Un grave problema no siempre considerado | 16 MAY 16
Prevención de las caídas
Resumen de la mejor evidencia disponible de los factores de riesgo de caídas en las personas mayores que viven en la comunidad y la forma de evaluar el riesgo
Autor: Edgar R Vieira, Richard C Palmer, Paulo H M Chaves Fuente: BMJ 2016;353:i1419 Prevention of falls in older people living in the community
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Introducción
Una caída es un evento durante el cual, sin darse cuenta, una persona queda tendida en el suelo u otro nivel más bajo. Según la OMS, anualmente en todo el mundo, el 28 al 35% de las personas de edad avanzada (≥65 años) sufren caídas, y su prevalencia crece globalmente y con la edad. Las caídas son la causa principal de lesiones, discapacidad relacionada con las lesiones y muerte. En las personas de edad avanzada, la gravedad de las lesiones resultantes varía; el 40-60% de las caídas producen laceraciones importantes, fracturas o lesiones cerebrales traumáticas.Un estudio longitudinal halló que el 68% de las personas que sufrieron caídas reportó algún daño; en el 24% de los casos se requirió la atención de la salud, el 35% experimentó deterioro funcional y las actividades sociales y físicas se vieron afectadas en más del 15%. Cerca del 95% de todas las fracturas de cadera tiene como causa una caída; el 95% de los pacientes con fractura de cadera son internados en hogares de ancianos (casi el 40% de las admisiones en esos hogares está relacionado con las caídas), y el 20% de los pacientes con fractura de cadera muere dentro del año.
A nivel mundial, las caídas generan grandes costos económicos. Las caídas y el miedo a las caídas también reducen notablemente la calidad de vida. Más del 60% de los cuidadores familiares teme que su familiar de edad avanzada se vuelva a caer. El nivel bajo de autoeficacia en las caídas (una medida del miedo a las caídas) se asocia con un riesgo mayor de caídas posteriores, disminución de las actividades de la vida diaria y reducción de la calidad de vida.
Las caídas pueden desencadenar un ciclo de miedo a las caídas (>25% de los casos), reducción de la actividad física, pérdida de la condición física, deterioro funcional, deterioro de la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, aislamiento social, menor calidad de vida, depresión, aumento del riesgo de caídas posteriores, institucionalización. Después de una primera caída, las personas tienen un 66% de probabilidad de tener otra caída dentro del año.
Durante varias décadas, la investigación sobre el envejecimiento se ha centrado en las estrategias para reducir y manejar las caídas. La actual revisión resume las mejores pruebas disponibles sobre los factores de riesgo de caídas en las personas mayores que viven en la comunidad y la forma de evaluar el riesgo de caídas.
Factores de riesgo de caídas en ancianos residentes en la comunidad
Las caídas son el resultado de interacciones entre múltiples factores de riesgo individuales y ambientales. Numerosas investigaciones han identificado a muchos de estos factores de riesgo en esa población las personas mayores que viven en la comunidad, como son las caídas previas, las características demográficas (sexo femenino, edad avanzada), los hábitos de salud, el dolor, las enfermedades crónicas, los medicamentos, los impedimentos físicos, las limitaciones funcionales, las discapacidades y las barreras ambientales.
Factores de riesgo comunes de caídas en personas mayores en la comunidad | |
| Riesgos | Ejemplos |
| Caídas previas | Durante los últimos 12 meses |
| Miedo a caerse | Puntaje bajo en la escala de eficacia en las caídas |
| Trastornos del equilibrio | Aumento del balanceo postural |
| Trastornos de la marcha y la motilidad | Aumento de la variabilidad de la longitud del paso, tiempo de apoyo solo más corto durante la marcha con doble tarea y mayor duración en la prueba de levantarse y caminar (≥12 segundos) |
| Dolor | Dolor en los miembros inferiores y los pies |
| Medicamentos | Polifarmacia (≥4 medicamentos), psicotrópicos, antidepresivos, benzodiacepinas. |
| Enfermedades cardiovasculares y síncope | Síndrome del seno carotideo, sincope vasovagal, hipotensión ortostática y posprandial, arritmias. |
| Trastornos cognitivos | Reducciones en la capacidad verbal, procesamiento de la palabra (función ejecutiva) y memoria inmediata |
| Incontinencia urinaria | Urgencia miccional nocturna |
| Accidente cerebrovavscular | Debilidad del miembro parético que altera el control del equilibrio; mayor variabilidad de la longitud del paso, incapacidad para caminar con el miembro afectado |
| Diabetes | Neuropatía periférica, equilibrio acelerado, disminución de las funciones somatosensitiva, visual, vestibular y cognitiva. |
Marcha y equilibrio
Los impedimentos para la marcha y el equilibrio son causas modificables de caídas; Las intervenciones para mejorar la función musculoesquelética son eficaces para prevenir las caídas en las personas mayores que viven en la comunidad. La marcha lenta es un indicador del miedo a las caídas mientas que la discapacidad es un factor de riesgo de caídas, y se utilizan para clasificar a las personas como frágiles (velocidad de la marcha <0,8 m/s con incapacidad para caminar más de 350 metros en 6 minutos).
Las personas que tienen miedo de caerse aumentan su nivel de co-contracción (activación de los músculos agonistas y antagonistas, como los cuádriceps y los isquiotibiales). El aumento de la co-contracción aumenta la rigidez, lo que puede reducir el riesgo de caídas si las alteraciones de la velocidad son pequeñas, como un empujón leve. Pero, también aumenta el riesgo de caídas si la interrupción de la velocidad es más elevada, como cuando se tropieza, porque volver a colocar los pies toma más tiempo y la persona puede no ser capaz de recuperar el equilibrio a tiempo.
Fragilidad y discapacidad
En las personas mayores, las caídas están relacionadas con otros problemas, como la fragilidad, la discapacidad, la incontinencia y las alteraciones visuales y cognitivas. Los marcadores de fragilidad, discapacidad y riesgo de caídas incluyen la incapacidad para levantarse de la silla más de 7 veces en 30 segundos sin utilizar las manos, o tardar más de 50 segundos en subir 10 escalones, y más de 30 segundos en levantarse del piso. Los puntos de corte para la deambulación en personas mayores de la comunidad incluyen ser capaz de caminar 50 m en forma independiente y segura dentro de un lapso razonable, y ser capaz de caminar 365 m en forma independiente, y por lo menos 30 m a 1,3 m/s.
Otros indicadores de fragilidad son la pérdida de ≥4,5 kg en el año anterior, el agotamiento durante ≥ 3 días/semana, una fuerza de agarre <10,4 kg para las mujeres y 14,5 kg para los hombres y, permanecer sentado en silencio o acostado durante la mayor parte de la día.
La asociación de las caídas con la fragilidad y la discapacidad es bidireccional, y ambas comparten factores de riesgo. Las caídas pueden causar lesiones que provocan discapacidad y dar lugar a la pérdida de la aptitud física y, finalmente, a la fragilidad. Por otra parte, los adultos mayores frágiles o discapacitados pueden caerse debido a la falta de equilibrio o de resistencia.
Por otra parte, la discapacidad (como la amputación) puede predisponer a las personas mayores a las caídas. De modo que la detección de y reducción del riesgo de caídas influye sobre el riesgo de fragilidad y discapacidad, y viceversa. Las caídas en las personas mayores frágiles son particularmente preocupantes porque la menor capacidad fisiológica puede aumentar las complicaciones y comprometer la recuperación.
Condiciones comórbidas
Los problemas médicos agudos o crónicos como la osteoporosis, la diabetes, la incontinencia urinaria y la enfermedad cardiovascular son también factores de riesgo de caídas. En los ancianos, el síndrome del seno carotideo, el síncope vasovagal, la hipotensión ortostática y postprandial y las arritmias (bradiarritmias y taquiarritmias) son causas comunes de caídas relacionadas con el síncope. La hipotensión ortostática puede causar desmayos en las personas de más edad.
También un descenso de la presión sistólica de 20 mm Hg después de 1 minuto de permanecer de pie puede ser particularmente informativo sobre el riesgo de caída en los ancianos con hipertensión mal controlada. Asimismo se sospecha que la deficiencia de vitamina D es otro factor de riesgo de caídas en los adultos mayores. La vitamina D es un regulador del metabolismo fosfocálcico; su importancia para la salud ósea está bien establecida y ha habido un creciente interés en la asociación entre la vitamina D y las caídas, pero los resultados son controvertidos. Algunos estudios han hallado una asociación entre las caídas y la deficiencia de vitamina D, pero otros que controlaron los niveles de actividad física no hallaron tal asociación.
Polifarmacia
A menudo, los pacientes que sufren caídas toman medicamentos pero la polifarmacia, definida como el uso de ≥4 medicamentos recetados, y ciertos fármacos específicos─antidepresivos, sedantes e hipnóticos, neurolépticos y antipsicóticos, antihipertensivos y anticonvulsivos─se han relacionado con un riesgo de caídas más elevado.
Evaluación del riesgo de caídas
Historia y examen
Los pacientes no pueden informar espontáneamente sus caídas por varias razones, incluyendo la creencia de que una caída no tiene importancia menos que haya dado lugar a una lesión. Una caída reciente, el antecedente 2 o más caídas en los últimos 12 meses, la dificultad para caminar o las alteraciones del equilibrio y el dolor de los miembros inferiores indican la necesidad de una historia más detallada y la evaluación multifactorial.
Las caídas previas son predictoras de caídas futuras, por lo que un primer paso importante es solicitar información acerca de las caídas anteriores, porque es esencial investigar la causa de la caída. Se deben evaluar las circunstancias en las que se produjo la caída (como el lugar, el momento, la actividad que se estaba realizando, los síntomas precedentes) y sus consecuencias (lesiones, miedo a caer, dificultad para realizar las actividades de la vida diaria, restricción de la actividad, dolor). Luego deben revisarse todos los medicamentos prescritos y de venta libre y sus posibles interacciones. Por último, se debe interrogar sobre los factores de riesgo importantes, como los problemas médicos agudos y crónicos que son contribuyentes conocidos de las caídas.
Revisión de los fármacosLos medicamentos pueden ser necesarios para tratar el dolor, el síncope o la hipotensión ortostática (o ambos), y otras condiciones crónicas. Sin embargo, pueden aumentar el riesgo de caídas. Una acción importante para reducir las caídas es revisar los fármacos y reducir el número o dosis (o ambos). La revisión de fármacos debe incluir la evaluación de los medicamentos de venta libre así como los que tienen efectos anticolinérgicos (por ej., antialérgicos y somníferos) y aquellos que pueden ocasionar trastornos del movimiento.
Factores de riesgo médicos
Visión
Los especialistas recomiendan la derivación al oftalmólogo para evaluar la agudeza visual, la capacidad perceptiva espacial, la sensibilidad al contraste y la presencia de cataratas.
Síncope
Por otra parte, las personas mayores en las que se sospecha que sus caídas se deben a un síncope o son inexplicables deben someterse a estudios relacionados con el síncope. Puede ser difícil determinar si ha tenido lugar un síncope, debido a que a menudo no hay testigos de las caídas. La evaluación inicial del síncope puede estar seguida de una evaluación más profunda, teniendo en cuenta una historia clínica detallada, el examen físico, los análisis bioquímicos y hematológicos, el electrocardiograma y el ecocardiograma. En algunos casos, también pueden estar incluidos el masaje del seno carotideo, la pruebas de basculación, el Holter electrocardiográfico de 24 horas y los estudios electrofisiológicos para las arritmias. Puede ser necesaria la derivación a unidades interdisciplinarias especializadas.
Cardiovascular
Un estudio halló que el 44% de las personas mayores atendidas en un servicio de urgencias durante un período de 28 días había experimentado una caída. El 77% de los que sufren caídas inexplicables o recurrentes o la pérdida inexplicada de la conciencia tienen problemas cardiovasculares incluyendo la hipotensión ortostática (19%), la hipersensibilidad del seno carotideo (73%), la hipersensibilidad vasovagal (15%) y las arritmias (8%).
Las causas cardiovasculares de las caídas incluyen el síncope vasovagal, el síndrome del seno carotideo, las arritmias, otras anomalías cardíacas (como la estenosis, la mi cardiopatía, la isquemia y el infarto), y la hipotensión postprandial y postprandial. La evaluación de la hipotensión ortostática es un componente de la evaluación multifactorial del riesgo de caídas en los ancianos. Es común hacer el registro de la presión arterial en la posición de pie y sedente, pero una proporción importante de pacientes con hipotensión ortostática puede ser catalogada erróneamente si la presión arterial no se registra en la posición supina. La necesidad de hacer presurometrías repetidas en diferentes posiciones y con minutos de diferencia puede ser una carga, sobre todo en el tiempo limitado del ámbito clínico.
Cerebrovascular
Las personas mayores que sufren un accidente cerebrovascular tienen mayor riesgo de caídas debido a secuelas tales como la disminución de la fuerza y del equilibrio, la negación contralateral (falta de percepción y reconocimiento de la parte del cuerpo opuesta al hemisferio cerebral afectado), los problemas perceptivos (por ej. sensibilidad propioceptiva) y visuales. Un estudio sobre la incidencia y las consecuencias de las caídas en las personas mayores que sufrieron un ACV halló que el 73% (n = 79) se cayó en su casa dentro de los 6 meses del alta hospitalaria.
Diabetes
Las personas con diabetes tipo 2 tienen un riesgo aumentado de caídas en comparación con los no diabéticos. Las caídas en los ancianos con diabetes tipo 2 suelen asociarse con la neuropatía diabética periférica, el equilibrio acelerado y la declinación de la función somatosensitiva, visual, vestibular y cognitiva. La prevalencia de las caídas se asocia directamente con el número de afecciones médicas crónicas como los problemas cardiovasculares, la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la depresión y la artritis. Las mujeres mayores que tienen al menos una enfermedad crónica tienen mayor probabilidad de caerse en comparación con las mujeres sin enfermedades crónicas.
Evaluación funcional y motriz
La evaluación de las alteraciones funcionales y motrices puede identificar la necesidad de derivación y orientar las intervenciones para la rehabilitación. Para la evaluación a fondo de la movilidad se requiere experiencia adecuada (por ej., la participación de fisioterapeutas). La detección de las alteraciones de la marcha mediante las pruebas de rendimiento puede ayudar a identificar a las personas mayores que pueden beneficiarse de una evaluación más detallada y del manejo de los problemas motores. Existen varios exámenes para evaluar la función y la movilidad (por ej., la marcha y el equilibrio), siendo los más utilizados los que se resumen a continuación.
Prueba de levantarse y caminar
La prueba cronometrada de levantarse y caminar consiste en medir cuánto tiempo tarda la persona en levantarse de un sillón, caminar 3 m, girar, retornar y volver a sentarse en la misma silla. La prueba es bastante fácil de realizar y tarda menos de 5 minutos. Se ha demostrado que es un indicador fiable y válido del riesgo de caídas. En general, la duración de la prueba >12 segundos se asocia con mayor riesgo de caídas.
Un estudio halló que los adultos mayores que habían tenido una caída previa tardaron 22 segundos en completar la prueba, mientras que los que no sufrieron caídas tardaron 8 s. Utilizando un valor de corte de 13,5 segundos, la prueba tuvo una sensibilidad del 80% y una especificidad del 100%. Sin embargo, la prueba no proporciona información en profundidad de la marcha, y los valores de corte indicativos de un resultado anormal son variados. Existen valores de referencia para diferentes grupos de edad y ara personas con ciertas condiciones de salud. Por ejemplo, el tiempo promedio para los adultos mayores de 60-69 años que habitan en la comunidad fue 8 s; para las personas de 70-79 años, 9 s (8 a 10) y, para las personas de 80-99 años, 11 s (10 a 13). No hay consenso sobre cuál es el puntaje óptimo para identificar a aquellos que se beneficiarían con una evaluación más profunda.
Batería corta de rendimiento físico
La batería corta de rendimiento físico (BCRF) implica cronometrar la caminata de 4 metros al ritmo habitual, cronometrar el tiempo que toma sentarse repetidamente en una silla, y las pruebas de equilibrio con los pies separados, en semitandem y en tándem completo durante 10 segundos. La prueba puede ser realizada fácilmente en diversos contextos y configuraciones, por asistentes médicos y personal capacitado, después de un formación mínima. Esta prueba tarda unos 10 minutos en completarse. Se ha comprobado que la BCRF es una medida fiable y válida de la motilidad y es predictiva de caídas, discapacidad física, hospitalizaciones, internación en asilos de ancianos y mortalidad. Un puntaje ≤9 en la BCRF indica alteración de la movilidad. La BCRF puede utilizarse para identificar a las personas mayores con movilidad reducida que pueden beneficiarse con programas de ejercicio físicos de intensidad moderada. Por ejemplo, la discapacidad motora se redujo considerablemente en las personas mayores que participaron en el estudio LIFE y que presentaban una BCRF ≤7 al inicio del estudio.
Velocidad de marcha habitual o preferida
Este es un elemento del puntaje de la BCRF y un factor determinante de la prueba y del test de la caminata en 6 minutos, como así un fenotipo de la fragilidad. La velocidad preferida de la marcha es predictiva de una amplia gama de resultados adversos para la salud, incluyendo las caídas. La asociación entre la velocidad al caminar y las caídas no es lineal, con mayor riesgo de caídas al aire libre entre los caminantes más rápidos y mayor riesgo de caídas en interiores en los caminantes más lentos. Ha habido un interés en el uso de la velocidad de la marcha como indicador general de la salud en los adultos de la tercera edad. Sin embargo, queda por determinar si la velocidad de la marcha podría servir aisladamente como prueba de cribado para el riesgo de caídas.
Prueba del equilibrio de Berg
La prueba del equilibrio de Berg permite una evaluación completa del equilibrio estático y dinámico. Se utiliza comúnmente en un centro de rehabilitación. Se trata de evaluar el rendimiento en 14 tareas─a saber: pasar de la sedestación a la bipedestación, pararse sin apoyo, sentarse sin apoyo, pasar de la bipedestación a la sedestación, llevar el brazo extendido hacia delante en la bipedestación, transferencias, bipedestación con los ojos cerrados, bipedestación con los pies juntos, recoger un objeto del suelo, girar el tronco con los pies fijos (mirar hacia atrás por sobre el hombre), girar 360º, subir alternativamente los pies a un escalón o taburete en la bipedestación sin agarrarse, bipedestación con los pies en tándem, bipedestación con apoyo en un solo pie. Sin embargo, su valor y viabilidad como herramienta de detección todavía no han quedado establecidos.
Valoración del equilibrio de Tinetti
Esta evaluación comprende una sesión de equilibrio y una sesión de marcha. La sesión del equilibrio incluye la evaluación del equilibrio en la posición sedente y de pie, la capacidad para levantarse de una silla, la respuesta al ser empujado, la capacidad de giro y la capacidad para sentarse.
La sesión de la marcha incluye la evaluación de la vacilación, la longitud y altura del paso; la holgura, la simetría, la continuidad y el recorrido del paso; el movimiento del tronco y la base de sustentación. El puntaje varía de 0 a 2 para cada componente. Los puntajes máximos son 16 para el equilibrio y 12 para la marcha (puntaje total: 28). Los puntajes ≤18 indican un alto riesgo de caídas; entre 19 y 23 el riesgo es moderado y, ≥ 24 indica un riesgo bajo.
Evaluación de la movilidad orientada al rendimiento
La evaluación de la movilidad orientada al rendimiento (EMOR) es otro enfoque clínico para evaluar el equilibrio y la marcha. La persona es observada mientras desempeña tareas motoras y se establece el puntaje según sus habilidades para el equilibrio y la marcha en 16 temas. La realización de este test tarda unos 10-15 minutos.
La EMOR ofrece información más detallada que la BCRF sobre los componentes de la movilidad, pero el tiempo necesario para completar las pruebas limita su uso como herramienta de detección.
Evaluación hogareña y ambiental
Las evaluaciones en el hogar y la educación del paciente son parte de los programas para la prevención de las caídas. Las visitas domiciliarias son una oportunidad para identificar el uso de medicamentos, los hábitos y los riesgos ambientales; observar las actividades de la vida diaria y, proporcionar educación a los pacientes y sus familias. Las modificaciones en el hogar (de bajo costo) pueden reducir significativamente las lesiones producidas por las caídas. A pesar de que las modificaciones en el hogar suelen ser parte de las intervenciones multifactoriales, hay pocos datos específicos sobre su eficacia para reducir las lesiones por caídas. Sin embargo, un ensayo aleatorizado por grupos (842 casas) realizado en 2015 informó que las modificaciones en el hogar reducen la tasa de lesiones por caídas en un 39% comparado con un grupo control en lista de espera. Existen listas de comprobación para la evaluación en el hogar, las que están diseñadas para identificar:
• Los riesgos ambientales que pueden ser removidos o evitados, en particular, tropezar con obstáculos tales como cables, alfombras y muebles; presencia de superficies resbaladizas y áreas mal iluminadas.
• Los accesorios que se pueden instalar y los muebles que se pueden modificar para facilitar la transferencia o la caminata son las rampas, los asientos de inodoro y las camas de altura adecuada, las barras de apoyo junto al inodoro y la ducha y, las barandillas a lo largo de las vías para caminar
• La necesidad y las posibilidades del uso de la asistencia de aparatos y dispositivos (aparatos de alcance extendido, dispositivos para la vigilancia de las caídas, personal médico o sistemas de alerta de rescate).
Manejo de los riesgos e intervenciones para reducir las caídas
Se ha demostrado que la evaluación multidisciplinaria del riesgo seguida de intervenciones multifactoriales, incluyendo el ejercicio, reduce significativamente las caídas en las personas mayores residentes en la comunidad.
En ensayos de intervención y metaanálisis se ha hallado que luego de identificar a las personas mayores en riesgo de caer e implementar las intervenciones correspondientes se obtiene una reducción estadísticamente significativa de las caídas, así como de los costos relacionados con la salud. En la siguiente sección se presenta evidencia de la forma de manejar el riesgo y las intervenciones para reducir las caídas, incluyendo las intervenciones basadas en ejercicios; el control del dolor, las enfermedades crónicas y la medicación; la educación y el asesoramiento sobre el comportamiento; la corrección de la visión; la suplementación de vitamina D y calcio y las intervenciones multifactoriales.
Intervenciones basadas en ejercicios
Basada en una revisión sistemática de 2012, la US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda el ejercicio y la fisioterapia para prevenir las caídas en las personas mayores en riesgo que viven en la comunidad. Cabe señalar que el deterioro cognitivo no solo aumenta el riesgo de caídas sino que también afecta negativamente el cumplimiento de las intervenciones y su efectividad. La prevención de las caídas que resulta de ensayos realizados en personas mayores cognitivamente intactas no se adaptan a las personas con deterioro cognitivo. La guía de la American Geriatrics Society y la British Geriatrics Society (AGS/BGS) reconoció que la evidencia para recomendar a favor o en contra de las intervenciones multifactoriales individuales para prevenir las caídas en las personas mayores con demencia conocida residentes en la comunidad es insuficiente.
Una revisión sistemática de ensayos aleatorizados de intervenciones para reducir las caídas en las personas mayores que viven en la comunidad publicada en 2012 también apoyó el efecto beneficioso de las intervenciones de ejercicios para reducir el número de caídas y el número de participantes que las sufren. Los datos de más de 3.500 participantes de 16 ensayos mostraron que las clases grupales de ejercicios, con múltiples componentes (como el reentrenamiento del equilibrio y el fortalecimiento muscular) redujeron la tasa de caídas (prevalencia) en los grupos que realizaron ejercicios en comparación con los grupos que no hicieron ejercicios.
El Tai Chi─una intervención de ejercicios que consiste en movimientos que hacen hincapié en el cambio de peso, el equilibrio, la alineación postural y la coordinación, se asoció a un 28% (0% a 48%) de reducción de la tasa de caídas y a un 29% (13% a 43%) de reducción del riesgo de caídas. Los ejercicios realizados en el hogar también dieron lugar a una reducción significativa de la tasa y del riesgo de caídas.
La bipedestación y la marcha evolucionaron como una adaptación para la supervivencia, pero es inestable por naturaleza. Caminar es una evitación controlada de la caída mediante la secuencia de pasos. El ejercicio en bipedestación o sentado sin apoyo (por ej., en un taburete o una pelota de ejercicio) entrena el equilibrio. Las pruebas de equilibrio como la postura en una pierna y los desplazamientos del centro de presión observados en la práctica de Tai Chi aumentan la inestabilidad, promueven la formación y adaptación neuromuscular, mejoran el equilibrio y reducen el riesgo de caídas en los ancianos.
Una revisión sistemática y metaanálisis de 2.013 realizados en ensayos aleatorizados y controlados evaluó el efecto que tienen los programas de ejercicios en la prevención de las caídas, tomando como referencia las lesiones relacionadas con las caídas en los ancianos que viven en la comunidad. Un total de 17 estudios con más de 4.000 participantes, que tenían datos sobre caídas nocivas, incluyeron las caídas graves y las fracturas relacionadas con las caídas. El análisis de los datos de 10 ensayos mostró una reducción del número de caídas nocivas en los grupos que realizaron ejercicios comparados con los grupos que no hicieron ejercicio.
En 2010, Centers for Disease Control (CDC) de EE. UU. publicaron un compendio de intervenciones efectivas para la prevención de las caídas destinado a las personas mayores en la comunidad, que fue actualizado en 2015. El compendio es un informe que contiene información sobre intervenciones y la evidencia publicada sobre su eficacia para reducir las caídas en los adultos mayores que viven en la comunidad. La información para la actualización del compendio de 2015 se obtuvo de las intervenciones aleatorizadas y controladas publicadas que hallaron una reducción en las caídas en las personas ≥60 años que viven en la comunidad. Incluye las intervenciones basadas en el ejercicio y resume las características del programa y los datos de efectividad.
Algunas de las intervenciones, como el Otago Exercise Program, son individualizadas y realizadas por fisioterapeutas en el entorno del hogar. Las personas mayores identificadas como en riesgo de caídas por los médicos de atención primaria o los geriatras pueden ser derivadas a los fisioterapeutas para la implementación del mencionado programa. La aplicación de este programa en Nueva Zelanda ha reducido las caídas en un 46%. Otras intervenciones que incluyen programas de ejercicios grupales como el Tai Chi: Moving of Better Balanc (Movimiento para un Mejor Equilibrio), y programas para la comunidad como el Matter of Balance (Una Cuestión de Equilibrio) tienen la finalidad de reducir el miedo a caer, lo que aumenta los niveles de actividad y la adaptación al medio ambiente y, aumenta la fuerza y el equilibrio.
En Nueva Zelanda se implementó un programa de capacitación a nivel nacional para la realización del programa de ejercicios Otago y el Tai Chi. Los programas fueron aplicados a 30.000 adultos mayores. Las principales barreras halladas fueron la financiación, la compatibilidad y la fidelidad de la comunicación, la disponibilidad de los prestadores y la deserción; la presentación de pruebas y protocolos claros y evaluaciones de la calidad; entrenamiento y supervisión de otros profesionales por fisioterapeutas para la ejecución de los programas y, la educación del paciente.
La implementación de los programas consiguió una disminución de los reclamos de indemnización por lesiones secundarias a las caídas (no hay datos específicos). El compendio de CDC incluye otros programas de clases de 1 hora, 3 veces/semana durante 16 semanas durante más de 1 año. Los detalles y la lista completa de los programas están disponibles en: http://www.cdc.gov/HomeandRecreationalSafety/Falls/compendium.html.
Otro programa recomendado, el Stepping On, es un programa multifacético para reducir las caídas y aumentar la confianza en uno mismo de las personas mayores que incluye información sobre los riesgos de caídas, ejercicios de fuerza y equilibrio, peligros en el hogar, calzado de seguridad, visión y caídas, seguridad en los lugares públicos, movilidad en la comunidad, neutralización de las secuelas después de una caída y la importancia de la revisión de fármacos.
Debido a que los programas de ejercicios reducen el riesgo de caídas y tienen otros efectos─reducción del deterioro funcional, discapacidad motora, fragilidad y miedo a las caídas, aumento de la socialización, autoestima─las personas mayores deben ser alentadas a hacer ejercicios. Después de la detección y evaluación del riesgo de caídas, los adultos mayores que no tienen contraindicaciones y en quienes el ejercicio se considera seguro, deben ser derivados a los programas de ejercicios.
Dolor, enfermedades crónicas y manejo de la medicación
El dolor también es un factor potencialmente modificable del riesgo de caídas, pero la evaluación sistemática y el manejo del dolor no explicitan los componentes de la evaluación tradicional y los programas de manejo médico en atención primaria. Se justifica la investigación destinada a evaluar el impacto y el control del dolor en el manejo de las caídas.
Durante el traslado y el ejercicio se puede producir hipotensión ortostática (por ej., al levantarse de la cama o de una silla). El manejo clínico de la hipotensión ortostática incluye la hidratación y la ingesta de sal, el comportamiento adaptativo relacionado con la posición, los medicamentos (como los vasodilatadores) y, la eliminación o reducción de los fármacos indicados para las enfermedades cardiovasculares. Todos los medicamentos─incluyendo los hipnóticos, sedantes, ansiolíticos, antidepresivos y antipsicóticos─deberían ser revisados con el fin de reducir su número o dosis. Es esencial reducir progresivamente los psicotrópicos para minimizar los síntomas de la suspensión del medicamento.
La tasa de caídas puede reducirse disminuyendo progresivamente los medicamentos o suspendiéndolos, como parte de las intervenciones multifactoriales o individuales. Un estudio de evaluación de la eficacia de la suspensión del fármaco psicotrópico halló que después de 44 semanas, el riesgo de caída fue 66% menor en el grupo de abstinencia farmacológica que en el grupo que continuó con sus medicamentos originales. Sin embargo, el valor de la reducción o la supresión de los fármacos como una intervención independiente para la prevención de las caídas en las personas mayores ha sido cuestionado. La suspensión prolongada de los medicamentos que aumentan el riesgo de caídas, incluidas las benzodiacepinas, puede ser difícil. No existen suficientes herramientas parra la toma de decisiones clínicas que sean fáciles de usar y ayuden a los médicos y los pacientes a sopesar las ventajas de utilizar fármacos para condiciones específicas versus el mayor riesgo de caídas.
Educación y asesoramiento del comportamiento
La educación y el asesoramiento conductual incluyen la educación de las personas mayores y sus familias sobre las caídas y los factores de riesgo conductuales, psicológicos y agudos relacionados. No se recomienda la educación clínica y el asesoramiento conductual como una intervención independiente.
Corrección de la visión
No está claro si la corrección visual es un componente esencial de las intervenciones multifactoriales para la prevención de las caídas. Las mujeres de más edad operadas de cataratas del primer ojo mostraron una reducción de la tasa de caídas (cociente de tasa 0,66), pero la revisión sistemática del USPSTF de 2010 halló que tanto la corrección quirúrgica como la no quirúrgica de la visión no redujo el riesgo de caídas, y planteó dudas acerca de un mayor riesgo de caídas.
Como sucede con la mejoría de la movilidad, la mejoría de la visión puede aumentar los niveles de actividad o reducir los niveles de atención (o ambos) aumentando las oportunidades de caídas. Esto no impide que los profesionales de la salud recomienden el ejercicio y la corrección de la visión debido a que los beneficios de la mejoría de la función física y la visión para la calidad de vida general de los pacientes son mayores que los riesgos. La corrección de la visión debe hacerse junto con otras intervenciones para reducir el riesgo de caídas.
Vitamina D y calcio
Otra estrategia para reducir el riesgo de caídas es la suplementación con vitamina D y calcio. En 2009, un metaanálisis de 7 ensayos aleatorizados y controlados de aproximadamente 1.900 participantes vinculó el aporte de 700-1000 UI de vitamina D con menor riesgo de caídas comparado con aquellos que no tomaron vitamina D (riesgo relativo combinado 0,81).
La USPSTF revisó 9 ensayos aleatorizados de suplementación con vitamina D y halló que una dosis media de 800 UI/día de vitamina D por vía oral, con o sin calcio, se asoció a un 17% (11% a 23%) de reducción del riesgo de caídas en el grupo intervenido (6-36 meses de seguimiento), y la USPSTF recomienda la suplementación con vitamina D para prevenir las caídas en los adultos mayores que residen en la comunidad.
Por el contrario, una revisión sistemática y metaanálisis de 2012 informó que, en general, la administración de suplementos de vitamina D no se asoció con tasas más bajas de caídas en esa población pero en los subgrupos con niveles bajos de vitamina D al inicio del estudio se redujo la tasa de caídas y el riesgo de caer, comparado con aquellos que no recibieron la suplementación de vitamina D.
El análisis de 804 personas con niveles basales de vitamina D bajos que participaron en 4 ensayos mostró que un número menor de personas del grupo que recibió el suplemento de vitamina D sufrió caídas comparado con las que no recibieron suplementos de vitamina D (riesgo relativo: 0,70) La revisión concluyó que la administración de suplementos de vitamina D reduce las caídas solamente en las personas con niveles bajos de vitamina D.
El grupo de trabajo de la AGS que estudió la suplementación con vitamina D en los adultos mayores calificó la calidad de la evidencia de los ensayos clínicos y metaanálisis de la suplementación de vitamina D para reducir las caídas y las fracturas en los ancianos. Para prevenir las caídas y fracturas en las personas mayores de la comunidad o institucionalizadas, ese grupo de trabajo recomienda una suplementación diaria mínima de 1.000 UI de vitamina D más 1.000-1.200 mg de calcio. Asimismo, un metaanálisis realizado por la USPSTF para evaluar los suplementos de vitamina D con o sin calcio en la prevención del cáncer y las fracturas halló que la vitamina D combinada con calcio reduce el riesgo de fracturas en las personas mayores residentes en la comunidad.
Sin embargo, uno de los ensayos informó efectos adversos de los suplementos, entre ellos los cálculos renales y de la vía urinaria. Para mantener la salud ósea y el metabolismo del calcio, el Institute of Medicine recomienda un aporte de 600 UI para las personas de 51-70 años y de 800 UI para las personas de 70 años o más. Estos son los mismos valores que los propuestos por la USPSTF en 2012 para la prevención de las caídas, pero en 2014 la AGS recomendó al menos 1.000 UI/día para los adultos mayores y concluyó que en la actualidad no hay datos suficientes para apoyar la administración de suplementos de vitamina D sin calcio.
El Institute of Medicine recomienda una dieta con 1.000 mg de calcio para las personas de 51-70 años y 1.200 mg para los de 70 años o más. Un metaanálisis halló que la administración de vitamina D y el calcio combinados a las personas mayores institucionalizadas se asoció con un riesgo más bajo de fracturas (riesgo relativo 0,71), pero los resultados en las personas de la comunidad no alcanzaron significación estadística. En los adultos mayores se ha comprobado un beneficio para las fracturas de cadera y las fracturas no vertebrales que depende de la dosis suplementaria de vitamina D. Una ingesta media de vitamina D de 800 UI/día para las personas mayores que residen en la comunidad se asoció a una reducción del riesgo de fractura de cadera (riesgo relativo 0,68).
Intervenciones multifactoriales
Las intervenciones multifactoriales están dirigidas a múltiples factores de riesgo utilizando múltiples enfoques. Por ejemplo, una intervención multifactorial puede abordar el riesgo de caídas mediante la implementación de un programa de ejercicios en grupo, la revisión de fármacos, la suplementación de la vitamina D y la evaluación del riesgo de caídas en el hogar, con las modificaciones correspondientes. Varios estudios indican que las intervenciones multifactoriales reducen las caídas en las personas mayores que residen en la comunidad. Un importante ensayo aleatorizado y controlado publicado en 1994 reportó un riesgo más bajo de caídas en las personas ≥70 años que vivían en la comunidad después y que recibieron una intervención multifactorial.
Otro ensayo aleatorizado y controlado publicado en 1994 eligió al azar a 1.559 personas mayores para integrar: un grupo en el que se hicieron evaluaciones de enfermería y se aplicaron intervenciones para reducir el riesgo de caídas y discapacidad (grupo de intervención, n = 635); un grupo que recibió una visita de promoción general de la salud (grupo de solo visita, n = 317) o, un grupo que recibió la atención habitual (grupo de atención habitual, n = 607).
Después de 1 año, la prevalencia de caídas fue del 28% en el grupo de intervención, 30% en grupo de solo visita y 37% en el grupo de atención habitual. La diferencia entre el grupo de intervención y el grupo de atención habitual fue estadísticamente significativa. Después de 2 años, la prevalencia de caídas en los grupos (30% en promedio) no mostró una diferencia significativa.
Una revisión sistemática realizada en 2012 incluyó un análisis de intervenciones multifactoriales: los participantes recibieron varias combinaciones de intervenciones basadas en evaluaciones individuales. Se incluyó un total de 19 ensayos y el análisis mostró una reducción del 14% (14% al 33%) de la tasa de caídas. Por el contrario, otras revisiones no hallaron efectividad de las intervenciones multifactoriales.
Una revisión sistemática de 2010 para apoyar los esfuerzos de la USPSTF analizó los datos de 19 ensayos sobre la evaluación y el manejo de los riesgos multifactoriales, con 7.099 participantes. Todos los ensayos excepto uno incluyeron a personas mayores con alto riesgo de caídas mientras que los grupos control recibieron la atención habitual o educación (o ambos). En general, los autores no hallaron diferencias significativas en el riesgo de caídas (cociente de riesgos 0,94).
El análisis exhaustivo (definido como el manejo integral y activo de los factores y las condiciones de riesgo de caídas identificados en la evaluación multifactorial, con la participación en el domicilio de trabajadores sociales y enfermeras especializadas) de 6 ensayos con 2.010 participantes dio lugar a una reducción borderline del riesgo de caídas (cociente de riesgos 0,89). Sin embargo, un análisis no exhaustivo de 13 ensayos no integrales (4.312 participantes) que incluyeron intervenciones que solo promovieron derivaciones, manejo limitado o conocimiento no constató ninguna reducción en el riesgo de caídas (cociente de riesgos 0,98). La revisión señala que el análisis se vio afectado por problemas metodológicos y expresó que los datos de los ensayos futuros podrían alterar el significado del análisis.
Teniendo en cuenta los resultados de esta revisión de 2010, las recomendaciones de la USPSTF de 2012 establecieron que la evaluación profunda del riesgo multifactorial con el manejo integral de los riesgos de caídas no debe realizarse en forma automática, sino que las circunstancias individuales podrían servir como base para la evaluación y la intervención multifactorial. Las recomendaciones reconocen que la falta de resultados consistentes no significa que algunas intervenciones no podrían generar importantes beneficios. Sin embargo, hubo dudas respecto de cuáles serían las combinaciones de las intervenciones, así como cuáles de los ancianos en riesgo obtendrían mayor beneficio.
La heterogeneidad entre los estudios plantea importantes retos para las revisiones sistemáticas y metaanálisis que buscan sintetizar e interpretar la evidencia sobre la prevención de las caídas en los ancianos residentes en la comunidad. Se han documentado diferencias importantes en los métodos utilizados para caracterizar el riesgo de las personas mayores, el entorno del reclutamiento, el tipo de intervención, los componentes, la intensidad y la duración y, los métodos para determinar los resultados. Consideradas en conjunto, las intervenciones parecen ser eficaces para reducir las caídas en la comunidad, al menos entre las personas mayores con alto riesgo.
Tratamientos emergentes
El uso de la tecnología para reducir el riesgo de caídas es cada vez mayor. En la actualidad, se está evaluando una de estas tecnologías, el exergaming (ejercicios mediante videojuegos), por su capacidad para reducir las caídas en las personas mayores. Exergames son juegos con control remoto y sensores de movimiento que requieren que los jugadores se muevan mientras se reproduce un juego de video. Dependiendo del juego, Exergames también pueden proporcionar una respuesta inmediata a los jugadores acerca de la calidad del movimiento y la intensidad del entrenamiento, mediante acelerómetros que rastrean los movimientos corporales.
Debido a que estos videojuegos “ejercitantes” son una tecnología emergente, todavía no hay ensayos aleatorizados y bien controlados suficientes, con un tamaño de muestra adecuado, que hayan examinado su capacidad para reducir las caídas. Los resultados preliminares del estudio utilizando diseños menos rigurosos muestran un futuro promisorio para los ejercicios a través de videojuegos. Por ejemplo, el sistema de juego Nintendo Wii podría entrenar y aumentar el equilibrio, mejorar el rendimiento físico, aumentar la fuerza de los miembros inferiores y reducir las caídas en las personas mayores.
Un ensayo con 2 grupos no aleatorizados de pre-post diseño halló que un videojuego Nintendo Wii sin supervisión, basado en un programa de reentrenamiento del equilibrio de 30 minutos de duración, 3 veces/semana durante 6 semanas, mejoró significativamente la prueba de levantarse y caminar, el equilibrio sobre una sola pierna, el alcance lateral y la velocidad de la marcha comparado con el grupo control. Por otra parte, un ensayo aleatorizado con 60 participantes residentes en un hogar de ancianos halló una mejoría significativamente mayor en los puntajes de la evaluación fisiológicos y una disminución significativamente mayor del número de caídas en el grupo de entrenamiento con Wii Fit en comparación con el grupo que hizo ejercicios convencionales.
Guías
A pesar de la disponibilidad de las guías, se ha informado que en Colorado, EE.UU, solo el 8% de los médicos utiliza las guías clínicas de reconocidas organizaciones para evaluar las caídas. Las barreras son la falta de tiempo, la competencia y las necesidades prioritarias del paciente como así la falta de materiales educativos. La baja adherencia a las guías no solo se observa en la prevención de caídas. Un estudio reciente evaluó la adherencia a las guías de los tratamiento del asma, incluyendo la evaluación del control del asma, los factores que afectan el control, el apoyo de la autogestión y la prescripción de fármacos. La adherencia fue más elevada para la prescripción de medicamentos (70-88%) mientras que la adherencia más baja fue para el apoyo de la autogestión (3%).
La guía AGS/BGS recomienda que los prestadores de salud interroguen a todas las personas mayores o a sus cuidadores, al menos una vez al año, acerca de las caídas, su frecuencia y las dificultades en la marcha y el equilibrio. Se debe hacer una evaluación de la marcha y del equilibrio a las personas con antecedentes de caídas en los últimos 12 meses. El examen debe incluir:
• La evaluación detallada de la marcha, el equilibrio, la movilidad y, la función y la fuerza muscular de las articulaciones de las extremidades inferiores
• la evaluación de la función neurológica y cognitiva
• La evaluación de los nervios periféricos de las extremidades inferiores, la sensibilidad propioceptiva, los reflejos, las funciones cortical, extrapiramidal y cerebelosa y, el estado cardiovascular
• La evaluación de la agudeza visual
• El examen de los pies y el calzado
• La evaluación de las actividades de la vida diaria, incluyendo el uso del equipo de adaptación y ayudas para la movilidad
• La evaluación de los niveles de actividad actuales, la capacidad funcional percibida y el temor a las caídas.
Retos y próximos pasos
La evaluación global y exhaustiva del riesgo multifactorial dirigida al manejo selectivo de los factores de riesgo es una recomendación apropiada para reducir las caídas en las personas mayores que residen en la comunidad. Sin embargo, sigue siendo problemático aplicar ampliamente este enfoque en la comunidad por varias razones:
• Limitaciones de tiempo en el contexto de las demandas de la atención clínica
• Fragmentación de la atención y necesidad del esfuerzo coordinado para la integración efectiva de la evaluación, la intervención y las actividades monitoreadas que comprenden a varios profesionales de la salud de diferentes disciplinas
• Dificultades financieras
• Conocimiento y habilidades inadecuados de los profesionales de la salud.
A pesar de estos desafíos, la atención sanitaria de la comunidad necesita hallar la manera de evaluar el riesgo de caídas y las intervenciones, sobre una base regular, en diferentes poblaciones. Muchas de las actividades importantes para la prevención de las caídas pueden hacerse en el entorno de la comunidad local, como las evaluaciones en el hogar, la modificación de los servicios, las clases de ejercicios y los programas de educación.
Sin embargo, en general, la oferta de estos programas depende de subvenciones con fechas de finalización. Las personas mayores necesitan tener acceso a programas sostenibles con continuidad en la comunidad. También quedan por establecerse los vínculos entre la salud y los programas para la prevención de las caídas en la comunidad. Un artículo reciente destacó las posibles estrategias para integrar la evidencia basada en los programas de ejercicios para la reducción de las caídas en los programas clínicos de rutina y comunitarios. Las soluciones potenciales incluyeron:
• La realización adicional de investigación traslacional en las comunidades donde se aplican los programas, incluyendo la evaluación de los materiales de entrenamiento para las personas que cumplen con el programa y el seguimiento de la persistencia de la prestación.
• El aumento de los esfuerzos de las organizaciones profesionales y del sector de la salud pública para que los médicos estén al tanto de los programas de ejercicios basados en la evidencia disponible en la comunidad.
• El aumento del apoyo (por ej. de Medicare y Medicaid y seguros privados) para los programas de ejercicios basados en la evidencia, para reducir las caídas en la comunidad porque en la actualidad la mayoría de los programas están solventados por el propio paciente y por lo tanto tienen un acceso limitado y no están incluidas las poblaciones con menos recursos financieros.
• El mejoramiento de la comunicación y la colaboración entre los médicos y los prestadores. Los sistemas de atención de la salud tienen que incluir a los intermediarios (entrenadores, trabajadores sociales, enfermeras especializadas) para ayudar a cerrar la brecha entre la atención clínica y las derivaciones a os programas comunitarios.
Es necesario asegurar vínculos sólidos de referencia y la comunicación dentro del ámbito clínico y entre la clínica y el entorno comunitario. Si el tiempo y los recursos humanos son limitados en el ámbito de la atención médica, se recomienda derivar al paciente a otras instituciones que puedan realizar las evaluaciones de las aptitudes funcionales y aplicar los programas de intervención basados en la evidencia. Sin embargo, los médicos deben tener en cuenta que la derivación no garantiza la aplicación efectiva de las intervenciones. Los ensayos sobre prevención de las caídas en los que las intervenciones se limitaron a la derivación del paciente o a brindar información mostraron menos eficacia que aquellos en los que las intervenciones comprendieron el manejo directo de los factores de riesgo.
En los grupos de riesgo (como los integrados por personas que sufrieron caídas previas o tienen deterioro del equilibrio, alteraciones de la marcha o de la motilidad o el miedo a las caídas) se deben evaluar la historia, la marcha, el equilibrio y la movilidad, como parte del examen físico anual, con el fin de garantizar la identificación temprana del deterioro funcional y la pronta remisión para la intervención.
El ejercicio tiene un papel bien establecido en la prevención de las caídas. Los tipos de ejercicios específicos y la cantidad de ejercicio todavía están por determinarse, pero los prestadores de salud deben recomendar ejercicios que sean adecuados a las capacidades de sus pacientes (estrechamente supervisados por un fisioterapia, o rehabilitación para las personas con problemas de movilidad para las actividades que se realizan en el gimnasio o, programas en la comunidad para aquellos con más capacidad e independientes).
Las pruebas breves de detección del rendimiento de la movilidad representan un papel importante en la identificación de los adultos mayores que pueden beneficiarse a partir de diferentes tipos de intervenciones de ejercicios. Se necesitan más evaluaciones para identificar al mejor conjunto de pruebas de movilidad para detectar el riesgo de caídas. Los avances tecnológicos han promovido el desarrollo de nuevos métodos y mediciones de la marcha y el equilibrio que son relevantes para evaluar el riesgo de caídas, incluyendo los parámetros de la marcha temporo-espaciales cuantitativos obtenidos en el desempeño de tareas simples (como caminar) o tareas dobles (como caminar mientras se realiza una tarea cognitiva exigente). El trabajo adicional ayudará a determinar el valor clínico de las mediciones de los parámetros de la marcha en el contexto de la prevención de las caídas en la comunidad y ayudará a decidir si estas pruebas pueden ser utilizadas como instrumentos de evaluación, o si deben reservarse para las personas con alto riesgo de caídas.
Conclusión
Las intervenciones multifactoriales, basadas en el ejercicio y personalizadas son la forma más eficaz para reducir las caídas y los costos sanitarios en las personas de edad avanzada residentes en la comunidad. Por lo tanto, los prestadores de salud deben identificar a los grupos de riesgo de caídas y referirlos para la evaluación integral y la aplicación de intervenciones multifactoriales basadas en la evidencia, incluyendo los ejercicios. Uno de los problemas de las intervenciones multifactoriales es que los efectos positivos no pueden ser atribuidos a ninguna intervención en particular, sino al conjunto de su combinación.
La investigación interdisciplinaria sustancial proporciona la base para las recomendaciones eficaces que pueden ayudar a los médicos a reducir las caídas en las personas mayores en la comunidad. Sin embargo, en la práctica, la aplicación de las recomendaciones es escasa.
Para una óptima detección, evaluación, intervención, coordinación de la atención, aplicación y vigilancia de los programas de reducción de las caídas para las personas mayores en la comunidad, también es necesario un mayor conocimiento de los prestadores de salud y de los programas de prevención de las caídas. Las personas mayores en situación de riesgo de caídas tienen a menudo riesgo de otros síndromes geriátricos como la fragilidad y la discapacidad, por lo que las intervenciones para reducir la caída podrían conseguir beneficios en otros resultados.
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
Fuente: Department of Physical Therapy, Nicole Wertheim College of Nursing and Health Sciences, and Department of Neuroscience, Herbert Wertheim College of Medicine, Florida International University, Miami, FL, USA Department of Health Promotion and Disease Prevention, Robert Stempel College of Public Health and Social Work, Florida International University, Miami, FL, USA Benjamin Leon Center for Geriatric Research and Education, Herbert Wertheim College of Medicine, Florida International University, Miami, FL, USA
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