14 FEB 06 | Argumentos y discusiones.
Sindrome Metabólico: apuntes sobre una polémica
IntraMed revisa los puntos centrales de la discusión y mantiene una entrevista exclusiva con el Prof. Sir. George Alberti de la IDF.
Dr. Daniel Flichtentrei para IntraMed
Cuando coexisten más de una definición de un cuadro clínico puede suponerse que no hay un grado de acuerdo suficiente entre los expertos para demarcar con precisión los límites de aquella entidad que se intenta definir. En el caso del Síndrome Metabólico se plantea una controversia aún mayor.
Los argumentos de una polémica:
¿Qué se cuestiona?
Recientemente algunas sociedades científicas de muy alto reconocimiento internacional han protagonizado una discusión sobre la base de impugnar o defender la propia existencia del cuadro. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el estudio de la Diabetes (EASD) han publicado un artículo con un título inquietante: Síndrome metabólico: momento para un abordaje crítico.
Los autores extraen las siguientes conclusiones que siembran un grado de incertidumbre acerca del diagnóstico:
* Los criterios de diagnóstico son ambiguos e incompletos.
* No están bien definidos los umbrales o puntos de corte.
* Es cuestionable la inclusión de la DBT dentro del SM.
* La resistencia a la Insulina como criterio unificador es una hipótesis a definir.
* No hay fundamentos precisos para la inclusión o exclusión de algunos criterios.
* El riesgo depende del número e intensidad de los factores presentes.
* El riesgo CV del SM no es mayor que alguna de sus partes.
* El tratamiento del SM no es diferente del de sus componentes individuales.
* El valor médico de diagnosticar SM no está establecido.
¿Qué se responde?
Pocos días más tarde se publicó en Circulation un artículo firmado por un grupo de no menos destacados investigadores. Allí se extraen conclusiones que, contrariamente al trabajo mencionado, refuerzan el concepto sobre la existencia del Sindrome Metabólico.
* El SM consiste en la asociación de FR de origen metabólico.
* Los más importantes son la obesidad abdominal y la resistencia a la Insulina.
* Estudios prospectivos demuestran que el SM duplica el riesgo de ECV y
quintuplica el riesgo de DBT.
* Para la IDF la obesidad abdominal es un requisito fundamental pero
el ATP III considera suficientes 3 FR aún en ausencia de obesidad abdominal.
* Existe consenso sobre que el adipocito visceral se asocia más a
IR que otros compartimientos grasos.
* La crítica de la ADA está excesivamente centrada en la discusión semántica.
La Federación Internacional de Diabetes (IDF) también respondió a estas observaciones con una serie de afirmaciones muy rotundas en diversas publicaciones como The Lancet. A su criterio el SM es una herramienta clínica de gran valor para el médico en dirección a la identificación de pacientes en riesgo de padecer Diabetes o enfermedad cardiovascular. Aunque sus mecanismos causales no están del todo dilucidados, la obesidad central y la insulinorresistencia son condiciones comunes.
Punto por punto:
¿Es el Síndrome Metabólico más que la suma de sus partes?
Resulta especialmente atractivo analizar este interrogante. Los epidemiólogos describen dos formas posibles de interacción entre factores de riesgo. Un modelo “aditivo” en el que la resultante final no es mayor que la simple suma de sus componentes. Un modelo “multiplicativo o sinergístico” en el que el producto final supera a la suma de sus partes. Muchos investigadores, entre los que se cuentan los del Framingham Heart Study, y un considerable cuerpo de evidencias apoyan el modelo multiplicativo como el más apropiado para estudiar el Síndrome Metabólico.
El SM incluye factores de riesgo no comúnmente identificados en la práctica clínica como el estado inflamatorio y ptrotrombótico. En este caso, incluso si se empleara un modelo aditivo, el SM aportaría un contexto en el que la suma de los FR tradicionales se harían más agresivos.
¿Es el Síndrome Metabólico un predictor absoluto de riesgo?
No, el SM no es un predictor absoluto de riesgo. Para establecer el riesgo global de un paciente determinado hay que incluir todos los factores relacionados con la evolución alejada. El SM es un predictor incompleto del riesgo por lo que quienes lo padecen deben ser evaluados complementariamente con otros instrumentos.
La opinión de los expertos internacionales:
Entrevista exclusiva de IntraMed con el profesor Sir. Georges Alberti.
IntraMed tuvo la oportunidad de formular un breve cuestionario al Dr. Sir Georges Alberti Co-chairman del reporte de la Federación Internacional de Diabetes: “Síndrome Metabólico, una nueva definición para el mundo” y con el Dr. Paul Zimmet, profesor del Instituto Internacional de Diabetes y uno de los autores del consenso sobre Síndrome Metabólico.
¿Cuáles son las principales causas culturales para la difusión tan extendida del Sindrome Metabólico en nuestros días?
Los cambios en el estilo de vida, especialmente la sobrealimentación y la inactividad física, ambos vinculados a la obesidad.
¿Cuál es la situación epidemiológica en los países subdesarrollados?
Es un situación de rápido empeoramiento con la adopción del estilo de vida occidental.
¿Cuáles son las razones de las dificultades para encontrar un definición común entre diversas asociaciones científicas internacionales?
Hay coincidencia respecto de los componentes básicos: obesidad central, alteración del metabolismo de la glucosa, hipertensión arterial, incremento de los triglicéridos y descenso del HDLc, pero persiste la discusión acerca de cual es más importante y cuales son los puntos de corte más apropiados en cada caso. Yo espero que este saludable debate estimule la realización de más investigación científica al respecto.
¿Cuál es la opinión de la IDF acerca de la afirmación de la ADA que caracteriza al Sindrome Metabólico como una “invención” de la industria farmacéutica?
¡Un disprate!, este sindrome ha sido descrito de una forma u otra mucho antes de que la industria farmacéutica se interese en él.
¿Cuáles son los signos de alarma y la estrategia recomendada para realizar un correcto diagnóstico de SM?
El único signo físico es la obesidad central.
¿Cuál es el rol de la genética en el desarrollo del sindrome?
Importante, pero requiere de cambios en el estilo de vida también.
¿Cree Ud. Que la consulta tradicional es el escenario ideal para implementar estrategias preventivas?
Es necesaria una combinación entre la consulta individual y las estrategias de intervención social.
¿Cuál es la diferencia entre encarar el tratamiento de los factores de riesgo individualmente o el abordaje global del SM?
Cada factor de riesgo requiere tratamiento. La identificación del SM le indica a Ud. que un individuo se encuentra en una particular situación de riesgo de contraer Diabetes o enfermedades cardiovasculares y requiere de especial atención.
¿Cuáles son las drogas que tienen un papel central en el tratamiento del SM?
El tratamiento de primera línea debe ser siempre el ejercicio y la disminución de peso. Luego de esto uno puede emplear la mejor droga disponible para el tratamiento de cada anormalidad en particular.
¿Cuál podría ser el mensaje final de la IFD hacia los médicos latinoamericanos?
Las personas deben medirse a sí mismas el perímetro de la cintura y si este resulta superior a 94 cm en lo hombres y 80 cm en las mujeres deberían consultar a su médico para que se investiguen los otros componentes del SM. Los médicos deben medir la circunferencia de la cintura automáticamente a todos los pacientes que asistan independientemente del motivo por el que lo hagan.
***
En este panorama donde persisten aún el debate y la saludable controversia es donde lo médicos prácticos debemos dar respuestas a las demandas de nuestros pacientes. Tomando en cuenta esta situación podemos, ahora si, hacer un repaso acerca de las definiciones vigentes sobre el Síndrome Metabólico.
Algunas propuestas como la de ATP III intentan sustentarse en criterios clínicos evitando la determinación bioquímica de la resistencia a la Insulina. De este modo se facilita la utilización en la práctica clínica cotidiana y en lugares de menor complejidad. En este caso se destaca la “usabilidad” o “amigabilidad” de la clasificación lo que la convierte en la más empleada en la consulta diaria.
Otros grupos han propuesto sus propias definiciones como el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la insulina (EGIR) diseñada para ser empleada únicamente entre sujetos no diabéticos.
La Asociación de Endocrinólogos Clínicos (AACE) aporta algunos criterios modificados pero prefiere dejar al juicio clínico el diagnóstico final del síndrome. En este caso emplea para la evaluación de la obesidad el IMC. Igual o mayor a 25.
Incorpora la definición de glucointolerancia como valores de Glucemia mayores a 140 mg a las dos hs de realizada la prueba de tolerancia oral a los hidratos de carbono. Incluye también otros factores de riesgo como la hipertensión arterial, historia familiar de diabetes, presencia de signos de enfermedad cardiovascular, edad avanzada, sedentarismo, acantosis nigricans, poliquistosis ovárica, esteatosis hepática no alcohólica y etnia.
Existen una serie de componentes que, no siendo criterios diagnósticos para ninguna de las definiciones mencionadas, son hallazgos frecuentes en el Síndrome Metabólico y, por ello, es conveniente tenerlos presente. Sobre este heterogéneo grupo de elementos es esperable que la investigación biomédica produzca conocimiento acerca del verdadero impacto que podrían tener en la evaluación del riesgo cardiovascular.
o Hiperuricemia
o Hiperleptinemia
o Hipercoagulabilidad
o Hiperfibrinogenemia
o Aumento de PCR
o Aumento de PAI 1
o Aumento de Apo B
o Aumento de VLDL
o Aumento de los ácidos grasos libres
o Moléculas de LDL pequeñas y densas
o Factor de necrosis tumoral alfa.
o Intreleukina 6.
o Adiponectina
o Eje pituitario adrenal
o Hipertonía adrenérgica
o Esteatosis hepática
¿Existe la necesidad de unificar las definiciones de Sindrome Metabólico?
Unificar los criterios diagnósticos evitaría la dispersión respecto de los resultados de la investigación al hacer comparables los hallazgos de investigaciones que hoy no pueden compararse con fiabilidad.
Un criterio común universal facilitaría la identificación de los individuos en riesgo. En este caso es deseable que incluya determinaciones accesibles al médico práctico y descarte aquellas restringidas a los ámbitos de investigación.
La Federación Internacional de Diabetes (IDF) ha propuesto en 2005 una serie de criterios que intentan cumplir con estas demandas: universalidad, accesibilidad, validez tanto en ámbitos clínicos como de investigación.
La nueva definición propuesta se propone convertirse en un verdadero “Standard de platino” a ser empleado en los estudios epidemiológicos y otras investigaciones con el objeto de poder establecer comparaciones válidas.
Vale la pena citar al profesor Sir George Alberti, coautor del consenso de la IDF cuando dice en ese documento:
”Sea cual sea la definición usada y la variación en las cifras ocasionada por la diferencia de criterios, cuando se observa los datos de prevalencia del síndrome metabólico en diferentes países y a través de diversas etnias, una cosa resulta clara. Universalmente, el síndrome metabólico es un enorme problema y crece en proporciones alarmantes.”
Bibliografía:
* AHA/NHLBI SCIENTIFIC STATEMENT:
Scott M. Grundy, James I. Cleeman, Stephen R. Daniels, Karen A. Donato, Robert H. Eckel, Barry A. Franklin, David J. Gordon, Ronald M. Krauss, Peter J. Savage, Sidney C. Smith, Jr, John A. Spertus, and Fernando Costa. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome: An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement, Circulation, Oct 2005; 112: 2735 - 2752.
* Richard Kahn, John Buse, Ele Ferrannini, and Michael Stern
The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal: Joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes
Diabetes Care 28: 2289-2304.
* The metabolic syndrome—a new worldwide definition
Alberti KGM, Zimmet P, Shaw J. The Lancet - Vol. 366, Issue 9491, 24 September 2005, Pages 1059-1062
* Expert commentary: Medscape 11.2005
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