Dres. N Foden, M Ellis, K Shepherd, T Joseph BMJ 2014;348:f7195 | ||||||
Una sensación de un nudo en la garganta es una sensación subjetiva y puede no corresponder una causa física identificable. ¿Qué preguntar? - ¿Por cuánto tiempo la sensación ha estado presente? Pida al paciente que describa esta sensación. Trate de distinguirla de un dolor (que puede corresponder una patología más significativa). El globus es a menudo descrito como una sensación que es central y supraesternal. - ¿Está empeorando y los síntomas aparecen y desaparecen? La persistencia de los síntomas podría ocasionar más preocupación. - ¿Tiene dificultades para tragar (disfagia)? Si es así, entonces pregunte específicamente sobre la disfagia a líquidos o sólidos o ambos. Pregunte acerca de los síntomas de regurgitación, que puede indicar la posibilidad de una “bolsa” faríngea. - ¿Tiene dolor al tragar (odinofagia)? ¿El dolor es central o se lateraliza? No se espera que ocasione dolor un globus faríngeo. - ¿Tiene la sensación de mejorar al tragar sólidos o líquidos? El globus faríngeo empeora típicamente al tragar saliva (trago en seco) y con frecuencia es menos perceptible en la deglución de alimentos y bebidas. - ¿Ha tenido cambios en la voz o ronquera? Si es así, ¿es intermitente o progresiva? (este último posiblemente sea de mayor preocupación, especialmente si hay antecedentes de uso excesivo de voz). - ¿Tiene síntomas de dispepsia? Si está presente, pregunte acerca de los factores de riesgo relevantes tales como comer tarde en la noche, las comidas picantes, etc. -¿Ha tenido dolor de oídos, otalgia? Esto puede representar un dolor referido, especialmente si los síntomas son unilaterales. Puede haber una patología subyacente en la cavidad oral (nervio trigémino); la orofaringe o las amígdalas (nervio glosofaríngeo); o de la laringofaringe (nervio vago). -¿Ha tenido tos? Cualquier tipo de tos puede irritar la laringe. - Presencia de síntomas sistémicos: Estos incluyen fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos que pueden estar asociados con el linfoma. Estos pueden ser relevantes en la presencia de bultos cuello o amígdalas asimétricas que pueden indicar enfermedad. - Bultos en el cuello - Cirugía previa de cabeza y cuello por antecedente de malignidad. - Historia de radioterapia (esto puede aumentar el riesgo de una malignidad en la cabeza y el cuello). - Consumo de alcohol y antecedentes de tabaquismo. Ambos aumentan significativamente el riesgo de tumores malignos de cabeza y cuello. - Cualquier síntoma de obstrucción nasal o secreción nasal (anterior y posterior). La descarga retronasal es irritante y puede contribuir a los síntomas. - Trate de medir cualquier otro tipo de estrés en la vida del paciente. El estrés y la ansiedad pueden tener un efecto adverso sobre la tensión del músculo de laringe con empeoramiento de los síntomas. También puede haber un miedo subyacente de malignidad. Examen físico Un examen completo de la cabeza y el cuello es siempre esencial. Escuche la voz del paciente, ¿hay alguna evidencia de la ronquera? El examen del cuello debe ser realizado de manera sistemática, teniendo en cuenta a todas las áreas anatómicas. Las regiones se dividen clásicamente en un triángulo anterior (delimitado por la línea media anterior, la mandíbula en sentido superior y el borde anterior del esternocleidomastoideo posterior) y el triángulo posterior (bordeado por el esternocleidomastoideo en sentido anterior, la clavícula por abajo y el borde anterior del trapecio por detrás). Busque cualquier sensibilidad o masas palpables. Evalúe la tiroides en la línea media, pidiendo al paciente que trague durante la palpación. Orofaringe: Evaluar toda la mucosa teniendo cuidado de ver el piso de la boca y el resto de la cavidad oral. Evaluar anormalidades tales como leucoplasia, que se presenta como manchas blancas de queratosis que son premalignas. Tenga en cuenta las amígdalas y evalúe cualquier asimetría que puede indicar una neoplasia maligna (linfoma o carcinoma de células escamosas) y siempre deben ser remitidos a otorrinolaringología para una evaluación adicional. La palpación de las amígdalas, base de la lengua y el piso de la boca con un dedo puede ser útil para sentir durezas o cambios en la mucosa que puede levantar sospechas de un tumor maligno. Nariz: Busque cualquier evidencia en la mucosa nasal de rinitis mediante rinoscopía anterior. Puede haber cornetes nasales hipertrofiados, pruebas de pus o pólipos. El goteo posnasal puede ser un factor que contribuye a los síntomas de una garganta irritable. Oídos: Realizar otoscopia. Busque evidencias de otitis externa o de un derrame del oído medio si el paciente también se queja de otalgia para descartar una infección obvia. Si no es posible descartar una causa de la otalgia se requiere pronta derivación al especialista. Lo que debe hacer Una sensación de un nudo en la garganta es un síntoma subjetivo, una historia detallada y un examen meticuloso son absolutamente esenciales para descartar diagnósticos graves. Los pacientes que se presentan con "signos de alarma" (véase cuadro), o síntomas atípicos requieren la derivación para excluir malignidad.
Si la rinosinusitis es clínicamente evidente y existe un goteo nasal que puede exacerbar los síntomas, el tratamiento también se puede dirigir en esa dirección agregando un esteroide intranasal. El globus faríngeo es un diagnóstico de exclusión y debe ser considerado sólo una vez que esté seguro de que no hay ninguna otra causa subyacente de los síntomas del paciente. Fue conocida anteriormente como "globo histérico" debido a la creencia de que era de origen psicógeno, pero muchos pacientes tienen una base física para sus síntomas. Es la percepción de un bulto, opresión o sensación anormal en la garganta. Puede representar hasta el 4 % de las derivaciones a ORL.1 Una historia detallada y un examen clínico son esenciales para permitir un diagnóstico de globus.2 En estos pacientes el examen debe ser normal, y no debe haber ninguna historia de disfagia o de odinofagia.3 Aunque la etiología exacta del globus no es clara, se han postulado varias teorías. Las etiologías potenciales incluyen espasmo cricofaríngeo, reflujo laringofaríngeo,4 enfermedad de reflujo gastro-esofágico,5 y del esfínter esofágico superior. Se han descripto asociaciones con ansiedad, depresión y rasgos obsesivos. Hay varios factores en la historia del paciente que pueden ayudar. El paciente puede sentirse seguro si el motivo de consulta es intermitente o está asociado con estados de ansiedad manifiesta, la voz ha sido normal, los síntomas son indicativos de dispepsia, no hay odinofagia o disfagia, la sensación se encuentra en la línea media, y el examen es normal. Hay una falta de consenso en otorrinolaringología en la forma de investigar y gestionar globus faríngeo. Muchos pacientes se preocupan por sus síntomas y la remisión puede ser necesaria para proporcionarles tranquilidad y establecer el diagnóstico definitivo. Se puede realizar una nasoendoscopia flexible para visualizar la laringe. La terapia cognitiva conductual puede ser beneficiosa para aquellos con síntomas persistentes o refractarios.7 Finalmente, se debe mantener un índice de sospecha en los pacientes que en repetidas ocasiones se presentan con síntomas después de que el diagnóstico de globus que se ha hecho. |
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