En 2011 hubo en España ocho casos de bebés nacidos con VIH
El objetivo de eliminar el sida pediátrico es factible en países desarrollados
Hace algo más de un mes, el caso del bebé de Misisipi en principo curado del VIH gracias a un agresivo y precoz tratamiento antirretroviral dio la vuelta al mundo como una noticia enormemente positiva, que alimenta las esperanzas para seguir avanzando en la lucha contra el sida. El envés de esta noticia es, sin embargo, descorazonador, pues bajo la superficie de este posible hallazgo se esconde una gran decepción: el fracaso que representa que todavía nazcan bebés infectados en países desarrollados, como EE UU, donde se cuenta con todos los medios necesarios para evitar la transmisión vertical del VIH.
En el momento actual, las sociedades avanzadas disponen de conocimientos suficientes sobre los mecanismos que influyen en la transmisión vertical del VIH; cuentan también con datos suficientes sobre la eficacia de diferentes estrategias dirigidas a evitarla; y poseen finalmente los medios y recursos necesarios para desarrollar estas estrategias, las cuales pasan, en gran medida, por la identificación precoz de la infección en la embarazada. De modo que, garantizando el diagnóstico, podemos prevenir casi en su totalidad la transmisión de la madre al niño, siempre que aseguremos la información adecuada y el acceso al control obstétrico y al tratamiento.
El objetivo de transmisión vertical cero no es, por tanto, una utopía, sino que es un objetivo asequible y alcanzable, al menos en las sociedades desarrolladas. Y, sin embargo, la realidad es la que atestigua el recién nacido de Misisipi y la que muestran los ocho casos de contagio materno-infantil que se produjeron en España en 2011. Son apenas un 0,3% de las nuevas infecciones, pero ocho casos son ocho fracasos que no nos deberíamos permitir en un sistema público de salud como el que afortunadamente tenemos.
Menos aún deberíamos permitirnos los tres millones de niños con sida que hay en el mundo, principalmente en países subdesarrollados, de los que más de dos millones no recibe ningún tipo de tratamiento y la mitad muere antes de cumplir dos años. Pero ese es un problema a escala global que requeriría otro tipo de respuestas y soluciones más comprometidas y globales y me temo que también más difíciles. Posiblemente sí entremos aquí en el terreno de la utopía planteando el objetivo de transmisión vertical cero en el momento actual.
Pero en los países con sistemas de salud avanzados como el nuestro sí es posible y razonable plantear este reto, cuyo logro está estrechamente vinculado, como decía antes, al conocimiento de la infección en la mujer embarazada, que es sin duda el aspecto crucial para prevenir la transmisión vertical.
De ahí que el nuevo consenso sobre transmisión vertical de VIH, que acaba de elaborar Gesida (Grupo de Estudio de Sida), en colaboración con la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y la Sociedad Española de Infectología Pediátrica, aporte como novedad la recomendación de repetir la serología frente al VIH en el tercer trimestre del embarazo, para evitar así que la infección se conozca en fases más avanzadas de la gestación o incluso durante el parto y poder iniciar cuanto antes el tratamiento antirretroviral.
La importancia de esta terapia para evitar el contagio materno-infantil es tal que, si no se realiza ningún tratamiento preventivo, la tasa de transmisión vertical oscila entre el 12% y el 30%, llegando hasta el 40% o 50% en los países sin recursos. Con el tratamiento antirretroviral y el manejo clínico adecuado las tasas de transmisión disminuyen hasta un 0,1%. La mayoría de los casos de transmisiones verticales en nuestro país en 2011 fueron de niños de madres no diagnosticadas o con diagnostico tardío de la infección. Dicho de otra manera, los fracasos del sistema, nuestros ocho fracasos de 2011, fueron principalmente por la ausencia de un diagnóstico precoz. Poner toda la información y todos los medios necesarios para hacer posible el diagnóstico temprano de la infección en la mujer embarazada debe ser, por tanto, el primero de los objetivos hacia el que tenemos que volcarnos para lograr el reto final de la transmisión vertical cero. Pero hay también otros retos, que también se abordan en el consenso recientemente elaborado, y que están relacionados con las expectativas de los pacientes infectados por el VIH y que desean tener descendencia.
Cuando el hombre es el único miembro de la pareja infectado, en el momento actual, la opción de reproducción más segura, aunque costosa, para evitar la infección a la pareja es la realización de lavado seminal (no se ha demostrado virus VIH en los espermatozoides) con técnica de reproducción asistida asociada. Si es la mujer la que está infectada, la autoinseminación supone un método sencillo y eficaz.
Dada la dificultad de muchas parejas para acceder a las técnicas de reproducción asistida, hay que considerar también la posibilidad de realizar la concepción de forma natural, esto es manteniendo relaciones sexuales no protegidas en los periodos de mayor fertilidad, siempre que la infección esté controlada y exista supresión viral. Asimismo, debe considerarse también la utilización de profilaxis preexposición periconcepcional con determinados fármacos para disminuir el riesgo de transmisión.
De todo ello se ofrecen criterios y pautas específicas en el nuevo consenso sobre transmisión vertical de VIH, que actualiza las recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral, evalúa cuál debe ser el modo de parto de la mujer positiva y analiza nuevas cuestiones, sin un desarrollo específico en el consenso anterior, como las actuaciones a seguir en el niño prematuro y el manejo de los casos de coinfección en la mujer gestante.
Como decía, tenemos la información y el conocimiento necesarios para conseguir la transmisión vertical cero en las sociedades avanzadas. Ahora lo que nos hace falta es la determinación y el compromiso para conseguirlo y para que ese logro vaya irradiándose también hacia las sociedades menos desarrolladas, amortiguando los datos de contagio vertical de VIH que se producen en estas sociedades y que provocan —o deberían provocarnos— verdadero sonrojo.
Juan Berenguer es presidente de Gesida.
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