Profilaxis en el embarazo y PrEP: buenas estrategias de presente

El cribado rutinario en gestantes ha permitido dar pasos de gigante en la transmisión vertical del VIH. Y, de la misma manera, las evidencias demuestran que la PrEP puede reducir el riesgo de transmisión en casi el 90 por ciento.

Carla Nieto | 04/12/2017 11:57

El espectacular desarrollo que ha experimentado tratamiento antirretroviral (TAR), sobre todo en la última década, ha hecho que cada vez esté más cerca la total eliminación de la transmisión vertical de la infección, especialmente en los países de renta alta, gracias al uso generalizado de la profilaxis en el embarazo. Jesús Troya, del servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Infanta Leonor, de Madrid, comenta al respecto que la realización de un cribado de VIH de forma rutinaria en las mujeres en el primer y tercer trimestre del embarazo ha contribuido a la detección precoz de la infección y, con ello, a un control más adecuado de la gestación, propiciándose el comienzo inmediato del tratamiento antirretroviral. "Asimismo, la disponibilidad de fármacos inhibidores de la integrasa, que permiten una rápida reducción de la carga viral, consiguiendo el control virológico en pocas semanas, ha sido clave para minimizar los riesgos de transmisión vertical aun en pacientes con diagnóstico muy tardío, a pocas semanas del parto. En la actualidad, cada vez son más los estudios disponibles con diferentes pautas antirretrovirales, tanto con inhibidores de la proteasa como de la integrasa, que demuestran la eficacia del tratamiento durante el embarazo no solo para la mujer sino también como estrategia de prevención de la transmisión vertical".

Respecto a este tema, Juan Carlos López Bernaldo de Quirós, de la Unidad de Enfermedades Infecciosas y VIH del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, hace hincapié en que la principal peculiaridad de la transmisión vertical en recién nacidos es que se trata de una transmisión que es totalmente prevenible: "Los avances en este campo son grandes y hoy en día sabemos que una mujer que llega al final del embarazo tomando tratamiento antirretroviral y que tiene carga vírica (PCR) indetectable en el momento del parto, la probabilidad de transmisión vertical es muy baja (menor del 1 por ciento). Por ello, es muy importante descartar la infección VIH en toda mujer embarazada. Para ello, sigue siendo primordial el cribaje universal de todas las embarazadas durante las primeras semanas de gestación. Además de la posible transmisión en el momento del parto y la disminución de su riesgo con el tratamiento antirretroviral, el VIH también puede ser transmitido a través de la lactancia materna, por lo que las madres con infección VIH no deben dar el pecho a sus hijos. Hasta hace dos años, un laboratorio farmacéutico donaba de manera altruista leche maternizada para todas las madres con infección VIH, aunque el programa finalizó y actualmente las madres deben comprar dicho alimento. Sería necesario que en estos casos, la leche maternizada fuera considerada por el SNS como parte esencial en la eliminación de la transmisión vertical del VIH y, por tanto, financiada. De esta manera se evitaría que algunas madres, por motivos económicos, se vieran en la obligación de dar lactancia materna a sus hijos, con el consiguiente riesgo de transmisión del VIH".

La detección precoz y el TAR inmediato han permitido evitar en los últimos años la aparición de transmisiones verticales, aun en situaciones de diagnóstico tardío periparto con gestantes previamente no controladas

Otra estrategia cuyos beneficios están fuera de duda y por la que abogan los especialistas es la profilaxis pre-exposición (PrEP). Santiago Moreno, jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, explica que ésta consiste en administrar un medicamento para prevenir las infecciones por VIH a personas sanas que van a exponerse a una práctica de riesgo. "Esta estrategia se ha mostrado tremendamente eficaz en los ensayos clínicos primero, y luego en la vida real. Los estudios han demostrado que, además de eficaz (reduce el riesgo de transmisión en casi un 90 por ciento), es segura y bien tolerada. En algunos países con una elevada incidencia de casos y un uso amplio de PrEP se ha podido comprobar una reducción en el número de nuevos casos de infección por VIH".

Moreno señala que para que la estrategia sea coste-efectiva es preciso administrarla a colectivos con alto riesgo de adquirir la infección por VIH. "En nuestro país, estos colectivos son hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y mujeres transgénero de determinadas características (entre otras, mantener relaciones sexuales no protegidas con más de una pareja o haber padecido una infección de transmisión sexual). No es, por tanto, una medida a aplicar a toda la población de riesgo, sino a aquella de muy alto riesgo. En España, aunque la Agencia Española del Medicamento ha aprobado el fármaco para su uso en PrEP, aún no se ha puesto en marcha la estrategia de modo oficial en ninguna Comunidad Autónoma, algo que no resulta fácil de entender, porque en la situación en la que nos encontramos, esto supone desaprovechar oportunidades de prevenir nuevos casos de infección".