Vacunas contra los virus del papiloma humano
Puntos clave
- Los virus del papiloma humano (VPH) son un grupo de más de 150 virus relacionados. Algunos tipos de VPH pueden causar cáncer.
- Las vacunas Gardasil® y Cervarix®, aprobadas por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA), son altamente efectivas para prevenir la infección por ciertos tipos de VPH.
- La vacunación contra los VPH tiene la posibilidad de reducir el número de muertes en el mundo por cáncer de cuello uterino en dos terceras partes y de prevenir el cáncer de ano en hombres y mujeres. Gardasil puede prevenir también las verrugas genitales.
¿Qué son los virus del papiloma humano?
Los virus del papiloma humano (VPH), o papilomavirus, son un grupo de más de 150 virus relacionados. Se les llama papilomavirus porque algunos de sus tipos pueden causar verrugas, o papilomas, las cuales son tumores benignos (no cancerosos). Algunos tipos de los virus del papiloma humano están relacionados con ciertos tipos de cáncer. Se les llama virus del papiloma humano de “alto riesgo” oncogénicos o carcinógenos; es decir, que causan cáncer.
Entre los más de 150 tipos de VPH, más de 40 pueden pasarse de una persona a otra por medio del contacto sexual. La transmisión puede suceder en la región de los genitales, del anoo de la boca. Aunque los VPH son transmitidos generalmente por contacto sexual, los médicos no pueden decir con certeza cuándo ocurre la infección. Casi 6 millones de infecciones genitales nuevas por VPH ocurren cada año en los Estados Unidos. La mayoría de las infecciones por VPH aparecen sin síntomas y desaparecen sin algún tratamiento en el transcurso de unos pocos años. Sin embargo, algunas veces la infección por VPH se mantiene por muchos años, causando o no anomalías celulares que se pueden detectar.
¿Cuáles cánceres se relacionan con las infecciones por los virus del papiloma humano?
La infección por VPH de alto riesgo es la causa principal del cáncer de cuello uterino (cérvix). Casi todas las mujeres serán infectadas por VPH en algún momento de su vida, pero muy pocas padecerán cáncer de cuello uterino. El sistema inmunitario de la mayoría de las mujeres suprimirá o eliminará generalmente los VPH. Solamente las infecciones persistentes por VPH (que no desaparecen en muchos años) pueden resultar en cáncer de cuello uterino.
En 2011, más de 12 000 mujeres en los Estados Unidos se espera que serán diagnosticadas con cáncer cervical y más de 4 000 morirán a causa de él (1). Casi 500 000 mujeres padecen cáncer de cuello uterino cada año en todo el mundo y más de 250 000 morirán por este cáncer.
Los tipos de VPH de alto riesgo causan también la mayoría de los cánceres de ano. Aunque el cáncer de ano no es común, más de 5 000 hombres y mujeres en los Estados Unidos se espera que sean diagnosticados con esta enfermedad en 2011 y se espera que 770 personas mueran por esta causa (1).
Se sabe también que la infección por VPH de alto riesgo causa algunos cánceres de orofaringe, de vulva, vagina y de pene (2, 3).
¿Puede evitarse la infección por VPH?
La forma más segura de eliminar el riesgo de una infección genital por VPH es abstenerse de cualquier contacto genital con otra persona (4).
Para quienes son activos sexualmente, una relación mutuamente monógama a largo plazo con una pareja no infectada es la estrategia con más posibilidades de prevenir la infección genital por VPH (4). Sin embargo, es difícil determinar si una persona que ha sido sexualmente activa en el pasado está infectada en el presente.
La investigación indica que el uso correcto y constante del condón puede reducir la transmisión de VPH entre parejas sexuales (5). Sin embargo, ya que las partes no cubiertas por el preservativo pueden infectarse por el virus (4), los condones no pueden proporcionar una protección completa contra la transmisión de infecciones.
La Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos (Food and Drug Administration,FDA) ha aprobado dos vacunas para prevenir la infección por VPH: Gardasil® y Cervarix®. Ambas vacunas son muy efectivas en la prevención de infecciones por los tipos 16 y 18 de VPH, dos de los VPH de “alto riesgo” que causan la mayoría (70%) de los cánceres de cuello uterino y de ano. Gardasil impide también la infección por los tipos 6 y 11 de VPH, los cuales causan 90% de las verrugas genitales (6).
¿Qué son Gardasil y Cervarix?
La vacuna Gardasil es producida por Merck & Co., Inc. Se dice que es una vacuna cuadrivalente porque protege contra cuatro tipos de VPH: 6, 11, 16 y 18. Gardasil se administra en una serie de tres inyecciones en tejido muscular por un periodo de 6 meses.
La vacuna Gardasil fue aprobada por la FDA para su uso en mujeres con el fin de prevenir el cáncer de cuello uterino y algunos cánceres vulvares y vaginales causados por los tipos 16 y 18 de los VPH; así también, fue aprobada para su uso en hombres y mujeres para la prevención de cáncer de ano y lesiones anales precancerosas causadas por los tipos 16 y 18 de los VPH. Gardasil fue aprobada también para la prevención de verrugas genitales causadas por los tipos 6 y 11 de los VPH. La vacuna ha sido aprobada para estos usos en hombres y mujeres de 9 a 26 años de edad.
La vacuna Cervarix es producida por GlaxoSmithKline (GSK). Esta vacuna se dice que es bivalente porque está dirigida a dos tipos de VPH: 16 y 18. También se administra en tres dosis por un periodo de 6 meses. La FDA ha aprobado Cervarix para usarse en mujeres de 9 a 25 años de edad para la prevención del cáncer cervical causado por los tipos 16 y 18 de los VPH.
Ambas vacunas se basan en tecnología concebida en parte por científicos del NCI. NCI otorgó la licencia de esta tecnología a dos compañías farmacéuticas, Merck y GSK, para producir las vacunas contra VPH para distribución general.
No se ha comprobado que una de estas dos vacunas contra los VPH proporcione protección completa contra la infección persistente por otros tipos de VPH, aunque hay datos iniciales que sugieren que ambas vacunas podrían proporcionar protección parcial contra algunos otros tipos de VPH que pueden causar cáncer de cérvix. En general, cerca de 30% de los casos de cáncer de cuello uterino no podrán prevenirse con estas vacunas. También, en el caso de Gardasil, 10% de los casos de verrugas genitales no se evitarán con esta vacuna. Ninguna de estas vacunas impide otras enfermedades de transmisión sexual ni tratan la infección por VPH o el cáncer de cuello uterino.
Ya que las vacunas no protegen contra todas las infecciones por VPH que causan cáncer de cuello uterino, es importante que las mujeres que reciban la vacuna sigan haciéndose exámenes selectivos de detección de cáncer de cuello uterino. Es posible que haya cambios futuros en las recomendaciones para las mujeres que han sido vacunadas.
¿Cómo funcionan las vacunas contra VPH?
Las vacunas contra VPH funcionan como otras inmunizaciones que protegen contra infecciones virales. Los investigadores supusieron que los componentes de superficie únicos a los VPH podrían crear una reacción de anticuerpos capaz de proteger al cuerpo contra la infección y que estos componentes podrían usarse para formar la base de una vacuna.
Los componentes de superficie de VPH pueden actuar entre sí para formar partículas semejantes a virus (virus-like particles, VLP) que no son infecciosas porque no tienen ADN. Sin embargo, estas partículas pueden pegarse a células y estimular el sistema inmunitario para que produzca anticuerpos que puedan impedir que papilomavirus completos infecten células en encuentros futuros.
Aunque las vacunas contra VPH pueden ayudar a impedir la infección futura por VPH, no ayudan a eliminar las infecciones por VPH ya presentes.
¿Qué tan efectivas son las vacunas contra VPH?
Gardasil y Cervarix son altamente efectivas para impedir la infección por los tipos específicos de VPH a los que están dirigidas. Se ha mostrado que las vacunas proporcionan protección contra las infecciones persistentes por los VPH 16 y 18 hasta por 8 años, que es el tiempo máximo de investigación de seguimiento hasta ahora. Los datos indican hasta ahora una duración de producción de hasta 6.4 años con Cervarix y de hasta 5 años con Gardasil en mujeres que no estaban infectadas por VPH al tiempo de la vacunación (7–10).
Un análisis reciente de datos de un estudio clínico de Cervarix encontró que esta vacuna es tan efectiva para proteger a las mujeres contra la infección persistente de los VPH 16 y 18 en el ano como lo es para protegerlas de estas infecciones en el cérvix (11).
Tanto Gardasil como Cervarix están diseñadas para ser administradas a la gente en tres dosis por un periodo de 6 meses. Sin embargo, un estudio reciente indicó que las mujeres que recibieron solo dos dosis de Cervarix tenían tanta protección contra la infección persistente de los VPH 16 y 18 como las mujeres que habían recibido tres dosis, y la protección se observó durante 4 años de seguimiento (12). Hasta una sola dosis proporcionó protección; sin embargo, estos resultados necesitan ser evaluados con más investigación para determinar si menos de tres dosis de la vacuna proporcionan una adecuada duración de protección. No obstante, esta información puede ser útil para los funcionarios públicos de salud que administran programas de vacunación entre grupos de personas que posiblemente no completarán las indicaciones de administración de tres dosis.
¿Por qué son importantes estas vacunas?
La vacunación generalizada tiene el potencial de reducir hasta en dos terceras partes el número de muertes por cáncer de cuello uterino en el mundo, si todas las mujeres se vacunaran y si la protección resulta ser de largo plazo. Además, las vacunas pueden hacer que disminuya la necesidad de atención médica, de biopsias y de procedimientos agresivos asociados con las secuelas de pruebas anormales de Papanicolaou, lo que ayudará a reducir los costos de atención médica y la ansiedad relacionada con las pruebas anormales de Papanicolaou y procedimientos de seguimiento (13).
Los otros cánceres causados por los VPH son menos comunes que el cáncer cervical. Sin embargo, no hay programas formales de exámenes selectivos de detección para estos cánceres, por lo que la vacunación tiene el potencial de reducir en forma importante las muertes por estos cánceres también.
¿Qué tan seguras son las vacunas contra los VPH?
Antes de autorizar cualquier vacuna, la FDA debe verificar que sea segura y efectiva. Tanto Gardasil como Cervarix han sido probadas en miles de personas en los Estados Unidos y en muchos otros países. Hasta ahora, no se han registrado efectos secundarios graves causados por las vacunas. Los problemas más comunes han sido una breve dolencia y otros síntomas en el sitio de la inyección. Estos problemas son semejantes a los que se experimentan ordinariamente con otras vacunas. Gardasil y Cervarix no han sido probadas lo suficiente durante el embarazo, por lo que no se deberán aplicar a mujeres embarazadas.
Una revisión de seguridad llevada a cabo recientemente por la FDA y por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) tuvo en consideración los efectos secundarios adversos relacionados con la vacunación de Gardasil que fueron reportados al Sistema de Notificación de Reacciones Adversas a las Vacunas desde que se aprobó la vacuna (14). Los índices de efectos secundarios adversos en la revisión de seguridad concordaron con los índices que se observaron en los estudios de seguridad realizados antes de que se aprobara la vacuna y fueron similares a los índices que se observaron con otras vacunas. Sin embargo, se vio una proporción más alta de síncope (desmayos) y de eventos trombóticos venosos (coágulos de sangre) con Gardasil que con otras vacunas.
Las caídas por causa de un síncope pueden causar algunas veces heridas graves, como lesiones en la cabeza que se pueden evitar al asegurar que la persona que recibe la vacuna permanezca sentada durante 15 minutos después de recibir la vacuna. La FDA y los CDC han recordado a los proveedores de cuidados médicos que, para evitar caídas y heridas, todas las personas que reciben la vacuna deberán permanecer sentadas o acostadas y ser vigiladas durante 15 minutos después de la vacunación. Se puede obtener más información en el sitio web de los CDC.
¿Quién deberá vacunarse con estas vacunas?
Se ha comprobado que tanto Gardasil como Cervarix son efectivas solamente si se administran antes de la infección por VPH, por lo que se recomienda que se apliquen antes de que la persona sea sexualmente activa. La decisión de la FDA al otorgar la licencia incluye información acerca de la edad y el sexo de quienes reciben la vacuna. La FDA aprobó Gardasil para su uso en mujeres y hombres de 9 a 26 años de edad y Cervarix para su uso en mujeres de 9 a 25 años.
Después de que la FDA otorga la licencia de una vacuna, el Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) hace recomendaciones adicionales al secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services, DHHS) y al director de los CDC acerca de quién deberá recibir la vacuna, a qué edad, con qué frecuencia, la dosis adecuada y las situaciones en las que no se deberá administrar. El comité está formado por 15 expertos en los campos relacionados con inmunización.
Para las mujeres, el comité recomienda que Gardasil o Cervarix se administren de rutina a jovencitas de 11 a 12 años, aunque la serie se puede empezar a administrar a las jovencitas ya desde los 9 años de edad. La vacunación se recomienda también para jovencitas y mujeres de 13 a 26 años de edad que no se han vacunado todavía, o que no completaron la serie de tres dosis. Si una mujer cumple 26 años de edad antes de completar la serie de tres dosis, las recomendaciones del comité indican que ella puede recibir todavía las dosis que le faltan (15).
Para los hombres, el comité recomienda la vacunación rutinaria con Gardasil a los 11 o 12 años de edad para evitar la infección por VPH. El comité recomienda también vacunar a hombres de 13 a 21 años que no han sido vacunados ya o que no completaron la serie de tres dosis de vacunación. La vacuna se puede administrar a hombres entre los 22 y 26 años de edad (16).
Los estados pueden decidir si requieren o no las vacunaciones de niños antes de que se matriculen en la escuela o en la guardería infantil. Cada estado toma esta decisión de forma individual. La Red Nacional de Información sobre Inmunizaciones(National Network for Immunization Information, NNii) ofrece información sobre las decisiones estatales específicas en cuestión de vacunas.
¿Se deberán administrar las vacunas a personas ya infectadas por VPH?
Aunque Gardasil y Cervarix han resultado ser generalmente seguras cuando se administran a mujeres ya infectadas por VPH, estas vacunas no son un tratamiento para las infecciones y proporcionan el beneficio máximo si la persona las recibe antes de ser activa sexualmente (17).
Es posible que una persona ya infectada por VPH obtenga todavía un beneficio residual de la vacunación aun cuando ya haya sido infectada con uno o más de los tipos incluidos en las vacunas. Sin embargo, esta posibilidad está siendo estudiada todavía.
Por ahora, no hay una prueba disponible en general para determinar si un individuo ha estado expuesto a los VPH. La prueba de ADN de los VPH aprobada en la actualidad solo muestra si una persona tiene una infección actual por VPH e identifica el tipo de VPH. No provee información sobre infecciones del pasado.
¿Deberán vacunarse las mujeres que ya tienen cambios en las células cervicales?
El Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización recomienda que las mujeres que tienen resultados anormales en la prueba de Papanicolaou, lo cual puede indicar que hay una infección por VPH, deberán recibir todavía la vacunación contra los VPH si están en el grupo de edad adecuado porque la vacuna puede protegerlas contra los tipos de VPH de alto riesgo que no han adquirido aún. Sin embargo, se deberá decir a estas mujeres que la vacuna no curará sus infecciones actuales por VPH y que no será un tratamiento para los resultados anormales de sus pruebas de Papanicolaou (15).
¿Necesitan hacerse todavía pruebas de Papanicolaou las mujeres que se hayan vacunado?
Sí. Ya que estas vacunas no protegen contra todos los tipos de VPH que pueden causar cáncer, las pruebas de Papanicolaou siguen siendo esenciales para detectar los cánceres de cuello uterino y los cambios precancerosos. Además, las pruebas de Papanicolaou son especialmente importantes para las mujeres que no han sido vacunadas o que ya tienen la infección por VPH. Es posible que haya cambios futuros en las recomendaciones en cuanto a exámenes de detección para mujeres vacunadas.
¿Cuánto cuestan estas vacunas? ¿Pagará el seguro médico por ellas?
El precio de venta de las vacunas contra los VPH es aproximadamente USD 130,00 por cada dosis (18). Sin embargo, el costo real por la vacunación puede ser determinado por la clínica que proporciona el servicio. Las clínicas pueden cobrar por el tiempo del personal y el equipo de vacunación, por ejemplo, o es posible que tengan una escala variable de cargos que fija el costo de acuerdo al nivel de ingreso de la persona o de cobertura del seguro médico.
La forma mejor de saber cuánto costará la vacunación es de ponerse en contacto con el plan de seguro o con la clínica. Los planes de seguro individual o de grupo están sujetos a las leyes estatales. Estas leyes establecen generalmente si los planes de seguros deberán cubrir el costo de la vacunación con base en las recomendaciones del Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización.
La cobertura de Medicaid se define de acuerdo con las recomendaciones del comité, y las inmunizaciones son un servicio obligatorio de Medicaid para las personas menores de 21 años que reúnen los requisitos. Medicaid incluye también el Programa de Vacunas para Niños(Vaccines for Children Program). Este programa provee servicios de inmunización para niños de 18 años y menores que reúnen los requisitos de Medicaid, que no tienen seguro, que tienen seguro deficiente y que reciben inmunizaciones por medio de un Centro de Salud Autorizado Federalmente o de una Clínica Rural de Salud, o que son indígenas americanos o nativos de Alaska.
También los fabricantes de las vacunas ofrecen ayuda a las personas que no pueden pagar la vacunación contra los VPH. GSK tiene el programa Vaccines Access Program
Merck ofrece el programa Merck de ayuda para las vacunas de pacientes
¿Qué investigaciones se están realizando acerca de los VPH?
Los investigadores del NCI y de otros lugares están estudiando en qué forma los tipos de VPH de alto riesgo causan cambios precancerosos en las células normales y cómo pueden prevenirse y manejarse estos cambios más efectivamente. La mayor parte de esta investigación se ha enfocado en las células del cuello del útero en mujeres, pero los investigadores están ahora estudiando estas cuestiones en otros tejidos en los que los VPH pueden causar cáncer, como en la orofaringe y en el ano.
El NCI está realizando en Costa Rica, en donde los índices de cáncer de cuello uterino son elevados, un estudio clínico urbano de la vacuna contra VPH, Cervarix. Este estudio está diseñado para obtener información acerca de la seguridad a largo plazo de la vacuna, sobre la extensión y duración de la protección, sobre los mecanismos inmunitarios de protección y la historia natural de la infección por los tipos de VPH que no se incluyen en la vacuna.
El NCI está también colaborando con otros investigadores en vacunas preventivas de segunda generación y en vacunas de tratamiento contra los VPH, las cuales impedirían que se presente el cáncer en mujeres infectadas anteriormente por los VPH. La estrategia ideal de una vacuna sería la que combina en sí tanto la propiedad preventiva como la terapéutica.
Otra estrategia de prevención que se está explorando es la de microbicidas tópicos. Se ha descubierto que la carragenina, un compuesto que se extrae de un tipo de alga y se usa ampliamente en alimentos y en otros productos, inhibe la infección por los VPH en estudios de laboratorio. Se están preparando estudios clínicos para probar si un microbicida tópico que contiene carragenina puede prevenir la infección genital por los VPH.
Las investigaciones de laboratorio indican que los VPH producen las proteínas conocidas como E5, E6 y E7. Estas proteínas interfieren en las funciones celulares que normalmente impiden el crecimiento excesivo. Al comprender mejor cómo interactúan estas proteínas, puede ayudar a los investigadores a concebir formas de interrumpir el proceso por el que la infección por VPH puede resultar en el crecimiento de células anormales.
Las pruebas aprobadas por la FDA para la infección por VPH en mujeres detectan ADN viral en las células cervicales que se obtienen en una prueba de Papanicolaou. Los investigadores están tratando de encontrar otras formas de detectar la infección por VPH que sea más rápida, más precisa y menos cara. Estas pruebas nuevas pueden ser especialmente útiles en países en desarrollo y en poblaciones desfavorecidas médicamente.
Los investigadores en el NCI y en otros lugares están estudiando también lo que sabe y entiende la gente acerca de los VPH y el cáncer; sobre la mejor forma de comunicar al público los resultados más recientes de las investigaciones, y sobre la forma como los médicos hablan con sus pacientes acerca de los VPH. Estas investigaciones ayudarán a asegurar que el público recibe información precisa sobre los VPH en una forma fácil de entender y facilitarán el acceso a las pruebas adecuadas.
¿Cómo se puede aprender más acerca de la infección por VPH?
Las dependencias del gobierno federal a continuación pueden proporcionar más información sobre la infección por VPH:
National Institute of Allergy and Infectious Diseases
Office of Communications and Government Relations
6610 Rockledge Drive, MSC 6612
Bethesda, MD 20892–6612
301–496–5717 ó 1–866–284–4107 (sin cargos)
http://www.niaid.nih.gov
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
1600 Clifton Road
Atlanta, GA 30333
1–800–232–4636 (1–800–CDC–INFO)
http://www.cdc.gov/std/spanish/default.htm
http://www.cdc.gov/std/spanish/vph/default.htm
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Pruebas de Papanicolaou y del virus del papiloma humano (VPH)
Puntos clave
- Los exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix o cuello uterino, los cuales incluyen la prueba de Papanicolaou y la prueba del virus del papiloma humano, VPH, son partes fundamentales de la atención médica de rutina de la mujer dado que pueden detectar cáncer o anomalías que pueden resultar en cáncer de cérvix.
- Las pautas actuales recomiendan que las mujeres se deberán hacer una prueba de Papanicolaou cada tres años a partir de los 21 años de edad. Estas pautas recomiendan además que las mujeres de 30 a 65 años de edad se deberán hacer pruebas conjuntas de VPH y de Papanicolaou cada cinco años o una prueba de Papanicolaou sola cada tres años. Las mujeres que tienen ciertos factores de riesgo pueden necesitar hacerse exámenes selectivos de detección con mayor frecuencia o seguir haciéndose dichos exámenes después de los 65 años de edad.
- Las mujeres que se han vacunado contra los VPH necesitan hacerse aún exámenes de detección regulares de cáncer de cérvix.
¿Qué causa el cáncer de cérvix?
Casi todos los casos de cáncer de cérvix, que se llama también cáncer cervical, son causados por infección con tipos oncogénicos, o de alto riesgo, de virus del papiloma humano o VPH. Hay alrededor de 12 tipos de VPH de alto riesgo. Las infecciones con estos virus de transmisión sexual causan también la mayoría de los cánceres de ano; muchos cánceres de vagina, de vulva y pene; y algunos cánceres de orofaringe.
Aunque la infección por VPH es muy común, la mayoría de las infecciones serán suprimidas por el sistema inmunitario en uno o dos años sin que causen cáncer. Estas infecciones pasajeras pueden causar cambios temporales en las células del cérvix. Si una infección de cérvix con un tipo de VPH de alto riesgo persiste, los cambios celulares pueden finalmente convertirse en lesiones precancerosas más graves. Si estas lesiones precancerosas no son tratadas, pueden convertirse en cáncer. Puede llevarse de diez a veinte años o más para que una infección persistente con un tipo de VPH de alto riesgo se convierta en cáncer.
¿Qué son los exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix?
Los exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix constituyen una parte importante del cuidado médico regular de la mujer. Es una forma de detectar células del cérvix anormales, incluso lesiones precancerosas del cérvix, así como también cánceres cervicales en etapa temprana. Tanto las lesiones precancerosas como los cánceres de cérvix en etapa temprana se pueden tratar con mucho éxito. Se ha comprobado que los exámenes selectivos de detección rutinarios de cáncer de cérvix reducen considerablemente tanto el número de cánceres nuevos de cérvix que son diagnosticados cada año como las muertes por esta enfermedad.
Los exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix incluyen dos tipos de pruebas de detección: la prueba citológica, conocida como prueba de Papanicolaou o frotis de Pap y la prueba de VPH. El propósito principal de hacer exámenes selectivos de detección con la prueba de Papanicolaou es detectar células anormales que pueden convertirse en cáncer si no son tratadas. La prueba de Papanicolaou puede también encontrar estados no cancerosos, como infecciones e inflamación. Puede también encontrar células cancerosas. En las poblaciones que se hacen exámenes de detección con regularidad, la prueba de Papanicolaou identifica la mayoría de las células anormales antes de que se conviertan en cáncer.
La prueba de VPH se usa para buscar el ADN (ácido desoxirribonucleico) o el ARN (ácido ribonucleico) de los tipos de VPH de alto riesgo en las células del cérvix. Estas pruebas a veces pueden detectar infecciones por VPH antes de que sean evidentes las anomalías celulares. La prueba más común detecta el ADN de los tipos de VPH de alto riesgo; sin embargo, no puede identificar el tipo o los tipos específicos que están presentes. Otra prueba es específica para detectar el ADN de los tipos de VPH 16 y 18, los dos tipos que causan la mayoría de los cánceres relacionados con los VPH. Una tercera prueba puede detectar el ADN de varios tipos de VPH de alto riesgo y puede indicar si se trata del VPH-16 o del VPH-18. Una cuarta prueba detecta el ARN de la mayoría de los tipos más comunes de VPH de alto riesgo.¿Cómo se hacen los exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix?
Los exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix se pueden llevar a cabo en un consultorio médico, en una clínica o en un hospital. Por lo general se realizan durante un examen pélvico.
Mientras la mujer se acuesta en una mesa de exámenes, un profesional al cuidado de la salud introduce un instrumento llamado espéculo en su vagina para ensancharla a fin de poder ver la parte superior de la vagina y del cérvix. Este procedimiento permite también que el profesional al cuidado de la salud tome una muestra de las células del cérvix. Las células se toman con un raspador de madera o de plástico o con un cepillo cervical y se preparan luego para el análisis en una de dos formas. En una prueba convencional de Papanicolaou, la muestra (o frotis) se pone en un portaobjetos de vidrio para microscopio y se añade un fijador. En una prueba de Papanicolaou citológica líquida automatizada, las células del cérvix colectadas con un cepillo o con otro instrumento se colocan en un frasco que contiene líquido de conservación. Luego se envía el portaobjetos o el frasco a un laboratorio para su análisis.
En Estados Unidos, la prueba citológica líquida automatizada de Pap ha reemplazado, en gran parte, a la prueba de Papanicolaou convencional. Una ventaja de la prueba citológica líquida es que la misma muestra de células puede ser analizada también para la presencia de tipos de VPH de alto riesgo, un proceso conocido como “prueba conjunta de Papanicolaou y de VPH” (Pap and HPV cotesting). Además, la prueba citológica líquida al parecer reduce la probabilidad de que una muestra no sea satisfactoria. Sin embargo, las pruebas de Papanicolaou convencionales y las citológicas líquidas (ambos métodos) parecen tener una capacidad similar para detectar anomalías celulares.
¿Cuándo y con qué frecuencia deberá una mujer empezar a hacerse exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix?
Las mujeres deberán hablar con su médico de cuándo y con qué frecuencia se deberán hacer exámenes selectivos de detección. En marzo de 2012, la Brigada de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force) junto con la Sociedad Americana contra el Cáncer, la Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) y la Sociedad Estadounidense de Patología Clínica (American Society for Clinical Pathology) publicaron pautas actualizadas respecto de los exámenes selectivos de detección. Estas pautas recomiendan que la mujer se haga su primera prueba de Papanicolaou a los 21 años de edad. Aunque las pautas anteriores recomendaron que las mujeres se hicieran su primera prueba de Papanicolaou tres años después de haber empezado a tener relaciones sexuales, ahora se recomienda esperar hasta los 21 años de edad porque las adolescentes tienen un riesgo muy bajo de padecer cáncer de cérvix y una alta probabilidad de que las células anormales del cérvix desaparecerán por sí solas. Según las pautas actualizadas, las mujeres de 21 a 29 años de edad se deberán hacer una prueba de Papanicolaou cada tres años. Las mujeres de 30 a 65 años de edad pueden hacerse exámenes selectivos de detección cada cinco años con una prueba conjunta de Papanicolaou y de VPH o cada tres años con una prueba de Papanicolaou solamente.
Estas pautas aconsejan que la prueba conjunta de Papanicolaou y de VPH de rutina se limite a mujeres de 30 años en adelante dado que las infecciones pasajeras por VPH son muy comunes entre las mujeres de veinte a veintinueve años. La inclusión de la prueba de VPH de rutina en los exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix en mujeres más jóvenes detectaría muchas infecciones que serán suprimidas por el sistema inmunitario y que no resultarán en cáncer. En mujeres mayores, las infecciones por los VPH tienen mayor probabilidad de representar infecciones persistentes; es decir, infecciones que tienen el potencial de convertirse en cáncer de cérvix si no son detectadas y tratadas. No obstante, la prueba de VPH se puede usar en mujeres de cualquier edad para ayudar a aclarar los resultados de la prueba de Papanicolaou que no son claros y ayudar a los médicos a decidir si es necesario hacer más evaluaciones. (Para obtener más información vea la Pregunta 9).
Las pautas señalan también que las mujeres con ciertos factores de riesgo pueden necesitar hacerse exámenes selectivos de detección con más frecuencia o continuar haciéndose esos exámenes después de los 65 años de edad. Estos factores de riesgo incluyen tener infección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), tener inmunodepresión, haber estado expuesta al dietilestilbestrol antes de nacer y haber sido tratada por lesiones precancerosas del cérvix o por cáncer de cérvix.
Las mujeres que han tenido histerectomía (cirugía para extirpar el útero y el cérvix) no necesitan hacerse exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix, a menos que la histerectomía se haya hecho para tratar una lesión precancerosa del cérvix o cáncer de cérvix.
¿Cuáles son los beneficios de la prueba conjunta de Papanicolaou y de VPH?
Para las mujeres de 30 años y mayores, la combinación de la prueba de Papanicolaou con la de VPH tiene menos probabilidad de fallar en detectar una anomalía (es decir, tiene un índice más bajo de negativos falsos) que una prueba de Papanicolaou sola. Por consiguiente, una mujer con una prueba de VPH negativa y una prueba de Papanicolaou normal tiene un riesgo muy bajo de que se presente una anomalía grave en varios años. De hecho, los investigadores han encontrado que, cuando se usa una prueba conjunta de Papanicolaou y de VPH, el hecho de que se alargue el intervalo entre los exámenes selectivos de detección a cinco años aún permite detectar a tiempo las anomalías para tratarlas, pero reduce la detección de infecciones pasajeras por VPH.
Al agregar la prueba de VPH a la prueba de Papanicolaou se puede mejorar también la detección de anomalías de las células glandulares, incluso el adenocarcinoma de cérvix (cáncer de las células glandulares del cérvix). Las células glandulares son células que producen mucosidad que se encuentra en el canal endocervical (la abertura en el centro del cérvix) o en el revestimiento del útero. Las anomalías en las células glandulares y el adenocarcinoma de cérvix son mucho menos comunes que las anomalías en las células escamosas y el carcinoma de células escamosas. Existe cierta evidencia de que la prueba de Papanicolaou no es tan buena para detectar el adenocarcinoma y las anomalías de células glandulares como lo es para detectar anomalías en células escamosas y cánceres.
¿Es posible usar la prueba de VPH sola para buscar cáncer de cérvix?
No hay datos suficientes disponibles para determinar si la prueba de VPH puede usarse sola como examen de detección de cáncer de cérvix. Algunos estudios en curso están investigando la posibilidad de usar la prueba de VPH de rutina como principal método de examen de detección, con pruebas de Papanicolaou o con otras pruebas de seguimiento para mujeres que tienen resultados positivos para un tipo de VPH de alto riesgo.
¿Cuándo es el tiempo mejor para hacerse exámenes de detección de cáncer de cérvix?
El tiempo mejor para que una mujer se haga exámenes de detección de cáncer de cérvix es de 10 a 20 días después del primer día de su último periodo menstrual. Una mujer no deberá hacerse un examen selectivo de detección de cáncer de cérvix cuando está menstruando. Aproximadamente dos días antes de la prueba, la mujer deberá evitar las relaciones sexuales, el lavado vaginal, usar medicamentos vaginales o espumas, cremas o gelatinas espermicidas (excepto cuando sea indicado por el médico) ya que estos podrían lavar u ocultar las células anormales. Después de la prueba, la mujer puede volver a sus actividades normales y regresar a trabajar inmediatamente.
¿Cómo se informan los resultados de una prueba de Papanicolaou?
El médico puede simplemente describir a la paciente los resultados de su prueba de Papanicolaou como “normales” o “anormales”. Es importante recordar que rara vez los estados anormales se convierten en cancerosos, e incluso las lesiones graves no siempre resultan en cáncer. Del mismo modo, el resultado de la prueba de VPH puede ser “positivo”, lo que significa que la paciente está infectada con al menos un tipo de VPH de alto riesgo, o “negativo”, lo que indica que no se encontraron tipos de VPH de alto riesgo. Es posible que la mujer quiera pedir a su médico información específica sobre los resultados de su prueba de Papanicolaou y de VPH y sobre el significado de estos resultados.
La mayoría de los laboratorios en Estados Unidos usan un conjunto establecido de términos, llamado Sistema Bethesda, al dar el informe de los resultados de la prueba de Papanicolaou. Según este sistema, las muestras sin anomalías celulares se reportan como “negativas de lesión o de cáncer intraepitelial”. Un informe negativo de la prueba de Papanicolaou puede incluir también algunos resultados benignos (no cancerosos), como infecciones comunes o inflamación. Los resultados de la prueba de Pap indican también si la muestra fue satisfactoria o no para el examen.
El Sistema Bethesda clasifica por separado las anomalías de las células escamosas y de las células glandulares. Las anomalías de las células escamosas se dividen en las siguientes categorías, las cuales varían de las más leves a las más graves.
Las células escamosas atípicas, (atypical squamous cells, ACS), son el resultado anormal más común de las pruebas de Papanicolaou. El Sistema Bethesda divide esta categoría en dos grupos, los cuales se describen a continuación:
- ASC-US, células escamosas atípicas de significado indeterminado, (atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US). Las células escamosas no parecen completamente normales, pero los médicos no están seguros del significado de los cambios celulares. A veces los cambios están relacionados con una infección por VPH, pero pueden ser causados también por otros factores. Para las mujeres con ASC-US, se puede analizar una muestra de células en busca de tipos de VPH de alto riesgo. Si hay VPH de alto riesgo presentes, por lo general, se hará una prueba de seguimiento. Por otro lado, un análisis negativo de VPH puede ofrecer certeza de que no hay cáncer o un estado precanceroso presente.
- ASC-H, (atypical squamous cells), las células escamosas atípicas, no pueden excluir una lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Las células no parecen normales, pero los médicos no están seguros del significado de los cambios celulares. Es posible que exista un riesgo mayor de que las lesiones ASC-H sean precancerosas en comparación con las lesiones ASC-US.
Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado, (high-grade squamous intraepithelial lesions, HSIL), son anomalías más graves que tienen una probabilidad mayor de que se conviertan en cáncer si no son tratadas. De alto grado significa que hay cambios más marcados en el tamaño y en la forma de las células anormales (precancerosas) y que las células se ven muy diferentes de las células normales. Las HSIL comprenden lesiones con displasia moderada o grave y carcinoma in situ (CIS). A veces las lesiones HSIL se clasifican como CIN-2, CIN-3, o CIN-2/3. El CIS normalmente se incluye en la categoría CIN-3.
El carcinoma de células escamosas, (squamous cell carcinoma), es cáncer de cérvix. Las células escamosas anormales han invadido más profundamente el cérvix, así como otros tejidos u órganos. En una población que se hace exámenes selectivos de detección con regularidad, como lo es la de Estados Unidos, que se encuentre cáncer en un examen selectivo de detección de cáncer de cérvix es sumamente raro.
Las anomalías de las células glandulares se dividen en las siguientes categorías:
Células glandulares atípicas, (atypical glandular cells, AGC), significan que las células no parecen normales, pero los médicos no están seguros del significado de los cambios celulares.
Adenocarcinoma endocervical in situ, (endocervical adenocarcinoma in situ, AIS), significa que las células precancerosas se encuentran solamente en el tejido glandular del cérvix.
El adenocarcinoma incluye no solamente el cáncer del canal endocervical mismo, sino también, en algunos casos, el cáncer endometrial, el cáncer extrauterino y otros cánceres.
¿Qué pruebas de seguimiento se administran si los resultados de los exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix son anormales?
Si a una mujer que se hace una prueba conjunta de Papanicolaou y de VPH se le encuentra que tiene un resultado normal de la prueba de Papanicolaou y un resultado positivo de la prueba de VPH, la cual detecta el grupo de tipos de VPH de alto riesgo, el médico probablemente hará que la mujer regrese en un año para repetir los exámenes de detección para ver si la infección por VPH todavía está presente y si han aparecido algunos cambios celulares que necesiten seguimiento. O bien, la mujer se puede hacer otra prueba de VPH que busque específicamente el VPH-16 y el VPH-18, los dos tipos de VPH que causan la mayoría de los cánceres de cérvix. Si se encuentra alguno de estos tipos, la mujer se hará probablemente una prueba de seguimiento.
Si se encuentra que una mujer tiene un resultado ASC-US en la prueba de Papanicolaou, su médico puede hacer analizar la muestra para ver si hay tipos de VPH de alto riesgo o puede repetir la prueba de Papanicolaou para determinar si es necesario un seguimiento. Muchas veces, los cambios celulares en el cérvix desaparecen sin tratamiento, especialmente si no hay evidencia de infección por VPH de alto riesgo. Los médicos pueden recetar una crema con estrógeno para las mujeres que presentan ASC-US y que están cerca de la menopausia o que ya han pasado por ella. Dado que los cambios celulares de ASC-US pueden ser causados por concentraciones hormonales bajas, la aplicación en el cérvix de una crema con estrógeno durante algunas semanas puede generalmente ayudar a aclarar la causa de estos cambios.
Las pruebas de seguimiento para un ASC-US con una prueba positiva de VPH, para LSIL, o para HSIL pueden consistir en una colposcopia, en la cual se usa un instrumento llamado colposcopio, muy parecido a un microscopio, para examinar la vagina y el cérvix. Durante una colposcopia, el médico coloca un espéculo para ensanchar la vagina y tal vez aplique una solución de vinagre diluido en el cérvix, la cual causa que las áreas anormales se pongan blancas. Luego, el médico usa el colposcopio (que no penetra en el cuerpo) para observar el cérvix.
Si la colposcopia encuentra tejido anormal, el médico podría realizar un raspado endocervical o una biopsia. Una biopsia es la extracción de células o tejidos del área anormal para ser examinados al microscopio. El legrado o raspado endocervical es un tipo de biopsia que consiste en raspar células del interior del canal endocervical con un instrumento pequeño llamado cureta en forma de cuchara.
Si las pruebas de seguimiento revelan anomalías más graves, será necesario un tratamiento adicional. Sin tratamiento, estas células pueden convertirse en cáncer. Las opciones de tratamiento son las siguientes:
- LEEP, (loop electrosurgical excision procedure), o procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa, es una cirugía en la que se usa una corriente eléctrica que pasa por un asa de alambre delgado para que pueda usarse como un cuchillo para cortar tejido.
- La crioterapia destruye el tejido anormal mediante congelación.
- La terapia con láser usa un rayo estrecho de luz intensa para destruir o extirpar las células anormales.
- La conización extrae trozos de tejido en forma de cono mediante el uso de un bisturí, un láser o el procedimiento LEEP.
¿Necesitan las mujeres que han sido vacunadas contra el VPH hacerse exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix?
Sí. Dado que las vacunas actuales contra VPH no protegen contra todos los tipos de VPH que causan cáncer de cérvix, es importante que las mujeres que están vacunadas continúen haciéndose exámenes selectivos de detección rutinarios de cáncer de cérvix.
¿Cuáles son las limitaciones de los exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix?
Al igual que cualquier examen de detección, los exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix no son totalmente exactos. Es posible que se diga a una paciente que sus células son anormales cuando en realidad las células son normales (un resultado positivo falso), o se le puede decir que sus células son normales cuando de hecho existe una anomalía que no se detectó (un resultado negativo falso).
Los exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix tienen otra limitación, causada por la naturaleza de las infecciones por VPH. Debido a que la mayoría de las infecciones por VPH son pasajeras y producen solo cambios temporales en las células del cérvix, los exámenes selectivos de detección con demasiada frecuencia podrían detectar cambios en las células del cérvix que nunca causarían cáncer. El tratamiento de anomalías que habrían desaparecido por sí solas puede causar estrés psicológico innecesario. Además, las pruebas de seguimiento y los tratamientos pueden resultar molestos, y algunos tratamientos que extraen tejido del cérvix, como el LEEP y la conización, podrían debilitar potencialmente el cérvix y afectar la fecundidad o aumentar ligeramente la posibilidad de parto prematuro, dependiendo de cuánto tejido se haya extraído.
Los intervalos de los exámenes selectivos de detección en las pautas de 2012 tienen el objeto de minimizar los perjuicios causados por el tratamiento de anomalías que nunca se convertirían en cáncer, al mismo tiempo que limitar los resultados negativos falsos que retrasarían el diagnóstico y el tratamiento de una afección precancerosa o de cáncer. Con estos intervalos, si una infección por VPH o células anormales no son detectadas en un examen selectivo de detección, existen buenas posibilidades de que las células anormales sean detectadas en el siguiente examen de detección, cuando aún pueden ser tratadas con éxito.
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