1 Abordaje del VIH: en el buen camino para el control total

Aunque hay motivos -muchos- para el optimismo en cuanto al control que se tiene actualmente sobre la infección por VIH, los expertos son reticentes a la lanzar las campanas al vuelo, ya que aún queda mucho por hacer. Y es a pesar de los grandes avances, las comorbilidades y el diagnóstico tardío son algunos de los factores que dificultan poner fin a la epidemia.

Carla Nieto | 01/12/2017 10:47

Realización de una prueba de VIH. ()

¿En qué punto se encuentra actualmente la situación de los enfermos de VIH en España? Objetivamente, las cifras son muy positivas, tal y como explica María José Galindo, presidenta de Seisida: "Los datos más recientes no se refieren a la prevalencia de la infección por VIH (no disponemos de cifras reales al respecto) sino que se refieren a la incidencia, y reflejan que en 2016 (último año de referencia) se notificaron 3.353 nuevos casos de VIH, lo que corresponde a una tasa de 8,6 por 100.000 habitantes año. El 83,4 por ciento eran varones, con una edad media de 36 años, y la vía de transmisión más frecuente fue la sexual. Asimismo, se ha realizado un estudio de tendencias desde 2009 a 2016 y se ha visto una tendencia global ligeramente descendente, pero no en todos los modos de transmisión: sí ha habido un descenso de casos debidos a consumo de drogas y relaciones heterosexuales, pero se ha producido una estabilización en la transmisión entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Otro dato importante es que el 46 por ciento de los casos se diagnosticaron de forma tardía".

En esta línea, Daniel Carnevali, jefe del servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Quirónsalud Madrid, señala que, a pesar de la mejoría de los datos, la epidemia no está resuelta: "Desde 1995-1996, cuando se empezaron a usar las combinaciones de antirretrovirales potentes, la historia natural de la infección por VIH ha cambiado drásticamente, y podemos decir que actualmente, si se detecta en la fase inicial o en la etapa latente precoz, la expectativa de vida de un paciente con VIH es muy parecida a la de una persona no infectada, en tanto en cuanto dicho paciente sea muy cumplidor con el tratamiento y siga las revisiones prescritas. No obstante, es muy distinto diagnosticar a un paciente pocas semanas o meses después del contagio que manejar a un paciente que lleve años infectado y en el que quizás su sistema inmune esté más dañado. Aun así, el pronóstico ha mejorado mucho, y las muertes por sida en España se han reducido hasta unas 600-700 personas al año en los últimos 3 o 4 años. Conviene recordar que en 1995 fallecieron en España más de 5.800 personas por VIH y el número de fallecidos sigue disminuyendo año tras año".

Si la enfermedad se detecta en fases tempranas y se sigue bien la terapia, las expectativas de vida de los pacientes con VIH son similares a las del resto de la población

Para Carnevali, no se puede decir que el problema del sida en España esté resuelto al 100 por cien, pues incluso actualmente se diagnostican cada año aproximadamente unas 3.500 personas infectadas por el VIH, y en casi la mitad de los casos son infecciones que llevan ya un cierto recorrido, pues se aprecia un deterioro inmunitario relevante. "En este escenario, son necesarias nuevas campañas y medidas de prevención de la infección, en particular en colectivos con conductas sexuales de alto riesgo, particularmente en el colectivo de varones homosexuales, que actualmente suponen el porcentaje mayor de nuevos diagnósticos".

De la misma opinión es Roger Paredes, investigador del Instituto de Investigación del Sida IrsiCaixa: "Hemos avanzado, pero ni mucho menos hemos llegado a controlar la infección. Aún hoy, un tercio de las personas infectadas por el VIH en España se diagnostica en fases avanzadas de la enfermedad, lo que supone un incremento de la mortalidad y complicaciones médicas. Si bien el tratamiento antirretroviral consigue controlar el virus en más del 90 por ciento de los pacientes, un 15 por ciento nunca consigue recuperar su sistema inmunitario. Aunque se ha conseguido mejorar mucho su esperanza de vida, las personas que viven con el VIH siguen padeciendo un envejecimiento precoz debido a inflamación crónica, que no se resuelve con la medicación".

Comorbilidades y cronificación

Respecto al perfil actual de paciente de VIH en nuestro país, Daniel Carnevali señala que éste es heterogéneo, pues sobreviven muchos pacientes infectados en la primera etapa de la epidemia, que en su mayoría eran usuarios de drogas intravenosas, y también están los pacientes que se han infectado en los últimos años, en su mayoría varones homosexuales. "Además, hay un porcentaje relevante de pacientes inmigrantes, dado que España ha experimentado en los últimos 20 años un flujo constante de personas nacidas fuera del país, algunas de los cuales proceden de países con una alta tasa de infección por VIH, o con conductas sexuales de riesgo. De hecho, muchos de esos pacientes inmigrantes se han infectado después de llegar a España".

La inflamación subyacente, las inmunodeficiencias y los efectos tóxicos de algunos antirretrovirales predisponen a estos pacientes a presentar comorbilidades

Por su parte, Esteban Martínez, del servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clinic de Barcelona, explica que "hoy en día, la tendencia es que los pacientes se diagnostiquen en etapas más tempranas y que comiencen tratamiento antirretroviral de forma inmediata, contribuyendo todo ello a un mejor pronóstico".

Para Martínez, se puede decir que la infección por VIH es hoy una enfermedad crónica, pero en la que existe un mayor riesgo que en la población general de presentar enfermedades también crónicas asociadas o comorbilidades por motivos diversos: mayor consumo de tabaco, alcohol y otros tóxicos; inflamación subyacente a pesar del control virológico, inmunodeficiencias y efecto tóxico de algunos fármacos antirretrovirales.

Son precisamente estas comorbilidades uno de los aspectos que más preocupan actualmente a los especialistas en esta enfermedad. Lo explica Jesús Troya, del servicio de Medicina Interna del Hospital Infanta Leonor, de Madrid: "La cronificación de la infección por VIH, gracias al TAR, ha aumentado considerablemente la esperanza de vida de los pacientes, llegando ésta a aproximarse en muchas ocasiones a la de la población general. No obstante, el envejecimiento de dicha población, la inflamación crónica persistente a pesar de un buen control inmuno-virológico de la infección y la toxicidad asociada a algunos antirretrovirales han propiciado el desarrollo o empeoramiento de algunas comorbilidades, en algunos casos de aparición más temprana que en población general, entre los que destacan la enfermedad cardiovascular, los trastornos neurocognitivos, la osteoporosis, el daño renal y algunos tipos de cáncer. Todas estas comorbilidades se relacionan con una peor calidad de vida y la necesidad de incorporar, en muchos casos, nuevos fármacos para el tratamiento de las mismas y, con ello, mayor riesgo de polifarmacia e interacciones. En este sentido, la disponibilidad de antirretrovirales cada vez más seguros y eficaces, junto al control cada vez más estricto de dichas comorbilidades, en ocasiones a través de equipos multidisciplinares que incluyen especialistas de riesgo cardiovascular, osteoporosis, nefrología, etc., han permitido minimizar su impacto en los pacientes, frenando la aparición de nuevas e incluso reduciendo los efectos a largo plazo de las ya existentes. Sin embargo, aún hoy, los clínicos nos enfrentamos a continuos retos para la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular, el deterioro cognitivo y determinadas neoplasias asociadas a la infección por VIH".

Existe preocupación por el aumento a nivel mundial de las resistencias del VIH a los fármacos del tratamiento antirretroviral (TAR)

Daniel Carnevali apunta que estas comorbilidades son variables según el tipo de paciente: "Los antiguos usuarios de drogas solían estar infectados crónicamente por los virus de la hepatitis B y C, un aspecto que está disminuyendo en los últimos años. La incidencia de tuberculosis también se ha reducido. Actualmente estamos observando un progresivo envejecimiento del colectivo de personas que viven con el VIH, y son por ello más frecuentes los problemas cardiovasculares, los cánceres que no tienen relación con la inmunodeficiencia, y diversos problemas asociados al envejecimiento prematuro o acelerado (osteoporosis, deterioro neurológico, renal, etc.)".

En definitiva, como señala Roger Paredes, el "diagnóstico" de la situación actual de la enfermedad sería el siguiente: "A escala mundial se ha avanzado mucho, pero sólo se ha conseguido tratar a la mitad de las personas que lo necesitan, y los virus están empezando a desarrollar resistencia a los fármacos. En resumen, aunque sería posible terminar con la epidemia del VIH/sida a escala mundial en unas décadas, el VIH sigue siendo uno de los principales enemigos de la humanidad".