Cáncer y sexo oral, ¿riesgo real o temor infundado?
Tabaco y alcohol son la principal causa de tumores de orofaringe en España
Aumentan los ligados al virus del papiloma y el consenso sobre su transmisión venérea
Científicos de EE UU creen que superarán a las neoplasias de cuello de útero
Los nuevos casos de tumores de garganta vinculados al VPH en España no llegan al millar al año. / GETTY IMAGES
En unas horas, el actor Michael Douglas ha trasladado esta cuestión del ámbito académico y los laboratorios a la calle. The Guardian publicó el domingo unas palabras del estadounidense en las que culpaba del cáncer de garganta que ya ha superado al virus del papiloma humano (VPH) y sugería que el contagio del agente patógeno fue a través de sexo oral, en concreto, practicando cunnilingus. Su representante se apresuró a desmentir las declaraciones del actor, a lo que el rotativo británico respondió reafirmándose y haciendo pública la grabación con las palabras del actor norteamericano. Incluso, ha intervenido en el debate la exmujer de Douglas, Diandra, que ha negado que ella fuera el punto de partida de la infección.
Voces a favor de vacunar también a los niños
El arranque de la vacunación del papiloma fue polémico. Por un lado, por las dudas que surgieron por el coste de la medicación (500 euros las tres dosis) cuando el cáncer de cérvix suele detectarse precozmente mediante citologías (el test de Papanicolau). Por otro, por las dudas de seguridad que surgieron a raíz de algunos supuestos efectos adversos registrados (algunos graves, como dos niñas de Valencia que sufrieron convulsiones).Ahora, cada vez son más las voces que plantean que no solo se administre a niñas, sino también a niños por su capacidad inmunológica frente a tumores anales o de pene. Pero también orofaríngeos, a raíz de los estudios que destacan el aumento de casos. El Comité Asesor para la Inmunización en Adultos de EE UU recomendó en febrero del año pasado inmunizar a los varones entre 11 y 21 años. La agencia sanitaria estadounidense (la FDA) aprobó las indicaciones de la vacuna para niños el pasado octubre. Australia ya protege de forma gratuita a niñas y niños.
La vacuna entró en el calendario español en 2008, solo para niñas entre 11 y 14 años, para prevenir el cáncer de cuello de útero. Los compuestos en el mercado protegen frente a los genotipos 6 y 11 (ligados a las verrugas genitales) y 16 y 18 (responsables del 70% de estos tumores). Desde entonces, distintos trabajos han apuntalado la eficacia de la medida y su seguridad. “Claro que tiene efectos secundarios, el riesgo cero no existe en ningún fármaco”, comenta Xavier Castellsagué.
En un pronunciamiento del Centro Europeo de Control de Enfermedades, el organismo alentó en septiembre a elevar las tasas de vacunación entre las niñas, aún muy bajas en los 19 países estudiados.
Respecto al debate de incluir a los varones, la agencia europea pidió tiempo para decidirse: “Pese a los beneficios, los modelos económicos actuales indican que incluir a los niños no parece que sea coste efectivo. Sin embargo, el asunto puede retomarse cuando haya más datos y, sobre todo, si las vacunas se abaratan”.
Entre las voces críticas contra la vacuna está Juan Gérvas, médico de familia y coordinador del grupo de estudios CESCA. Fue uno de los impulsores de un manifiesto que pidió al Ministerio de Salud una moratoria en la vacunación del papiloma hasta tener más evidencias de su eficacia y sigue manteniendo esta opinión: “Extender la vacuna es absurdo, es innecesaria e ineficaz”.
Además, el aumento tenía lugar entre pacientes relativamente jóvenes, de menos de 45 o 50 años y, sobre todo, en población blanca. La atención, entonces, se centró en el cáncer —carcinoma de células escamosas— de orofaringe —amígdala, paladar blando, base de la lengua—, al detectar que un número creciente tenían su origen en una infección del VPH. Tradicionalmente, este tipo de tumores se relacionaba con el consumo de alcohol y tabaco. De hecho, no hay que perder de vista que estos dos factores siguen siendo los principales responsables los tumores en la boca y garganta en España.
Para comprobar en qué medida se podía asociar el VPH a estas neoplasias, un grupo de investigadores de la Universidad Estatal de Ohio y el Instituto Nacional del Cáncer (INC) estadounidense se propuso analizar tejidos de tumores de orofaringe almacenados en el banco del Residual Tissue Repository Program del INC y buscar la presencia del virus en las muestras seleccionadas. El trabajo, coordinado por Maura Gillison, y publicado en 2011 en el Journal of Clinical Oncology, analizó 274 biopsias obtenidas entre los años 1984 y 2004. Y observó que el número de tumores relacionados con el VPH se había disparado durante estas dos décadas. En el periodo de tiempo analizado, el virus del papiloma había pasado de estar en —y ser causante de— el 16% de los tumores archivados en 1984 a detectarse en el 71% 20 años más tarde. Estudios similares en Estados Unidos rebajan al 60% el origen vírico de este tumor y en Dinamarca al 30%, mientras que en Suecia se eleva al 80%.
Apenas existen estudios que midan la presencia del virus del papiloma entre estos tumores de garganta en España. “Nosotros presentamos uno hace un año”, explica Laura Cerezo, jefa del servicio de oncología radioterápica del hospital La Princesa. Como sus colegas estadounidenses, echaron la vista atrás y analizaron las biopsias de 93 pacientes obtenidas entre los años 2000 y 2008 en La Princesa y los hospitales Ramón y Cajal, Puerta de Hierro y 12 de Octubre, todos de Madrid. Encontraron que en el 26% de los casos los tumores tenían relación con el VPH, muy por debajo del 70% del estudio publicado en el Journal of Clinical Oncology y próximo al 30% de Dinamarca.
De continuar la tendencia al alza de la presencia del virus en Estados Unidos, Gillison advirtió de que los tumores de orofaringe originados por el virus del papiloma se convertirían en el primer tipo de tumor de cabeza y cuello en EE UU, y que en 2020 superarían la incidencia del cáncer de cuello de útero, el más numeroso entre los provocados por el virus. En España, se detectan unos 2.000 tumores (más de 700 muertes) de cérvix uterino al año (Informe Globocan 2008). Los relacionados con el virus de papiloma en orofaringe y en la cavidad bucal —un pequeño porcentaje, según algunos investigadores— no alcanza el millar, según apunta Cerezo. Son muy pocos los 200.000 tumores que se diagnostican al año, pero podrían crecer notablemente de cumplirse las predicciones de la investigadora estadounidense y aplicarse en el escenario español.
Los estudios dejan claro que cada vez hay más tumores orales causados por el virus del papiloma. Pero, ¿cómo llega el patógeno al final de la boca?
Gilligan, al presentar los resultados de su trabajo ya sugirió la respuesta: “Puede que estos aumentos reflejen cambios en el comportamiento sexual, como un incremento del sexo oral”. Un año antes, en un editorial del British Medical Journal, varios investigadores apuntaban al sexo oral como la causa más probable de contagio. Estudios epidemiológicos lo refrendan. Así como el hecho de que el tipo de virus que está en la garganta es el máximo responsable de los tumores de cuello de útero: como apunta Juan José Vilata, catedrático de Dermatología y Venereología de la Universidad de Valencia, y Xavier Castellsagué, investigador del Instituto Catalán de Oncología (ICO), la pista buena está en el genotipo 16.
Hay más de un centenar de variantes genéticas del virus del papiloma humano. Todos atacan la piel y las mucosas. Pero ni son igual de agresivos ni actúan en la misma zona. El genotipo 1 es el responsable de las verrugas de las manos y los pies. Hay unos 30 relacionados con la zona anogenital que se transmiten sexualmente. El 6 y el 11 están detrás de los papilomas venéreos —el principal motivo de las consultas de venereología, en torno a una de cada tres—. Hay dos tipos de virus del papiloma especialmente oncogénicos: el 16 y el 18, responsables del 70% de los tumores causados por el VPH. Son estos la causa principal del cáncer de cérvix. Pero también de la mayoría de los tumores de ano (70%), o de vulva y pene (50%), como señala Vilata, que también es jefe clínico de dermatología del hospital General de Valencia. En todos estos casos, el contagio es sexual.
Hasta aquí, todo normal. Pero ¿cómo accede el virus de la zona genital al principio de la garganta? “Lo lógico es pensar que el contagio es también por vía sexual a través de cunilingus o fellatio”, indica Vilata. “No puede ser de otra forma”, añade Castellsagué, que subraya que el genotipo que se suele encontrar en la garganta es el 16, el predominante en el cáncer anogenital: todo encaja. “Es el mismo genotipo y comparten el patrón de transmisión sexual”, añade Castellsagué.
Hay facultativos, sin embargo, que no aceptan la opinión mayoritaria entre los especialistas consultados, que relacionan el sexo oral con estos tumores. Como Álvaro Vives, responsable del departamento de infecciones de transmisión sexual de la Fundación Puigvert de Barcelona. “No cuadra”, comenta este especialista, “el virus necesita contacto directo para el contagio, y este no existe con la zona de la orofaringe, las infecciones deberían estar en los labios y en la lengua, no al final de la boca”. “No está nada claro cómo llega el virus allí”, añade. “Asegurar que es a través del sexo oral es una animalada”. De hecho, considera que el sexo oral “es el más seguro, en especial el cunnilingus”.
Cerezo responde a algunos de los interrogantes que plantea Vives. Explica que la mucosa de la boca o la parte móvil de la lengua es distinta, “más resistente”. El tejido de la base de la lengua y las amígdalas es linfoide, “más blando, con cavidades”, por eso el virus tiene más facilidades para encontrar resguardo, después de atravesar la boca de camino a la garganta.
Quedarían otras cuestiones pendientes por responder. Por ejemplo, ¿Por qué cada vez hay más tumores de boca provocados por el VPH? Gilligan ya adelantó la contestación al aludir al cambio de prácticas sexuales. “Hay estudios epidemiológicos que relacionan el número de parejas sexuales con la infección”, añade Castellsagué. La extensión de prácticas de sexo oral en las últimas décadas tendría su reflejo ahora, dado el lento desarrollo de este tipo de tumores de origen vírico.
En todo caso, si se trata de buscar culpables entre los factores de riesgo del cáncer de garganta, el tabaco es “mucho peor” que el sexo oral, como insiste la investigadora del hospital La Princesa. Distintos investigadores apuntan que los cigarrillos, así como el alcohol, actúan, además, como desencadenantes de la actividad neoplásica del papiloma.
El VPH genital es muy común. El 80% de las personas sexualmente activas se infectará a lo largo de su vida por alguna —o varias— de sus variantes, lo que no quiere decir que ello se traduzca en lesiones o patologías. “En 9 de cada 10 mujeres infectadas en el cuello del útero, el virus desaparece con el tiempo”, apunta Castellsagué. “Se resuelve en uno o dos años sin tratamiento”, añade Vilata. “Solo el 10% se convierten en portadoras crónicas y únicamente un 1% tendrá una lesión precancerosa o cancerosa”, comenta el investigador del ICO. Todo este proceso es largo, y desde el contacto con el virus hasta la aparición de la enfermedad pueden transcurrir entre 10 o 15 años. Es decir, ser portador de los virus carcinógenos no es, ni de lejos, sinónimo de desarrollar la enfermedad.
Es probable que lo mismo suceda en los tumores originados por el virus de papiloma en la garganta. “De momento, hay pocos estudios sobre la historia natural de la infección, datos como la incidencia, persistencia o la tasa de limpieza”, apunta el investigador catalán. Vilata insiste en los factores asociados que potencian la carcinogénesis. Y no solo en el alcohol o el tabaco. “También se ha comprobado que el virus del papiloma humano es más agresivo en pacientes inmunodeprimidos”.
Además de la poca prevalencia actual, las bajas probabilidades de que la infección acabe en una neoplasia o la probable necesidad de que tengan que intervenir otros factores además del VPH para que haya una lesión tumoral, existe otro factor a favor en estos procesos frente a los tumores clásicos que tienen su origen en el tabaco o el alcohol. Las tasas de supervivencia a los cinco años de los afectados por tumores de orofaringe asociados al papiloma es del 55% al cabo de los cinco años, superior al 46% de los otros tumores. “Ello permite tratamientos menos agresivos”, añade Cerezo.
Castellsagué y otros investigadores están a punto de publicar nuevos trabajos sobre el VPH y los tumores de cavidad bucal y orofaringe que arrojarán más luz sobre esta relación descubierta hace apenas 10 años.
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