lunes, 11 de noviembre de 2019

Tratamiento de los astrocitomas infantiles (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento de los astrocitomas infantiles (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento de los astrocitomas infantiles (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre los astrocitomas infantiles

Los tumores encefálicos primarios, incluso los astrocitomas, son un grupo diverso de enfermedades que, en conjunto, constituyen los tumores sólidos más frecuentes en la niñez. Los tumores encefálicos se clasifican según sus características histológicas, pero la ubicación del tumor y su grado de diseminación son factores importantes que afectan el tratamiento y el pronóstico. Para el diagnóstico y la clasificación de los tumores, se usan cada vez más los análisis inmunohistoquímicos, los hallazgos citogenéticos y genético-moleculares, y las mediciones de la actividad mitótica.
Se cree que los gliomas surgen a partir de los precursores de los gliocitos, que se encuentran en el encéfalo y la médula espinal. Los gliomas se denominan de acuerdo con el subtipo clinicopatológico e histológico. Por ejemplo, los astrocitomas surgen a partir de los astrocitos; los tumores oligodendrogliales a partir de los oligodendrocitos; y los gliomas mixtos a partir de una combinación de oligodendrocitos, astrocitos y ependimocitos. El astrocitoma es el tipo de glioma que se diagnostica con mayor frecuencia en los niños.
Según la clasificación de tumores encefálicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los gliomas se subclasifican en tumores de grado bajo (grados I y II) o alto (grados III y IV). Los niños con tumores de grado bajo tienen un pronóstico relativamente favorable; en particular, cuando los tumores se pueden resecar por completo. En general, los niños con tumores de grado alto tienen un pronóstico menos favorable, pero depende del subtipo.
Los sumarios de tratamiento del PDQ sobre los tumores encefálicos infantiles se organizan principalmente de acuerdo con la clasificación de tumores del sistema nervioso establecida por la OMS.[1,2] Para obtener una descripción completa de la clasificación de los tumores del sistema nervioso y un enlace al sumario de tratamiento correspondiente a cada tipo de tumor encefálico, consultar el sumario del PDQ Descripción del tratamiento de tumores de encéfalo y de médula espinal infantiles.

Características anatómicas

Los astrocitomas infantiles se presentan en cualquier sitio del sistema nervioso central (SNC) (consultar la Figura). En el Cuadro 3 se muestra el sitio más común de cada tipo de tumor en el SNC.
AMPLIARDibujo del interior del encéfalo que muestra la región supratentorial (la porción superior del encéfalo) y la fosa posterior o región infratentorial (la porción inferior y posterior del encéfalo). La región supratentorial contiene el cerebro, un ventrículo lateral, el tercer ventrículo, el plexo coroideo, el hipotálamo, la glándula pineal, la hipófisis y un nervio óptico. La fosa posterior o región infratentorial contiene el cerebelo, la tienda del cerebelo, el cuarto ventrículo y el tronco encefálico (protuberancia y bulbo raquídeo). También se muestra el techo del mesencéfalo y la médula espinal.
Anatomía interna del encéfalo; se observa el cerebro, el cerebelo, el tronco encefálico, la médula espinal, el nervio óptico, el hipotálamo y otras partes del encéfalo.

Características clínicas

Los síntomas de presentación de los astrocitomas infantiles dependen de los siguientes aspectos:
  • Ubicación en el SNC.
  • Tamaño del tumor.
  • Tasa de crecimiento tumoral.
  • Edad cronológica y de desarrollo del niño.
En los lactantes y niños pequeños, los astrocitomas de grado bajo que surgen en el hipotálamo en ocasiones producen síndrome diencefálico, que se manifiesta por un retraso en el desarrollo de un niño demacrado, aparentemente eufórico. Es posible que estos niños no presenten otras manifestaciones neurológicas, pero pueden tener macrocefalia, letargo intermitente y deficiencia visual.[3]

Evaluación diagnóstica

La evaluación diagnóstica del astrocitoma se limita, con frecuencia, a imágenes por resonancia magnética (IRM) del encéfalo y de la columna vertebral. A veces la resonancia magnética de la columna vertebral se realiza al comienzo con la IRM del encéfalo para excluir las metástasis del eje encefalomedular.
Las tomografías computarizadas (TC) y las tomografías con emisión de positrones (TEP) no se suelen emplear para definir las características de presuntos gliomas. En niños con esta enfermedad, tampoco es común el uso de la punción lumbar para examinar el líquido cefalorraquídeo en busca de células tumorales circulantes.

Clasificación clinicopatológica de los astrocitomas infantiles y otros tumores de origen glial

La clasificación patológica de los tumores encefálicos infantiles es un área de especialización en desarrollo. Es muy recomendable que un neuropatólogo con conocimientos especializados en esta área realice un examen del tejido de diagnóstico.
Los tipos tumorales se definen según el posible origen del gliocito:
  • Astrocitomas (astrocitos).
  • Tumores oligodendrogliales (oligodendrocitos).
  • Gliomas mixtos (los tipos celulares de origen incluyen oligodendrocitos, astrocitos y ependimocitos).
  • Tumores neuronales y gliales mixtos.

Grado histológico de los astrocitomas según la Organización Mundial de la Salud

De acuerdo con la tipificación histológica de los tumores del sistema nervioso central (SNC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los astrocitomas infantiles y otros tumores de origen glial se clasifican según el subtipo clinicopatológico e histológico, y se les asigna un grado (grado I a IV).[1]
Con frecuencia, se hace referencia a los grados histológicos de la OMS como gliomas de grado bajo o de grado alto (consultar el Cuadro 1).
Cuadro 1. Grado histológico y clasificación correspondiente de los tumores del sistema nervioso central según la Organización Mundial de la Salud
Grado histológico según la OMSClasificación del grado
IGrado bajo
IIGrado bajo
IIIGrado alto
IVGrado alto
En los criterios de la OMS de 2016 se comenzaron a emplear datos moleculares para diagnosticar algunos tumores porque en las pruebas cumulativas publicadas se fundamenta que, en general, las alteraciones biológicas comunes inician la actividad tumoral (consultar el Cuadro 2). En los gliomas del SNC, esto se manifiesta en los cambios de la clasificación de los gliomas difusos, que se agrupan por las mutaciones oncoiniciadoras y no por las similitudes en las características histopatológicas.[2] Hay dos gliomas difusos que ya no se consideran entidades separadas: el astrocitoma fibrilar y el astrocitoma protoplásmico. También se incluye el glioblastoma epitelioide como una nueva variante provisoria, que es un subtipo de glioblastoma con IDH natural.
Cuadro 2. Clasificación y grado histológico de 2016 de los tumores astrocíticos según la Organización Mundial de la Saluda
TipoGrado histológico según la OMS
aAdaptado de Louis et al.[2]
bEn 2007, la OMS determinó que la variante pilomixoide del astrocitoma pilocítico puede ser una variante agresiva y más propensa a diseminarse, y se reclasificó como tumor de grado II.[1,2,4,5] En 2016, la OMS sugirió no clasificar la variante pilomixoide hasta que se definiera el comportamiento de la variante en otros estudios.[1,2]
Tumores astrocíticos difusos: 
—Astrocitoma difuso, con mutación en IDHII
—Astrocitoma anaplásico, con mutación en IDHIII
—Glioblastoma, con IDH naturalIV
—Glioblastoma, con mutación en IDHIV
—Glioma difuso de la línea media, con mutación H3 K27MIV
Otros tumores astrocíticos: 
—Astrocitoma pilocíticoI
—Astrocitoma pilomixoideGrado inciertob
—Xantoastrocitoma pleomórficoII
—Xantoastrocitoma pleomórfico anaplásicoIII
—Astrocitoma subependimario de células gigantesI
Otros gliomas: 
—Glioma angiocéntricoI
—Glioma coroideo del tercer ventrículoII
—AstroblastomaGrado inciertob

Localización en el sistema nervioso central

Los astrocitomas infantiles y otros tumores de origen glial pueden surgir en cualquier sitio del sistema nervioso central (SNC), aunque cada tipo tumoral tiende a tener localizaciones comunes (consultar el Cuadro 3).
Cuadro 3. Localizaciones comunes de los astrocitomas infantiles y otros tumores de origen glial en el sistema nervioso central
Tipo tumoralLocalización común en el SNC
Astrocitoma pilocíticoNervio óptico, quiasma óptico o hipotálamo, tálamo y ganglios basales, hemisferios cerebrales, cerebelo y tronco encefálico, y médula espinal (poco frecuente)
Xantoastrocitoma pleomórficoUbicación superficial en el cerebro (preferentemente en el lóbulo temporal)
Astrocitoma difusoCerebro (lóbulos frontal y temporal), tronco encefálico, médula espinal, nervio óptico, quiasma óptico, vía óptica, hipotálamo y tálamo
Astrocitoma anaplásico, glioblastomaCerebro; en ocasiones, cerebelo, tronco encefálico y médula espinal
Más de 80 % de los astrocitomas ubicados en el cerebelo son de grado bajo (pilocíticos de grado I) y, con frecuencia, quísticos; la mayoría de los restantes son astrocitomas difusos de grado II. Los astrocitomas malignos en el cerebelo son poco frecuentes.[1,2] La presencia de ciertas características histológicas (por ejemplo, tasa de MIB-1, anaplasia) se ha usado de forma retrospectiva para pronosticar la supervivencia sin complicaciones en los astrocitomas pilocíticos que surgen en el cerebelo u otros sitios.[6-8]
Los astrocitomas que surgen en el tronco encefálico son de grado alto o de grado bajo; la frecuencia de cada tipo depende, en gran medida, de la ubicación del tumor en el tronco encefálico.[9,10] Los tumores que no comprometen la protuberancia son, en su gran mayoría, gliomas de grado bajo (por ejemplo, gliomas tectales del mesencéfalo), mientras que los tumores ubicados de forma exclusiva en la protuberancia sin componentes exofíticos son, en gran medida, gliomas de grado alto (por ejemplo, gliomas pontinos intrínsecos difusos con el genotipo con mutación H3 K27M).[9,10] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del glioma de tronco encefálico infantil).
Los astrocitomas de grado alto son, a menudo, localmente invasivos y extensos, y tienden a presentarse por encima de la tienda, en el cerebro.[11,12] En ocasiones, hay diseminación por vía del espacio subaracnoideo. Se han presentado metástasis por fuera del SNC, pero son bastante infrecuentes hasta que se presenten recaídas locales múltiples.
La gliomatosis cerebral ya no se considera una entidad diferenciada, sino un crecimiento que se halla en algunos gliomas difusos. No obstante, la descripción engloba el compromiso generalizado de los hemisferios cerebrales que suele presentarse con diseminación hacia la parte inferior y afecta el tronco encefálico, el cerebelo o la médula espinal.[1] En escasas ocasiones, surge en el cerebelo y se disemina rostralmente.[13] Las células neoplásicas son, con mayor frecuencia, astrocitos pero, en algunos casos, son oligodendroglía. En ocasiones responden al tratamiento inicial, pero en general tienen un pronóstico adverso.[14]

Neurofibromatosis de tipo 1

Los niños con neurofibromatosis de tipo 1 (NF1) son más propensos a presentar astrocitomas de grado I y de grado II de la OMS en la vía visual (óptica); alrededor de 20 % de todos los pacientes de NF1 presentará un glioma en la vía óptica. En estos pacientes, el tumor quizás se encuentre en los exámenes de detección cuando el niño está asintomático o presenta deficiencias visuales o neurológicas aparentemente estables.
Con frecuencia, no se obtiene la confirmación patológica en los pacientes asintomáticos; cuando se realizan las biopsias, se ha encontrado que estos tumores son predominantemente astrocitomas pilocíticos (grado I) en lugar de astrocitomas difusos de grado alto.[2,5,15-17]
En general, no es necesario tratar los tumores que se hallan de forma casual al realizar una neuroimagen de vigilancia. Es posible que las lesiones sintomáticas o con progresión observada en las imágenes radiográficas necesiten tratamiento.[18]

Esclerosis tuberosa

Los pacientes con esclerosis tuberosa tienen predisposición a presentar gliomas de grado bajo, en especial, astrocitomas subependimarios de células gigantes.[19] Las mutaciones en TSC1 o TSC2 causan alteraciones de las vías que repercuten en la vía del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR), que conlleva a un aumento de proliferación. Se ha observado que los astrocitomas subependimarios de células gigantes son sensibles a abordajes dirigidos con inhibición de la vía del mTOR.[20]

Alteraciones genómicas

Gliomas de grado bajo

Las alteraciones genómicas que comprometen la activación de BRAF y de la vía ERK/MAPK son muy comunes en los casos esporádicos de astrocitoma pilocítico, un tipo de glioma de grado bajo.
La activación de BRAF en el astrocitoma pilocítico sucede, con mayor frecuencia, mediante la fusión génica BRAF-KIAA1549, que genera una proteína de fusión que carece del dominio regulador de BRAF.[21-25] Esta fusión se observa en la mayoría de los astrocitomas pilocíticos infratentoriales y de la línea media, pero es menos común en los tumores supratentoriales (hemisféricos).[21,22,26-31] Con menor frecuencia, se observan otras alteraciones genómicas en los astrocitomas pilocíticos que pueden activar la vía ERK/MAPK (por ejemplo, otras fusiones génicas de BRAF, reordenamientos de RAF1, mutaciones en RAS y mutaciones puntuales BRAF V600E).[22,24,25,32]
La presencia de la fusión BRAF-KIAA1549 pronosticó un desenlace clínico más favorable (supervivencia sin progresión [SSP] y supervivencia general [SG]) en un informe en el que se describieron niños con gliomas de grado bajo parcialmente resecados.[30] Sin embargo, otros factores, como la deleción de CDKN2A, la ganancia de cromosoma 7 completo y la ubicación tumoral pueden modificar el efecto de la mutación en BRAF sobre el desenlace.[33]; [34][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Es infrecuente que un glioma infantil de grado bajo con la fusión BRAF-KIAA1549 evolucione hasta convertirse en un glioma de grado alto.[35]
La activación de BRAF por medio de la fusión BRAF-KIAA1549 también se describió en otros gliomas infantiles de grado bajo (por ejemplo, astrocitoma pilomixoide).[29,30]
En ocasiones, se observan mutaciones puntuales BRAF V600E en los astrocitomas pilocíticos; las mutaciones también se observan en los gliomas de grado bajo infantiles que no son pilocíticos, como el ganglioglioma, el ganglioglioma desmoplásico infantil y en aproximadamente dos tercios de los xantoastrocitomas pleomórficos.[36-38] En los estudios se observó lo siguiente:
  • En una serie retrospectiva con más de 400 niños con gliomas de grado bajo, 17 % de los tumores albergaban una mutación BRAF V600E. La SSP a 10 años fue de 27 % para los casos con mutación BRAF V600E en comparación con 60 % de los casos que no albergaban esa mutación. Los factores adicionales que se relacionaron con este pronóstico precario fueron la resección subtotal y la deleción CDKN2A.[39] Incluso en los pacientes sometidos a resección macroscópica total, se informó recidiva en un tercio de estos casos; esto indica que los tumores con BRAF V600E tienen un fenotipo más invasor que las otras variantes de glioma de grado bajo.
  • En un análisis similar, la SSP a 5 años de los niños con astrocitomas diencefálicos de grado bajo con la mutación BRAF V600E fue de 22 %, en comparación con la de los niños con BRAF natural que fue de 52 %.[40][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
  • La frecuencia de la mutación BRAF V600E fue mucho más alta en los gliomas infantiles de grado bajo que se transformaron en gliomas de grado alto (8 de 18 casos) que la frecuencia de la mutación en los casos sin transformación (10 de 167 casos).[35]
Se ha observado que gran parte de los gliomas angiocéntricos albergan fusiones MYB-QKI, una presunta mutación oncoiniciadora para esta clase de gliomas relativamente infrecuentes.[41]
Al igual que el defecto de la activación de la vía ERK/MAPK de la neurofibromatosis tipo 1 (NF1), las alteraciones genómicas que producen activación de BRAF son poco frecuentes en el astrocitoma pilocítico relacionado con la NF1.[28]
En los astrocitomas pilocíticos no cerebelosos, también se han identificado mutaciones activadoras en FGFR1, PTPN11 y en genes de fusión de NTRK2.[42] En los astrocitomas difusos infantiles de grado II, las alteraciones notificadas con más frecuencia (hasta en 53 % de los tumores) fueron los reordenamientos en la familia de factores de transcripción MYB.[43,44]
La mayoría de los niños con esclerosis tuberosa tiene una mutación en uno de los dos genes de esclerosis tuberosa (TSC1/harmatina o TSC2/tuberina). Cualquiera de estas mutaciones produce una activación del complejo 1 del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR). Estos niños corren el riesgo de presentar astrocitomas subependimarios de células gigantes, tuberosidades corticales y nódulos subependimarios. En vista de que la oncoiniciación de los astrocitomas subependimarios de células gigantes se produce por activación del mTOR, los inhibidores del mTOR son fármacos activos capaces de inducir la regresión tumoral en los niños con estos tumores.[45]

Gliomas de grado alto

Desde el punto de vista biológico, los gliomas infantiles de grado alto, en particular el glioblastoma multiforme, son diferentes de los que se presentan en adultos.[46-49]
A partir de patrones epigenéticos (metilación del ADN), los gliomas infantiles de grado bajo se pueden separar en subgrupos distintivos; estos subgrupos exhiben ganancias o pérdidas peculiares del número de copias de cromosomas y mutaciones génicas.[50-52] Los subtipos más distintivos de gliomas infantiles de grado alto son aquellos con mutaciones recurrentes en aminoácidos específicos en genes de histonas; en conjunto, representan cerca de la mitad de los gliomas infantiles de grado alto. Los siguientes subgrupos de gliomas infantiles de grado alto se identificaron según los patrones de metilación de su ADN y exhiben características moleculares y clínicas distintivas:[52]
  1. Mutación K27: H3.3 (H3F3A) y H3.1 (HIST1H3B y, con poca frecuencia, HIST1H3C). Los casos de mutación en la Histona K27 predominan durante la mitad de la niñez (mediana de edad, alrededor de 10 años), están casi de forma exclusiva en la línea media (tálamo, tronco encefálico y médula espinal) y tienen un pronóstico muy precario. En la clasificación de 2016 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), estos cánceres se agrupan en una sola entidad —glioma difuso de la línea media, con mutación H3 K27M— aunque hay distinciones clínicas y biológicas entre los casos con mutaciones H3.3 y H3.1, como se describe más abajo.[2] Estos casos se diagnostican mediante pruebas inmunohistoquímicas para identificar la presencia de K27M.
    • Los casos con H3.3K27M se presentan por toda la línea media y la protuberancia, y representan cerca de 60 % de los casos en estos sitios; por lo común, se presentan entre los 5 y 10 años de edad.[52] El pronóstico de los pacientes con H3.3K27M es particularmente precario, con una mediana de supervivencia de menos de 1 año; la supervivencia a 2 años es de menos de 5 %.[52]
    • Los casos con H3.1K27M son cerca de cinco veces menos frecuentes que los casos de H3.3K27M. Surgen sobre todo en la protuberancia y se presentan a una edad más temprana que los otros casos de H3.3K27M (mediana de edad, 5 vs. 6–10 años). Estos casos tienen un pronóstico algo más favorable que los casos de H3.3K27M (mediana de supervivencia, 15 vs. 11 meses). Las mutaciones en ACVR1, que también se observan en la afección genética fibrodisplasia osificante progresiva, se presentan en una proporción alta de casos de H3.1K27M.[52-54]
    • Con poca frecuencia, también se identifican mutaciones en K27M en casos con H3.2 (HIST2H3C).[52]
  2. Mutación G34: H3.3 (H3F3A). El subtipo H3.3G34 se presenta en niños más grandes y adultos jóvenes (mediana de edad, 14–18 años) y surge de forma exclusiva en la corteza cerebral.[50,51] Los casos de H3.3G34 suelen tener mutaciones en TP53 y ATRX, y exhiben hipometilación generalizada en todo el genoma. Los pacientes con mutaciones en H3F3A tienen un riesgo alto de fracaso del tratamiento, pero el pronóstico no es tan precario como el de los pacientes con mutaciones de Histona 3.1 o 3.3 en K27M.[51] La metilación de la O-6-metilguanina-ADN metiltransferasa (MGMT) se observa en alrededor de dos tercios de los casos y, aparte del subtipo con mutación en IDH1 (ver más abajo), el subtipo H3.3G34 es el único subtipo de glioma infantil de grado alto que exhibe tasas de metilación MGMT que exceden 20 %.[52]
  3. Mutación en IDH1. Los casos con mutación en IDH1 representan un pequeño porcentaje de gliomas infantiles de grado alto (cerca de 5 %); los pacientes de glioma infantil de grado alto cuyos tumores tienen mutaciones en IDH1 son casi todos adolescentes de más edad (mediana de edad en una población pediátrica, 16 años) con tumores hemisféricos.[52] Los casos con mutación en IDH1 a menudo exhiben mutaciones en TP53, metilación del promotor de MGMT y fenotipo metilador de islas CpG en gliomas (G-CIMP).[50,51] Los pacientes pediátricos con mutaciones en IDH1 tienen un pronóstico más favorable que otros pacientes de glioblastoma multiforme infantil; las tasas de supervivencia general (SG) a 5 años son superiores a 60 % en pacientes pediátricos con mutaciones en IDH1, en comparación con las tasas de SG a 5 años inferiores a 20 % en pacientes con IDH1 de tipo natural.[52]
  4. Tumor similar al xantoastrocitoma pleomórfico (XAP). Cerca de 10 % de los gliomas infantiles de grado alto tienen patrones de metilación del ADN que son similares a los de XAP.[51] Los casos similares al XAP suelen exhibir mutaciones BRAF V600E y tienen un desenlace relativamente favorable (alrededor de 50 % de supervivencia a 5 años).[52]
  5. Tumor similar al glioma de grado bajo. Un pequeño subconjunto de tumores encefálicos infantiles con apariencia histológica de gliomas de grado alto exhibe patrones de metilación del ADN similares a los gliomas de grado bajo.[51,52] Estos casos se observan sobre todo en pacientes jóvenes (mediana de edad, 4 años); 10 de 16 lactantes con diagnóstico de glioblastoma multiforme estaban en el grupo similar al glioma de grado bajo.[52] El pronóstico de estos pacientes es mucho más favorable que el de aquellos con otros subtipos de glioma infantil de grado alto. Más abajo se presenta un análisis adicional sobre el glioblastoma multiforme en lactantes.
Los pacientes de glioma infantil de grado alto con glioblastoma multiforme cuyos tumores carecen tanto de mutaciones de histona como de mutaciones en IDH1 representan cerca de 40 % de los casos de glioblastoma multiforme infantil.[52,55] Este es un grupo heterogéneo con tasas más altas de amplificaciones génicas que otros subtipos de glioma infantil de grado alto. Los genes amplificados con más frecuencia son PDGFRA, EGFR, CCND/CDK y MYC/MYCN;[50,51] las tasas de metilación del promotor MGMT son bajas en este grupo.[55] En un informe, se dividió este grupo en tres subgrupos. El subtipo caracterizado por tasas altas de amplificación de MYCN tuvo el pronóstico más precario; por su parte, el grupo caracterizado por mutaciones en el promotor de TERT y amplificación de EGFR tuvo el pronóstico más favorable. El tercer grupo se caracterizó por la amplificación de PDGFRA.[55]
En comparación con los tumores de niños de mayor edad y adultos, los lactantes y los niños pequeños con diagnóstico de glioblastoma multiforme presentan tumores con características moleculares inconfundibles. La aplicación del análisis de metilación del ADN a los tumores de glioblastoma multiforme infantil permitió identificar a un grupo de pacientes (alrededor de 7 % de pacientes pediátricos con diagnóstico histológico de glioblastoma multiforme) que presentaban tumores con características moleculares congruentes con los gliomas de grado bajo. La mediana de edad para este grupo de pacientes fue de 1 año, y 8 de 10 lactantes presentaron un perfil de tumor similar al glioma de grado bajo.[51] El subtipo similar a un glioma de grado bajo tuvo un pronóstico favorable (supervivencia general a 3 años, alrededor de 90 %).[51,52] Se observaron mutaciones BRAF V600E en 4 de 13 tumores similares a un glioma de grado bajo y en 3 de 15 tumores de pacientes de 3 años y menos.[51] En un segundo informe se dio cuenta de la investigación de las pérdidas y ganancias del número de copias génicas y el estado de mutación en determinados genes de los tumores de glioblastoma multiforme en niños menores de 36 meses.[56] Las tasas considerables de alteraciones moleculares que se observaron en los niños de mayor edad (por ejemplo, K27M, pérdida de CDKN2A, amplificación de PDGFRA y mutaciones en el promotor de TERT) fueron poco frecuentes en estos niños pequeños y, en algunos casos, se observaron anomalías novedosas (por ejemplo, pérdida del SNORD en el cromosoma 14q32).
El glioma infantil de grado alto secundario (glioma de grado alto precedido por un glioma de grado bajo) es poco común (2,9 % en un estudio de 886 pacientes). Ningún glioma infantil de grado bajo con la fusión BRAF-KIAA1549 se transformó en glioma de grado alto, mientras que los gliomas de grado bajo con mutaciones BRAF V600E se relacionaron con un aumento del riesgo de transformación. En 7 de 18 pacientes (alrededor de 40 %) con glioma de grado alto secundario se observaron mutaciones BRAF V600E y en 8 de 14 casos (57 %) se presentaron alteraciones en CDKN2A.[35]

Pronóstico

Astrocitomas de grado bajo

Los astrocitomas de grado bajo (grado I [pilocítico] y grado II) tienen un pronóstico relativamente favorable, en particular, para las lesiones de grado I delimitadas cuando es posible realizar una escisión completa.[11,12,57-61] Cuando se presenta diseminación tumoral es, a menudo, por extensión contigua; es posible la diseminación a otros sitios del SNC, pero es poco frecuente.[62,63] Aunque la metástasis no es frecuente, en ocasiones los tumores son de origen multifocal; en particular, cuando se relacionan con la NF1.
Las siguientes son las características pronósticas desfavorables de los astrocitomas infantiles de grado bajo:[64-67]
  • Edad temprana.[67]
  • Características histológicas difusas, en especial con mutación en IDH.
  • Incapacidad para realizar una resección completa.
  • Síndrome diencefálico.[67]
  • Hipertensión intracraneal en el cuadro clínico inicial.
  • Metástasis. Cuando ocurren metástasis, estas se vinculan con un desenlace precario a largo plazo.[68] Sin embargo, es cada vez más evidente que el pronóstico depende en gran parte de características moleculares específicas integradas con la clasificación patológica estándar.
En los pacientes de astrocitoma pilocítico, un índice elevado del marcador MIB-1, un marcador de actividad de proliferación celular, se relaciona con una SSP más corta.[8] Una fusión BRAF-KIAA, que se encuentra en los tumores pilocíticos, confiere un mejor desenlace clínico.[30]
En niños con tumores en la vía óptica, el resultado no solo se evalúa mediante el control radiográfico de la enfermedad sino, también, mediante el resultado visual. Los niños con tumores aislados del nervio óptico tienen un mejor pronóstico que aquellos con lesiones que comprometen el quiasma o que se extienden por la vía óptica.[69-72]; [73][Grado de comprobación: 3iiC] Los niños con NF1 también tienen un mejor pronóstico, en particular, cuando el tumor se encuentra en pacientes asintomáticos en el momento del examen de detección.[69,74] La mejor agudeza visual y la edad más avanzada en el momento del diagnóstico, así como la presencia de NF1 se relacionan con resultados visuales mejores.[75]

Astrocitomas de grado alto

Si bien los astrocitomas de grado alto tienen por lo general un pronóstico adverso en los niños más pequeños, aquellos con astrocitomas anaplásicos en los que es posible realizar una resección macroscópica completa tienen mejor pronóstico,[59,76,77] al igual que en el caso de niños con tumores sin la mutación H3 K27M.
Los subtipos moleculares del glioblastoma multiforme infantil poseen significación pronóstica.[51] Los pacientes que tienen tumores con mutaciones de histona en K27M presentan el pronóstico más precario, con tasas de supervivencia a 3 años inferiores a 5 %. En los gliomas de grado alto de tálamo, los pacientes con tumores que exhiben H3 natural tienen bastante mejor pronóstico (supervivencia general [OS] a 2 años, 71 %) que los pacientes que albergan mutaciones H3 K27M (SG a 2 años, 13 %).[78] Los pacientes que tienen tumores con mutaciones en IDH1 parecen presentar el mejor pronóstico de los casos de glioblastoma multiforme infantil, mientras que los pacientes con mutaciones de histona en G34 y los pacientes que no tienen mutaciones en histonas ni en IDH1 presentan un pronóstico intermedio (SG a los 3 años de alrededor de 30 %). En un análisis multivariante con factores moleculares y clínicos, se observaron amplificaciones génicas y mutaciones K27M que se vincularon con un pronóstico más precario; mientras que la presencia de las mutaciones en IDH1 se vinculó con un pronóstico más favorable.[51]
Bibliografía
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Información sobre los estadios de los astrocitomas infantiles

No hay un sistema de estadificación ampliamente reconocido para los astrocitomas infantiles. Para fines de este sumario, los astrocitomas infantiles se describirán de la siguiente manera:
  • Astrocitomas de grado bajo —grado I y II— (por ejemplo, astrocitomas pilocíticos y astrocitomas difusos).
    • Recién diagnosticados.
    • Recidivantes.
  • Astrocitomas de grado alto —grado III y IV— (astrocitomas anaplásicos y glioblastomas).
    • Recién diagnosticados.
    • Recidivantes.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento de los astrocitomas infantiles

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50 %.[1] Muchos de los avances en la supervivencia del cáncer infantil se lograron como resultado de estudios o ensayos clínicos en los que se ha intentado superar el mejor tratamiento aceptado disponible. Los ensayos clínicos infantiles se diseñan para comparar tratamientos nuevos con tratamientos aceptados actualmente como estándar. Esta comparación se puede realizar en un ensayo aleatorizado con dos grupos de tratamiento o mediante la evaluación de un solo tratamiento nuevo y la comparación de los resultados con aquellos obtenidos anteriormente con el tratamiento vigente. Debido a que el cáncer infantil es relativamente poco frecuente, todos los pacientes con tumores encefálicos se deben considerar aptos para ingresar en un ensayo clínico. Para obtener información sobre los ensayos clínicos en curso patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI), consultar el portal de Internet del NCI.
Para determinar y poner en práctica un tratamiento óptimo, es necesario que la planificación del tratamiento esté a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores encefálicos infantiles. La administración de irradiación dirigida a los tumores encefálicos infantiles es muy exigente desde el punto de vista técnico y se debe realizar en centros especializados en ese campo para garantizar resultados óptimos.
Con frecuencia, se han observado efectos debilitantes en el crecimiento y el desarrollo neurológicos después de la radioterapia, en particular, en los niños más pequeños.[2-4] Además, hay otras complicaciones menos frecuentes de la radioterapia, como los accidentes cerebrovasculares.[5] Debido a esto, está en estudio la función de la quimioterapia para permitir diferir la administración de la radioterapia; los resultados preliminares indican que se puede usar quimioterapia para posponer y, algunas veces, obviar la necesidad de radioterapia en niños con lesiones benignas y malignas.[6] El tratamiento a largo plazo de estos pacientes es complejo y exige un enfoque multidisciplinario. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).
En el Cuadro 4 se describen las opciones de tratamiento estándar de los astrocitomas infantiles de grado bajo y alto.
Cuadro 4. Opciones de tratamiento estándar de los astrocitomas infantiles
Grupo de tratamientoOpciones de tratamiento estándar
Astrocitomas infantiles de grado bajo: 
 Astrocitomas infantiles de grado bajo recién diagnosticadosObservación
Cirugía
Terapia adyuvante (para los tumores parcialmente resecados):
—Observación
—Radioterapia
—Segunda cirugía
—Quimioterapia
—Terapia dirigida (para los astrocitomas subependimarios de células gigantes)
 Astrocitomas infantiles de grado bajo recidivantesSegunda cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
Terapia dirigida, con quimioterapia o sin esta
Astrocitomas infantiles de grado alto: 
 Astrocitomas infantiles de grado alto recién diagnosticadosCirugía
Terapia adyuvante:
—Radioterapia
—Quimioterapia
 Astrocitomas infantiles de grado alto recidivantesCirugía (no se considera tratamiento estándar)
Quimioterapia de dosis altas con trasplante de células madre (no se considera tratamiento estándar)
Terapia dirigida con un inhibidor de BRAF, para pacientes con una mutación BRAF V600E (no se considera tratamiento estándar)
Participación en ensayo clínico de fase temprana (no se considera tratamiento estándar)
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Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo

Para determinar y poner en práctica un tratamiento óptimo, es necesario que la planificación esté a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores encefálicos infantiles.
En los lactantes y los niños pequeños, los astrocitomas de grado bajo que se presentan en el hipotálamo dificultan la cirugía; en consecuencia, no siempre se realizan biopsias. Esto ocurre, en particular, en los pacientes de neurofibromatosis de tipo 1 (NF1).[1] Cuando se relacionan con la NF1, los tumores pueden ser de origen multifocal.
En los niños con astrocitomas de grado bajo en la vía óptica, no solo se deben tener en cuenta opciones de tratamiento para mejorar la supervivencia, sino para estabilizar la función visual.[2,3]

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo recién diagnosticados

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para los astrocitomas infantiles de grado bajo recién diagnosticados:
  1. Observación.
  2. Cirugía.
  3. Terapia adyuvante.

Observación

La observación, cuando no hay ninguna intervención, es una opción para los pacientes con NF1 o masas asintomáticas que se descubren de forma casual.[4-7] Se han notificado regresiones espontáneas de los gliomas en la vía óptica de niños con NF1 o sin esta.[8-10]

Cirugía

La resección quirúrgica es el tratamiento primario del astrocitoma infantil de grado bajo [1,4,5,11] y la ubicación tumoral determina la viabilidad quirúrgica.
  • Cerebelo: se logra obtener una resección completa o casi completa en 90 a 95 % de los pacientes con tumores pilocíticos en el cerebelo.[11]
  • Nervio óptico: en los niños con lesiones aisladas del nervio óptico y síntomas de progresión, si bien la resección quirúrgica completa es curativa, por lo general, produce ceguera en el ojo afectado.
  • Estructuras de la línea media (hipotálamo, tálamo, tronco encefálico y médula espinal): es posible que los astrocitomas de grado bajo que se presentan en las estructuras de la línea media se resequen de forma radical; como resultado, se debe controlar la enfermedad a largo plazo.[8,9,12,13]; [14][Grado de comprobación: 3iiiA] Este tipo de resección genera secuelas neurológicas importantes, en particular, en los niños menores de 2 años en el momento del diagnóstico.[8]; [15][Grado de comprobación: 3iC] Dada la naturaleza infiltrante de algunas lesiones profundamente arraigadas, es posible que la resección quirúrgica extensa no sea adecuada y solo se considere una biopsia.[16][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
  • Cerebro: los tumores hemisféricos de grado I delimitados son, a menudo, aptos para una resección quirúrgica total.[17]
  • Difuso: es probable que los astrocitomas difusos sean menos aptos para una resección total, lo que parece contribuir a un resultado más precario.
En algunos astrocitomas de grado bajo, es posible realizar un resecado quirúrgico de forma más inocua.[18] Después de la resección, se obtienen imágenes por resonancia magnética de inmediato (en las 48 horas a partir de la resección, según los criterios del Children´s Oncology Group [COG]). Luego, se realizan exploraciones de vigilancia de forma periódica para los tumores resecados por completo, aunque no es clara su utilidad después de los 3 a 6 meses iniciales del período posoperatorio.[19]; [20][Grado de comprobación: 3iiDiii]
Se identificaron los factores relacionados con el resultado de los niños con gliomas de grado bajo tratados con cirugía seguida de observación en el estudio del COG, en el que se incluyó a 518 pacientes evaluables.[11] El resultado general de todo el grupo fue una supervivencia sin progresión (SSP) a 8 años de 78 % y una supervivencia general (SG) a 8 años de 96 %. Los siguientes factores se relacionaron con el pronóstico:[11]
  • Ubicación tumoral: los tumores cerebelosos y cerebrales mostraron una SSP a 8 años más alta en comparación con los pacientes con tumores de la línea media o del quiasma (84 ± 1,9 % vs. 51 ± 5,9 %).
  • Características histológicas: cerca de tres cuartos de los pacientes presentaban astrocitoma pilocítico; la SSP y la SG fueron superiores en estos pacientes al compararlos con los niños que presentaban tumores no pilocíticos.
  • Grado de la resección: los pacientes con resección macroscópica total tenían una SSP a 8 años en exceso de 90 % y una SG de 99 %. En comparación, aproximadamente la mitad de los pacientes con cualquier grado de tumor residual (tal como se evaluó en un informe operatorio y mediante imágenes posoperatorias) mostró progresión de la enfermedad a los 8 años, aunque la SG excedió 90 %.[11]
    Se desconoce el grado de resección necesario para la cura, porque los pacientes con tumor residual microscópico, e incluso macroscópico, después de la cirugía, parecen tener una SSP a largo plazo sin necesidad de tratamiento posoperatorio.[1,6,11]
  • Edad: los niños pequeños (<5 años) mostraron tasas más altas de progresión tumoral, pero en análisis multivariantes no hubo ningún efecto significativo de la edad en la SG. En un revisión retrospectiva de una serie diferente de pacientes pediátricos, aquellos menores de 1 año con glioma de grado bajo mostraron una SSP más baja en comparación con niños de un 1año de edad o mayores.[21]
Los resultados funcionales a largo plazo de los astrocitomas pilocíticos cerebelosos son relativamente favorables. La media de CI a escala completa de los pacientes con gliomas de grado bajo tratados con cirugía sola se acerca a la de la población normativa. Sin embargo, es posible que estos pacientes presenten déficits médicos, psicológicos y educativos a largo plazo.[22]; [23,24][Grado de comprobación: 3iiiC]

Terapia adyuvante

Por lo general, no es necesaria la terapia adyuvante después de la resección total de un glioma de grado bajo, a menos que haya una recidiva posterior de la enfermedad. Las opciones de tratamiento para los pacientes con tumores parcialmente resecados se deben individualizar, y pueden incluir uno o más de los siguientes elementos:
Es posible que se necesite una derivación u otro tipo de desviación del líquido cefalorraquídeo.
Observación
En pacientes seleccionados a quienes se les resecó una parte del tumor, se puede llevar a cabo la observación sin necesidad de tratamiento dirigido a la enfermedad, en particular, si se anticipa que el ritmo de crecimiento tumoral será muy lento. Aproximadamente 50 % de los pacientes con una resección total casi macroscópica presentan enfermedad sin progresión a los 5 a 8 años, lo que respalda la estrategia de observación en los pacientes seleccionados.[11]
Radioterapia
La radioterapia habitualmente se reserva hasta que se documente la progresión de la enfermedad [17,25,26] y es posible diferirla aún más mediante la administración de quimioterapia, una estrategia que se emplea con frecuencia en los niños pequeños.[27,28]
En los niños con gliomas de grado bajo para quienes se indica radioterapia, todos los abordajes que conforman la radiación dirigida al tumor y evitan la exposición del tejido encefálico normal (radioterapia conformada tridimensional, radioterapia de intensidad modulada, radioterapia estereotáctica y radioterapia con protones [radioterapia con partículas cargadas]) parecen ser eficaces y ofrecen la posibilidad de reducir los efectos tóxicos agudos y de largo plazo relacionados con estas modalidades.[29,30]; [31][Grado de comprobación: 3iDiii] Se debe tener la precaución de diferenciar los cambios en las imágenes inducidos por la radiación de los cambios de la progresión de la enfermedad, que habitualmente se presentan durante el primer año después de la radiación pero que, en ocasiones, se presentan incluso después del primer año; en particular, en los pacientes con astrocitomas pilocíticos.[32-35]; [36][Grado de comprobación: 2A]; [37][Grado de comprobación: 2C]; [38][Grado de comprobación: 3iiiDi]; [39][Grado de comprobación: 3iiiDii]; [16,40][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
La radioterapia controla la enfermedad a largo plazo en la mayoría de los niños con gliomas quiasmáticos y quiasmáticos de la vía posterior, pero a veces genera secuelas intelectuales y endocrinas importantes, lesiones cerebrovasculares, muerte tardía y, posiblemente, un riesgo mayor de tumores secundarios.[8,41-44]; [37][Grado de comprobación: 2C] En un estudio de población se identificó la radioterapia como el factor de riesgo de mayor significación relacionado con la mortalidad tardía, aunque es probable que los pacientes que recibieron radioterapia pertenecieran al grupo de mayor riesgo.[44]
La radioterapia y los alquilantes se usan como último recurso en los pacientes de NF1, dado el riesgo teóricamente elevado de inducción de efectos neurotóxicos, como una segunda neoplasia maligna en esta población.[45] Los niños con NF1 parecen tener un riesgo más alto de tumores secundarios relacionados con la radiación y de morbilidad causada por cambios vasculares.
Segunda cirugía
Una alternativa a la radioterapia inmediata es la resección quirúrgica subtotal, pero no está claro cuántos pacientes presentarán enfermedad estable ni por cuánto tiempo.[8]
Quimioterapia
Dados los efectos secundarios a largo plazo relacionados con la radioterapia, en un inicio se puede recomendar la quimioterapia posoperatoria.
Es posible que la quimioterapia produzca una reducción objetiva del tamaño del tumor, lo que pospone la necesidad de radioterapia en la mayoría de los pacientes.[27,28,46,47] La quimioterapia es también una opción que permite diferir o evitar la radioterapia en los adolescentes con gliomas en la vía del nervio óptico.[48][Grado de comprobación: 3iiDii] Se ha observado que la quimioterapia reduce el tamaño tumoral en los niños con gliomas hipotalámicos y síndrome diencefálico, lo que produce aumento de peso en aquellos que responden al tratamiento.[49]
Los siguientes son los regímenes que se usan más ampliamente para tratar la progresión tumoral o los gliomas de grado bajo sintomáticos irresecables:
El COG informó sobre los resultados de un ensayo aleatorizado de fase III (COG-A9952) en el que se trataron niños menores de 10 años con gliomas quiasmáticos o hipotalámicos de grado bajo pero sin NF1 mediante dos regímenes: carboplatino y vincristina (CV), o TPCV. La tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) a 5 años fue de 39 ± 4 % para el régimen CV y de 52 ± 5 % para el régimen TPCV. Las tasas de efectos tóxicos para ambos regímenes fueron bastante comparables.[52] En el mismo estudio, los niños con NF1 se asignaron sin aleatorización a recibir tratamiento con CV. La SSC a 5 años para los niños con NF1 fue mucho mejor, de 69 ± 4 %, que la supervivencia de los niños sin NF1 que recibieron CV. En el análisis multivariante, la presencia de NF1 permitió predecir de manera independiente una mejora de la SSC, pero no de la SG.[53]
En un estudio multicéntrico prospectivo y aleatorizado, en el que se comparó el tratamiento de vincristina/carboplatino con el de vincristina/carboplatino y etopósido en niños con glioma de grado bajo, no se pudo demostrar una diferencia entre la SSP o la SG entre los dos regímenes.[54][Grado de comprobación: 1iiD]
Se han usado otros enfoques quimioterapéuticos para tratar a niños con astrocitomas progresivos o sintomáticos irresecables de grado bajo; entre ellos, los siguientes:
  • Regímenes multifarmacológicos a base de platino.[28,46,55]; [56][Grado de comprobación: 2Diii]; [57][Grado de comprobación: 3iiiB] Las tasas notificadas de SSP a 5 años oscilan entre alrededor de 35 y 60 % en los niños que reciben quimioterapia a base de platino para los gliomas de la vía óptica;[28,46] sin embargo, en última instancia, la mayoría de los pacientes necesitan más tratamiento. Esto es particularmente cierto en los niños que presentan inicialmente gliomas hipotalámicos o quiasmáticos con diseminación al eje encefalomedular.[58][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
  • Vinblastina.[59,60]
  • Temozolomida.[61,62]
En los niños que reciben quimioterapia para los gliomas de la vía óptica, aquellos sin NF1 tienen tasas más altas de progresión de la enfermedad que aquellos con NF1; los lactantes tienen tasas más altas de progresión de la enfermedad que los niños mayores de 1 año.[28,46,55,60] El estado de la visión (incluso la agudeza y el campo visual) es una medida importante del desenlace y la mejoría después del tratamiento; además, es una variable incluso para los pacientes con respuestas radiográficas. Los niños con gliomas esporádicos de la vía óptica tienen peores resultados visuales que los niños con NF1.[60]; [63,64][Grado de comprobación: 3iiiC] La mejor agudeza visual inicial, la edad avanzada y la ausencia de compromiso posquiasmático se relacionan con una visión mejorada o estable después de la quimioterapia.[65]
Terapia dirigida
En los niños con astrocitomas subependimarios de células gigantes (ASCG) sintomáticos, se han estudiado los fármacos inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR) (por ejemplo, everólimus y sirólimus).
Datos probatorios (tratamiento de los ASCG con inhibidores mTOR):
  1. En series pequeñas se observaron disminuciones significativas en el tamaño de estos tumores después de la administración de everólimus o sirólimus, a menudo eliminando la necesidad de cirugía.[66]; [67][Grado de comprobación: 2C]; [68][Grado de comprobación: 3iiDiv]; [69][Grado de comprobación: 3iiiC]
  2. Estos hallazgos preliminares se confirmaron en un ensayo multicéntrico de fase III controlado con placebo, con 117 pacientes; 35 % de los pacientes del grupo de everólimus presentó una reducción de al menos 50 % del tamaño de los ASCG en comparación con ninguna reducción en el grupo de placebo.[70][Grado de comprobación: 1iDiv]
  3. En un estudio de pacientes tratados con everólimus durante 5 años, se observó una reducción en el tamaño de la masa tumoral en alrededor de 50 % de los pacientes; en muchos casos, la reducción se mantuvo. Estos pacientes también presentaron una reducción en la frecuencia de convulsiones.[71]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Tal vez haya ensayos clínicos terapéuticos de fase inicial para ciertos pacientes. Es posible que estos ensayos estén disponibles a través del COG, el Pediatric Brain Tumor ConsortiumNotificación de salida u otras entidades. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
  • NCT02684058 (Phase II Pediatric Study With Dabrafenib in Combination With Trametinib in Patients With High-Grade Gliomas and Low-Grade Gliomas): el propósito de este estudio es investigar la eficacia del dabrafenib combinado con trametinib en niños y adolescentes que presentan la mutación BRAF V600 en gliomas de grado bajo o gliomas de grado alto recidivantes o resistentes al tratamiento.

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo recidivantes

Es posible que los astrocitomas infantiles de grado bajo recidiven muchos años después del tratamiento inicial.
Se debe diseñar un plan individual con base en los siguientes aspectos:
  • Edad del paciente.
  • Ubicación del tumor.
  • Tratamiento previo.
A menudo, la enfermedad recidivante se presenta en el sitio del tumor primario, aunque se ha documentado la enfermedad multifocal o ampliamente diseminada a otros sitios intracraneales y a las leptomeninges espinales.[72,73] La mayoría de los niños con astrocitomas fibrilares de grado bajo recidivantes albergarán lesiones de grado bajo; sin embargo, es posible que se trasformen en un tumor de grado más alto.[74] Las imágenes de vigilancia, con frecuencia, identificarán las recidivas asintomáticas.[75]
En el momento de la recidiva, se indica una evaluación completa para determinar el grado de recaída. En ocasiones, se necesita una biopsia o una resección quirúrgica para confirmar la recaída porque otras entidades, como los tumores secundarios y la necrosis encefálica relacionada con el tratamiento, pueden ser clínicamente indistinguibles de la recidiva tumoral. Se debe individualizar la necesidad de intervención quirúrgica con base en los siguientes aspectos:
  • Tipo de tumor inicial.
  • Período entre el tratamiento inicial y la reaparición de la lesión.
  • Cuadro clínico.
Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar de los astrocitomas infantiles de grado bajo recidivantes:
  1. Segunda cirugía.
  2. Radioterapia.
  3. Quimioterapia.
  4. Terapia dirigida, con quimioterapia o sin esta.

Segunda cirugía

Los pacientes con astrocitomas de grado bajo que recaen después de recibir tratamiento con cirugía sola se deben tener en cuenta para otra resección quirúrgica.[76]

Radioterapia

La justificación de la radioterapia es, básicamente, la misma cuando se utiliza como terapia de primera línea o en el momento de la recidiva (consultar la subsección de este sumario sobre Radioterapia, en la sección sobre Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo recién diagnosticados). Si el niño nunca ha recibido radioterapia, la radioterapia local es una opción de tratamiento, aunque se puede considerar la quimioterapia en lugar de la radiación, según la edad del niño, y el grado y la ubicación del tumor.[77][Grado de comprobación: 3iA]; [78][Grado de comprobación: 3iiiDi]
En los niños con gliomas de grado bajo en los que se indica radioterapia, los enfoques de radioterapia conformada parecen ser eficaces y ofrecer la posibilidad de reducir los efectos tóxicos agudos y de largo plazo relacionados con esta modalidad.[33,37]

Quimioterapia

Se debe considerar la quimioterapia si hay recidiva en un sitio irresecable que ha recibido radiación previa.[79]
Si los pacientes se sometieron previamente a cirugía y radioterapia, se debe considerar la quimioterapia, que puede lograr el control relativo de la enfermedad a largo plazo.[28,80] La vinblastina sola, la temozolomida sola o la temozolomida combinada con carboplatino y vincristina a veces son útiles en el momento de la recidiva en los niños con gliomas de grado bajo.[28,60,61,80]

Terapia dirigida, con quimioterapia o sin esta

También se observó acción antitumoral con bevacizumab administrado en combinación con irinotecán que, en algunos casos, también produce una mejoría clínica o visual.[81]
Datos probatorios (terapia dirigida [bevacizumab]):
  1. En un estudio de fase II de bevacizumab más irinotecán en niños con gliomas de grado bajo recidivantes, se observó una respuesta parcial sostenida en solo 2 pacientes (5,7 %), pero la SSP a 6 meses fue de 85,4 % (error estándar [EE] ± 5,96 %) y la SSP a 2 años fue de 47,8 % (EE ± 9,27 %).[82]
  2. En un estudio piloto de 14 pacientes con gliomas de grado bajo recidivantes, también se evaluaron terapias a base de bevacizumab; se observaron respuestas objetivas en 12 pacientes (86 %).[83][Grado de comprobación: 3iiDi]; [84][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Ningún paciente presentó progresión con la terapia (mediana de duración del tratamiento, 12 meses), pero en 13 de 14 la enfermedad progresó tras suspender el bevacizumab después de una mediana de 5 meses.
  3. El bevacizumab también se usó para tratar a niños con gliomas de grado bajo y crecimiento tumoral sintomático inducido por la radioterapia; el tratamiento con bevacizumab produjo una mejoría radiológica (en 5 de 5 pacientes) y permitió la interrupción gradual de los corticoesteroides (en 4 de 4 pacientes).[85]
Tras identificar las mutaciones en BRAF como oncoiniciadoras de una proporción importante de gliomas de grado bajo, se están llevando a cabo con gran interés numerosos ensayos clínicos sobre la inhibición de varios elementos de esta vía molecular (por ejemplo, MEK y BRAF), con resultados iniciales que sugieren un efecto considerable. Mientras que los inhibidores de BRAF de primera generación como el vemurafenib y el dabrafenib son efectivos contra los tumores con la mutación BRAF V600E, están contraindicados para tumores con fusiones en el gen BRAF debido a la posibilidad de activación paradójica de la vía MAPK.[86,87]
Los estudios de inhibidores de BRAF y MEK son los siguientes:
  1. Para pacientes cuyos tumores presentan mutaciones BRAF V600E, los esfuerzos de la investigación clínica están puestos en la evaluación de los inhibidores de BRAF en combinación con los inhibidores de MEK. Tales combinaciones están aprobadas para el tratamiento de cánceres en pacientes adultos con la mutación BRAF V600E y son más efectivas que los inhibidores de BRAF o de MEK usados individualmente.[88]
    • Los resultados preliminares del uso del inhibidor de BRAF dabrafenib, que se presentaron en forma de resumen, demostraron una tasa de respuesta general de 41 % (2 respuestas completas y 11 parciales) en una revisión central de niños con gliomas de grado bajo, recidivantes o resistentes, con la mutación BRAF V600.[89]
    • En los informes de casos también se documentó la efectividad de los inhibidores de BRAF y los inhibidores de BRAF combinados con los inhibidores de MEK en niños, adolescentes y adultos jóvenes con gliomas de grado bajo con la mutación BRAF V600.[90-94]
  2. El inhibidor de MEK selumetinib se estudió en un ensayo clínico de fase I/II para niños con gliomas de grado bajo (PBTC-029 [NCT01089101]).
    • Los resultados de la etapa de fase I mostraron que selumetinib se toleró en dosis diarias de 25 mg/m2; los eventos adversos más comunes que llevaron a la interrupción del tratamiento fueron exantema, paroniquia y elevación asintomática de la creatina fosfocinasa (CPK).[95]
    • El estrato 1 de la etapa de fase II de PBTC-029, agrupó a los pacientes con alteraciones genómicas en BRAF.[96] De los 25 pacientes, 8 (32 %) obtuvieron una respuesta parcial, con respuestas tanto en pacientes con la mutación BRAF V600E como en pacientes con fusiones del gen BRAF. Para los pacientes del estrato 1 la SSP a 2 años fue de 66 %. El estrato 3 de la etapa de fase II de este ensayo, agrupó a los pacientes con gliomas de grado bajo relacionado con NF1.[96] La SSC a 2 años para este grupo fue de 96 %, y 10 de 25 pacientes (40 %) obtuvieron respuestas parciales. Los efectos tóxicos más comunes en todos los estratos fueron aumentos de grado 1 y 2 de la CPK, diarrea, hipoalbuminemia, elevación de la aspartato aminotransferasa (AST) y exantema. Los efectos tóxicos de grado 3 y 4 poco frecuentes incluyeron aumento de la CPK, exantema, neutropenia, emesis y paroniquia.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Tal vez haya ensayos clínicos terapéuticos de fase inicial para ciertos pacientes. Es posible que estos ensayos estén disponibles a través del COG, el Pediatric Brain Tumor ConsortiumNotificación de salida u otras entidades. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 4000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información, consultar el portal de Internet del NCI y el portal de Internet ClinicalTrials.gov (en inglés).
  • PBTC-029B (NCT01089101) (Selumetinib in Treating Young Patients With Recurrent or Refractory Low-Grade Glioma): este es un ensayo clínico para determinar los efectos secundarios y la dosis óptima del inhibidor de MEK, selumetinib, en niños con astrocitoma de grado bajo (componente de la fase I). A partir de la actividad observada durante la fase I (ya concluida), se modificó el estudio para incluir las cohortes de expansión de la fase II que comprenden a pacientes con astrocitomas pilocíticos y otros astrocitomas de grado bajo con alteraciones genómicas de BRAF y a pacientes de NF1 con astrocitomas de grado bajo recidivantes.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
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  90. Rush S, Foreman N, Liu A: Brainstem ganglioglioma successfully treated with vemurafenib. J Clin Oncol 31 (10): e159-60, 2013. [PUBMED Abstract]
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  96. Fangusaro JR, Onar-Thomas A, Young-Poussaint T, et al.: A phase II prospective study of selumetinib in children with recurrent or refractory low-grade glioma (LGG): a Pediatric Brain Tumor Consortium (PBTC) study. [Abstract] J Clin Oncol 35 (Suppl 15): A-10504, 2017. Also available onlineNotificación de salida. Last accessed May 29, 2019.

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado alto

A fin de determinar y llevar a cabo un manejo óptimo, el tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado alto, a menudo, está a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores de encéfalo en niños.

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado alto recién diagnosticados

Los desenlaces de los gliomas de grado alto que se presentan en la niñez son, con frecuencia, más favorables que en los adultos. No está claro si esta diferencia es a causa de las variaciones biológicas en las características tumorales, las terapias que se administran, la resecabilidad del tumor u otros factores.[1]
La terapia tanto para niños como para adultos con astrocitomas supratentoriales de grado alto comprende cirugía, radioterapia y quimioterapia.
Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para los astrocitomas infantiles de grado alto recién diagnosticados:
  1. Cirugía.
  2. Terapia adyuvante.

Cirugía

La capacidad de lograr una resección completa se relaciona con un mejor pronóstico.[2,3] En los pacientes tratados con cirugía, radioterapia y quimioterapia a base de nitrosourea (lomustina), la supervivencia sin progresión a 5 años fue de 19 ± 3 %; la supervivencia fue de 40 % en aquellos con resecciones totales.[4] De modo similar, en un ensayo de quimiorradioterapia multifarmacológica y quimioterapia adyuvante además de ácido valproico, la supervivencia sin complicaciones (SSC) a 5 años fue de 13 %, pero en los niños con resección total del tumor, la SSC fue de 48 %.[5][Grado de comprobación: 2A]

Terapia adyuvante

Radioterapia
La radioterapia se administra de forma rutinaria en un campo que abarca ampliamente todo el tumor. La dosis de radioterapia al lecho tumoral es, con frecuencia, al menos 54 Gy. A pesar de dicha terapia, las tasas de supervivencia general continúan siendo bajas. De modo similar, se observa una supervivencia precaria en los niños con tumores primarios en la médula espinal y en aquellos con gliomas talámicos de grado alto (es decir, gliomas difusos de la línea media, tumores con mutación H3 K27M) tratados con radioterapia.[6,7]; [8,9][Grado de comprobación: 3iiiA]
Quimioterapia
En un ensayo, los niños con glioblastoma tratados en un ensayo aleatorizado prospectivo con lomustina, vincristina y prednisona adyuvantes tuvieron un mejor pronóstico que aquellos tratados con radioterapia sola.[10] Asimismo, los niños que recibieron lomustina, además de temozolomida para los tumores resecados de forma parcial, en especial, glioblastoma con sobreexpresión de la O-6-metilguanina ADN-metiltransferasa (MGMT) metilada, tuvieron un desenlace un poco mejor.[11] Los pacientes con mutaciones en IDH1 presentaron una mejor supervivencia general (SG) a 1 año (100 %) en comparación con los pacientes de tumores con IDH1 de tipo natural (SG a 1 año, 81 %); por ende, se recalca la posible importancia de las características biológicas subyacentes.[12]
La administración de temozolomida para tratar el glioblastoma se investigó inicialmente en los adultos. En este grupo, la adición de temozolomida durante la radioterapia y después de esta mejoró la SSC a 2 años en comparación con el tratamiento de radioterapia sola. Los pacientes adultos de glioblastoma con un activador de la MGMT se beneficiaron de la temozolomida, mientras que aquellos sin activador de la metilación de MGMT no se beneficiaron de la temozolomida.[13,14] La función de la temozolomida administrada de manera simultánea con radioterapia en los niños con glioma supratentorial de grado alto parece ser comparable con el resultado observado en los niños tratados con terapia a base de nitrosourea [15] y, una vez más, demostró una ventaja en la SSC de aquellos niños sin sobrexpresión de MGMT. La administración de bevacizumab adyuvante luego de la radioterapia no prolonga la SG ni la supervivencia sin progresión de los pacientes pediátricos con diagnóstico reciente de gliomas de grado alto.[16]
Parece que los niños menores se benefician de la quimioterapia o de la consolidación con dosis altas de quimioterapia porque difieren, modifican o, en determinados casos, eliminan la necesidad de radioterapia.[17-20]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Tal vez haya ensayos clínicos terapéuticos de fase inicial para ciertos pacientes. Es posible que estos ensayos estén disponibles a través del COG, el Pediatric Brain Tumor ConsortiumNotificación de salida u otras entidades. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
  • ACNS1721 (NCT03581292) (Veliparib, Radiation Therapy, and Temozolomide in Treating Participants With Newly Diagnosed Malignant Glioma Without H3 K27M or BRAF V600E Mutations): en este ensayo de fase II se estudia la eficacia de veliparib, radioterapia y temozolomida para tratar a participantes con glioma maligno de diagnóstico reciente sin mutaciones H3 K27M o BRAF V600E. Es posible que veliparib interrumpa la multiplicación de las células tumorales al bloquear algunas de las enzimas necesarias para la proliferación celular. Para la radioterapia se usan rayos x de alta energía a fin de destruir células tumorales y reducir el tamaño de los tumores. Los medicamentos utilizados para la quimioterapia, como la temozolomida, funcionan de diferentes maneras para interrumpir la proliferación de las células tumorales, mediante destrucción celular, bloqueo de la división celular o interrupción de la diseminación. Es posible que administrar veliparib, radioterapia y temozolomida sea más eficaz para tratar a participantes con glioma maligno de diagnóstico reciente sin mutaciones H3 K27M o BRAF V600E.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado alto recidivantes

La mayoría de pacientes con astrocitomas o gliomas de grado alto, con el tiempo, presentarán una recidiva tumoral, a menudo, a los 3 años del diagnóstico original, pero algunos pacientes la presentan muchos años después del tratamiento inicial. Es posible que la enfermedad recidive en el sitio del tumor primario, en el margen del lecho de resección o radiación, o en sitios del sistema nervioso central que no son adyacentes. La recaída sistémica se presenta con escasa frecuencia.
En el momento de la recaída, se indica una evaluación completa del grado de la recidiva para todos los tumores malignos. En ocasiones, se necesita una biopsia o una resección quirúrgica para confirmar la recaída porque otras entidades, como tumores secundarios y necrosis encefálicas relacionadas con el tratamiento, pueden ser clínicamente indistinguibles de la recidiva tumoral.
Las opciones de tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado alto recidivantes son las siguientes:
  1. Cirugía.
  2. Quimioterapia de dosis altas con trasplante de células madre (TCM).
  3. Terapia dirigida con un inhibidor de BRAF, para pacientes con una mutación BRAF V600E.
  4. Participación en un ensayo clínico de fase temprana.
Se debe considerar la utilidad de una intervención quirúrgica en cada caso según los siguientes aspectos:
  • Tipo de tumor inicial.
  • Período entre el tratamiento inicial y la reaparición de la lesión.
  • Localización del tumor recidivante.
  • Consideraciones terapéuticas según la necesidad de tejido tumoral fresco o para administrar tratamiento al lecho quirúrgico.
Parece que los pacientes en quienes falla el tratamiento inicial se benefician del tratamiento adicional, incluso de la participación en ensayos clínicos de abordajes terapéuticos novedosos.[21] La quimioterapia mielodepresora de dosis altas con TCM es eficaz en un subgrupo de pacientes muy seleccionados con enfermedad residual mínima en el momento de la recidiva.[22]; [23][Grado de comprobación: 3iiiA] Sin embargo, en los ensayos clínicos anteriores se probaron varias quimioterapias dirigidas y combinadas y no se obtuvieron pruebas fehacientes de los beneficios para los pacientes.[24-26]
Las dianas moleculares para los gliomas recidivantes de grado alto son limitadas. Las mutaciones BRAF V600E se presentan en un subgrupo pequeño de estos pacientes; un pequeño número de casos han respondido a los inhibidores de BRAF. En un informe de caso, se notificó una respuesta completa al inhibidor de BRAF vemurafenib en un paciente de glioblastoma recidivante con una mutación BRAF V600E.[27] En un ensayo de fase I, se notificó en un resumen que 8 niños con gliomas progresivos de grado alto con BRAF V600E se trataron con dabrafenib y se demostraron 3 remisiones completas, 3 remisiones parciales y 2 remisiones de la enfermedad progresiva.[28]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

En la actualidad se estudia la función de la inhibición de los puntos de control inmunitario en el tratamiento de los niños con astrocitoma de grado alto recidivante. Los niños con deficiencia bialélica de la reparación de errores de emparejamiento presentan una carga de mutaciones muy alta y expresión de nuevos antígenos, por lo que tienen riesgo de padecer de varios tipos de cáncer; entre ellos, neoplasias hematológicas, cánceres gastrointestinales y tumores encefálicos. La carga elevada de mutaciones y de antígenos nuevos se correlacionó con incremento de la reacción a la inhibición de los puntos de control inmunitario. En los primeros informes de casos, se observaron respuestas clínicas y radiográficas en los niños tratados con un inhibidor anti–muerte programada-1 (anti–PD-1).[29]
Tal vez haya ensayos clínicos terapéuticos de fase inicial para ciertos pacientes. Es posible que estos ensayos estén disponibles a través del COG, el Pediatric Brain Tumor ConsortiumNotificación de salida u otras entidades. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presentan ejemplos de ensayo clínico nacionales o institucionales en curso:
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 4000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información, consultar el enlace consultar el portal de Internet del NCI y el portal de Internet ClinicalTrials.gov (en inglés).
  • NCT02684058 (Phase II Pediatric Study With Dabrafenib in Combination With Trametinib in Patients With High-Grade Gliomas and Low-Grade Gliomas): el propósito de este estudio es investigar la eficacia del dabrafenib combinado con trametinib en niños y adolescentes que presentan la mutación BRAF V600 en gliomas de grado bajo o gliomas de grado alto recidivantes o resistentes al tratamiento.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
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  11. Jakacki RI, Cohen KJ, Buxton A, et al.: Phase 2 study of concurrent radiotherapy and temozolomide followed by temozolomide and lomustine in the treatment of children with high-grade glioma: a report of the Children's Oncology Group ACNS0423 study. Neuro Oncol 18 (10): 1442-50, 2016. [PUBMED Abstract]
  12. Pollack IF, Hamilton RL, Sobol RW, et al.: IDH1 mutations are common in malignant gliomas arising in adolescents: a report from the Children's Oncology Group. Childs Nerv Syst 27 (1): 87-94, 2011. [PUBMED Abstract]
  13. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al.: Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 352 (10): 987-96, 2005. [PUBMED Abstract]
  14. Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T, et al.: MGMT gene silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma. N Engl J Med 352 (10): 997-1003, 2005. [PUBMED Abstract]
  15. Cohen KJ, Pollack IF, Zhou T, et al.: Temozolomide in the treatment of high-grade gliomas in children: a report from the Children's Oncology Group. Neuro Oncol 13 (3): 317-23, 2011. [PUBMED Abstract]
  16. Grill J, Massimino M, Bouffet E, et al.: Phase II, Open-Label, Randomized, Multicenter Trial (HERBY) of Bevacizumab in Pediatric Patients With Newly Diagnosed High-Grade Glioma. J Clin Oncol 36 (10): 951-958, 2018. [PUBMED Abstract]
  17. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: Postoperative chemotherapy and delayed radiation in children less than three years of age with malignant brain tumors. N Engl J Med 328 (24): 1725-31, 1993. [PUBMED Abstract]
  18. Duffner PK, Krischer JP, Burger PC, et al.: Treatment of infants with malignant gliomas: the Pediatric Oncology Group experience. J Neurooncol 28 (2-3): 245-56, 1996 May-Jun. [PUBMED Abstract]
  19. Dufour C, Grill J, Lellouch-Tubiana A, et al.: High-grade glioma in children under 5 years of age: a chemotherapy only approach with the BBSFOP protocol. Eur J Cancer 42 (17): 2939-45, 2006. [PUBMED Abstract]
  20. Espinoza JC, Haley K, Patel N, et al.: Outcome of young children with high-grade glioma treated with irradiation-avoiding intensive chemotherapy regimens: Final report of the Head Start II and III trials. Pediatr Blood Cancer 63 (10): 1806-13, 2016. [PUBMED Abstract]
  21. Warren KE, Gururangan S, Geyer JR, et al.: A phase II study of O6-benzylguanine and temozolomide in pediatric patients with recurrent or progressive high-grade gliomas and brainstem gliomas: a Pediatric Brain Tumor Consortium study. J Neurooncol 106 (3): 643-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  22. McCowage GB, Friedman HS, Moghrabi A, et al.: Activity of high-dose cyclophosphamide in the treatment of childhood malignant gliomas. Med Pediatr Oncol 30 (2): 75-80, 1998. [PUBMED Abstract]
  23. Finlay JL, Dhall G, Boyett JM, et al.: Myeloablative chemotherapy with autologous bone marrow rescue in children and adolescents with recurrent malignant astrocytoma: outcome compared with conventional chemotherapy: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 51 (6): 806-11, 2008. [PUBMED Abstract]
  24. Fouladi M, Nicholson HS, Zhou T, et al.: A phase II study of the farnesyl transferase inhibitor, tipifarnib, in children with recurrent or progressive high-grade glioma, medulloblastoma/primitive neuroectodermal tumor, or brainstem glioma: a Children's Oncology Group study. Cancer 110 (11): 2535-41, 2007. [PUBMED Abstract]
  25. Nicholson HS, Kretschmar CS, Krailo M, et al.: Phase 2 study of temozolomide in children and adolescents with recurrent central nervous system tumors: a report from the Children's Oncology Group. Cancer 110 (7): 1542-50, 2007. [PUBMED Abstract]
  26. Wetmore C, Daryani VM, Billups CA, et al.: Phase II evaluation of sunitinib in the treatment of recurrent or refractory high-grade glioma or ependymoma in children: a children's Oncology Group Study ACNS1021. Cancer Med 5 (7): 1416-24, 2016. [PUBMED Abstract]
  27. Robinson GW, Orr BA, Gajjar A: Complete clinical regression of a BRAF V600E-mutant pediatric glioblastoma multiforme after BRAF inhibitor therapy. BMC Cancer 14: 258, 2014. [PUBMED Abstract]
  28. Kieran MW, Hargrave DR, Cohen KJ, et al.: Phase 1 study of dabrafenib in pediatric patients (pts) with relapsed or refractory BRAF V600E high- and low-grade gliomas (HGG, LGG), Langerhans cell histiocytosis (LCH), and other solid tumors (OST). [Abstract] J Clin Oncol 33 (15 Suppl): A-10004, 2015.
  29. Bouffet E, Larouche V, Campbell BB, et al.: Immune Checkpoint Inhibition for Hypermutant Glioblastoma Multiforme Resulting From Germline Biallelic Mismatch Repair Deficiency. J Clin Oncol 34 (19): 2206-11, 2016. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (11/01/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Información general sobre los astrocitomas infantiles
Se añadió texto para indicar que, en niños con tumores en la vía óptica, el resultado no solo se evalúa mediante el control radiográfico de la enfermedad sino, también, mediante el resultado visual. También se agregó que la mejor agudeza visual y la edad más avanzada en el momento del diagnóstico, así como la presencia de neurofibromatosis tipo 1 (NF1) se relacionan con resultados visuales mejores (se citó a Falzon et al. como referencia 75).
Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo
Se añadió texto para indicar que el estado de la visión es una medida importante del desenlace y la mejoría después del tratamiento; además, es una variable incluso para los pacientes con respuestas radiográficas. Los niños con gliomas esporádicos de la vía óptica tienen peores resultados visuales que los niños con NF1. También se agregó que la mejor agudeza visual inicial, la edad avanzada y la ausencia de compromiso posquiasmático se relacionan con una visión mejorada o estable después de la quimioterapia (se citó a Falzon et al. como referencia 65).
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento de los astrocitomas infantiles. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento de los astrocitomas infantiles son:
  • Kenneth J. Cohen, MD, MBA (Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Hospital)
  • Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
  • Karen J. Marcus, MD, FACR (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • Roger J. Packer, MD (Children's National Health System)
  • Malcolm A. Smith, MD, PhD (National Cancer Institute)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento de los astrocitomas infantiles. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cerebro/pro/tratamiento-astrocitomas-infantiles-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.
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