Fármacos: de la triple terapia a la reducción de la toxicidad

Es en el terreno farmacológico donde los avances conseguidos en el abordaje de la infección por VIH han conseguido resultados que los especialistas no dudan en calificar de "espectaculares" en los últimos tiempos. La triple terapia, la pastilla única y una mayor tolerancia han sido los principales hitos en este sentido.

Carla Nieto | 05/12/2017 10:09

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Roger Paredes (Jaume Cosialls)

Los especialistas siguen volcados en la investigación sobre el origen de la enfermedad, y una de las líneas en las que están trabajando es la relación que existe entre el microbioma y el virus del VIH. "El microbioma es la ‘escuela' del sistema inmunitario. Mediante la interacción diaria con millones de bacterias que viven de forma natural en nuestro cuerpo, el sistema inmunitario se mantiene sano y activo y aprende cómo debe funcionar. La infección por el VIH se asocia con disminuciones importantes de la riqueza y diversidad de nuestro microbioma y con cambios en su composición, favoreciendo el crecimiento de bacterias mejor adaptadas a la inflamación crónica. Es muy posible que dichos cambios contribuyan a perpetuar la inflamación crónica típica del VIH y dificulten la recuperación del sistema inmunitario de los pacientes. También es muy probable que cambios en el microbioma puedan condicionar la respuesta a la vacuna del sida y a las estrategias para eliminar el VIH del organismo. Si esto fuera así, mediante la administración de bacterias que se han perdido durante la infección por el VIH, podríamos mejorar la respuesta a vacunas y estrategias de erradicación de la enfermedad", explica Roger Paredes, investigador del Instituto de Investigación del Sida IrsiCaixa.

La replicación del VIH, incluso a niveles bajos, produce daños a largo plazo en los afectados.

En cuanto a las actualizaciones que se han producido en las guías de manejo de la infección por VIH, Juan Carlos López Bernaldo de Quirós, de la Unidad de Enfermedades Infecciosas y VIH del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, señala que las principales novedades durante los últimos años han sido la generalización, por un lado, del TAR a todos los pacientes con infección por VIH y, por otro, del test del VIH para la mayor parte de la población posible. "Hace unos años se recomendaba el inicio del tratamiento antirretroviral dependiendo de los niveles CD4 que tuviera la persona infectada. Hoy en día sabemos que la replicación del VIH, incluso a niveles bajos, produce un daño a largo plazo en dichos pacientes, por lo que en la actualidad las recomendaciones del TAR de Gesida contemplan el tratamiento en toda persona infectada, independientemente de la cifra de linfocitos CD4. Esta estrategia tiene como fin preservar el sistema inmune de la persona infectada y, al mismo tiempo, al disminuir la replicación del virus, reduce la transmisión de la enfermedad y la persistencia de la epidemia. Por eso, en la actualidad, se admite que el TAR tiene una doble protección: frente al individuo, al mejorar su salud y preservar el sistema inmune, y frente a la sociedad, al cortar la transmisión y evitar posibles casos futuros".

López Bernaldo de Quirós comenta que el abordaje terapéutico sigue siendo el mismo que hace unos años: "En esto hemos cambiado poco, es decir, se debe seguir iniciando con el TAR y tres fármacos de diferentes familias. Lo que sí ha cambiado son los fármacos a elegir, ya que los medicamentos disponibles en la actualidad son más eficaces, más tolerables y con mejor seguridad que hace unos años. A este respecto, los nuevos inhibidores de la integrasa del VIH han supuesto una revolución en el tratamiento antirretroviral, dada su eficacia y seguridad".

De la misma opinión es Daniel Carnevali, jefe del servicio de Medicina Interna del Hospital Quirónsalud Madrid, para quien los fármacos antirretrovirales actuales son mucho más potentes, seguros, cómodos y de eficacia más duradera que los empleados anteriormente, y apenas presentan efectos adversos, o solo hay algunos a largo plazo: "Los pacientes pueden hacer una vida plenamente activa e integrada en la sociedad, sin estar continuamente entrando en los hospitales por culpa de su enfermedad. Suelen hacer un par de revisiones anuales y análisis muy rutinarios. Existen muy pocos fracasos virológicos y cada vez son menos frecuentes las resistencias y la necesidad de cambiar de tratamiento por motivos de ineficacia. Actualmente, los cambios, cuando se producen, son para intentar evitar la aparición de algunos efectos adversos, incluso antes de que clínicamente sean detectables".

La pastilla única aporta simplicidad, es popular y puede mejorar la adherencia y evitar el riesgo de fracaso terapéutico

En la misma línea, Esteban Martínez, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clinic, de Barcelona, califica de "impresionante" la mejora que se ha producido en el TAR: "Se han eliminado fármacos antiguos que fueron clave en la historia de la infección por VIH, pero que resultaban tóxicos, y han quedado en el arsenal terapéutico aquellos que apenas tienen toxicidad a corto plazo. Hay varias familias de antirretrovirales que permiten combinaciones múltiples. La tendencia es a una sola dosis diaria y con menos pastillas que antes (en muchos casos, una sola pastilla al día); se han mejorado formulaciones, como tenofovir alafenamida, y en algunos casos se han disminuido las dosis de algunos tratamientos, como los INNTI, para mejorar su tolerabilidad. Pero no solo eso, sino que han aparecido conceptos nuevos en relación con el tratamiento y que están cambiando la historia de la infección por VIH. Uno de ellos es el tratamiento como prevención, que implica que cuanto más y mejor tratados estén los pacientes, más disminuirá la tasa de nuevas infecciones. Otro concepto importante es la prevención pre-exposición (PrEP), que implica disminuir el riesgo de infección por VIH en personas con comportamientos sexuales de riesgo mediante la toma de medicación antirretroviral".

Pastilla única

Los expertos coinciden en resaltar la relevancia que ha tenido la pastilla única en el manejo de estos pacientes. Jesús Troya García, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Infanta Leonor, de Madrid, dice al respecto que "las diferentes coformulaciones de fármacos antirretrovirales en un solo comprimido, comúnmente conocidas como STR (Single Tablet Regimen) han contribuido a mejorar la adherencia y la calidad de vida de los pacientes mediante la simplificación de pautas con posologías más complejas, basadas en múltiples pastillas y varias tomas al día. No obstante, la elección de una formulación STR no debe nunca prevalecer o quedar ensombrecida por la existencia de problemas de tolerabilidad y seguridad, ya que existen pautas en una toma de una vez al día en regímenes de dos comprimidos que han demostrado comparables tasas de seguridad y adherencia a largo plazo".

La toxicidad y la tolerabilidad de estos fármacos ha sido tradicionalmente uno de los principales "caballos de batalla" para estos especialistas. Como afirma Roger Paredes, hoy en día, la amplia mayoría de los pacientes toman tratamientos que se administran en forma de un solo comprimido, una única vez al día, y más del 85 por ciento de los pacientes no notan ningún síntoma al tomar el tratamiento. "A corto plazo, todos los tratamientos son altamente seguros y bien tolerados. A largo plazo, pueden aparecer toxicidades en algunos pacientes, como la osteoporosis y la insuficiencia renal, pero incluso estas complicaciones se están resolviendo en las nuevas formulaciones que van apareciendo. Empieza a haber opciones que permitirán tomar un tratamiento completo una única vez al mes, e incluso cada tres o seis meses y, quizás, en un futuro un poco más lejano, una vez al año".

Las terapias actuales son mejor toleradas y tienen menos efectos adversos, pero aún hay que avanzar en su relación con las enfermedades crónicas asociadas.

Daniel Carnevali añade que "los efectos metabólicos (lipodistrofia, cambios de metabolismo de lípidos, cambios renales, etc.) son cada vez menos frecuentes o inexistentes. La tolerancia digestiva es excelente y los efectos sobre el sueño y el estado mental cada vez son más llevaderos. Suelen ser pautas de una o dos tomas al día, que los pacientes pueden acomodar a su régimen de vida y dieta sin problemas. Las interacciones con otras medicinas son menos frecuentes. También se están desarrollando pautas de medicación intramuscular de dosificación mensual".

Para Esteban Martínez, los efectos adversos de los fármacos para el VIH siguen siendo, en cierta medida, el reto prioritario en este campo "pero no por los efectos a corto plazo (que apenas son importantes) sino porque los que se presentan a largo plazo influyen negativamente en la aparición o progreso de enfermedades crónicas".