martes, 19 de noviembre de 2019

Náuseas y vómitos relacionados con el tratamiento (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Náuseas y vómitos relacionados con el tratamiento (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

Náuseas y vómitos relacionados con el tratamiento (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Corticosteroides

Por lo general, los corticosteroides se usan en combinación con otros antieméticos. Su mecanismo de acción antiemético no se comprende por completo, pero parece que afectan la actividad de las prostaglandinas en el encéfalo. Desde el punto de vista clínico, los corticosteroides disminuyen de manera cuantitativa o eliminan los episodios de NyV y quizá mejoren el humor de los pacientes, lo que produce una sensación subjetiva de bienestar o euforia (aunque también causan depresión y ansiedad). En ocasiones, los corticosteroides se usan como monoterapia para la quimioterapia poco emetógena, pero se utilizan con más frecuencia en combinaciones con antieméticos.[100,101][Grado de comprobación: I][102]
Los corticosteroides se administran por vía oral o intravenosa antes de la quimioterapia y se pueden repetir. La dosificación y los planes de administración se seleccionan de forma empírica. La dexametasona es a menudo el tratamiento de elección para las NyV de los pacientes sometidos a radiación dirigida al encéfalo, ya que también reduce el edema cerebral. Se administran por vía oral o intravenosa con un intervalo de dosis de 8 a 40 mg (dosis pediátrica, 0,25–0,5 mg/kg).[103,104]La metilprednisolona también se administra por VO o IV en dosis y cronogramas que oscilan de 40 a 500 mg cada 6 a 12 horas hasta un máximo de 20 dosis.[101,105]
La dexametasona también se administra por vía oral para las NyV diferidos. Sin embargo, el uso prolongado de corticosteroides es inadecuado y quizá cause morbilidad sustancial e incluso los siguientes efectos:[106-108]
  • Inmunodepresión.
  • Debilidad muscular proximal (especialmente la que compromete los muslos y los brazos).
  • Necrosis aséptica de los huesos largos.
  • Formación de cataratas.
  • Hiperglucemia y exacerbación de una diabetes preexistente o empeoramiento de los resultados de los análisis de una diabetes subclínica.
  • Inhibición suprarrenal con hipocortisolismo.
  • Letargo.
  • Aumento de peso.
  • Irritación gastrointestinaI.
  • Insomnio.
  • Ansiedad.
  • Cambios de humor.
  • Psicosis.
En un estudio en el que se examinó la quimioterapia en un grupo de pacientes con cáncer de ovario, se encontró que el uso de glucocorticoides como antieméticos por corto tiempo, no conlleva efectos negativos en los desenlaces clínicos (por ejemplo, supervivencia general o eficacia de la quimioterapia).[109] Como se demostró antes con la metoclopramida, en muchos estudios se observó que la dexametasona potencia las propiedades antieméticas de los bloqueadores del receptor 5-HT3.[106,110] Si se administra por vía intravenosa, la dexametasona se aplica en el transcurso de 10 a 15 minutos porque una administración rápida puede causar sensación de calor generalizado, sensación de hormigueo o ardor faríngeo, o dolor súbito y transitorio en el perineo o el recto.[111-114]

Benzodiazepinas

Las benzodiazepinas, como el lorazepam y el alprazolam, se han convertido en complementos valiosos para la prevención y el tratamiento de la ansiedad y de los síntomas anticipatorios de las NVA relacionados con la quimioterapia, en especial, para los niños sometidos a regímenes muy emetógenos.[106-108] Las benzodiazepinas no han demostrado actividad antiemética intrínseca en monoterapia; por lo tanto, su función durante la profilaxis y el tratamiento antieméticos es complementar otros antieméticos.[115]Se presume que las benzodiazepinas actúan en estructuras superiores del SNC, el tronco encefálico y la médula espinal; estas producen asiólisis, sedación y amnesia anterógrada. Además, las benzodiazepinas disminuyen mucho la gravedad de los SEP, en particular de acatisia, relacionados con los antieméticos que son antagonistas de los receptores dopaminérgicos.
Los efectos adversos del lorazepam son, entre otros, sedación, alteraciones de la percepción y de la visión, amnesia anterógrada, confusión, ataxia y disminución de la lucidez mental.[116];[117][Grado de comprobación: I][118,119] El alprazolam mostró eficacia cuando se administra en combinación con metoclopramida y metilprednisolona.[18]

Olanzapina

La olanzapina es un antipsicótico de la clase tienobenzodiazepinas que bloquea múltiples neurotransmisores: dopamina en los receptores encefálicos D1, D2, D3y D4; serotonina, en los receptores 5-HT2a, 5-HT2c, 5-HT3 y 5-HT6; catecolaminas en los receptores α-1 adrenérgicos; acetilcolina, en los receptores muscarínicos; e histamina, en los receptores H1.[120] Los efectos secundarios comunes son los siguientes:[121,122]
  • Sedación.
  • Xerostomía.
  • Aumento de apetito.
  • Aumento de peso.
  • Hipotensión postural.
  • Mareos.
La actividad de la olanzapina en múltiples receptores, particularmente en los receptores de D2 y 5-HT3, que al parecer intervienen en las NyV, indica que este fármaco quizá tenga propiedades antieméticas importantes.[123][Grado de comprobación: II] En estudios posteriores se observó eficacia de la olanzapina como antiemético para las NVIQ.[124,125][Grado de comprobación: II] En un estudio numeroso [126][Grado de comprobación: I] se demostró que agregar olanzapina al tratamiento con azasetrón y dexametasona mejora la RC de las NVIQ diferidos en pacientes que reciben quimioterapia muy emetógena o moderadamente emetógena.
En un ensayo aleatorizado de fase III, con enmascaramiento doble, se evaluó la olanzapina versus un placebo en conjunto con antieméticos estándar para la prevención de las NVIQ relacionados con quimioterapia muy emetógena.[19][Grado de comprobación: I] Los pacientes que nunca antes habían recibido quimioterapia recibieron cisplatino en dosis de por lo menos 70 mg/m2 de área de superficie corporal (ASC) con fármacos adicionales o sin estos, o doxorrubicina 60 mg/m2 de ASC con ciclofosfamida 600 mg/m2 de ASC. Estos pacientes se asignaron al azar para recibir olanzapina 10 mg por vía oral en los días 1 a 4 o placebo idéntico con eméticos, como se indica en las directrices. El régimen de antieméticos incluyó un antagonista del receptor NK-1 (fosaprepitant o aprepitant), un antagonista del receptor 5-HT3 (palonosetrón, granisetrón y ondansetrón) y dexametasona 12 mg en el día 1, seguida de 8 mg por vía oral cada día durante los días 2 a 4. Se estratificó a los pacientes según el sexo, el régimen de quimioterapia y el antagonista de 5-HT3 elegido. El criterio principal de valoración, sin náuseas, se definió como una puntuación de 0 en una escala analógica visual de 0 a 10 y evaluaciones en 3 momentos durante la quimioterapia: inicial, 0 a 24 horas; intermedio, 25 a 120 horas; total, 0 a 120 horas.
El porcentaje de pacientes que permaneció sin náuseas fue significativamente más alto en el grupo de olanzapina que en el de placebo en el momento inicial (74 vs. 45 %; P = 0,002), intermedio (42 vs. 25 %, P = 0,002), y total (37 vs. 22 %, P = 0,002). Cuando se agregó olanzapina, la tasa de RC (sin emesis, ni rescate) y la ausencia de náuseas de importancia clínica (puntuación menor de 3 en la escala analógica visual de 0-10) también mejoraron de manera significativa en todos los momentos de evaluación. Los pacientes que recibieron olanzapina notificaron aumento de sedación desde el inicio en el día 2, que se resolvió entre los días 3 y 5. A partir de estos datos y de otros ensayos clínicos, se concluyó que la olanzapina es inocua y eficaz para controlar las NVIQ agudos y diferidos en los pacientes que reciben quimioterapia muy emetógena o moderadamente emetógena.[127,128]

Otros fármacos

Cannabis

La planta Cannabis contiene más de 60 tipos diferentes de canabinoides o componentes que tienen actividad funcional. El más popular, y quizás el más psicoactivo, es el δ-9-tetrahidrocanabinol (δ-9-THC).[129] La FDA aprobó dos productos de Cannabis para las NVIQ:
  • Dronabinol (δ-9-THC sintético): se administra como profilaxis para las NVIQ, en dosis de 5 mg/m2 por vía oral 1 a 3 horas antes de la quimioterapia y cada 2 a 4 horas después de la quimioterapia, sin exceder 6 dosis por día.
  • Nabilona: para las NVIQ que no respondieron a otros antieméticos, se administra 1 a 2 mg por vía oral 2 veces por día.
En cuanto a las NVIQ, los productos de Cannabis probablemente se dirigen a los receptores canabinoide-1 (CB-1) y canabinoide-2 (CB-2), que se encuentran en el SNC.[130]
Gran parte de la investigación de esta clase de fármacos se realizó a fines de la década de 1970 y en la década de 1980, cuando se comparó la nabilona, el dronabinol o el levonantradol con antieméticos más antiguos que actúan en el receptor de dopamina, como la proclorperazina (Compazine) y la metoclopramida (Reglan).[131-135] En este grupo de estudios se demostró que los canabinoides fueron tan eficaces para la quimioterapia moderadamente emetógena como los antieméticos dopaminérgicos, o que fueron más eficaces que un placebo.[129] Los efectos secundarios incluyen, entre otros, euforia, mareo, disforia, alucinaciones e hipotensión.[129] A pesar de los informes iniciales sobre su eficacia, en por lo menos un estudio, se encontró que los pacientes no manifestaron una preferencia significativa por la nabilona debido a los efectos secundarios.[131]
Desde la década de 1990, la investigación sobre las NyV ha permitido dilucidar objetivos más nuevos y más fisiológicos, como los receptores 5-HT3 y los receptores NK-1. Con posterioridad, los antagonistas de los receptores 5-HT3 y NK-1 pasaron a ser la terapia profiláctica estándar de las NVIQ. Son escasos los estudios en los que se investiga la función de los extractos de Cannabis y canabinoides en combinación con estos nuevos fármacos; en consecuencia, se limitan la conclusiones que se pueden obtener. No obstante, en los ensayos publicados, los extractos de Cannabis y canabinoides no exhibieron más eficacia que los antagonistas del receptor 5-HT3, y no se han explorado bien los efectos sinérgicos o aditivos.[136,137]
En resumen, no se conoce el lugar que ocupa el Cannabis y los canabinoides en el arsenal actual de antieméticos para la prevención y el tratamiento de las NVIQ. Las consultas con los pacientes sobre su uso podrían incluir las reacciones a los productos disponibles, los efectos secundarios conocidos de Cannabis y una evaluación de los riesgos versus los beneficios de esta terapia.[138]
Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ sobre Cannabis y canabinoides.

Jengibre

Hay datos contradictorios sobre la eficacia del jengibre para la profilaxis de las NVIQ. En un estudio aleatorizado de fase III con 576 pacientes de cáncer, se evaluaron dosis de 0,5, 1 y 1,5 g de jengibre versus placebo con una dosificación de 2 veces al día para la prevención de las náuseas agudas (que se definió como la administración en el día 1 después de la quimioterapia) en pacientes que presentaban cierto grado de náuseas (según se midió en una escala de 11 puntos) ocasionadas por el régimen quimioterapéutico en uso, a pesar de la profilaxis estándar con un antagonista del receptor de 5-HT3. Los pacientes empezaron a tomar las cápsulas de jengibre o placebo 3 días antes de cada sesión de quimioterapia y las continuaron por 6 días. Para las náuseas promedio, 0,5 g de jengibre resultó ser significativamente mejor que el placebo; ambas dosis (0,5 y 1 g) fueron mucho mejores que el placebo para el "peor tipo de náuseas". Los efectos sobre las NyV diferidos no fueron importantes. Este ensayo no se controló según la emetogenicidad de los regímenes de quimioterapia. Los efectos secundarios fueron infrecuentes y no resultaron graves.[22] Por el contrario, los datos sobre el uso del jengibre para prevenir NyV no han sido prometedores. En un estudio aleatorizado, con enmascaramiento doble, controlado con placebo se evaluó el uso de 160 mg de jengibre por día en pacientes que recibían dosis altas de cisplatino (>50 mg/m2). Los pacientes (N = 251) se asignaron para recibir jengibre o placebo. Las incidencias de las náuseas diferidas, las náuseas entre ciclos y las náuseas anticipatorias, no fueron diferentes entre los dos grupos.[139]

Quimioterapia en días múltiples

Los regímenes de quimioterapia que incluyen dosis en una secuencia de varios días (quimioterapia en días múltiples) representan un reto particular para la prevención de las NVIQ porque después de la primera dosis de quimioterapia las náuseas pueden ser tanto agudas como diferidas. Aunque no hay un régimen antiemético estándar para la quimioterapia en días múltiples, se debe administrar un corticosteroide en combinación con un antagonista del receptor 5-HT3 todos los días de quimioterapia muy emetógena o moderadamente emetógena.[7,140] Hay datos probatorios que demuestran un beneficio de agregar un antagonista del receptor NK-1 durante la quimioterapia en días múltiples que sea muy emetógena o moderadamente emetógena.[2,7,13,140] La elección de los antieméticos y su dosificación debe ser compatible con la emetogenicidad de cada quimioterapéutico y de su secuencia. Además, la duración de las náuseas diferidas varía y dependerá de la emetogenicidad en el último día de quimioterapia.
Se programa la administración de dexametasona todos los días de un régimen de quimioterapia en días múltiples, y durante 2 o 3 días después si hay riesgo de náuseas diferidas. No se necesita administrar dexametasona adicional si el régimen de quimioterapia contiene un corticosteroide. No se sabe si la administración de 20 mg de dexametasona cada día durante el régimen de cisplatino de 5 días proporciona beneficio antiemético adicional; es posible que añada toxicidad.[13,141] Por tal motivo, se estudió un régimen alternativo de dexametasona (20 mg en los días 1 y 2, seguido de 8 mg 2 veces al día en los días 6 y 7, y 4 mg 2 veces al día en el día 8) que se basa en el momento de aparición de las NVIQ con el fin de disminuir la dosis total de corticosteroides para los pacientes que reciben un régimen de cisplatino de 5 días.[12,13]
La profilaxis antiemética estándar incluye un antagonista del receptor 5-HT3 administrado antes de la primera dosis de quimioterapia todos los días de un régimen de quimioterapia en días múltiples.[2,7,13,140] No hay preferencia por ningún antagonista del receptor 5-HT3 en comparación con otros fármacos del mismo grupo para usar durante la quimioterapia en días múltiples. El palonosetrón es un antagonista del receptor 5-HT3 de semivida más prolongada y mayor afinidad de unión al receptor que los otros miembros de su clase, esto permite una administración menos frecuente.[72] En un ensayo prospectivo no controlado, se demostró que el palonosetrón en dosis única IV combinado con 20 mg de dexametasona antes de 2 regímenes de quimioterapia de 3 días, produjo 80 % de RC (sin vómitos ni rescate).[142] El palonosetrón en combinación con dexametasona también se estudió para la profilaxis en un régimen de 5 días con cisplatino para tumores de células germinativas.[12] Cuando se administró palonosetrón con dexametasona en los días 1, 3 y 5, se encontró que 51 % de los pacientes no tuvieron emesis durante los días 1 a 5, y que 83 % de los pacientes no tuvieron emesis durante los días 6 a 9. También se han estudiado otros métodos de administración de los antagonistas del receptor 5-HT3.
Se comparó el uso de un parche transdérmico de granisetrón de administración continua durante 7 días con la administración oral de granisetrón en pacientes que recibían quimioterapia en días múltiples en un ensayo aleatorizado de fase III de ausencia de inferioridad.[64] Se demostró que el parche logró un control completo en 60 % de los pacientes, mientras que la formulación oral lo hizo en 65 % de los pacientes, lo que demostró la ausencia de inferioridad.
El antagonista del receptor NK-1, aprepitant, y su formulación IV, fosaprepitant, se han estudiado para la quimioterapia en días múltiples en cronogramas de dosificación que difieren de los aprobados por la FDA. En un ensayo sin aleatorización, se evaluó el uso de aprepitant, granisetrón y dexametasona para la profilaxis de las NVIQ durante la quimioterapia muy emetógena o moderadamente emetógena de 3 y 5 días de duración.[143] Se administró el aprepitant en dosis de 125 mg vía oral antes de la primera dosis de quimioterapia; luego, 80 mg vía oral cada día de quimioterapia y durante 2 días más (total: 5–7 días). Se presentó RC en 57,9 y 72,5 % de los pacientes que recibieron quimioterapia muy emetógena y moderadamente emetógena, respectivamente. De igual forma, se encontraron resultados promisorios en un estudio posterior de un solo grupo en el que se evaluó un régimen de aprepitant oral de 7 días combinado con dexametasona y un antagonista del receptor 5-HT3 durante la quimioterapia de 5 días con cisplatino.[144]
Se realizó un ensayo aleatorizado, controlado con placebo y con enmascaramiento doble de aprepitant, un antagonista del receptor 5-HT3 y dexametasona, con pacientes que recibieron quimioterapia de 5 días a con cisplatino para tumores de células germinativas.[87] Se administró aprepitant oral en dosis de 125 mg durante 3 días, seguido de 80 mg de aprepitant oral en los días 4 a 7. Más pacientes lograron una RC con el aprepitant que con el placebo: 42 versus 13 % (P < 0,001). En un pequeño ensayo de fase II, se estudió el fosaprepitant en dosis de 150 mg IV administrado en los días 3 y 4 con un antagonista del receptor 5-HT3 y dexametasona durante una quimioterapia de 5 días con cisplatino.[145] En los resultados preliminares, se observó una tasa de RC de 28,1 %, inferior a la que se encontró en el ensayo de aprepitant oral llevado a cabo por la misma institución.

Quimioterapia de dosis alta con trasplante de células madre

La prevención de la emesis durante la administración de quimioterapia de dosis alta combinada con irradiación corporal total o sin esta, continúa siendo un área problemática en la atención de los pacientes.[146] En las directrices actuales se abordan ante todo las terapias de un solo día; además, aunque la prevención de la emesis durante la quimioterapia o radioterapia de días múltiples en este entorno se basa en experiencias de un solo día, se necesitan más estudios de investigación que ayuden a mejorar el control sintomático de estos pacientes.[146] Esto condujo a agregar antagonistas del receptor NK-1 a la dosificación diaria de un antagonista de la serotonina combinado con dexametasona.[146-148] Se necesitan datos probatorios adicionales para determinar las combinaciones óptimas dado que las tasas de RC se ubican por debajo de 30 %.[148] Además, hay más experiencia con el empleo de aprepitant; es posible que el nuevo antagonista de los receptores NK-1 produzca beneficios adicionales.
En general, estas combinaciones de antieméticos se toleran bien; la mayoría de los efectos secundarios obedecen al componente de la dexametasona; además, aunque en un principio preocupaban las interacciones farmacológicas, parece que no son importantes desde el punto de vista clínico.[149] Asimismo, la emesis se controla mucho más que las náuseas, que representan un problema continuo para muchos pacientes.[146,150] Por último, en un ensayo aleatorizado de fase III se estudió el empleo de aprepitant, granisetrón y dexametasona para la prevención de las NVIQ en pacientes con mieloma múltiple que recibieron dosis altas de melfalán y se sometieron a trasplante autógeno de células madre. Se observó un beneficio estadísticamente positivo, sin aumento de efectos secundarios en los pacientes sometidos al régimen de tres fármacos.[147]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.


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Tratamiento no farmacológico de las náuseas y los vómitos

También se emplean estrategias no farmacológicas para aliviar las náuseas y los vómitos (NyV). Entre otras, se encuentran las siguientes:
La imaginería dirigida, la hipnosis y la desensibilización sistemática como formas de relajar los músculos de forma progresiva, son las terapias que se han estudiado con mayor frecuencia para tratar las NyV anticipatorios (NVA) y son las terapias recomendadas para esta respuesta que característicamente es condicionada. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento de las náuseas y los vómitos anticipatorios).

Náuseas y vómitos inducidos por la radiación



Introducción

La radioterapia (RT) es una causa importante de náuseas y vómitos (NyV) en el paciente de cáncer. En estudios de observación se informó una tasa de incidencia acumulada general de 80 % para NyV de cualquier intensidad entre los pacientes sometidos a RT.[1] Se conocen los factores de riesgo de presentación de las NyV. Las náuseas y vómitos inducidos por la radioterapia (NVIR) empeoran la calidad de vida; esto produce demoras en el tratamiento y cancelación de citas, lo que perjudica el control del cáncer.[2,3]

Epidemiología

En dos estudios de observación numerosos, se obtuvo información sobre la frecuencia de las NVIR y las medidas antieméticas. El Italian Group for Antiemetic Research in Radiotherapy analizó la incidencia de NVIR en 1020 pacientes que recibieron varios tipos de radioterapia.[4] En general, 28 % de los pacientes presentaron náuseas o vómitos. La mediana de tiempo hasta el primer episodio de vómito fue de 3 días. Se administraron antieméticos a 17 % de los pacientes, incluso 12 % como profilaxis y 5 % como terapia de rescate. En otra cohorte de 368 pacientes sometidos a RT, la incidencia general de náuseas fue de 39 % y de vómitos, 7 %.[5] Las náuseas fueron más frecuentes en los pacientes sometidos a RT dirigida a la parte baja del abdomen o pelvis (66 %) en comparación con los pacientes sometidos a RT dirigida al área de la cabeza y el cuello (48 %). La prescripción de los antieméticos durante la RT es insuficiente.[6]

Características fisiopatológicas

No se comprenden por completo los aspectos fisiopatológicos de las NVIR. La serotonina, la sustancia P y la dopamina son neurotransmisores que participan en la emesis inducida por la radiación.[7] Las NVIR son muy semejantes a las NyV inducidos por la quimioterapia (NVIQ). La eficacia de los antagonistas de la serotonina en las NVIR confirma la función de la serotonina en la emesis inducida por la radiación.[7] Los antagonistas de la sustancia P no se han empleado para las NVIR de manera tan amplia como se hace para las NVIQ. En trabajos preclínicos se indicó una función de la sustancia P en las NVIR.[8] Se están comenzando a estudiar los antagonistas de la sustancia P para las NVIR. Es posible que la sustancia P cumpla una función en las NyV prolongadas después de la administración de RT.

Estratificación del riesgo

El sitio de radiación, el volumen, el programa de fraccionamiento, y la dosis unitaria y total determinan la incidencia e intensidad de las NVIR. Al parecer el factor más importante es el campo de radiación. En el Cuadro 4 se muestran las categorías de riesgo sugeridas por la Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC), la European Society for Medical Oncology (ESMO) y la American Society of Clinical Oncology (ASCO).[9] El riesgo de náuseas no se incluye en la clasificación.[10] El riesgo de NyV para un paciente sometido a RT depende de múltiples factores además del carácter emetógeno del régimen específico de RT. Los factores específicos del paciente incluyen la administración simultánea de quimioterapia, la edad, el sexo, el consumo de alcohol, la ansiedad y los antecedentes de NVIR o NVIQ.[3]
Cuadro 4. Clasificación de riesgo de las náuseas y vómitos inducidos por la radioterapiaa
Potencial emetógenoRiesgo de emesis sin profilaxis (%)Localización
ICT = irradiación corporal total; NVIR = náuseas y vómitos inducidos por la radiación.
aAdaptado de Roila et al.[3]
Alta>90ICT
Moderado60–90Irradiación del abdomen superior, cefalorraquídea
Bajo30–60Cráneo (todo), cefalorraquídea, cabeza y cuello, región torácica, pelvis
Mínimo<30Mama, extremidades

Tratamiento

El cuerpo de bibliografía en el que se describen tratamientos para las NVIR es mucho más pequeño que para las NVIQ.[11] La mayoría de los estudios se realizaron con pacientes que tenían características de riesgo alto o moderado para las NVIR.

Terapia antiemética: prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos

En varios estudios se observó la superioridad de los antagonistas de la serotonina para la profilaxis de las NVIR.[12-17] El ondansetrón y el dolasetrón demostraron ser superiores a un placebo o la metoclopramida. La dosificación de los antagonistas de la serotonina ha sido de dosis única antes del tratamiento o durante días consecutivos (hasta por 5–7 días). La mayoría de estudios se realizaron en pacientes con riesgo moderado o alto de NVIR.
La dosis recomendada de ondansetrón es 8 mg, con independencia del programa administrado.[3] La dosis de granisetrón es de 2 mg por vía oral cada día.[3] Un metanálisis reciente abarcó nueve ensayos clínicos en los que se observaron tasas diferentes de alivio cuando evaluaron emesis versus náuseas. En comparación con un placebo, menos pacientes presentaron emesis residual (40 vs. 57 %, riesgo relativo [RR], 0,7), y menos pacientes necesitaron medicamentos de rescate (6,5 vs. 36 %; RR, 0,18).[18] Parece que el alivio de las náuseas es más difícil. La mayoría de los pacientes presentan náuseas inducidas por la RT a pesar del tratamiento (70 vs. 83 % con placebo; RR, 0,84).[19] En resumen, en estos ensayos se observa que para el alivio de las NVIR, los pacientes sometidos a irradiación dirigida al abdomen superior obtienen un beneficio más alto del empleo de antagonistas del receptor de 5-hidroxitriptamina-3 (5-HT3) que del uso de metoclopramida, fenotiacinas o placebo.[12-17]
Los efectos adversos de los antagonistas del receptor 5-HT3 en general son leves, e incluyen sobre todo cefalea, estreñimiento y astenia.[20] En los ensayos aleatorizados de NVIR se usaron cuatro tipos de antagonistas del receptor 5-HT3. No hay datos de comparación de los diferentes antagonistas del receptor 5-HT3 y no hay consenso sobre la dosificación óptima para las NVIR.[21] Una revisión sistemática incluyó 25 ensayos aleatorizados y no aleatorizados en los que se reveló que los antagonistas del receptor 5-HT3 eran los tipos de fármacos administrados con más frecuencia durante un ciclo completo de RT. La duración óptima y el momento oportuno del empleo de antagonistas del receptor 5-HT3 antes, durante y después de la administración de RT está por determinarse.[22] En cuanto al palonosetrón, la dosis y frecuencia adecuadas para tratar las NVIR aún no son evidentes, aunque es posible administrar una sola dosis semanal cuando el medicamento se combina con otros fármacos.[23]

Corticosteroides

Los corticosteroides constituyen una opción terapéutica antiemética atractiva por su disponibilidad amplia y bajo costo. Durante el uso a corto plazo, los efectos secundarios son pocos y no sobrepasan sus beneficios. En un ensayo aleatorizado se observó que la dexametasona fue significativamente más eficaz que el placebo para pacientes sometidos a RT dirigida al abdomen superior.[24] La combinación de corticosteroides con un antagonista del receptor 5-HT3 se evaluó en un ensayo aleatorizado bien diseñado en el que se comparó un ciclo de 5 días de dexametasona y ondansetrón con ondansetrón y placebo en 211 pacientes sometidos a RT dirigida al abdomen superior.[25] Durante los primeros 5 días, se presentó una tendencia sin significación estadística hacia el alivio completo de las náuseas (50 vs. 38 %) y los vómitos (78 vs.71 %), que era el objetivo primario del ensayo. Los efectos de la dexametasona se prolongaron más allá del periodo inicial de 5 días y un número más alto de pacientes logró alivio completo de la emesis durante el ciclo completo de RT (23 vs. 12 % con placebo), un objetivo secundario del ensayo. En este ensayo se demuestra que la adición de dexametasona tiene un efecto modesto sobre las NVIR, y que es potencialmente útil cuando se agrega a un antagonista del receptor 5-HT3 en este entorno.[25]

Antagonistas del receptor de neurocinina-1

Los antagonistas del receptor de neurocinina-1 (NK-1) desempeñan una función ya establecida en el tratamiento de las NVIQ; no obstante, no hay estudios en los que se evalúe únicamente el efecto de esta clase de fármacos en el riesgo de NVIR. Aunque en los datos preclínicos se indica que las NVIR están mediados en parte por la sustancia P, sería prematuro emitir una recomendación sobre estos fármacos[8]. Por lo tanto, no hay antagonistas del receptor NK-1 en las directrices antieméticas para las NVIR.[3] Un ensayo de fase III aleatorizado y controlado con placebo, se comparó un antagonista del receptor NK-1, fosaprepitant, junto con palonosetrón y dexametasona, con el palonosetrón y la dexametasona solos para prevenir las NyV en los pacientes que recibieron radioterapia y cisplatino de forma simultánea.[23][Grado de comprobación: I] Los pacientes recibieron radioterapia fraccionada con cisplatino semanal, 40 mg/m2. Todos los pacientes recibieron dexametasona según el mismo cronograma: 16 mg el día 1, 8 mg dos veces diarias el día 2, 4 mg dos veces diarias el día 3, y 4 mg una vez el día 4. Hubo más pacientes que obtuvieron respuesta completa con el régimen de tres fármacos: 48,7 % para el grupo que recibió placebo y 65,7 % para el grupo que recibió fosaprepitant.
El fosaprepitant también se ha comparado con la olanzapina para la prevención de las NyV en pacientes con cáncer de cabeza y cuello o esófago que recibieron radioterapia de manera simultánea con quimioterapia muy emetógena.[26] Para quienes recibieron olanzapina, palonosetrón y dexametasona (OPD), las dosis fueron las siguientes: 20 mg de dexametasona y 0,25 mg de palonosetrón intravenoso (IV) el día 1 de la quimioterapia; y 10 mg de olanzapina los días 1 a 4 de la quimioterapia. Para quienes recibieron fosaprepitant, palonosetrón y dexametasona (FPD), las dosis fueron las siguientes: 12 mg de dexametasona , 0,25 mg de palonosetrón IV y 150 mg de fosaprepitant IV el día 1 de la quimioterapia, seguido de 4 mg de dexametasona 2 veces por día los días 2 y 3 de la quimioterapia. La respuesta completa fue similar en ambos grupos, con una tasa de 76 % en general en el grupo OPD y 74 % en el grupo FPD. Esto indica la posibilidad de que el antagonista del receptor NK-1 cumpla una función en los pacientes que reciben quimioterapia muy emetógena.[26]

Otros fármacos

Otros antieméticos más antiguos y menos específicos como la proclorperazina, la metoclopramida y los canabinoides demostraron eficacia limitada para la prevención y el tratamiento de las NVIR, aunque es posible que cumplan una función en el tratamiento de los pacientes con síntomas más leves cuando se usan como terapia de rescate.[27]

Duración de la profilaxis

La duración apropiada de la profilaxis antiemética para los pacientes sometidos a RT fraccionada no está clara. No hay ensayos aleatorizados en los que se usen antagonistas del receptor 5-HT3 y que comparen un ciclo de 5 días de tratamiento con un ciclo más prolongado.[7] En una revisión sistemática que incluyó 25 ensayos aleatorizados y no aleatorizados, se reveló que los antagonistas del receptor 5-HT3 eran los tipos de fármacos administrados más frecuencia durante un ciclo total de RT.[22] A pesar de la falta de datos probatorios, en las directrices vigentes de la National Comprehensive Cancer Network se recomienda que la decisión acerca de continuar la profilaxis antiemética después de la primera semana debe partir de una evaluación del riesgo de emesis y de los factores individuales de interés.[28]

Terapia de rescate

En todos los estudios se indicó el beneficio de los antagonistas del receptor 5-HT3 una vez que aparecen las náuseas y los vómitos, pero no hay ensayos en este entorno específico.[29] La función emergente de la olanzapina para la emesis intercurrente en los pacientes con NVIQ no se ha estudiado para las NVIR.[30]

Directrices y tratamiento del paciente

Para los pacientes con riesgo alto de presentar NVIR, se recomienda la profilaxis con un antagonista del receptor 5-HT3 en las normas de práctica clínica de MASCC y ASCO. A partir de los resultados de pacientes que reciben quimioterapia muy emetógena, se indicó la adición de dexametasona al tratamiento con un antagonista del receptor 5-HT3. En las normas de práctica clínica de la MASCC y la ASCO sobre antieméticos, se sugiere que los pacientes sometidos a RT moderadamente emetógena reciban profilaxis con un antagonista del receptor 5-HT3, y un ciclo corto de dexametasona, o sin este.[7] No se publicaron ensayos clínicos completos de comparación de antagonistas del receptor NK-1 para la prevención de las NVIR; por lo tanto, no es posible recomendar su uso.
Las sugerencias de dosificación de antieméticos para la prevención de las NVIR se resumen en el Cuadro 5.
Cuadro 5. Dosificación de antieméticos para la radioterapiaa
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Categoría farmacológicaAntieméticoDosisComentarioReferencia
5-HT3 = 5-hidroxitriptamina-3; ICT = irradiación corporal total; IV = intravenoso; RT = radioterapia; VO = vía oral.
aAdaptado de Roila et al.[3] y Hesketh et al.[31]
Antagonistas del receptor de serotonina (5-HT3)Granisetrón2 mg VO cada día[16][Grado de comprobación: I]
Ondansetrón8 mg VO o 0,15 mg/kg IV cada día2–3 veces al día con ICT[21][Grado de comprobación: I]
Palonosetrón0,25 mg IV o 0,5 mg VONo se ha estudiado en RT; no hay datos acerca de la frecuencia de administración[31]
Dolasetrón100 mg VO únicamente[13][Grado de comprobación: I]
CorticosteroidesDexametasona4 mg VO o IVDurante las fracciones 1–5[25][Grado de comprobación: I]
Antagonistas de los receptores de dopaminaMetoclopramida20 mg VOA discreción, durante la RT de riesgo emético mínimo; es inferior a los antagonistas del receptor 5-HT3[21][Grado de comprobación: I]
Proclorperazina10 mg VO o IVA discreción, durante la RT de riesgo emético mínimo[31]


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Náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia en niños



Directrices antieméticas publicadas sobre náuseas y vómitos en niños

Las náuseas y vómitos (NyV) inducidos por la quimioterapia (NVIQ) son un problema importante para los niños. Al igual que para los adultos, las náuseas en los niños son más problemáticas que el vómito. En Ontario, los padres de niños sometidos a terapia antineoplásica activa señalaron que las náuseas fueron el cuarto síntoma más prevalente y molesto relacionado con el tratamiento.[1] Los abordajes vigentes para la selección de medidas adecuadas y eficaces de prevención de las NVIQ se basan en una descripción precisa del potencial que tienen las terapias antineoplásicas de producir NyV. Las recomendaciones vigentes se fundamentan en las directrices publicadas.[2] Estas recomendaciones incluyen a pacientes de 1 mes a 18 años de edad. Las recomendaciones publicadas se dirigen a pacientes que van a recibir su primer ciclo de terapia antineoplásica. Las recomendaciones se enfocan en la prevención de las NVIQ agudos (es decir, dentro de las primeras 24 horas de administración de un antineoplásico).
En las directrices se recomienda que el control óptimo de las NVIQ agudos se defina como, ausencia de vómitos, arcadas o náuseas, ausencia de empleo de antieméticos diferentes a los administrados para la prevención de las NVIQ, y la ausencia de cambios relacionados con las náuseas en el apetito y en la alimentación del niño. Este grado de alivio de las NVIQ se debe lograr cada día de administración de la terapia antineoplásica y hasta 24 horas después de la administración del último antineoplásico del ciclo.

Riesgo emético

En los niños que reciben antineoplásicos y que no recibieron profilaxis antiemética o que recibieron una profilaxis que se sabe es ineficaz, las tasas previsibles de alivio completo de las NVIQ son como sigue: riesgo emético alto, menos de 10 %; riesgo emético moderado, 10 a menos de 30 %; riesgo emético bajo, 30 a menos de 90 %; y riesgo emético mínimo, más de 90 %.[2] La tasa previsible de alivio completo de las NVIQ en los niños que reciben profilaxis con antieméticos contemporáneos (antagonistas del receptor 5-hidroxitriptamina-3 [5-HT3] con dexametasona o sin esta) es de más de 70 a 80 %.[2] Cada antineoplásico tiene un riesgo inherente de provocar emesis, siendo este el primer problema que se debe considerar durante la evaluación del riesgo personal cuando se planifica el tratamiento con quimioterapia. Consultar el Cuadro para obtener más información sobre la prevención de las NVIQ agudos o diferidos.

Profilaxis con antieméticos

Quimioterapia muy emetógena

Directrices [2,3] En las directrices se recomienda que los niños de 12 años o mayores que reciben antineoplásicos de riesgo emético alto y que no tienen interacciones con aprepitant o no se sospechan estas interacciones, reciban aprepitant con un antagonista del receptor 5-HT3 y dexametasona. Los niños que no puedan recibir dexametasona, deben recibir un antagonista del receptor 5-HT3 y aprepitant. Los niños que no puedan recibir aprepitant, deben recibir un antagonista del receptor 5-HT3 y dexametasona.

Quimioterapia moderadamente emetógena

Los niños que reciban antineoplásicos de emetogenicidad moderada deben recibir ondansetrón, granisetrón, o palonosetrón y dexametasona. Los niños que no puedan recibir dexametasona, deben recibir un antagonista del receptor 5-HT3 y aprepitant.[3]

Quimioterapia poco emetógena

Los niños que reciban antineoplásicos de emetogenicidad baja deben recibir un antagonista del receptor 5-HT3.[3]

Potencial emetógeno mínimo

Los niños que reciban antineoplásicos de emetogenicidad baja no deben recibir profilaxis de rutina.[3]

Otras modalidades de tratamiento antiemético

El consenso vigente es que la acupuntura, la acupresión, la imaginería guiada, la musicoterapia, la relajación muscular progresiva y el apoyo psicoeducativo pueden ser eficaces en niños que reciben antineoplásicos.[2] Es posible que la realidad virtual produzca beneficio. Otras recomendaciones (datos probatorios con grado de comprobación bajo) son ingerir alimentos en porciones más pequeñas y frecuentes, reducir los aromas de los alimentos y otros estímulos con olores fuertes; evitar los alimentos picantes, con alto contenido de grasas o muy salados; tomar los antieméticos antes de las comidas para que el efecto esté presente durante y después de alimentarse; y hacer algo o comer algo (por ejemplo, comida reconfortante) que en el pasado ayudó a reducir al mínimo las náuseas. A pesar de la falta de datos probatorios sólidos, la mayoría de los expertos cree que es improbable que estas recomendaciones produzcan efectos indeseables o que afecten la calidad de vida de forma negativa, y que quizá produzcan un beneficio.

Antieméticos

La profilaxis con un antagonista del receptor 5-HT3 solo produce un alivio precario de las NVIQ en los pacientes que reciben antineoplásicos de riesgo emético moderado o alto. En un resumen de los tres estudios en los que se evaluaron otras opciones de antieméticos (clorpromazina y metoclopramida) para niños sometidos a quimioterapia muy emetógena, se observó una tasa de alivio completo de las NVIQ de 9 % (intervalo de confianza 95 %: 0, 20).[2] Cuando los corticosteroides están contraindicados, se recomienda que se administren nabilona o clorpromazina en combinación con ondansetrón o granisetrón para los niños que reciben quimioterapia muy emetógena. La metoclopramida es la tercera opción para los niños que reciben quimioterapia moderadamente emetógena. También se recomienda que los corticosteroides se combinen con un antagonista de la serotonina para los pacientes que reciben quimioterapia moderadamente emetógena.[4]
Las sugerencias de dosificación de antieméticos para los pacientes del entorno pediátrico se resumen en el Cuadro 6.
Cuadro 6. Dosificación de antieméticos en pediatría
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Categoría farmacológicaMedicamentoDosisVía de administración disponibleComentarioReferencia
5-HT3 = 5-hidroxitriptamina-3; ASC = área de superficie corporal; IM = intramuscular; IV = intravenoso; NK-1 = neurocinina-1; VO = vía oral; VR = vía rectal; SEP = síntomas extrapiramidales; SL = sublingual.
aEn la información para recetar el palonosetrón se registra que la dosis máxima es de 1,5 mg.
FenotiacinasClorpromazina0,5 mg/kg/dosis cada 6 horas; se puede aumentar hasta 1 mg/kg/dosis cada 6 horas; dosis máxima: 50 mgIVProlongación del intervalo QTc; usar con antagonista del receptor 5-HT3 cuando los corticosteroides están contraindicados; las dosis se ajustan según la eficacia y la sedación[5]; [2][Grado de comprobación: IV]; [6][Grado de comprobación: I]
Proclorperazina9–13 kg: 2,5 mg VO cada día, 2 veces al día; dosis máxima: 7,5 mg/dVO, IM, IVMenos sedación, pero aumenta el riesgo de SEP[5]; [7][Grado de comprobación: I]
13–18 kg: 2,5 mg VO cada día, 2 veces al día; dosis máxima: 10 mg/d
18–39 kg: 2,5 mg, 3 veces al día o 5 mg, 2 veces al día; dosis máxima: 15 mg/d
Prometazina<2 años de edad: 0,25–1 mg/kg/dosis cada día; dosis máxima: 25 mgVO, IM, IV, VRVesicante[5]
Benzamidas sustituidasMetoclopramidaQuimioterapia moderadamente emetógena: 1 mg/kg/dosis IV, una vez antes de la quimioterapia, luego 0,0375 mg/kg/dosis VO cada 6 horasVO, IM, IVLos SEP se relacionan con las dosis más altas; el tratamiento previo con benzatropina o difenhidramina previene los SEP; mejora el vaciamiento gástrico[5]; [8][Grado de comprobación: I]
Antagonistas del receptor de serotonina (5-HT3)Granisetrón40 μg/kg IV cada día; 40 μg/kg VO cada 12 horas; dosis máxima: 1 mg/dosisIV, VO[9][Grado de comprobación: I]
Ondansetrón0<12 años de edad: 0,15 mg/kg/dosis (5 mg/m2/dosis) antes de la quimioterapia, luego cada 8 horas para la quimioterapia muy emetógena o cada 12 horas para la quimioterapia moderadamente emetógenaVO, IVEvitar las dosis IV >16 mg debido a la prolongación del QTc; edad > 12 años: seguir la dosificación para adultos[5]; [2][Grado de comprobación: IV]
Quimioterapia poco emetógena: 0,3 mg/kg/dosis (10 mg/m2/dosis) una vez antes de la quimioterapia
Dosis VO máxima: 24 mg; dosis IV máxima: 16 mg
Palonosetrón1 mes a 17 años de edad: 20 μg/kg; dosis máxima: 0,75 mgaIV, VODebido a que la semivida en niños es de 30 horas, se administra cada 2–3 días durante la quimioterapia en muchos días[2][Grado de comprobación: I]; dosis máxima: [10]
Antagonistas de la sustancia P (antagonistas del receptor NK-1)AprepitantCápsula: <12 años de edad: 125 mg antes de la quimioterapia en el día 1, luego 80 mg cada día durante 2 díasVOInhibidor enzimático de CYP3A4; inductor enzimático de CYP2C9[11][Grado de comprobación: I]
Suspensión oral: 6 meses–12 años de edad (y >6 kg): 3 mg/kg antes de la quimioterapia en el día 1, luego 2 mg/kg cada día durante 2 díasSuspensión oral: Dosis máxima del día 1: 125 mg; dosis máxima durante los días 2 y 3: 80 mg
Fosaprepitant13–17 años de edad: 150 mgIVInhibidor enzimático de CYP3A4; inductor enzimático de CYP2C9[12][Grado de comprobación: III]
CorticosteroidesDexametasonaQuimioterapia muy emetógena 6 mg/m2/dosis cada 6 horasVO, IVEs posible que se omita en algunos protocolos para tumores encefálicos, de osteosarcoma o carcinoma por temor de reducir los efectos citotóxicos de la quimioterapia[5]; [2][Grado de comprobación: IV]
Quimioterapia moderadamente emetógena: ASC ≤0,6 m2: 2 mg cada 12 horasCombinado con un antagonista del receptor 5-HT3
ASC >0,6 m2: 4 mg cada 12 horasCuando se administra con aprepitant o fosaprepitant, reducir la dosis en 50 %
Dosis máxima: 20 mg/dosisMás eficaz para las náuseas diferidas
Metilprednisolona4–10 mg/kg/dosisVO, IVAdministrar con un antagonista del receptor 5-HT3[13,14][Grado de comprobación: I]
BenzodiazepinasLorazepamAnticipatorios: 0,02–0,05 mg/kg/dosis cada día; dosis máxima: 2 mg/dosis) 1 vez a la hora de acostarse la noche anterior a la quimioterapia y 1 vez antes de la quimioterapiaVO, SL, IM, IVEs el fármaco más empleado de esta clase[5]
Intercurrentes (episódicos): 0,02–0,05 mg/kg/dosis IV (dosis máxima: 2 mg) cada 6 horas, a discreción[15][Grado de comprobación: IV]
Antipsicóticos atípicosOlanzapina0,1–0,14 mg/kg/dosis cada día; dosis máxima: 10 mgVO[16][Grado de comprobación: III]
Otros fármacosDronabinol6-18 años de edad: 2,1 mg/m2 1–3 horas antes de la quimioterapiaVOSolo por experiencia en una única institución; beneficio de propiedades estimulantes del apetito[17][Grado de comprobación: III]
NabilonaEdad <4 años:VOSe puede continuar durante máximo 48 horas después de la quimioterapia; no se ha comparado con antagonistas del receptor 5-HT3 y un corticosteroide, o sin este; usar con un antagonista del receptor 5-HT3 cuando el uso de corticosteroides sea contraindicado[18][Grado de comprobación: I]; [7]
<18 kg: 0,5 mg cada 12 horas
18–30 kg: 1 mg cada 12 horas
<30 kg: 1 mg cada 8–12h
Dosis máxima: 0,06 mg/kg/d

Regímenes de quimioterapia multifarmacológica de un solo día

A partir de la experiencia en el entorno pediátrico y de las directrices, se recomienda calcular la emetogenicidad de los regímenes combinados de antineoplásicos de acuerdo con el fármaco que presente el riesgo emético más alto entre muchas combinaciones.[19] La emetogenicidad de las combinaciones de antineoplásicos en la siguiente lista parece ser más alta de la que se apreciaría por evaluación del riesgo emético de fármacos individuales.[20]
Riesgo emético de grado alto (frecuencia >90 % de emesis en ausencia de profilaxis)
  • Ciclofosfamida y antraciclina.
  • Ciclofosfamida y etopósido.
  • Citarabina (150–200 mg/m2) y daunorrubicina.
  • Citarabina (300 mg/m2) y etopósido.
  • Citarabina (300 mg/m2) y tenipósido.
  • Doxorrubicina e ifosfamida.
  • Doxorrubicina y metotrexato (5 g/m2).
  • Etopósido e ifosfamida.


Bibliografía
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  5. Lexicomp Online. Hudson, Ohio: Lexi-Comp, Inc., 2019. Available online with subscriptionNotificación de salida. Last accessed July 15, 2019.
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Náuseas y vómitos diferidos en niños

En adultos, las náuseas y los vómitos (NyV) diferidos están bien documentados, y hay estrategias para su control. Las NyV diferidos siguen siendo un problema importante a pesar de las grandes mejoras en el control de las NyV agudos y de las náuseas que ocurren inmediatamente después de la administración de quimioterapia. No se ha descrito bien la naturaleza y las prevalencia de las NyV diferidos en los niños después de la administración de antineoplásicos.[1] Además, la mayoría de los regímenes de quimioterapia en pediatría se administran en días múltiples, por lo que se desconoce el comienzo y la duración del riesgo de NyV diferidos versos agudos.
El trabajo en el tema de las NyV inducidos por la quimioterapia (NVIQ) en los niños se ha limitado en parte por la falta de instrumentos de evaluación y la naturaleza subjetiva de las náuseas. En la población pediátrica, el vómito es más fácil de reconocer y medir que las náuseas.[1] Es posible que las dificultades para la evaluación de las náuseas en los niños pequeños contribuyan a la percepción común de que los niños de corta edad padecen NVIQ con menor frecuencia que los niños de más edad. Además, los cuidadores quizá tengan mayor tolerancia por los vómitos de los niños pequeños y es posible que no detecten las náuseas.[1] En vista de estas limitaciones, en los estudios se usa a menudo la ingesta alimentaria para evaluar el grado de las náuseas.
Hubo varios intentos de investigadores para determinar la prevalencia de las NyV diferidos en la población pediátrica. En la labor inicial del estudio se indicó una incidencia baja de NyV diferidos.[2] En un estudio numeroso, se evaluó la naturaleza y prevalencia de las NVIQ diferidos en los niños.[1] Los pacientes autoevaluaron las náuseas a diario mediante el uso de una escala numérica que refleja el efecto de la náuseas en las actividades, y una escala de caras para los niños de 3 a 6 años. También se evaluó la alimentación todos los días. En los resultados se observó una incidencia de 33 % de los vómitos diferidos en los pacientes que recibían antineoplásicos (ciclofosfamida, cisplatino o carboplatino) y una incidencia de 11 % en los que recibían otros antineoplásicos. No se administraron antieméticos en 412 (79 %) de 522 días del estudio; a pesar de ello, los pacientes notificaron que permanecieron libres de vómitos en 381 (93 %) de los 412 días del estudio sin apoyo antiemético. Los antieméticos se administraron con mayor frecuencia en monoterapia (ondansetrón, 54 días del estudio; dimenhidrinato, 17 días del estudio; dexametasona, 6 días del estudio). No se afectó la alimentación. Los autores concluyeron que es posible que las NyV diferidos inducidos por antineoplásicos sean menos prevalentes en niños que en adultos.[1] El mayor porcentaje de niños que no padeció de vómitos diferidos puede reflejar una falta de potencial emetógeno significativo de los diversos regímenes del estudio; en 100 de 174 ciclos de quimioterapia, no se administraron antieméticos. Además, no se caracterizaron las respuestas antieméticas de los regímenes de quimioterapia moderados e intensos.
En otro estudio se evaluó la incidencia de las NyV diferidos en pacientes pediátricos sometidos a quimioterapia muy emetógena o moderadamente emetógena que también recibieron premedicación con ondansetrón solo o con dexametasona, de acuerdo con el potencial emetógeno del tratamiento.[3] En este estudio, los investigadores midieron la gravedad y duración de las náuseas, la gravedad de los vómitos, el número de episodios de vómito, la interferencia de las náuseas o los vómitos con las actividades diarias, y también evaluaron el apetito. Los autores encontraron que las NyV diferidos se presentan tanto en los regímenes moderadamente emetógenos como en los muy emetógenos. La gravedad de las NyV varió entre los regímenes moderadamente emetógenos y los muy emetógenos. Los investigadores también encontraron que los niños pequeños lograron mejor control antiemético que los niños más grandes, lo que quizá sea el resultado de las diferencias de ansiedad entre los grupos de edad. No son evidentes las razones del alivio completo más alto en la población de niños pequeños, pero las tasas de control de las náuseas y los vómitos en niños son congruentes con las del estudio anterior de los mismos autores.[4] La ansiedad y la percepción del paciente pueden ser factores importantes para las NyV en los niños mayores; los autores hallaron una relación entre el control de las NyV agudos y la presencia de NyV diferidos.
En otro estudio se indicó una incidencia más alta de NyV diferidos.[5] En una muestra del entorno pediátrico de pacientes oncológicos (N = 40) sometidos a quimioterapia, las NyV se midieron de la siguiente manera: desde la perspectiva del paciente, se usó el Adapted Rhodes Index of Nausea and Vomiting for Pediatrics; desde la perspectiva del encargado principal del cuidado del paciente, se usó el Adapted Rhodes Index of Nausea and Vomiting for Parents; para los profesionales de enfermería, se usaron los National Cancer Institute Nausea and Vomiting Grading Criteria. La frecuencia más alta de náuseas se presentó en el periodo diferido, cuando 60 % de los pacientes (n = 24) notificó náuseas diferidas. Los autores concluyeron que las NyV inducidas por la quimioterapia se presentaron durante todo el curso de la quimioterapia, y que las NyV diferidos se presentan con mayor frecuencia, intensidad y sufrimiento. Se necesita más estudio sobre las NyV diferidos en la población pediátrica.
Debido a que no hay estudios bien diseñados sobre la prevención de las NyV diferidos en niños, no es posible ofrecer recomendaciones oficiales. Ante la ausencia de estos datos, el consenso vigente es tratar a los niños de manera similar a los adultos, con el ajuste de dosis adecuado.[6]
Bibliografía
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  4. Small BE, Holdsworth MT, Raisch DW, et al.: Survey ranking of emetogenic control in children receiving chemotherapy. J Pediatr Hematol Oncol 22 (2): 125-32, 2000 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
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  6. Dupuis LL, Sung L, Molassiotis A, et al.: 2016 updated MASCC/ESMO consensus recommendations: Prevention of acute chemotherapy-induced nausea and vomiting in children. Support Care Cancer 25 (1): 323-331, 2017. [PUBMED Abstract]

Náuseas y vómitos anticipatorios en niños





Los pacientes de cáncer que ya han recibido quimioterapia quizá padezcan de náuseas y vómitos (NyV) cuando anticipan una quimioterapia. Las diferencias en metodología, cronología e instrumentos de evaluación, así como el énfasis en las náuseas o los vómitos, pero no en ambos, producen dificultades para registrar la prevalencia actual de las NyV anticipatorios (NVA) en niños. Las muestras pequeñas de los estudios impiden registrar la frecuencia actual de las NVA en la población pediátrica. El uso de informes indirectos de los padres o los cuidadores sobre las náuseas y el empleo de instrumentos de valoración de las náuseas sin validación también impiden el cálculo de la prevalencia exacta.
Cuando las NVA se evaluaron de forma longitudinal en pacientes que recibieron antagonistas del receptor 5-hidroxitriptamina-3 (5-HT3 y corticosteroides como antieméticos, aproximadamente un tercio de los adultos padecieron de NVA, mientras que los vómitos anticipatorios se notificaron en 6 a 11 %.[1] Un solo grupo de investigadores evaluó las NVA en niños en la era previa a los antagonistas del receptor 5-HT3. En el estudio, de 80 niños que recibieron 11 ciclos de terapia antineoplásica, 23 (29 %) notificaron náuseas anticipatorias y 16 (20 %) notificaron vómitos anticipatorios en promedio antes de la evaluación.[2] En la era posterior a los antagonistas del receptor 5-HT3, la prevalencia notificada de náuseas anticipatorias en niños oscila entre 0 y 59 %.[3] Al igual que en las observaciones de pacientes adultos, la prevalencia notificada de náuseas anticipatorias siempre fue más alta que la de los vómitos anticipatorios; con una excepción: en un estudio se notificó una prevalencia equivalente (5 [26 %] de 19 pacientes) para las náuseas y los vómitos anticipatorios.[4]
En esta sección se hace énfasis en el tratamiento de las NVA en los niños de 1 mes hasta 18 años que reciben antineoplásicos. El control óptimo de las NVA se define como la ausencia de vómitos, arcadas o náuseas, ausencia de empleo de antieméticos diferentes a los administrados para la prevención o el tratamiento de las NyV inducidos por la quimioterapia (NVIQ), y la ausencia de cambios relacionados con las náuseas en el apetito y en la alimentación habitual del niño. Este grado de alivio de las NVA se debe lograr durante las 24 horas previas a la administración del primer antineoplásico del siguiente ciclo de antineoplásicos planificado.


Abordajes para la prevención de las náuseas y vómitos anticipatorios en los niños

Las NVA parecen ser una respuesta condicionada a las NVIQ que se presentan durante la fase aguda (24 horas antes de la administración de la quimioterapia) y diferida (más de 24 horas después de la administración de quimioterapia y hasta 7 días después).[3] La ansiedad y el sufrimiento que acompañan las NVIQ refuerzan la respuesta condicionada.[3] Se deduce, por lo tanto, que una tasa más alta de alivio completo de las NVIQ agudos y diferidos resultará en tasas más bajas de NVA. Se ha demostrado que se mejora de manera sustancial el control completo de las NVIQ agudos cuando se cumplen las directrices que se basan en datos probatorios en relación con la prevención de las NVIQ.[5]
Dado que las NVA parecen ser una respuesta condicionada, el perfeccionamiento del control de las NVIQ agudos y diferidos quizá ayude a reducir al mínimo la exposición a los estímulos negativos que se necesitan para que se produzca el condicionamiento. Las recomendaciones de consenso son que las intervenciones antieméticas se deben basar en las directrices publicadas que se usan para la prevención de las NVIQ agudos en los niños que reciben antineoplásicos,[6] incluso para los pacientes que nunca han recibido antineoplásicos. Una vez se inicia la terapia antineoplásica, la selección de las intervenciones antieméticas se debe fundamentar en las directrices basadas en datos probatorios y ajustar de acuerdo con el grado de alivio de las NVIQ del paciente y cualquier efecto adverso relacionado con los antieméticos.

Intervenciones para el control de las náuseas y los vómitos anticipatorios

Hipnosis

La hipnosis se definió como una intervención que "provee sugestiones para cambiar sensaciones, percepciones, estados de cognición, afecto, humor o comportamientos".[7] En dos ensayos, se evaluó el papel de la hipnosis en el control de las NVA en niños. En un estudio se inscribieron 54 niños de 5 a 17 años que, en un estudio previo, notificaron padecer de náuseas anticipatorias o vómitos anticipatorios, y que estaban a punto de recibir al menos dos ciclos idénticos de tratamiento antineoplásico.[8] En promedio, habían transcurrido cerca de 15,8 meses (intervalo, 0,5–118 meses) desde el momento del diagnóstico de cáncer hasta la realización del estudio. El grupo de control recibió terapia antineoplásica durante un periodo más prolongado que los otros dos grupos (29,5 vs. 8 o 11,5 meses).
Aunque no es posible determinar con precisión la emetogenicidad de cada terapia antineoplásica recibida por los niños, parece que la mayoría de los niños recibieron tratamiento muy emetógeno, según la evaluación a partir de las clasificaciones vigentes de emetogenicidad de la quimioterapia. No se informaron los antieméticos que recibieron para la profilaxis, pero los regímenes de antieméticos de los niños se mantuvieron sin cambios durante el ensayo. La gravedad de las NyV se evaluó usando entrevistas semiestructuradas. Los niños fueron asignados al azar para recibir una de tres intervenciones posibles: entrenamiento con hipnosis (terapia enfocada en imaginación), distracción cognitiva activa (relajación) o contacto con un terapeuta (control). Los autores notificaron una mejora significativa del control completo de los vómitos anticipatorios en el grupo sometido a entrenamiento por hipnosis (12 [57 %] de 21 pacientes al inicio vs. 18 [86 %] de 21 pacientes después del entrenamiento con hipnosis; P < 0,05). El control completo de las náuseas anticipatorias aumentó desde 5 (24 %) de 21 pacientes al inicio hasta 8 (38 %) de 21 pacientes después del entrenamiento con hipnosis.[8]
En otro estudio se evaluó la hipnosis como un mecanismo para prevenir las NVA en 20 niños de 6 a 18 años que no habían recibido quimioterapia.[9] Los controles se emparejaron por edad (±3 años) y emetogenicidad del tratamiento antineoplásico. La información es insuficiente para determinar la emetogenicidad de los regímenes de antineoplásicos. Los niños asignados al azar para someterse a hipnosis no recibieron profilaxis con antieméticos, pero recibieron antieméticos según fue necesario. Los niños del grupo de control recibieron profilaxis antiemética estándar durante 4 a 6 horas después de la terapia antineoplásica. Se administro ondansetrón a más niños en el grupo de control (7 de 10 pacientes) que en el grupo de hipnosis (3 de 10 pacientes).
A los niños asignados al azar para someterse a hipnosis, se les enseñó autohipnosis durante el tratamiento antineoplásico inicial; los niños del grupo de control pasaron el mismo periodo de tiempo conversando con un terapeuta. Las NVA se evaluaron todos los días usando una entrevista estructurada con el niño. La presencia de las NVA se evaluó al cabo de 1 o 2 meses, y entre 4 y 6 meses después del diagnóstico. En el momento de la primera evaluación de las NVA, los niños que aprendieron autohipnosis notificaron significativamente menos náuseas anticipatorias que los niños del grupo de control, aunque no se informó la incidencia. La tasa de vómitos anticipatorios fue idéntica entre los grupos (1 de 10 pacientes). En el momento de la segunda evaluación, no se encontraron diferencias entre los grupos en la tasa de náuseas anticipatorias. La tasa de vómitos anticipatorios en los grupos también fue similar (hipnosis, 0 de 10 pacientes vs. control, 2 de 10 pacientes).[9]

Intervenciones farmacológicas

Los estudios sobre las intervenciones farmacológicas para las NVA solo se han hecho con adultos y se han limitado al uso de benzodiazepinas. Se ha estudiado el uso de ansiolíticos porque se observó que los pacientes que padecen de NVA son más ansiosos que los pacientes que no padecen de NVA.[10] En los estudios en adultos (dos ensayos aleatorizados) se evaluó la contribución de las benzodiazepinas al tratamiento de las NVA.[11,12] Los adultos con cáncer recibieron placebo o 2 mg de lorazepam por vía oral la noche previa al tratamiento antineoplásico, la mañana del tratamiento y al momento de acostarse durante los 5 días siguientes en 180 ciclos de tratamiento antineoplásico con cisplatino.[11] Los pacientes también recibieron metoclopramida en dosis de 2 mg/kg, clemastina y dexametasona para la profilaxis antiemética. En el momento de la aleatorización, aproximadamente dos tercios de los pacientes nunca había recibido antineoplásicos. Las NVA se definieron como náuseas o vómitos, que se presentaron en el transcurso de 12 horas antes de la terapia antineoplásica o 1 hora después del inicio de la terapia antineoplásica. Una proporción significativamente más alta de tratamientos con lorazepam se relacionó con el control completo de las NVA en comparación con el grupo de control (52 vs. 32 %; P < 0,05). Pocos efectos adversos se atribuyeron al lorazepam; se presentó sedación leve en 76 % de los pacientes que recibieron lorazepam y en 32 % de los pacientes del grupo de control.
En un ensayo controlado con placebo y con enmascaramiento doble, participaron mujeres con cáncer de mama que no habían recibido tratamiento antineoplásico. En el ensayo se comparó la incidencia de las NVA después del entrenamiento de relajación combinado con alprazolam (29 pacientes) o placebo (28 pacientes). El alprazolam 0,25 mg o el placebo se administraron 2 veces al día por vía oral durante 6 a 12 meses. También se administró a discreción triazolam a los pacientes de ambos grupos del estudio con el fin de tratar el insomnio. La proporción de pacientes que presentó control completo de las náuseas y los vómitos anticipatorios antes del cuarto tratamiento antineoplásico fue semejante en ambos grupos de estudio (26 vs. 25 % y 4 vs. 0 %, respectivamente). Se administró diazepam 5 mg, 2 veces al día a 29 pacientes adultos con cáncer que tenían NVA durante 3 días antes de 4 ciclos consecutivos de tratamiento antineoplásico.[12] En algún momento del transcurso de los 4 ciclos de tratamiento antineoplásico, 13 pacientes (45 %) lograron control completo de las NVA durante el transcurso de los 4 ciclos de tratamiento antineoplásico.

Conclusiones

Aunque la mejoría del control completo de las NVA que proveen las intervenciones psicológicas como la hipnosis o la desensibilización sistemática no sean enormes, es posible que estas intervenciones conlleven beneficio a pacientes individuales con riesgo mínimo. Por este motivo, un grupo para la formulación de directrices recomienda que estas intervenciones se ofrezcan a pacientes de edades adecuadas que padezcan de NVA, cuando se disponga de la experiencia y los recursos para administrarlas.[6]
A pesar de la falta de datos probatorios que respalden el uso de las benzodiazepinas para el tratamiento de las NVA en niños, a partir de la experiencia clínica en la directrices se recomienda el uso de lorazepam para las NVA en niños.[13] La dosis inicial recomendada de lorazepam se basó en las recomendaciones vigentes de dosificación pediátrica y la dosis habitual en adultos es la dosis máxima.[14] Esta dosis se debe ajustar según las necesidades de cada niño; se recomienda disminuir la dosis en el caso de sedación excesiva. En las directrices también se recomienda que la dosificación sea de corta duración.[14]


Bibliografía
  1. Morrow GR, Roscoe JA, Hynes HE, et al.: Progress in reducing anticipatory nausea and vomiting: a study of community practice. Support Care Cancer 6 (1): 46-50, 1998. [PUBMED Abstract]
  2. Dolgin MJ, Katz ER, McGinty K, et al.: Anticipatory nausea and vomiting in pediatric cancer patients. Pediatrics 75 (3): 547-52, 1985. [PUBMED Abstract]
  3. Tyc VL, Mulhern RK, Bieberich AA: Anticipatory nausea and vomiting in pediatric cancer patients: an analysis of conditioning and coping variables. J Dev Behav Pediatr 18 (1): 27-33, 1997. [PUBMED Abstract]
  4. Stockhorst U, Spennes-Saleh S, Körholz D, et al.: Anticipatory symptoms and anticipatory immune responses in pediatric cancer patients receiving chemotherapy: features of a classically conditioned response? Brain Behav Immun 14 (3): 198-218, 2000. [PUBMED Abstract]
  5. Aapro M, Molassiotis A, Dicato M, et al.: The effect of guideline-consistent antiemetic therapy on chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV): the Pan European Emesis Registry (PEER). Ann Oncol 23 (8): 1986-92, 2012. [PUBMED Abstract]
  6. Dupuis LL, Boodhan S, Holdsworth M, et al.: Guideline for the prevention of acute nausea and vomiting due to antineoplastic medication in pediatric cancer patients. Pediatr Blood Cancer 60 (7): 1073-82, 2013. [PUBMED Abstract]
  7. Montgomery GH, Schnur JB, Kravits K: Hypnosis for cancer care: over 200 years young. CA Cancer J Clin 63 (1): 31-44, 2013. [PUBMED Abstract]
  8. Zeltzer LK, Dolgin MJ, LeBaron S, et al.: A randomized, controlled study of behavioral intervention for chemotherapy distress in children with cancer. Pediatrics 88 (1): 34-42, 1991. [PUBMED Abstract]
  9. Jacknow DS, Tschann JM, Link MP, et al.: Hypnosis in the prevention of chemotherapy-related nausea and vomiting in children: a prospective study. J Dev Behav Pediatr 15 (4): 258-64, 1994. [PUBMED Abstract]
  10. Andrykowski MA: The role of anxiety in the development of anticipatory nausea in cancer chemotherapy: a review and synthesis. Psychosom Med 52 (4): 458-75, 1990 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
  11. Malik IA, Khan WA, Qazilbash M, et al.: Clinical efficacy of lorazepam in prophylaxis of anticipatory, acute, and delayed nausea and vomiting induced by high doses of cisplatin. A prospective randomized trial. Am J Clin Oncol 18 (2): 170-5, 1995. [PUBMED Abstract]
  12. Razavi D, Delvaux N, Farvacques C, et al.: Prevention of adjustment disorders and anticipatory nausea secondary to adjuvant chemotherapy: a double-blind, placebo-controlled study assessing the usefulness of alprazolam. J Clin Oncol 11 (7): 1384-90, 1993. [PUBMED Abstract]
  13. van Hoff J, Olszewski D: Lorazepam for the control of chemotherapy-related nausea and vomiting in children. J Pediatr 113 (1 Pt 1): 146-9, 1988. [PUBMED Abstract]
  14. National Comprehensive Cancer Network: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis. Version 1.2019. Plymouth Meeting, Pa: National Comprehensive Cancer Network, 2019. Available online with free registrationNotificación de salida. Last accessed October 27, 2019.

Modificaciones a este sumario (11/14/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Prevención y tratamiento de las náuseas y los vómitos agudos o diferidos
Se añadió la National Comprehensive Cancer Network 2019 como referencia 7.
Se añadió texto para indicar que se ha demostrado la eficacia de aprepitant en la prevención de NyV en pacientes de cáncer de mama que reciben quimioterapia muy emetógena con ciclofosfamida y doxorrubicina (se citó a Warr et al. como referencia 83).
Se añadió a Bubalo et al. como referencia 84.
Se añadió texto sobre un estudio donde se compararon granisetrón y aprepitant con NEPA, una combinación de los antieméticos netupitant y palonosetrón (se citó a Zhang et al. como referencia 95 y un grado de comprobación I).
Se añadió VARUBI (ralopitant) como referencia 98.
Se añadió texto para indicar que existen datos contradictorios sobre la eficacia del jengibre para la profilaxis de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia (NVIQ). También se añadió texto sobre un estudio de tratamiento de las NVIQ con un extracto de jengibre (se citó a Bossi et al. como referencia 139).
Náuseas y vómitos inducidos por la radiación
Se añadió texto sobre un estudio donde se compararon fosaprepitant y olanzapina para la prevención de las náuseas y los vómitos en pacientes que recibieron radioterapia de manera simultánea con quimioterapia muy emetógena (se citó Navari et al. como referencia 26).
Se añadió la National Comprehensive Cancer Network 2019 como referencia 28.
Náuseas y vómitos anticipatorios en niños
Se añadió la National Comprehensive Cancer Network 2019 como referencia 14.
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Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre la prevención y el control de las náuseas y los vómitos relacionados con el tratamiento en pacientes de cáncer. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Náuseas y vómitos relacionados con el tratamiento son:
  • Heather C. Justice, MSPAP, PA-C (Milligan College)
  • Alison Palumbo, PharmD, MPH, BCOP (Oregon Health and Science University Hospital)
  • Maria Petzel, RD, CSO, LD, CNSC, FAND (University of TX MD Anderson Cancer Center)
  • Megan Reimann, PharmD, BCOP (Indiana University Health Bloomington)
  • Jason A. Webb, MD, FAPA (Duke University Medical Center)
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PDQ® sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ Náuseas y vómitos relacionados con el tratamiento. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/nauseas/nauseas-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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