anderson KC, et al.: Standard chemotherapy compared with high-dose chemoradiotherapy for multiple myeloma: final results of phase III US Intergroup Trial S9321. J Clin Oncol 24 (6): 929-36, 2006. [PUBMED Abstract]
  122. Cook G, Williams C, Brown JM, et al.: High-dose chemotherapy plus autologous stem-cell transplantation as consolidation therapy in patients with relapsed multiple myeloma after previous autologous stem-cell transplantation (NCRI Myeloma X Relapse [Intensive trial]): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 15 (8): 874-85, 2014. [PUBMED Abstract]
  123. Gay F, Oliva S, Petrucci MT, et al.: Chemotherapy plus lenalidomide versus autologous transplantation, followed by lenalidomide plus prednisone versus lenalidomide maintenance, in patients with multiple myeloma: a randomised, multicentre, phase 3 trial. Lancet Oncol 16 (16): 1617-29, 2015. [PUBMED Abstract]
  124. Attal M, Lauwers-Cances V, Hulin C, et al.: Lenalidomide, Bortezomib, and Dexamethasone with Transplantation for Myeloma. N Engl J Med 376 (14): 1311-1320, 2017. [PUBMED Abstract]
  125. Lévy V, Katsahian S, Fermand JP, et al.: A meta-analysis on data from 575 patients with multiple myeloma randomly assigned to either high-dose therapy or conventional therapy. Medicine (Baltimore) 84 (4): 250-60, 2005. [PUBMED Abstract]
  126. Koreth J, Cutler CS, Djulbegovic B, et al.: High-dose therapy with single autologous transplantation versus chemotherapy for newly diagnosed multiple myeloma: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Biol Blood Marrow Transplant 13 (2): 183-96, 2007. [PUBMED Abstract]
  127. Pineda-Roman M, Barlogie B, Anaissie E, et al.: High-dose melphalan-based autotransplants for multiple myeloma: the Arkansas experience since 1989 in 3077 patients. Cancer 112 (8): 1754-64, 2008. [PUBMED Abstract]
  128. Giralt S, Stadtmauer EA, Harousseau JL, et al.: International myeloma working group (IMWG) consensus statement and guidelines regarding the current status of stem cell collection and high-dose therapy for multiple myeloma and the role of plerixafor (AMD 3100). Leukemia 23 (10): 1904-12, 2009. [PUBMED Abstract]
  129. Harousseau JL: Hematopoietic stem cell transplantation in multiple myeloma. J Natl Compr Canc Netw 7 (9): 961-70, 2009. [PUBMED Abstract]
  130. Barlogie B, Tricot GJ, van Rhee F, et al.: Long-term outcome results of the first tandem autotransplant trial for multiple myeloma. Br J Haematol 135 (2): 158-64, 2006. [PUBMED Abstract]
  131. Barlogie B, Tricot G, Rasmussen E, et al.: Total therapy 2 without thalidomide in comparison with total therapy 1: role of intensified induction and posttransplantation consolidation therapies. Blood 107 (7): 2633-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  132. Barlogie B, Zangari M, Bolejack V, et al.: Superior 12-year survival after at least 4-year continuous remission with tandem transplantations for multiple myeloma. Clin Lymphoma Myeloma 6 (6): 469-74, 2006. [PUBMED Abstract]
  133. Bruno B, Rotta M, Patriarca F, et al.: Nonmyeloablative allografting for newly diagnosed multiple myeloma: the experience of the Gruppo Italiano Trapianti di Midollo. Blood 113 (14): 3375-82, 2009. [PUBMED Abstract]
  134. Rotta M, Storer BE, Sahebi F, et al.: Long-term outcome of patients with multiple myeloma after autologous hematopoietic cell transplantation and nonmyeloablative allografting. Blood 113 (14): 3383-91, 2009. [PUBMED Abstract]
  135. Kumar A, Kharfan-Dabaja MA, Glasmacher A, et al.: Tandem versus single autologous hematopoietic cell transplantation for the treatment of multiple myeloma: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 101 (2): 100-6, 2009. [PUBMED Abstract]
  136. Moreau P, Garban F, Attal M, et al.: Long-term follow-up results of IFM99-03 and IFM99-04 trials comparing nonmyeloablative allotransplantation with autologous transplantation in high-risk de novo multiple myeloma. Blood 112 (9): 3914-5, 2008. [PUBMED Abstract]
  137. Bruno B, Rotta M, Patriarca F, et al.: A comparison of allografting with autografting for newly diagnosed myeloma. N Engl J Med 356 (11): 1110-20, 2007. [PUBMED Abstract]
  138. Gahrton G, Iacobelli S, Björkstrand B, et al.: Autologous/reduced-intensity allogeneic stem cell transplantation vs autologous transplantation in multiple myeloma: long-term results of the EBMT-NMAM2000 study. Blood 121 (25): 5055-63, 2013. [PUBMED Abstract]
  139. Rosiñol L, Pérez-Simón JA, Sureda A, et al.: A prospective PETHEMA study of tandem autologous transplantation versus autograft followed by reduced-intensity conditioning allogeneic transplantation in newly diagnosed multiple myeloma. Blood 112 (9): 3591-3, 2008. [PUBMED Abstract]
  140. Abdelkefi A, Ladeb S, Torjman L, et al.: Single autologous stem-cell transplantation followed by maintenance therapy with thalidomide is superior to double autologous transplantation in multiple myeloma: results of a multicenter randomized clinical trial. Blood 111 (4): 1805-10, 2008. [PUBMED Abstract]
  141. Armeson KE, Hill EG, Costa LJ: Tandem autologous vs autologous plus reduced intensity allogeneic transplantation in the upfront management of multiple myeloma: meta-analysis of trials with biological assignment. Bone Marrow Transplant 48 (4): 562-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  142. Kharfan-Dabaja MA, Hamadani M, Reljic T, et al.: Comparative efficacy of tandem autologous versus autologous followed by allogeneic hematopoietic cell transplantation in patients with newly diagnosed multiple myeloma: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Hematol Oncol 6: 2, 2013. [PUBMED Abstract]
  143. Naumann-Winter F, Greb A, Borchmann P, et al.: First-line tandem high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation versus single high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation in multiple myeloma, a systematic review of controlled studies. Cochrane Database Syst Rev 10: CD004626, 2012. [PUBMED Abstract]
  144. Reynolds C, Ratanatharathorn V, Adams P, et al.: Allogeneic stem cell transplantation reduces disease progression compared to autologous transplantation in patients with multiple myeloma. Bone Marrow Transplant 27 (8): 801-7, 2001. [PUBMED Abstract]
  145. Arora M, McGlave PB, Burns LJ, et al.: Results of autologous and allogeneic hematopoietic cell transplant therapy for multiple myeloma. Bone Marrow Transplant 35 (12): 1133-40, 2005. [PUBMED Abstract]
  146. Lokhorst H, Einsele H, Vesole D, et al.: International Myeloma Working Group consensus statement regarding the current status of allogeneic stem-cell transplantation for multiple myeloma. J Clin Oncol 28 (29): 4521-30, 2010. [PUBMED Abstract]
  147. Sahebi F, Shen Y, Thomas SH, et al.: Late relapses following reduced intensity allogeneic transplantation in patients with multiple myeloma: a long-term follow-up study. Br J Haematol 160 (2): 199-206, 2013. [PUBMED Abstract]
  148. Lokhorst HM, van der Holt B, Cornelissen JJ, et al.: Donor versus no-donor comparison of newly diagnosed myeloma patients included in the HOVON-50 multiple myeloma study. Blood 119 (26): 6219-25; quiz 6399, 2012. [PUBMED Abstract]
  149. Giaccone L, Storer B, Patriarca F, et al.: Long-term follow-up of a comparison of nonmyeloablative allografting with autografting for newly diagnosed myeloma. Blood 117 (24): 6721-7, 2011. [PUBMED Abstract]
  150. Moreau P: Death of frontline allo-SCT in myeloma. Blood 119 (26): 6178-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  151. Cook G, Ashcroft AJ, Cairns DA, et al.: The effect of salvage autologous stem-cell transplantation on overall survival in patients with relapsed multiple myeloma (final results from BSBMT/UKMF Myeloma X Relapse [Intensive]): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Haematol 3 (7): e340-51, 2016. [PUBMED Abstract]
  152. Ludwig H, Durie BG, McCarthy P, et al.: IMWG consensus on maintenance therapy in multiple myeloma. Blood 119 (13): 3003-15, 2012. [PUBMED Abstract]
  153. Benboubker L, Dimopoulos MA, Dispenzieri A, et al.: Lenalidomide and dexamethasone in transplant-ineligible patients with myeloma. N Engl J Med 371 (10): 906-17, 2014. [PUBMED Abstract]
  154. Palumbo A, Gay F, Cavallo F, et al.: Continuous Therapy Versus Fixed Duration of Therapy in Patients With Newly Diagnosed Multiple Myeloma. J Clin Oncol 33 (30): 3459-66, 2015. [PUBMED Abstract]
  155. Berenson JR, Crowley JJ, Grogan TM, et al.: Maintenance therapy with alternate-day prednisone improves survival in multiple myeloma patients. Blood 99 (9): 3163-8, 2002. [PUBMED Abstract]
  156. The Myeloma Trialists' Collaborative Group: Interferon as therapy for multiple myeloma: an individual patient data overview of 24 randomized trials and 4012 patients. Br J Haematol 113 (4): 1020-34, 2001. [PUBMED Abstract]
  157. Berenson JR, Lichtenstein A, Porter L, et al.: Long-term pamidronate treatment of advanced multiple myeloma patients reduces skeletal events. Myeloma Aredia Study Group. J Clin Oncol 16 (2): 593-602, 1998. [PUBMED Abstract]
  158. Gimsing P, Carlson K, Turesson I, et al.: Effect of pamidronate 30 mg versus 90 mg on physical function in patients with newly diagnosed multiple myeloma (Nordic Myeloma Study Group): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Oncol 11 (10): 973-82, 2010. [PUBMED Abstract]
  159. Rosen LS, Gordon D, Kaminski M, et al.: Long-term efficacy and safety of zoledronic acid compared with pamidronate disodium in the treatment of skeletal complications in patients with advanced multiple myeloma or breast carcinoma: a randomized, double-blind, multicenter, comparative trial. Cancer 98 (8): 1735-44, 2003. [PUBMED Abstract]
  160. Morgan GJ, Davies FE, Gregory WM, et al.: First-line treatment with zoledronic acid as compared with clodronic acid in multiple myeloma (MRC Myeloma IX): a randomised controlled trial. Lancet 376 (9757): 1989-99, 2010. [PUBMED Abstract]
  161. Morgan GJ, Child JA, Gregory WM, et al.: Effects of zoledronic acid versus clodronic acid on skeletal morbidity in patients with newly diagnosed multiple myeloma (MRC Myeloma IX): secondary outcomes from a randomised controlled trial. Lancet Oncol 12 (8): 743-52, 2011. [PUBMED Abstract]
  162. Morgan GJ, Davies FE, Gregory WM, et al.: Effects of induction and maintenance plus long-term bisphosphonates on bone disease in patients with multiple myeloma: the Medical Research Council Myeloma IX Trial. Blood 119 (23): 5374-83, 2012. [PUBMED Abstract]
  163. Mhaskar R, Redzepovic J, Wheatley K, et al.: Bisphosphonates in multiple myeloma: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 5: CD003188, 2012. [PUBMED Abstract]
  164. Badros A, Weikel D, Salama A, et al.: Osteonecrosis of the jaw in multiple myeloma patients: clinical features and risk factors. J Clin Oncol 24 (6): 945-52, 2006. [PUBMED Abstract]
  165. Kademani D, Koka S, Lacy MQ, et al.: Primary surgical therapy for osteonecrosis of the jaw secondary to bisphosphonate therapy. Mayo Clin Proc 81 (8): 1100-3, 2006. [PUBMED Abstract]
  166. Lacy MQ, Dispenzieri A, Gertz MA, et al.: Mayo clinic consensus statement for the use of bisphosphonates in multiple myeloma. Mayo Clin Proc 81 (8): 1047-53, 2006. [PUBMED Abstract]
  167. Jakubowiak AJ, Kendall T, Al-Zoubi A, et al.: Phase II trial of combination therapy with bortezomib, pegylated liposomal doxorubicin, and dexamethasone in patients with newly diagnosed myeloma. J Clin Oncol 27 (30): 5015-22, 2009. [PUBMED Abstract]
  168. Terpos E, Sezer O, Croucher PI, et al.: The use of bisphosphonates in multiple myeloma: recommendations of an expert panel on behalf of the European Myeloma Network. Ann Oncol 20 (8): 1303-17, 2009. [PUBMED Abstract]
  169. Himelstein AL, Foster JC, Khatcheressian JL, et al.: Effect of Longer-Interval vs Standard Dosing of Zoledronic Acid on Skeletal Events in Patients With Bone Metastases: A Randomized Clinical Trial. JAMA 317 (1): 48-58, 2017. [PUBMED Abstract]
  170. Rades D, Hoskin PJ, Stalpers LJ, et al.: Short-course radiotherapy is not optimal for spinal cord compression due to myeloma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (5): 1452-7, 2006. [PUBMED Abstract]
  171. Catell D, Kogen Z, Donahue B, et al.: Multiple myeloma of an extremity: must the entire bone be treated? Int J Radiat Oncol Biol Phys 40 (1): 117-9, 1998. [PUBMED Abstract]

Mieloma múltiple resistente al tratamiento

Hay dos tipos principales de pacientes de mieloma resistente al tratamiento:
  • Pacientes de mieloma primario resistente al tratamiento que nunca logran una respuesta y su enfermedad progresa mientras todavía se los está tratando con quimioterapia de inducción.
  • Pacientes de mieloma secundario resistente al tratamiento que responden a la quimioterapia de inducción, pero que no responden al tratamiento después de una recaída.
Un subgrupo de pacientes que no responden a la quimioterapia de inducción tienen una enfermedad estable y gozan de un pronóstico de supervivencia que es tan bueno como el de los pacientes que responden.[1,2] Cuando se establece la naturaleza estable de la enfermedad, estos tipos de pacientes pueden interrumpir el tratamiento hasta que el mieloma empieza a progresar otra vez. Otros con mieloma primario resistente al tratamiento y enfermedad progresiva necesitan un cambio de tratamiento. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento del mieloma múltiple).
Para los pacientes que responden al tratamiento inicial, la tasa de crecimiento del mieloma, medida por el tiempo de duplicación de la proteína monoclonal (o mieloma), aumenta progresivamente con cada recaída subsiguiente y la duración de las remisiones es cada vez más corta. El funcionamiento de la médula ósea se torna cada vez más comprometido a medida que los pacientes contraen pancitopenia y entran en una fase resistente al tratamiento; ocasionalmente, las células del mieloma ya no se diferencian y se presentan plasmocitomas extramedulares. Las células del mieloma todavía pueden ser sensibles a la quimioterapia, pero la tasa de rebrote durante la recaída es tan rápida que no se observa una mejoría progresiva.
Se introdujo una terapia celular para el mieloma resistente al tratamiento que se compone de células T autógenas a las que se les transduce un receptor de antígeno quimérico anti-CD19 (las llamadas células CAR) después de la quimioterapia mielosupresora y trasplante autógeno de células madre, con respuestas anecdóticas.[3-5] Están en investigación otras dianas moleculares y abordajes clínicos más amplios.[3][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Riccardi A, Mora O, Tinelli C, et al.: Response to first-line chemotherapy and long-term survival in patients with multiple myeloma: results of the MM87 prospective randomised protocol. Eur J Cancer 39 (1): 31-7, 2003. [PUBMED Abstract]
  2. Durie BG, Jacobson J, Barlogie B, et al.: Magnitude of response with myeloma frontline therapy does not predict outcome: importance of time to progression in southwest oncology group chemotherapy trials. J Clin Oncol 22 (10): 1857-63, 2004. [PUBMED Abstract]
  3. Garfall AL, Maus MV, Hwang WT, et al.: Chimeric Antigen Receptor T Cells against CD19 for Multiple Myeloma. N Engl J Med 373 (11): 1040-7, 2015. [PUBMED Abstract]
  4. Ali SA, Shi V, Maric I, et al.: T cells expressing an anti-B-cell maturation antigen chimeric antigen receptor cause remissions of multiple myeloma. Blood 128 (13): 1688-700, 2016. [PUBMED Abstract]
  5. Mikkilineni L, Kochenderfer JN: Chimeric antigen receptor T-cell therapies for multiple myeloma. Blood 130 (24): 2594-2602, 2017. [PUBMED Abstract]

Referencias bibliográficas clave para las neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple)

Los miembros del Consejo editorial del PDQ® sobre el tratamiento para adultosseleccionaron estas referencias bibliográficas por su importancia en el entorno del tratamiento de las neoplasias de células plasmáticas y el mieloma múltiple. Esta lista se proporciona para informar a los interesados sobre estudios importantes que han ayudado a conformar la comprensión actual sobre las opciones de tratamiento para las neoplasias de células plasmáticas y el mieloma múltiple. Después de cada referencia, se mencionan las secciones dentro del sumario en donde se citó dicha referencia.

Modificaciones a este sumario (02/15/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Información general sobre las neoplasias de células plasmáticas
Se actualizaron las estadísticas con el cálculo del número de casos nuevos y defunciones en 2019 (se citó la American Cancer Society como referencia 1).
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre tratamiento de las neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple). El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
El revisor principal del sumario sobre Tratamiento de las neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple) es:
  • Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento de las neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/mieloma-multiple/pro/tratamiento-mieloma-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.
  • Actualización: 15 de febrero de 2019
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