La eficacia de los antivirales frente a la VHC avala un uso sin restricciones

Tanto en estudios como en la clínica los antivirales orales contra la hepatitis C logran altas tasas de curación, lo que invita a emplearlos en todos los pacientes.

Redacción. Madrid | 30/05/2016 14:41

Vicente Soriano, del Hospital La Paz (Madrid). (DM)

Los virus de la hepatitis C, el VIH/sida y del Zika han sido protagonistas en el Simposio Internacional sobre VIH y Enfermedades Infecciosas Emergentes (Isheid 2016), un congreso bienal que se ha celebrado en Marsella con la participación de un millar de especialistas de todo el mundo.

Sobre la presencia de la hepatitis C crónica, se ha recordado la estimación más reciente de 80 millones de personas afectadas en el mundo, aunque otros muchos tienen anticuerpos gracias a la medicación antiviral o desarrollados de forma espontánea. Por tanto, antes de considerar tratar la hepatitis C, los expertos han recordado la necesidad de realizar un test de viremia.

Según ha destacado uno de los participantes en el simposio, Vicente Soriano (Hospital La Paz, de Madrid), "la revolución que ha supuesto la introducción de los nuevos antivirales orales continúa siendo materia de debate por dos motivos: la alta (casi completa) tasa de curación con 8-24 semanas de medicación oral, y el elevado precio de la medicación, que dificulta su prescripción. Stanislas Pol (Hospital Cochin, de París) y Karine Lacombe (Hospital Saint-Antoine, en París) subrayaron que tanto las guías de tratamiento americanas como las europeas recomiendan tratar a todos los pacientes infectados (como en la infección por VIH). Sin embargo, en muchos países hay restricciones que limitan la prescripción solo a los pacientes con fibrosis hepática avanzada. Pues bien, precisamente la semana pasada, el Gobierno francés hizo público el nuevo compromiso de pagar el tratamiento antiviral oral a todos los pacientes con hepatitis crónica C, con independencia del grado de fibrosis hepática. Es previsible y deseable que otros países europeos, entre ellos España, adopten pronto esta misma decisión".

Los antivirales orales proporcionan tasas de curación de la hepatitis C superiores al 90 por ciento, tanto en los ensayos clínicos como en la vida real. "La cirrosis revierte, y mejora la función hepática, además de desaparecer y/o mejorar muchas de las complicaciones extrahepáticas, como la fatiga, la diabetes y el riesgo cardiovascular. Philippe Halfon (Hospital Europeo, en Marsella) señaló que las resistencias se seleccionan de forma casi universal en los fracasos terapéuticos. En cualquier caso, las que persisten durante más tiempo son las que comprometen la actividad de los inhibidores de NS5A, como ledipasvir, ombitasvir y daclatasvir. Por tanto, el retratamiento debería diseñarse en función de los resultados de las pruebas de resistencias".

Por su parte, Mark Nelson (Hospital Chelsea and Westminster, de Londres) señaló que antes de considerar que un paciente ha fracasado al tratamiento con los nuevos antivirales, porque se produzca un rebrote tras una aparente curación, hay que excluir la posibilidad de que se haya reinfectado, dado que hay un grupo de pacientes de alto riesgo de infección, asociado a ciertas prácticas sexuales bajo los efectos de drogas o alcohol.

Soriano subrayó los "buenos resultados que se obtienen en los retratamientos, cuando se tienen en consideración los principios de incluir siempre sofosbuvir, puesto que no selecciona resistencias; hay que considerar prolongar la medicación a 24 semanas, y añadir ribavirina. Por supuesto, la llegada de nuevos y mejores antivirales frente al virus C puede permitir reducir aún más la tasa de fracasos y mejorar las expectativas de éxito en los rescates".

VIH/Sida
El programa de las Naciones Unidas Onusida estima que 16 de los 35 millones de infectados por el VIH en el mundo tienen acceso a tratamiento. El objetivo para 2020 es que 20 millones de personas reciban la medicación antirretroviral (20 to 20). La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que si la tasa de nuevas infecciones en un grupo es inferior a 1 por cada mil individuos al año, la epidemia se autolimita.

Esto requiere adoptar el compromiso ideal de lo que se ha denominado 90-90-90: que sean diagnosticados al menos el 90 por ciento de los portadores, que se traten al menos el 90 por ciento de ellos, y que alcancen supresión de la viremia más del 90 por ciento de los casos. En algunos lugares, como Australia o la ciudad de Nueva York esta meta casi se ha obtenido, pero en muchos otros sitios no es así. "Roy Gulick (Universidad de Cornell, en Nueva York) subrayó que en Estados Unidos el mayor problema está en la transferencia de los pacientes diagnosticados a los centros de tratamiento: ¡menos de la mitad de los sujetos que se conocen seropositivos toman medicación antirretroviral!", resalta Soriano. Y continúa: "El beneficio del tratamiento antirretroviral es claro, aunque la infección por VIH no pueda curarse, a diferencia de la hepatitis C. Gulick señaló que los estudios realizados en Inglaterra (cohorte CHIC) y en Estados Unidos (cohorte NA-ACCORD) demuestran que la supervivencia en las personas con VIH que reciben tratamiento y controles médicos periódicos es mayor que en la población sin VIH de la misma edad. Esto se debe a que el seguimiento médico global permite prevenir, diagnosticar y tratar con antelación otras complicaciones, mientras que las personas sin VIH sólo acuden al médico cuando a menudo ya es tarde".

Gulick también se refirió al futuro de la medicación antirretroviral, subrayando que "las expectativas generadas por nuevas familias de antivirales (inhibidores de la maduración [BMS-955176], de la unión a CD4 [BMS-626529] o de la traslocación [MK-8591]), las coformulaciones de genéricos (incluyendo la esperada combinación de TAF, 3TC y dolutegravir), los fármacos inyectables de larga duración (bimensual con doravirina y cabotegravir) y los implantes de antirretrovirales. Sin duda, todas estas opciones van a facilitar más el tratamiento de la infección por VIH, mientras la curación se vea lejos en el horizonte".

Zika

La actual pandemia por el virus del Zika tiene su epicentro en Brasil, precisamente, donde está previsto que tengan lugar las olimpiadas el próximo agosto. "Es evidente el temor a que el evento pueda catalizar una difusión masiva a escala mundial, afectando a muchas personas que irán a Brasil y volverán pocas semanas después a sus países y continentes de origen", advierte Soriano. "La mayoría de episodios por el virus del Zika son asintomáticos o paucisintomáticos y se autolimitan en pocos días. Sin embargo, los fetos de las mujeres gestantes pueden padecer microcefalia o aborto precoz, y en los adultos, hay un mayor riesgo de desarrollar complicaciones neurológicas, especialmente el síndrome de Guillain-Barré".

Nikolaos Vasilakis (Universidad de Texas, en Galveston) revisó las medidas que Estados Unidos está implementando para frenar la llegada de la pandemia a Norteamérica. Entre otras, aludió a la utilización de insecticidas que disminuyan la población del mosquito vector y el desarrollo de vacunas. Además, se refirió a la necesidad de disponer de métodos diagnósticos más específicos y sencillos, dado que las pruebas serológicas actuales dan falsos positivos con dengue y chicunguña.