Dres. Vincent W V Jaddoe VW, de Jonge LL, Hofman A, Franco OH, Steegers EA, Gaillard R BMJ 2014:348 | ||
| Introducción Las adaptaciones del desarrollo fetal a exposiciones ambientales adversas pueden afectar permanentemente la estructura y la función del aparato cardiovascular y causar aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en la adultez. La velocidad del desarrollo es máxima durante el primer trimestre del embarazo. Este período es esencial para el desarrollo de los órganos cardiovasculares y metabólicos y por ello puede ser crucial para la salud cardiovascular en la infancia y la edad adulta. En obstetricia, la longitud céfalo-caudal en el primer trimestre se emplea para determinar la edad gestacional. Sin embargo, entre mujeres embarazadas que recuerdan cuál fue el primer día de su última menstruación y que tienen ciclos regulares, la longitud céfalo-caudal se puede emplear como parámetro del crecimiento en el primer trimestre. Aparentemente, la edad, la etnia, el número de partos, la presión arterial, las cifras de hemoglobina, el tabaquismo y el aporte complementario de ácido fólico de la madre influyen sobre el crecimiento fetal en el primer trimestre. Estos factores se asocian con aumento del riesgo de problemas al nacer. Se desconoce si la restricción del crecimiento fetal en el primer trimestre se asocia con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular más adelante. En este estudio poblacional prospectivo de cohortes con 1184 madres (que sabían la fecha del primer día de su última menstruación y tenían ciclos regulares) y sus hijos, se analizaron las asociaciones entre la longitud céfalo-caudal en el primer trimestre y los factores de riesgo cardiovascular en la infancia. Los parámetros cardiovasculares de interés fueron el índice de masa corporal, la distribución de la grasa corporal, la presión arterial, las cifras de lípidos y de insulina. Todos ellos son factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en la vida adulta. Métodos Este estudio es parte del Generation R Study, un estudio poblacional prospectivo de cohortes desde comienzos del embarazo, efectuado en Rotterdam, Países Bajos. Participaron 1184 niños con mediciones de la longitud céfalo-caudal en el primer trimestre del embarazo (entre las 10 y las 13 semanas), cuyas madres recordaban la fecha del primer día de su última menstruación y tenían ciclos regulares. Se midieron también el perímetro cefálico, el perímetro abdominal y la longitud femoral en el segundo y el tercer trimestre del embarazo mediante procedimientos ecográficos estandarizados. Se determinaron el peso y la talla a los 6, 12, 24, 36 y 48 meses. Para todas las mediciones se emplearon cartillas de crecimiento a fin de construir los valores de las desviaciones estándar con un paquete comercial (Growth Analyser 3.0, Dutch Growth Research Foundation, Rotterdam, Netherlands). Los niños fueron estudiados nuevamente a los 6 años, edad en la que se determinaron el índice de masa corporal, la distribución de la grasa abdominal y la grasa total, la presión arterial y las concentraciones sanguíneas de colesterol, triglicéridos, insulina y péptido C. Se consideró que había un conjunto de factores de riesgo cardiovascular cuando se hallaron tres o más de los siguientes: gran masa grasa androide (percentilo 75 o >); hipertensión sistólica o diastólica (percentilo 75 o >); colesterol de las lipoproteínas de alta densidad bajo (percentilo 25 o <) o triglicéridos altos (percentilo 75 o >) y concentraciones altas de insulina (percentilo 75 o >). Resultados Longitud céfalo-caudal fetal en el primer trimestre y factores de riesgo cardiovascular En relación con los niños en el quintil con mayor longitud céfalo-caudal, aquéllos en el quintil con menor longitud tendieron a poseer mayor proporción de masa grasa total, de índice masa grasa androide/ginoide, de presión diastólica y colesterol total (todas las P para la tendencia < 0,05). La longitud céfalo-caudal en el primer trimestre no se asoció con las concentraciones de insulina o de péptido C. La longitud céfalo-caudal mayor de una desviación estándar en el primer trimestre se asoció con menores valores de: masa grasa total (-0,30%), masa grasa androide (-0,07%), índice masa grasa androide/ginoide (-0,53), presión diastólica (-0,43 mm Hg), colesterol total (-0,05 mmol/l) y colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (-0.04, mmol/l) en la infancia. El índice de masa corporal en la infancia explicó las asociaciones de la longitud céfalo-caudal en el primer trimestre con la masa grasa total en la infancia. La longitud céfalo-caudal en el primer trimestre no se asoció con el índice de masa corporal, la presión sistólica o las concentraciones de triglicéridos o insulina en la infancia. Longitud céfalo-caudal en el primer trimestre y conjunto de factores de riesgo cardiovascular La longitud céfalo-caudal mayor de una desviación estándar en el primer trimestre se asoció con menor riesgo de tener un conjunto de factores de riesgo cardiovascular (riesgo relativo 0,81, intervalo de confianza del 95% 0,66 – 1,00) en la infancia. Al comparar quintiles, se observó que en relación con niños en el quintil con menor longitud céfalo-caudal en el primer trimestre, aquéllos en el quintil con mayor longitud tendieron a tener menos riesgos de un conjunto de factores de riesgo cardiovascular (15,5% v 5,6%, respectivamente; riesgo relativo 0,50). La longitud céfalo-caudal en el primer trimestre tendió a ser menor en niños con un conjunto de factores de riesgo cardiovascular (diferencia -0,16). El peso fetal estimado, pero no la longitud del fémur, hasta el nacimiento también tendió a ser menor en niños con un conjunto de factores de riesgo cardiovascular. Los niños que a los 6 años tenían un conjunto de factores de riesgo cardiovascular tuvieron mayor talla y peso a partir de los 6 meses Discusión y conclusiones Se observó que el menor tamaño fetal en el primer trimestre se asoció con distribución adversa de la grasa corporal, mayor presión diastólica y un perfil de colesterol adverso en la infancia. La restricción del tamaño fetal en el primer trimestre también se asoció con mayor riesgo de un conjunto de estos factores de riesgo cardiovascular en la infancia. Estas asociaciones no se pudieron explicar por características maternas, del parto o del niño. Interpretación de los datos principales Las exposiciones fetales adversas pueden llevar a adaptaciones evolutivas precoces, entre ellas cambios en la anatomía, la fisiología y el metabolismo de diversos sistemas orgánicos. Estas adaptaciones quizás sean beneficiosas para la supervivencia inmediata, pero pueden tener consecuencias adversas al nacer y más adelante, tales como mayor riesgo de bajo peso de nacimiento y enfermedades frecuentes en la adultez. Estudios que muestran la asociación del bajo peso de nacimiento con el aumento de riesgos de enfermedad cardiovascular avalan esta hipótesis. El bajo peso de nacimiento no es el factor causal de enfermedades en la vida adulta, sino sólo el resultado de diferentes exposiciones fetales y diferentes patrones de crecimiento y el punto de partida del crecimiento en la infancia. La mayoría de los niños con bajo peso al nacer tienen un crecimiento compensatorio que los lleva a tener peso normal a partir de los 2 años. Estudios longitudinales también indicaron que el riesgo de enfermedad cardiovascular es mayor entre adultos con bajo peso de nacimiento que tuvieron gran aumento de peso posnatal. Estos resultados sugieren que el bajo peso de nacimiento como resultado de un ambiente fetal adverso puede llevar a sufrir enfermedad cardiovascular en la vida adulta, cuando ésta se caracteriza por un índice de masa corporal relativamente alto como resultado de un ambiente próspero. La velocidad de crecimiento y desarrollo es mucho mayor en la vida fetal que en la infancia. La velocidad máxima es en el primer trimestre del embarazo, que incluye la fase embrionaria. Estudios en embarazos espontáneos y en embarazos producidos con técnicas de reproducción asistida observaron que la restricción del crecimiento fetal en el primer trimestre se asoció con aumento del riesgo deprematurez y con peso de nacimiento bajo para la edad gestacional. También se observó que la longitud céfalo-caudal más pequeña en el primer trimestre producía crecimiento acelerado compensatorio en la infancia. El aumento de peso rápido en la infancia puede llevar ulteriormente a la aparición de factores de riesgo cardiovascular. Este estudio muestra por primera vez que la longitud céfalo-caudal en el primer trimestre también se asocia con un perfil adverso de riesgo cardiovascular en la infancia. La menor longitud céfalo-caudal en el primer trimestre se asoció con mayor proporción de: masa grasa total, índice de masa grasa androide/ginoide, presión diastólica y colesterol total en la infancia. Estas asociaciones se observaron en toda la gama de longitud céfalo-caudal del primer trimestre y no sólo en los extremos y sugieren que el primer trimestre del embarazo es un período crucial para la salud cardiovascular en la vida adulta. Estudios anteriores indicaron que los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en la infancia continúan en la adultez y se relacionan con la aparición de enfermedad cardiovascular. Así, la enfermedad cardiovascular se puede originar por lo menos en parte en el primer trimestre del embarazo. Se ignora cuáles son los mecanismos evolutivos que explican las asociaciones entre el crecimiento fetal en el primer trimestre y los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, pero puede haber cambios en la metilación del ADN y en la expresión de ARN en respuesta a un medio ambiente fetal subóptimo, entre otros. Los resultados de este estudio son importantes desde una perspectiva etiológica. Sugieren que el primer trimestre podría ser un período crucial para la función cardiovascular y metabólica. Sin embargo, se debe reconocer que los efectos observados fueron pequeños y reflejan cambios subclínicos de la función cardiovascular y metabólica en niños en edad escolar. Estudios longitudinales anteriores mostraron que los factores de riesgo cardiovascular y metabólico persisten desde la infancia hasta la vida adulta. Asimismo, la adiposidad en niños en edad escolar se relaciona con enfermedad cardiovascular en la adultez. La población del estudio fue una población sana y de alto nivel educativo. Se debería estudiar si las asociaciones observadas son similares en poblaciones de alto riesgo. En conclusión, estos resultados sugieren que el primer trimestre del embarazo puede ser un período crucial para la aparición de factores de riesgo cardiovascular en la adultez. Las asociaciones observadas son sobre todo importantes desde una perspectiva etiológica. Son necesarios más estudios para identificar los mecanismos biológicos causales de base y las consecuencias alejadas. A futuro, las estrategias para una mejor salud cardiovascular pueden comenzar desde el embarazo o incluso antes de la concepción. ♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira |
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