jueves, 7 de marzo de 2019

Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil (PDQ®) 3/3 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer



Aparato genitourinario

Los sitios primarios de rabdomiosarcoma infantil en el aparato genitourinario incluyen el área paratesticular, la vejiga, la próstata, el riñón, la vulva, la vagina y el útero. A continuación, se tratan las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta para el tratamiento quirúrgico y radioterapéutico de los tumores que surgen en cada uno de estos sitios.[99]
  1. Testículos o cordón espermático.
    Las lesiones adyacentes al testículo o el cordón espermático, y hasta el anillo inguinal interno se deben extraer mediante orquiectomía con resección del cordón espermático, para la que se necesita una incisión inguinal con control vascular proximal (es decir, orquiectomía radical).[100] Es necesaria la resección hemiescrotal de la piel cuando hay fijación del tumor o invasión.
    Cuando se realiza una biopsia transescrotal, el COG, los grupos alemanes y los grupos italianos recomiendan una hemiescrotectomía. En contraste, en un estudio retrospectivo del CWS alemán de 28 pacientes de rabdomiosarcoma embrionario se encontró una tasa de SSC a 5 años de 91,7 % en 12 pacientes sometidos a una escisión transescrotal seguida de hemiescrotectomía mientras que la SSC a 5 años de 16 pacientes sin una hemiescrotectomía fue de 93,8 %. Todos estos pacientes también recibieron quimioterapia con vincristina, dactinomicina, un alquilante y otros fármacos.[101][Grado de comprobación: 3iiiDi] Esta área es objeto de controversia y se necesitan más datos.
    En el caso de pacientes con tumores paratesticulares extirpados de manera incompleta que necesitan RT, es posible que la reubicación temporal del testículo contralateral en el muslo adyacente antes de la radioterapia al escroto preserve la producción hormonal; sin embargo, como en el caso anterior, se necesitan más datos.[102][Grado de comprobación: 3iiiC] En una revisión retrospectiva de 49 pacientes con rabdomiosarcoma paratesticular derivados al Memorial Sloan Kettering Cancer se encontró que a 20 pacientes se les había vulnerado el escroto durante la cirugía inicial. De estos pacientes, 15 se sometieron a cirugía o radioterapia de rescate; entre ellos, 11 presentaron supervivencia sin progresión continua, mientras que 4 entre 5 pacientes tratados sin procedimientos de rescate presentaron recidivas.[103][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
    Los tumores paratesticulares tienen una incidencia relativamente alta de diseminación linfática (26 % en los ensayos IRS-I e IRS-II);[83] todos los pacientes con tumores primarios paratesticulares se deberán someter a una TC pélvica y abdominal de cortes delgados con contraste intravenoso para evaluar el compromiso ganglionar. Para los pacientes con enfermedad del grupo I, menores de 10 años y en quienes las TC no indiquen agrandamiento de ganglios linfáticos, no es necesaria la biopsia o muestreo de los ganglios retroperitoneales, pero se recomienda repetir una TC cada 3 meses.[104,105] Para los pacientes con TC sugerentes o positivas, se recomienda el muestreo de los ganglios linfáticos retroperitoneales (sin disección formal de los ganglios); el tratamiento se basa en los hallazgos obtenidos en este procedimiento.[3,32,106]
    En los estudios del COG-STS, actualmente se necesita realizar un muestreo ipsilateral de los ganglios linfáticos retroperitoneales de todos los niños de 10 años o más con rabdomiosarcoma paratesticular. Sin embargo, la disección de ganglios linfáticos no fue rutinaria para los adolescentes con resección de un rabdomiosarcoma paratesticular en Europa. Muchos investigadores europeos confiaron más en la evaluación radiográfica que en la evaluación quirurgicopatológica del compromiso ganglionar retroperitoneal.[100,104] En los estudios 89 y 95 de la International Society of Paediatric Oncology (SIOP) Malignant Mesenchymal Tumour (MMT), los pacientes de rabdomiosarcoma paratesticular se evaluaron mediante imaginología pero no se sometieron a un muestreo de ganglio linfático ipsilateral de modo rutinario.[107][Grado de comprobación: 2Di] De los pacientes de 10 años y más con enfermedad en estadio N0, 31 % presentaron recidiva ganglionar, en comparación con 8 % de los pacientes con enfermedad en estadio N0 menores de 10 años (P = 0,0005). El grupo SIOP MMT posteriormente recomendó el muestreo de ganglios linfáticos ipsilaterales para todos los pacientes de 10 años y más. Los grupos cooperativos de América del Norte y Europa realizaron un análisis conjunto de 12 estudios de 5 grupos cooperativos.[108][Grado de comprobación: 3iiA] Para los pacientes de rabdomiosarcoma paratesticular (N = 842), la edad de 10 años y más en el momento del diagnóstico y el tamaño del tumor mayor de 5 cm fueron características pronósticas desfavorables. A los 7,5 años de seguimiento, la SSC fue de 87,7 % y la SG de 94,8 % a los 5 años. En pacientes de 10 años y más y pacientes con ganglios N1, la evaluación quirúrgica de los ganglios linfáticos regionales es importante porque afecta la SSC. Quizás se pueda considerar la radioterapia para esos pacientes.
  2. Vejiga o próstata.
    La preservación de la vejiga es una meta terapéutica importante para pacientes con tumores que surgen en la próstata o la vejiga. En dos revisiones se proporcionó información sobre los abordajes de tratamiento tradicionales, actuales y futuros para pacientes con rabdomiosarcoma de próstata y vejiga.[109,110]
    En casos poco frecuentes, el tumor está confinado en la cúpula de la vejiga y se puede resecar completamente. De otra forma para preservar una vejiga normofuncionante en pacientes con enfermedad residual macroscópica, en América del Norte y algunas partes de Europa se ha utilizado quimioterapia y RT para reducir la masa tumoral,[111,112] seguidas, cuando es necesario, por un procedimiento quirúrgico más limitado, tal como la cistectomía parcial.[113] La experiencia previa con este abordaje fue decepcionante: solo 20 a 40 % de los pacientes con tumores de vejiga o próstata permanecieron vivos y con vejigas normofuncionantes 3 años después del diagnóstico (la SG a 3 años fue de 70 % en el ensayo IRS-II).[113,114] La experiencia posterior de los estudios IRS-III e IRS-IV en los que se usaron quimioterapia y RT más intensivas, mostró que 55 % de los pacientes permanecían vivos con vejigas funcionantes 3 años después del diagnóstico con una SG a 3 años superior a 80 %.[112,115,116] Los pacientes con un tumor primario en la vejiga o la próstata que presentan una gran masa pélvica como resultado de la distensión de la vejiga producida por la obstrucción infravesical en el momento del diagnóstico reciben RT con un volumen definido en los estudios con imágenes al cabo de la quimioterapia inicial para aliviar la obstrucción. Este abordaje terapéutico continúa siendo un procedimiento de aceptación general ya que se considera que, con quimioterapia y RT más eficaces, la frecuencia de recuperación vesical continuará en aumento.
    El procedimiento quirúrgico inicial para la mayoría de los pacientes consta de una biopsia, que con frecuencia se guía con ecografía o cistoscopia, o mediante una visualización directa de la ruta transanal. En casos seleccionados de una serie, la cirugía para preservar la vejiga más braquiterapia para varones con rabdomiosarcoma en la próstata o el cuello de la vejiga condujeron a una supervivencia, preservación vesical y resultados funcionales a corto plazo excelentes.[38][Grado de comprobación: 3iiiB] Para pacientes con tumor maligno residual confirmado mediante biopsia después de la quimioterapia y la RT, el tratamiento quirúrgico apropiado incluye cistectomía parcial, prostatectomía o exenteración (habitualmente desde la parte anterior con preservación del recto). Se dispone de muy pocos estudios con evaluaciones objetivas a largo plazo del funcionamiento de la vejiga; los estudios urodinámicos son importantes para obtener una evaluación precisa del funcionamiento de la vejiga.[117]
    Una estrategia alternativa que se utiliza en los protocolos europeos de SIOP ha sido evitar, en lo posible, una cirugía mayor radical y omitir la RT de haz externo si se logra la desaparición completa del tumor mediante quimioterapia y procedimientos quirúrgicos conservadores. La meta es preservar el funcionamiento de la vejiga y la próstata sin provocar los efectos tardíos de la RT o tener que realizar una cistectomía o prostatectomía totales. Desde 1984 hasta 2003, se inscribió a 172 pacientes de rabdomiosarcoma de vejiga no metastásico o rabdomiosarcoma de vejiga o próstata en un estudio SIOP-MMT. De los 119 sobrevivientes, 50 % no recibieron terapia local importante y solo 26 % recibieron RT. La tasa de SG a 5 años fue de 77 %.[118][Grado de comprobación: 3iiA]
    Otra estrategia alternativa para pacientes muy seleccionados es realizar una cirugía conservadora seguida de braquiterapia en un centro especializado.[119]; [120][Grado de comprobación: 3iiDiii]; [121][Grado de comprobación: 3iiiA] En un análisis prospectivo, no aleatorizado de esta estrategia se notificaron los resultados de 100 niños. La tasa de supervivencia sin enfermedad a 5 años fue de 84 %, y la tasa de supervivencia general fue de 91 %. En el momento del último seguimiento, la mayoría de los supervivientes manifestaron solo secuelas genitourinarias moderadas y continencia urinaria diurna normal. Cinco pacientes necesitaron cistectomía total secundaria, tres pacientes debido a una vejiga disfuncional y dos pacientes por recaída.
    En los pacientes tratados con quimioterapia y RT por un rabdomiosarcoma que surge en la región de la vejiga o la próstata, la presencia de rabdomioblastocitos bien diferenciados en los especímenes quirúrgicos o biopsias obtenidas después del tratamiento, no parece relacionarse con un riesgo alto de recidiva; tampoco es una indicación para procedimiento quirúrgico mayor como la cistectomía total.[115,122,123] En un estudio, se indicó que se deben administrar ciclos adicionales de quimioterapia a los pacientes con tumores residuales de la vejiga si hay pruebas histológicas de maduración antes de considerar una cistectomía.[115] Solo se deberá considerar la cirugía si las células tumorales malignas no desaparecen con el tiempo después de la quimioterapia y la RT iniciales. Debido a la limitación de datos, no resulta claro si esta situación es análoga a la de pacientes con rabdomiosarcoma que surge en otras partes del cuerpo.
  3. Riñón.
    El riñón es con escasa frecuencia el sitio primario del sarcoma. Entre 5746 pacientes inscritos en los protocolos IRSG, se identificó a 10 pacientes: 6 con rabdomiosarcoma embrionario y 4 con sarcoma indiferenciado. Los tumores eran grandes (con una media de 12,7 cm de diámetro en la parte más ancha) y 4 pacientes (67 %) presentaban anaplasia. De los pacientes con rabdomiosarcoma embrionario, sobrevivieron 3 pacientes del grupo I y el grupo II, 1 paciente del grupo III murió por infección y 2 pacientes del grupo IV murieron por enfermedad recidivante; estos niños tenían entre 5,8 y 6,1 años en el momento del diagnóstico. Con esta experiencia muy limitada, se concluyó que el riñón es un sitio desfavorable para el sarcoma primario.[124]
  4. Vulva, vagina o útero.
    En pacientes con tumores primarios genitourinarios de vulva, vagina o útero, el procedimiento quirúrgico inicial suele ser una biopsia vulvar o transvaginal. En el caso del rabdomiosarcoma de la vulva, la vagina o el útero, no se indica cirugía radical inicial.[3] Una intervención quirúrgica conservadora para el rabdomiosarcoma vaginal, con quimioterapia primaria y radiación adjunta (con frecuencia braquiterapia) para la enfermedad residual (grupos ll o lll), genera tasas excelentes de supervivencia a 5 años.[125-127][Grado de comprobación: 3iA]
    En el estudio COG-ARST0331, la tasa de recidivas locales fue inaceptablemente alta en niñas con tumores vaginales del grupo III que no recibieron RT.[126][Grado de comprobación: 3iiiDiii] En 21 niñas con enfermedad en el aparato genitourinario que no se trataron con radioterapia (la mayoría con tumores vaginales primarios del grupo III), la tasa de supervivencia sin fracaso terapéutico (SSF) a 3 años fue de 57 % comparada con una tasa de SSF de 77 % en otras 45 pacientes sin tumores primarios genitourinarios femeninos (P = 0,02).[128][Grado de comprobación: 2Dii] En consecuencia, el COG-STS recomendó que se administrara RT a pacientes con tumor vaginal residual viable a partir de la semana 12.[129][Grado de comprobación: 3iA]
    Debido a que el número de pacientes con rabdomiosarcoma uterino es más pequeño, es difícil tomar una decisión definitiva sobre el tratamiento, pero la quimioterapia con RT o sin ella también es eficaz.[125,130] De las 14 niñas con rabdomiosarcoma embrionario de cuello uterino primario (principalmente botrioide), 12 no presentaban enfermedad después de recibir quimioterapia con vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida (VAC) y cirugía conservadora. Cabe destacar que 2 niñas también tenían un blastoma pleuropulmonar y otra tenía un tumor de células de Sertoli-Leydig.[131] En general, la exenteración de tumores primarios no es necesaria en estos sitios pero, si lo fuera, se lleva a cabo con preservación rectal, que es posible en la mayoría de los casos.
    Para niñas con tumores primarios genitourinarios que recibirán irradiación pélvica, se debe considerar la transposición ovárica (ovariopexia) antes de la radioterapia a menos que los cálculos de dosis indiquen la probabilidad de preservar el funcionamiento ovárico.[132] De otro modo, se puede considerar la preservación del tejido ovárico, que está en investigación.[133]
    Cuatro grupos cooperativos de los Estados Unidos y Europa evaluaron pacientes con tumores de vagina o útero localizados (N= 427). Algunos pacientes recibieron RT inicial para el control local de una enfermedad residual después de la quimioterapia de inducción, mientras que otros la recibieron después o no recibieron radioterapia si no se encontraba enfermedad verificable. La tasa de SSC a 10 años fue de 74 % y la tasa de SG a 10 años fue de 92 %. Los factores desfavorables fueron enfermedad con compromiso ganglionar y el cuerpo uterino como sitio primario. No hubo diferencia estadística de los desenlaces entre los pacientes que recibieron RT temprana y aquellos que la recibieron después. Casi la mitad de los pacientes se curaron sin cirugía radical ni RT sistemática.[134][Grado de comprobación: 3iiA]

Sitios primarios no habituales

En ocasiones, el rabdomiosarcoma surge en sitios diferentes a los considerados hasta aquí en el texto.
  1. Encéfalo.
    Los pacientes con rabdomiosarcoma localizado en el encéfalo se curan, ocasionalmente, con una combinación de escisión tumoral, RT y quimioterapia.[135][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
  2. Laringe.
    Los pacientes con rabdomiosarcoma de laringe habitualmente se tratan con quimioterapia y RT después de una biopsia como una forma de intentar la preservación de la laringe.[136]
  3. Diafragma.
    Los pacientes con tumores diafragmáticos con frecuencia tienen enfermedad localmente avanzada que no es macrorresecable inicialmente por su fijación a estructuras vitales adyacentes como el pulmón, los vasos grandes, el pericardio o el hígado. En tales circunstancias, la quimioterapia y la RT se deberán iniciar después de una biopsia diagnóstica; la extracción posterior del tumor residual se debe considerar si está indicada desde el punto de vista clínico.[137]
  4. Ovario.
    Se notificaron 2 casos bien documentados de rabdomiosarcoma primario de ovario (1 en estadio III y 1 en estadio IV) para suplementar los de 8 pacientes notificadas antes. Estas 2 pacientes estaban vivas 20 y 8 meses después del diagnóstico. Seis de las ocho pacientes previamente notificadas habían muerto por su enfermedad.[138][Grado de comprobación: 3iiiDiii] El tratamiento con quimioterapia combinada seguida de la extirpación de la masa o masas residuales algunas veces resulta exitoso.[138]

Sitios metastásicos

La resección primaria de la enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico (estadio 4, M1, grupo IV) se indica con poca frecuencia.
Datos probatorios (tratamiento de la enfermedad metastásica en el pulmón solo):
  1. El CWS revisó cuatro ensayos consecutivos e identificó a 29 pacientes con rabdomiosarcoma embrionario M1 y metástasis limitada al pulmón en el momento del diagnóstico.[139][Grado de comprobación: 3iiiA]
    • El grupo notificó una SSC a 5 años de aproximadamente 38 % para la cohorte y no identificó ningún beneficio para el control local de la metástasis pulmonar, ya sea mediante irradiación del pulmón (n = 9), metastasectomía pulmonar (n = 3) o sin terapia dirigida al pulmón (n = 19).
  2. El IRSG analizó a 46 pacientes del IRS-IV (1991–1997) con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico limitada a los pulmones. Solo 11 pacientes (24 %) se sometieron a una biopsia del pulmón, incluso 6 pacientes en el momento del diagnóstico primario. Estos pacientes se compararon con 234 pacientes con sitios metastásicos únicos que no eran ni el pulmón ni otros múltiples sitios. Fue más probable que los pacientes con compromiso solo del pulmón tuvieran rabdomiosarcoma embrionario y tumores primarios parameníngeos que el grupo más grande de 234 pacientes y fue menos probable que tuvieran enfermedad en los ganglios linfáticos regionales en el momento del diagnóstico.[140][Grado de comprobación: 3iiiB]
    • A los 4 años, la tasa de SSF fue de 35 % y la tasa de SG fue de 42 %; mejores que las tasas correspondientes a dos o más sitios de metástasis (P = 0,005 y 0,002, respectivamente).
    • La edad menor de 10 años en el momento del diagnóstico también fue un factor de pronóstico favorable.
    • En los protocolos se recomendó la irradiación del pulmón para el grupo con compromiso del pulmón solo, pero muchos no la recibieron. Quienes recibieron irradiación del pulmón tuvieron SSF y SG a 4 años mejores que quienes no la recibieron (P = 0,01 y P = 0,039, respectivamente).

Opciones de tratamiento con quimioterapia

Todos los niños con rabdomiosarcoma deberán recibir quimioterapia. La intensidad y duración de la quimioterapia dependen del grupo de riesgo asignado.[141] (Para obtener más información sobre los grupos de riesgo, consultar el Cuadro 5 en la sección de este sumario sobre Información sobre los estadios del rabdomiosarcoma infantil).
Los adolescentes en tratamiento para el rabdomiosarcoma experimentan menos efectos tóxicos hematológicos y más efectos tóxicos en los nervios periféricos que los pacientes más jóvenes.[142]

Grupo de riesgo bajo

Los pacientes de riesgo bajo presentan tumores localizados con características histológicas embrionarias (no metastásicos) en un sitio favorable que se resecaron macroscópicamente (grupos I y II), tumores embrionarios en la órbita que no se resecaron de forma completa (grupo lll) y tumores localizados en un sitio desfavorable que se resecaron macroscópicamente (grupos I y II). (Para obtener más información, consultar el Cuadro 4en la sección de este sumario sobre Información sobre los estadios del rabdomiosarcoma infantil). Solo cerca de 25 % de los pacientes recién diagnosticados son, por definición, de riesgo bajo.
Ciertos subgrupos de pacientes de riesgo bajo lograron tasas de supervivencia superiores a 90 % cuando se trataron con un régimen quimioterapéutico de dos fármacos, como vincristina y dactinomicina (VA), más RT para el tumor residual. (Consultar el Cuadro 7 a continuación).
Cuadro 7. Características de los pacientes de riesgo bajo con tasas altas de supervivencia mediante tratamiento de dos fármacos (vincristina y dactinomicina), con radioterapia o sin esta (subconjunto A)
SitioTamañoGrupoGanglios
N0 = ausencia de diseminación ganglionar
FavorableCualquieraI, IIAN0
OrbitarioCualquieraI, II, IIIN0
Desfavorable≤5 cmIN0
Datos probatorios (quimioterapia para pacientes de riesgo bajo):
  1. Régimen con dos fármacos.
    1. En el estudio COG-D9602, se estratificó a 388 pacientes de rabdomiosarcoma embrionario de riesgo bajo en dos grupos.[143] El tratamiento para el subgrupo A de pacientes (n = 264; estadio 1 del grupo I/IIA, estadio 2 del grupo I y estadio 1 del grupo III orbitario) incluyó VA durante 48 semanas, con RT o sin esta. Los pacientes con enfermedad del subgrupo B (n = 78; estadio 1 del grupo IIB/C, estadio I del grupo III no orbitario, estadio 2 del grupo II y enfermedad en estadio 3 del grupo I/II) recibieron VAC (dosis total acumulada de ciclofosfamida de 28,6 g/m2). Las dosis de radiación se redujeron de 41,4 a 36 Gy para los pacientes en estadio 1 grupo llA y de 50 o 59 Gy a 45 Gy para los pacientes del grupo lll orbitario.
      • Para los pacientes del subgrupo A, la tasa general de SSF a 5 años fue de 89 % y la tasa de SG fue de 97 %.
      • Para los pacientes del subgrupo B, la tasa de SSF a 5 años fue de 85 % y la tasa de SG fue de 93 %.
    2. El ensayo clínico COG-ARST0331 del Children's Oncology Group para el subconjunto 2 de pacientes de riesgo bajo se diseñó para probar la inocuidad de la reducción de la dosis acumulada total de ciclofosfamida de modo de reducir el riesgo de esterilidad permanente.[128][Grado de comprobación: 2Dii]
      • Mediante la reducción total de ciclofosfamida, los investigadores observaron tasas de SSF subóptimas entre las pacientes de rabdomiosarcoma del subconjunto 2 de pacientes de riesgo bajo. La eliminación de la RT para las niñas del grupo III con tumores vaginales combinada con la reducción total de ciclofosfamida pareció contribuir al desenlace subóptimo. Sin embargo, la tasa de SG fue similar a la tasa de SG observada en estudios anteriores con dosis altas de ciclofosfamida.
  2. Régimen con tres fármacos.
    Otros subgrupos de pacientes de riesgo bajo lograron tasas de supervivencia de por lo menos 90 % con quimioterapia de tres fármacos con VAC (dosis total de ciclofosfamida de 28,6 g/m2) y RT para el tumor residual. (Consultar el Cuadro 8 a continuación).
    Cuadro 8. Características de los pacientes de riesgo bajo con tasas de supervivencia altas mediante terapias de tres fármacos con vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida, con radioterapia o sin esta (subconjunto B)
    SitioTamañoGrupoGanglios linfáticos
    N0 = ausencia de diseminación ganglionar; N1 = presencia de diseminación ganglionar regional más allá del sitio primario.
    Favorable (orbitario o no orbitario)CualquieraIIB, IIC, IIIN0, N1
    Desfavorable≤5 cmIIN0
    Desfavorable>5 cmI, IIN0, N1
  3. Duración del tratamiento.
    En el ensayo posterior COG-ARST0331, se evaluó un refinamiento del tratamiento con dos subconjuntos de pacientes de riesgo bajo. En el estudio se inscribió a 271 pacientes con diagnóstico reciente de rabdomiosarcoma de riesgo bajo en el subconjunto 1, definido como tumores en estadio 1 o estadio 2; tumores embrionarios del grupo I o grupo II, o tumores embrionarios orbitarios de estadio 1 y grupo III. El régimen quimioterapéutico de corta duración incluyó cuatro ciclos de quimioterapia VAC seguida de 10 semanas de terapia con vincristina y dactinomicina.[129] Los resultados del estudio están pendientes para el subgrupo 2.
    • La tasa de SSF a 3 años fue de 89 % y la tasa de SG fue de 98 %. Así, un tratamiento de corta duración no pareció alterar el desenlace para estos pacientes.

Grupo de riesgo intermedio

Aproximadamente 50 % de los pacientes con diagnóstico reciente pertenecen a la categoría de riesgo intermedio. VAC es la quimioterapia multifarmacológica estándar para este grupo de pacientes.
Datos probatorios (quimioterapia para pacientes de riesgo intermedio):
  1. En el estudio IRS-IV, los pacientes de riesgo intermedio se asignaron al azar para recibir terapia VAC estándar o uno de dos regímenes de quimioterapia distintos con ifosfamida como alquilante. Esta categoría incluye a pacientes de rabdomiosarcoma embrionario en sitios desfavorables (estadios 2 y 3) con enfermedad residual macroscópica (es decir, grupo III) y pacientes de rabdomiosarcoma alveolar no metastásico (estadios 2 y 3) en cualquier sitio (grupos I, II y III).[32]
    • Los pacientes de riesgo intermedio presentaron tasas de supervivencia a 3 años de 84 a 88 %.[32]
    • No hubo diferencia en los resultados entre estos tres tratamientos y, como la administración del régimen VAC es más fácil, ello confirma el VAC como la quimioterapia combinada estándar para niños con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio.[32]
    • La supervivencia de pacientes con tumores con características histológicas embrionarias tratados en el IRS-IV (que recibieron dosis altas de alquilantes) se comparó con la de pacientes similares tratados en el IRS-III (que recibieron dosis más bajas de alquilantes); se indicó un beneficio del uso de dosis más altas de ciclofosfamida para ciertos grupos de pacientes de riesgo intermedio. Estos pacientes son aquellos con tumores en sitios favorables y ganglios linfáticos positivos, pacientes con enfermedad residual macroscópica o pacientes con tumores en sitios desfavorables sometidos a resección macroscópica completa. No se incluyó a pacientes de rabdomiosarcoma embrionario no resecado en sitios desfavorables.[144] Para otros grupos de pacientes de riesgo intermedio, la intensificación de la ciclofosfamida fue factible pero no mejoró los resultados.[145]
  2. El COG también evaluó si la adición de topotecán y ciclofosfamida a la terapia VAC estándar mejoraba el desenlace en niños con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio. Se prefirió evaluar el topotecán por su actividad preclínica en modelos de xenoinjertos de rabdomiosarcoma, así como por su actividad como fármaco único en niños con rabdomiosarcoma sin tratamiento previo; en particular; aquellos con rabdomiosarcoma alveolar.[146,147] Más aún, la combinación de ciclofosfamida y topotecán mostró actividad sustancial tanto en pacientes con enfermedad recidivante como en pacientes con diagnóstico reciente de enfermedad metastásica.[148,149] En el ensayo clínico COG-D9803 con pacientes con diagnóstico reciente de enfermedad de riesgo intermedio, los pacientes se asignaron al azar para recibir terapia VAC o terapia VAC con ciclos adicionales de topotecán y ciclofosfamida.
    • Los pacientes que recibieron topotecán y ciclofosfamida no evolucionaron mejor que los tratados con VAC sola; la SSF a 4 años fue 73 % con VAC y 68 % con VAC más vincristina, topotecán y ciclofosfamida (VTC).[148][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. En un estudio institucional piloto limitado, se usó una combinación de vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida (VDC), que se alternó con ifosfamida y etopósido (IE) para tratar a pacientes de rabdomiosarcoma de riesgo intermedio. La eficacia relativa de este abordaje versus el abordaje estándar exige investigación adicional.[150][Grado de comprobación: 3iiiA]
  4. En un ensayo europeo (SIOP-MMT-95), con 457 pacientes de rabdomiosarcoma embrionario con resección incompleta, rabdomiosarcoma alveolar, sarcoma indiferenciado o tumor neuroectodérmico primitivo de tejido blando, se agregó carboplatino, epirrubicina y etopósido al tratamiento estándar con ifosfamida, vincristina y dactinomicina (IVA).[151]
    • La adición de carboplatino, epirrubicina y etopósido no mejoró el desenlace (SG a 3 años con IVA, 82 %; SG con IVA más carboplatino, epirrubicina y etopósido, 80 %).
    • Los efectos tóxicos fueron significativamente peores en el grupo de seis fármacos.
  5. El COG informó sobre un ensayo aleatorizado prospectivo con dos estrategias de tratamiento para pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio.[152][Grado de comprobación: 1iiA] Los pacientes se asignaron al azar para recibir tratamiento con VAC o VAC y el reemplazo de la mitad de los ciclos de ciclofosfamida por vincristina/irinotecán (VAC/VI). Todos los pacientes recibieron una dosis acumulada más baja de ciclofosfamida y una introducción más temprana de la RT que los pacientes tratados en estudios del COG previos. Los pacientes tratados con VAC/VI recibieron la mitad de la dosis acumulada de ciclofosfamida que recibieron los pacientes tratados con VAC.
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 4,8 años, la SSC a 4 años fue de 63 % con VAC y 59 % con VAC/VI (P = 0,51), y la SG a 4 años fue de 73 % para VAC y 72 % para VAC/VI (P = 0,80). El COG concluyó que la adición de VI al VAC no mejoró la SSC o la SG para los pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio.
    • No obstante, VAC/VI produce menos toxicidad hematológica y tiene una dosis acumulada de ciclofosfamida más baja lo que potencialmente hace de VAC/VI una terapia estándar alternativa para los pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio.
Aproximadamente 20 % de los pacientes del grupo III tendrán una masa residual al término del tratamiento. La presencia de una masa residual no tuvo importancia pronóstica adversa.[153,154] No se justifica un tratamiento alternativo intensivo para pacientes de rabdomiosarcoma con una masa residual al final del tratamiento planificado, a menos que tengan una enfermedad maligna residual comprobada con biopsia. Para los pacientes del grupo III, la mejor respuesta (remisión completa versus respuesta parcial o ausencia de respuesta) a la quimioterapia inicial no afectó el desenlace general.[154] Si bien la quimioterapia de inducción se administra por lo común durante 9 a 12 semanas, 2,2 % de los pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio en los estudios IRS-IV y COG-D9803 presentaron progresión temprana de la enfermedad y no recibieron su ciclo planificado de RT.[155]

Grupo de riesgo alto

Los pacientes de riesgo alto tienen enfermedad metastásica en uno o más sitios en el momento del diagnóstico (estadio IV, grupo IV). Estos pacientes continúan presentando un pronóstico relativamente precario con el tratamiento actual (tasa de supervivencia a 5 años de ≤50 ); se necesitan nuevos abordajes de tratamiento para mejorar la supervivencia en este grupo.[140,156,157] En dos estudios retrospectivos se analizaron pacientes con metástasis limitadas a los pulmones;[139,140] los resultados se resumen en la sección Sitios metastásicos de este sumario.
La terapia sistémica estándar para niños con rabdomiosarcoma metastásico es la combinación de tres fármacos en VAC.
Datos probatorios (quimioterapia para pacientes del grupo de riesgo alto):
  1. Se realizó un análisis multinacional conjunto de 788 pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo alto tratados con quimioterapia multifarmacológica (en todos los regímenes se usó ciclofosfamida o ifosfamida junto con dactinomicina y vincristina, con otros fármacos o sin ellos), seguida de terapia local (cirugía con RT o sin esta) dentro de 3 a 5 meses después de comenzar la quimioterapia.[158][Grado de comprobación: 3iiiA]
    En el análisis se identificaron varios factores pronósticos adversos (factores de riesgo de Oberlin):
    • Edad menor de 1 año o de 10 años y más.
    • Sitio primario desfavorable (todos los sitios en cabeza y cuello no orbitarios, no parameníngeos; aparato genitourinario, sin incluir la vejiga o la próstata, y las vías biliares).
    • Compromiso óseo o de médula ósea.
    • Tres o más sitios o tejidos metastásicos diferentes.
    La tasa de SSC a 3 años dependió del número de factores pronósticos adversos.[158][Grado de comprobación: 3iiiA]
    • La tasa de SSC fue de 50 % para los pacientes sin ninguno de estos factores pronósticos adversos.
    • Las tasas de SSC fueron de 42 % para pacientes con 1 factor pronóstico adverso, 18 % para pacientes con 2 factores pronósticos adversos, 12 % para pacientes con 3 factores pronósticos adversos y 5 % para los pacientes con 4 factores pronósticos adversos (P < 0,0001).
A pesar de los muchos ensayos clínicos realizados con la intención de mejorar los resultados en los que se añadieron otros fármacos adicionales a la quimioterapia VAC estándar (o sustituyeron uno o más de los componentes de la quimioterapia VAC con fármacos nuevos), hasta la fecha, ningún régimen quimioterapéutico ha mostrado ser más eficaz que VAC, ni siquiera lo siguiente:
  1. En el estudio IRS-IV se analizaron tres combinaciones de pares de fármacos durante un período inicial: ifosfamida y etopósido (IE), vincristina y melfalán (VM),[159] e ifosfamida y doxorrubicina (ID).[160] Estos pacientes recibieron VAC luego de evaluarse los fármacos iniciales en las semanas 6 y 12.
    • Las tasas de SG para pacientes tratados con IE e ID fueron comparable (31 y 34 %, respectivamente) y mejores que en aquellos tratados con VM (22 %).[160]
      Los resultados de la quimioterapia VAC para el rabdomiosarcoma en estadio IV en el entorno de América del Norte son similares.
  2. En los resultados de un ensayo inicial de fase ll con pacientes de enfermedad metastásica en el momento de presentación y tratados con topotecán y ciclofosfamida, se observó actividad de esta combinación de dos fármacos.[148,149]
    • La supervivencia no difirió de la observada en regímenes previos.
    • En un ensayo inicial con topotecán con niños y adolescentes con rabdomiosarcoma metastásico sin tratamiento previo se observaron resultados similares.[147]
  3. También se evaluaron irinotecán e irinotecán con vincristina en ensayos iniciales del COG-STS.[161]
    • Las tasas de respuesta fueron mejores cuando el irinotecán se administró con vincristina que sin esta, pero la supervivencia no mejoró en un análisis preliminar en comparación con los estudios previos.
  4. En un estudio francés, 20 pacientes con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico recibieron terapia inicial con doxorrubicina durante dos ciclos.[162]
    • De los 20 pacientes, 13 respondieron al tratamiento y 4 pacientes presentaron enfermedad progresiva.
  5. En un estudio de la SIOP se demostraron resultados precarios continuos en aquellos pacientes con características de riesgo alto, como edad de 10 años y más, o compromiso óseo o de la médula ósea. En este estudio se comparó una combinación estándar con seis fármacos seguida de mantenimiento con VDC versus un grupo en el que se evaluó un período inicial de un solo fármaco con doxorrubicina o carboplatino, seguido de monoterapia secuencial de ciclos de dosis altas que incluyó ciclofosfamida, etopósido y carboplatino, seguida por mantenimiento con VAC.[163]
    • No se observó ningún beneficio en el grupo de terapia con dosis altas.
  6. En un estudio del COG-STS de pacientes con rabdomiosarcoma metastásico sin tratamiento previo, se examinó el desenlace de 109 pacientes con la enfermedad.[158] Se utilizaron varias estrategias de tratamiento; todas ellas se administraron durante las 54 semanas planificadas:
    1. Un esquema posológico comprimido (cada 2 semanas) de quimioterapia con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida, alternadas con ifosfamida junto con etopósido.
    2. Adición de RT durante la administración de vincristina e irinotecán.
    3. Un período de terapia con vincristina, actinomicina y ciclofosfamida
    Se observaron los siguientes resultados:
    • Según los factores de riesgo de Oberlin (<1 o >10 años, sitio primario desfavorable, número de sitios metastásicos, y presencia o ausencia de compromiso óseo o de médula ósea), la estrategia permitió mejorar el desenlace en comparación con controles históricos para pacientes con enfermedad de riesgo bajo. Las tasas de SSC a 3 años fueron de 69 % para aquellos con un puntaje de Oberlin de 0 a 1 y de 60 % para pacientes menores de 10 años con rabdomiosarcoma embrionario.[164][Grado de comprobación: 3iiDi]
    • Sin embargo, los pacientes con dos o más factores de riesgo de Oberlin tuvieron una SSC a 3 años de 20 %, comparable a los desenlaces históricos. El protocolo intensivo no parece mejorar el desenlace para los pacientes de riesgo más alto.
  7. El European Paediatric Soft Tissue Sarcoma Study Group condujo un ensayo aleatorizado prospectivo de fase III con pacientes de rabdomiosarcoma de riesgo alto. Compararon un grupo de tratamiento estándar que abarcó 9 ciclos de ifosfamida, vincristina y dactinomicina (IVA) y un grupo de tratamiento en investigación que abarcó 4 ciclos de IVA más doxorrubicina seguidos de 5 ciclos de IVA.[165][Grado de comprobación: 3iiA]
    • La terapia en investigación se relacionó con aumento de la toxicidad, incluso de la mortalidad relacionada con el tratamiento y no se vinculó con mejora de la SSC ni la SG.
  8. El COG realizó dos ensayos piloto no aleatorizados con pacientes de rabdomiosarcoma de riesgo alto. Todos los pacientes recibieron 54 semanas de quimioterapia, que incluyó vincristina/irinotecán, vincristina/doxorrubicina/ciclofosfamida comprimida en intervalos, alternada con ifosfamida/etopósido y vincristina/dactinomicina/ciclofosfamida.[166][Grado de comprobación: 3iiDi]
    1. En el ensayo piloto 1, los pacientes recibieron cixutumumab (3, 6 o 9 mg/kg) 1 vez por semana durante todo el tratamiento. El cixutumumab es un anticuerpo monoclonal contra el receptor del factor de crecimiento 1 similar a la insulina.
    2. En el ensayo piloto 2, los pacientes recibieron temozolomida oral diaria (100 mg/m2) con irinotecán durante 5 días.
    Se observaron los siguientes resultados:
    • Luego de una mediana de seguimiento de 2,9 años, la tasa de SSC a 3 años fue de 16 % (IC 95 %, 7–25 %) con cixutumumab y de 18 % (IC 95%, 2–35 %) con temozolomida.
    • Estos resultados no difirieron de los resultados observados en el ensayo ARST0431 (NCT00354744) en el que se utilizó el mismo régimen de quimioterapia.

Otros abordajes terapéuticos

  • Se evaluó la quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre autógenas y alogénicas en un número limitado de pacientes de rabdomiosarcoma.[167-169] El uso de esta modalidad no mejoró los desenlaces de pacientes de rabdomiosarcoma recién diagnosticado o recidivante.[169]
  • La Pediatric Oncology Branch intramural del Instituto Nacional del Cáncer llevó a cabo un estudio piloto de un tratamiento citorreductor seguido por inmunoterapia de consolidación que incorpora la reconstitución de células T junto con una vacuna de células dendríticas y péptidos tumorales que se administró con muy pocos efectos tóxicos a pacientes de sarcoma de Ewing metastásico o recidivante con translocaciones (n = 37), y rabdomiosarcoma alveolar (n = 15). Diez de los pacientes de rabdomiosarcoma alveolar tuvieron un desenlace mejor que cinco pacientes que no recibieron inmunoterapia.[170][Grado de comprobación: 3iiiA]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
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  160. Sandler E, Lyden E, Ruymann F, et al.: Efficacy of ifosfamide and doxorubicin given as a phase II "window" in children with newly diagnosed metastatic rhabdomyosarcoma: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Med Pediatr Oncol 37 (5): 442-8, 2001. [PUBMED Abstract]
  161. Pappo AS, Lyden E, Breitfeld P, et al.: Two consecutive phase II window trials of irinotecan alone or in combination with vincristine for the treatment of metastatic rhabdomyosarcoma: the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 25 (4): 362-9, 2007. [PUBMED Abstract]
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Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil resistente al tratamiento o recidivante

Pronóstico y factores pronósticos

Aunque los pacientes de rabdomiosarcoma recidivante o progresivo a veces logran una remisión completa con terapia secundaria, el pronóstico a largo plazo suele ser precario.[1,2] El rabdomiosarcoma quizás recidive a nivel local o en el pulmón, el hueso o la médula ósea. Aunque es menos frecuente, el sitio de la primera recidiva puede ser la mama en adolescentes de sexo femenino, o el hígado.[3]
En los siguientes estudios se notificaron los factores pronósticos relacionados con la enfermedad progresiva o recidivante:
  • En un estudio de 605 niños realizado en 1999, el pronóstico fue más favorable (tasas de supervivencia a 5 años, 50–70 %) en niños que presentaron inicialmente enfermedad de estadio 1 o grupo I y características embrionarias o botrioides con tumores pequeños, y en aquellos con recidiva local o ganglionar regional. Los pacientes con rabdomiosarcoma alveolar del grupo I o sarcoma indiferenciado tuvieron una supervivencia general (SG) a 5 años de 40 a 50 %. Solo se incluyó en estos grupos a 20 % de los pacientes con recaída.[1][Grado de comprobación: 3iiiA]
  • En un estudio de 24 niños realizado en 2014, 22 (82 %) niños con sarcoma orbitario localizado inicialmente sobrevivieron un mínimo de 5 años después de la recaída seguida de otro tratamiento con intención curativa.[4][Grado de comprobación: 3iiA]
  • En un estudio realizado en 2005 con 125 pacientes de rabdomiosarcoma no metastásico que recayeron después de una remisión completa previa, se observó que los factores pronósticos favorables en el diagnóstico inicial incluyeron: características histológicas no alveolares, sitio primario en la órbita, regiones no parameníngeas genitourinarias, o fuera de la vejiga o la próstata, o en la cabeza o el cuello, tamaño del tumor de 5 cm o menos, recaída local, recaída después de 18 meses del diagnóstico inicial y falta de radioterapia inicial.[2]
  • En un informe de 337 pacientes con rabdomiosarcoma no metastásico realizado en 2008, se observó que los factores favorables durante el diagnóstico inicial fueron la edad de 10 años o menos, características histológicas embrionarias, tamaño del tumor de 5 cm o menos, sitio favorable y falta de radioterapia inicial.[5]
  • En un estudio realizado en 2009 con 234 pacientes que recayeron después de una remisión completa y que completaron el tratamiento primario, se notificaron los factores pronósticos favorables para una SG a 3 años; los factores fueron sitio primario favorable, recaída local, más de 12 meses hasta la recaída, tamaño del tumor de 5 cm o menos, y no haber recibido antes radioterapia.[6][Grado de comprobación: 3iiB]
  • En un estudio realizado en 2011 con 474 pacientes de rabdomiosarcoma no metastásico que habían logrado el control local de la enfermedad en el sitio primario se indicaron los factores desfavorables para la supervivencia a 3 años después de la primera recaída. Estos factores desfavorables incluyeron la recaída con enfermedad metastásica, radioterapia previa (inicial), tamaño del tumor de más de 5 cm, menos de 18 meses transcurridos hasta la recaída, compromiso de los ganglios linfáticos, características histológicas alveolares y enfermedad desfavorable en el momento del diagnóstico inicial.[7]
  • En 2013, se volvió a tratar a 90 pacientes de rabdomiosarcoma alveolar no metastásico con quimioterapia adicional, con escisión local del sitio primario (si estaba indicada), con radioterapia o sin esta. Los cuatro factores más importantes para la supervivencia después de la recaída fueron ausencia de compromiso ganglionar, ausencia de metástasis, terapia local adecuada y logro de una segunda remisión completa. La SG a 5 años fue de 21 %.[8][Grado de comprobación: 3iiA]
  • En una revisión retrospectiva de una sola institución se identificaron 23 pacientes con recaída en el sistema nervioso central (CNS) después del tratamiento inicial del rabdomiosarcoma.[9][Grado de comprobación: 3iiA] Las características de riesgo alto en el momento de la presentación inicial fueron las siguientes: 16 pacientes con el tipo alveolar, 13 pacientes en estadio IV y 13 pacientes con tumores primarios en ubicaciones parameníngeas. Todos los pacientes fallecieron. De ellos, 21 pacientes murieron por la enfermedad del SNC y 2, por enfermedad metastásica en otros sitios. La mediana de supervivencia después de la recaía en el SNC fue de 5 meses (intervalo, 0,1–49 meses).

Opciones de tratamiento para el rabdomiosarcoma recidivante

La selección de más tratamiento depende de muchos factores; entre ellos, el/los sitio(s) de recidiva, el tratamiento previo y las consideraciones individuales de cada paciente.
Las opciones de tratamiento para el rabdomiosarcoma infantil recidivante son las siguientes:
  1. Cirugía. El tratamiento de la recidiva regional o local incluye escisión local amplia o la extirpación quirúrgica radical del tumor, sobre todo en ausencia de metástasis óseas ampliamente diseminadas.[10,11] También se ha informado sobre algunos sobrevivientes luego de la remoción quirúrgica de una o varias metástasis pulmonares.[10] En una revisión de 108 niños italianos con tumores de próstata o vejiga en los que no se logró erradicar el tumor después de la quimioterapia con o sin RT, se encontró que solo dos factores se correlacionaron con la incapacidad de alcanzar la supervivencia sin progresión a 5 o más años: las características histológicas iniciales de sarcoma indiferenciado (P = 0,008) y el diámetro del tumor extirpado por cirugía que superó 5 cm. Los márgenes con afectación tumoral en el momento de la cirugía de rescate no lograron predecir un fracaso definitivo.[12][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
  2. Radioterapia. La radioterapia se debe tomar en cuenta para pacientes de rabdomiosarcoma embrionario que aún no han recibido radioterapia en el área de recidiva o, con poca frecuencia, para aquellos que recibieron radioterapia, pero no se pueden someter a la escisión quirúrgica.
  3. Quimioterapia. En un estudio alemán, se encontró que el tratamiento con quimioterapia multifarmacológica con carboplatino y etopósido, junto con RT, fue eficaz para pacientes de rabdomiosarcoma embrionario (supervivencia sin complicaciones [SSC] a 5 años, 41 %), pero fue menos eficaz para pacientes de rabdomiosarcoma alveolar (SSC a 5 años, 25 %).[13] Los fármacos activos únicos que no se utilizaron previamente o las combinaciones de fármacos también pueden mejorar las probabilidades de controlar la enfermedad.
Los siguientes regímenes de quimioterapia estándar se han empleado para tratar el rabdomiosarcoma recidivante:
  1. Carboplatino o etopósido.[13]
  2. Ifosfamida, carboplatino y etopósido.[14,15]
  3. Ciclofosfamida o topotecán.[16]
  4. Irinotecán con vincristina o sin esta.[17-20]
    • En un ensayo inicial prospectivo aleatorizado del Children's Oncology Group (COG), COG-ARST0121, no se observó diferencia entre vincristina e irinotecán (20 mg/m2/d) diario × 5 días durante 4 semanas de un ciclo de tratamiento de 6 semanas (Régimen 1A) e irinotecán (50 mg/m2/d) diario × 5 días durante 2 semanas de un ciclo de tratamiento de 6 semanas (Régimen 1B) para pacientes de riesgo precario que recayeron o presentaban rabdomiosarcoma progresivo. Un año después de iniciarse el tratamiento de la recidiva, la tasa de supervivencia sin fracaso terapéutico (SSF) fue de 37 % y la tasa de SG fue de 55 % con el Régimen 1A; la tasa de SSF fue de 38 % y la tasa de SG fue de 60 % para el Régimen 1B. El Soft Tissue Sarcoma Committee del COG recomendó que se investigara de forma exhaustiva el Régimen 1B, que fue más conveniente.[21][Grado de comprobación: 1iiA]
  5. Vinorelbina como fármaco único.
    • En un ensayo de fase II, 4 de 11 pacientes de rabdomiosarcoma recidivante respondieron a la vinorelbina como fármaco único.[22]
    • En otro ensayo, 6 de 12 pacientes jóvenes (9–29 años) presentaron una respuesta parcial.[23]
  6. Vinorelbina y ciclofosfamida.
    • En un estudio piloto, 3 de 9 pacientes con rabdomiosarcoma tuvieron una respuesta objetiva.[24]
    • En un estudio de fase II realizado en Francia, se trató a niños (N = 50) con rabdomiosarcoma recidivante o resistente al tratamiento con vinorelbina y dosis bajas de ciclofosfamida oral. Se observaron 4 respuestas completas y 14 respuestas parciales con una tasa de respuesta objetiva de 36 %.[25][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  7. Gemcitabina y docetaxel.
    • En un ensayo de una sola institución, 2 pacientes (N = 5) de rabdomiosarcoma recidivante lograron una respuesta objetiva.[26]
  8. Sirolimús.[27]
  9. Topotecán, vincristina y doxorrubicina.[28][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  10. Vincristina, irinotecán y temozolomida.
    • Uno de cuatro pacientes de rabdomiosarcoma alveolar recidivante presentó una respuesta radiográfica completa que se sostuvo por 27 semanas sin efectos tóxicos de grado 3 o 4.[29]; [30][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
    • En un grupo de 15 pacientes con rabdomiosarcoma recidivante tratados con vincristina, irinotecán y temozolomida no se presentaron remisiones completas o parciales; 4 pacientes tenían enfermedad estable y 11 pacientes tenían enfermedad progresiva. Muchos de los pacientes ya habían recibido terapia para recaída.[31][Grado de comprobación: 3iiiA]
  11. Temsirolimus, irinotecán y temozolomida.
    • En un ensayo de fase I con estos fármacos, cuatro pacientes tenían rabdomiosarcoma. El régimen se toleró bien; un paciente tuvo una respuesta parcial y otro presentó enfermedad estable.[32]
  12. Temsirolimus, ciclofosfamida y vinorelbina.
    • En un ensayo aleatorizado de fase II del COG, se realizó un estudio con diseño de selección con pacientes de rabdomiosarcoma con recaída; se comparó bevacizumab con temsirolimus, administrados ambos con ciclofosfamida y vinorelbina; el grupo de temsirolimus tuvo una SSC a 6 meses superior (65 %; IC 95 %, 44–79 %) que el grupo de bevacizumab (50 %; IC 95 %, 32–6 %); P = 0,0031). La tasa de respuesta completa (remisión completa más remisión parcial) fue más alta en el grupo de temsirolimus (47 %) que en el grupo de bevacizumab (28 %).[33]
La quimioterapia muy intensiva seguida de reinfusión de médula ósea autógena también se está probando en pacientes de rabdomiosarcoma recidivante. Sin embargo, en una revisión de los datos publicados no se determinó un beneficio significativo entre los pacientes sometidos a este enfoque terapéutico como terapia de rescate.[34-36]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el rabdomiosarcoma recidivante:
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
  • ADVL1412 (NCT02304458) (Nivolumab With or Without Ipilimumab in Treating Younger Patients With Recurrent or Refractory Solid Tumors or Sarcomas): en este ensayo de fase I/II se estudian los efectos secundarios y la mejor dosis de nivolumab, con ipilimumab o sin este, para determinar su eficacia en el tratamiento de pacientes más jóvenes con tumores sólidos o sarcomas que regresaron (recidivantes) o no respondieron al tratamiento (resistentes). Es posible que los anticuerpos monoclonales como el nivolumab y el ipilimumab impidan el crecimiento tumoral de diferentes maneras al dirigirse a ciertas células. Todavía no se sabe si el nivolumab es más eficaz solo o con ipilimumab para tratar a pacientes con tumores sólidos o sarcomas recidivantes o resistentes al tratamiento.
  • ADVL1621 (NCT02332668) (A Study of Pembrolizumab [MK-3475] in Pediatric Participants With Advanced Melanoma or Advanced, Relapsed, or Refractory PD-L1-Positive Solid Tumors or Lymphoma [MK-3475-051/KEYNOTE-051]): este es un estudio de dos partes de pembrolizumab (MK-3475) para niños participantes que presentan melanoma en estadio avanzado, un tumor sólido o linfoma en estadio avanzado con recaída o resistente al tratamiento que expresa el ligando 1 (PDL-1) de muerte celular programada. En la parte 1 se tratará de encontrar la dosis máxima tolerada o la dosis máxima administrada, confirmar la dosis, y hallar la dosis recomendada de fase II para el tratamiento con pembrolizumab. En la parte 2 se evaluará en más profundidad la inocuidad y la eficacia de la dosis pediátrica de fase II recomendada.
  • ADVL1312 (NCT02095132) (WEE1 Inhibitor MK-1775 and Irinotecan Hydrochloride in Treating Younger Patients With Relapsed or Refractory Solid Tumors): en este ensayo de fase I/II se estudian los efectos secundarios y la mejor dosis del inhibidor de WEE1MK-1775 y el clorhidrato de irinotecán para tratar a pacientes más jóvenes con tumores sólidos que regresaron o no respondieron al tratamiento estándar. Es posible que el inhibidor de WEE1 MK-1775 y el clorhidrato de irinotecán impidan el crecimiento de las células tumorales al bloquear algunas de las enzimas necesarias para el crecimiento celular. Se abrió un grupo de rabdomiosarcoma en la parte de fase II de este ensayo.
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
  • ADVL1622 (NCT02867592) (Cabozantinib-S-Malate in Treating Younger Patients with Recurrent, Refractory, or Newly Diagnosed Sarcomas, Wilms Tumor, or Other Rare Tumors): este es un ensayo de fase II sin anonimato de dos etapas sobre cabozantinib para tumores sólidos seleccionados, como el rabdomiosarcoma. El cabozantinib es un inhibidor micromolecular oral de múltiples tirosinas cinasas como MET, VEGFR2 y RET, que son dianas terapéuticas potenciales de muchos tumores sólidos en niños y adultos.
  • Para los pacientes con recaídas, se deben tomar en cuenta los fármacos nuevos en evaluación clínica en ensayos de fase I y fase II.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Pappo AS, Anderson JR, Crist WM, et al.: Survival after relapse in children and adolescents with rhabdomyosarcoma: A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. J Clin Oncol 17 (11): 3487-93, 1999. [PUBMED Abstract]
  2. Mazzoleni S, Bisogno G, Garaventa A, et al.: Outcomes and prognostic factors after recurrence in children and adolescents with nonmetastatic rhabdomyosarcoma. Cancer 104 (1): 183-90, 2005. [PUBMED Abstract]
  3. Audino AN, Setty BA, Yeager ND: Rhabdomyosarcoma of the Breast in Adolescent and Young Adult (AYA) Women. J Pediatr Hematol Oncol 39 (1): 62-66, 2017. [PUBMED Abstract]
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  8. Dantonello TM, Int-Veen C, Schuck A, et al.: Survival following disease recurrence of primary localized alveolar rhabdomyosarcoma. Pediatr Blood Cancer 60 (8): 1267-73, 2013. [PUBMED Abstract]
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  22. Kuttesch JF Jr, Krailo MD, Madden T, et al.: Phase II evaluation of intravenous vinorelbine (Navelbine) in recurrent or refractory pediatric malignancies: a Children's Oncology Group study. Pediatr Blood Cancer 53 (4): 590-3, 2009. [PUBMED Abstract]
  23. Casanova M, Ferrari A, Spreafico F, et al.: Vinorelbine in previously treated advanced childhood sarcomas: evidence of activity in rhabdomyosarcoma. Cancer 94 (12): 3263-8, 2002. [PUBMED Abstract]
  24. Casanova M, Ferrari A, Bisogno G, et al.: Vinorelbine and low-dose cyclophosphamide in the treatment of pediatric sarcomas: pilot study for the upcoming European Rhabdomyosarcoma Protocol. Cancer 101 (7): 1664-71, 2004. [PUBMED Abstract]
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  30. Mixon BA, Eckrich MJ, Lowas S, et al.: Vincristine, irinotecan, and temozolomide for treatment of relapsed alveolar rhabdomyosarcoma. J Pediatr Hematol Oncol 35 (4): e163-6, 2013. [PUBMED Abstract]
  31. Setty BA, Stanek JR, Mascarenhas L, et al.: VIncristine, irinotecan, and temozolomide in children and adolescents with relapsed rhabdomyosarcoma. Pediatr Blood Cancer 65 (1): , 2018. [PUBMED Abstract]
  32. Bagatell R, Norris R, Ingle AM, et al.: Phase 1 trial of temsirolimus in combination with irinotecan and temozolomide in children, adolescents and young adults with relapsed or refractory solid tumors: a Children's Oncology Group Study. Pediatr Blood Cancer 61 (5): 833-9, 2014. [PUBMED Abstract]
  33. Mascarenhas L, Meyer WH, Lyden E, et al.: Randomized phase II trial of bevacizumab and temsirolimus in combination with vinorelbine (V) and cyclophosphamide (C) for first relapse/disease progression of rhabdomyosarcoma (RMS): a report from the Children’s Oncology Group (COG). [Abstract] J Clin Oncol 32 (Suppl 5): A-10003, 2014. Also available online. Last accessed January 29, 2019.
  34. Weigel BJ, Breitfeld PP, Hawkins D, et al.: Role of high-dose chemotherapy with hematopoietic stem cell rescue in the treatment of metastatic or recurrent rhabdomyosarcoma. J Pediatr Hematol Oncol 23 (5): 272-6, 2001 Jun-Jul. [PUBMED Abstract]
  35. Admiraal R, van der Paardt M, Kobes J, et al.: High-dose chemotherapy for children and young adults with stage IV rhabdomyosarcoma. Cochrane Database Syst Rev (12): CD006669, 2010. [PUBMED Abstract]
  36. Peinemann F, Kröger N, Bartel C, et al.: High-dose chemotherapy followed by autologous stem cell transplantation for metastatic rhabdomyosarcoma--a systematic review. PLoS One 6 (2): e17127, 2011. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (02/13/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil sin tratamiento previo
Se añadió texto sobre los resultados de una revisión retrospectiva de una sola institución en la que se identificó a 14 pacientes con rabdomiosarcoma alveolar de cabeza y cuello que se trataron con quimioterapia multifarmacológica y radioterapia dirigida al sitio primario y a los ganglios linfáticos comprometidos (se citó a Ludmir et al. como referencia 55 y el grado de comprobación científica 3iiiDiii).
Se añadió texto sobre los resultados de un análisis conjunto de grupos cooperativos de América del Norte y Europa de pacientes con rabdomiosarcoma paratesticular que incluyó características pronósticas, desenlaces de supervivencia y opciones de tratamiento (se citó a Walterhouse et al. como referencia 108 y el grado de comprobación científica 3iiA).
Se añadió a Fernandez-Pineda et al. y a Jensen et al. como referencias 132 y 133, respectivamente.
Se añadió texto sobre los resultados de dos ensayos piloto no aleatorizados realizados por el Children's Oncology Group con pacientes de rabdomiosarcoma de riesgo alto tratados con quimioterapia multifarmacológica intensiva más cixutumumab o temozolomida (se citó a Malempati et al. como referencia 166 y el grado de comprobación científica 3iiDi).
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del rabdomiosarcoma infantil. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil son:
  • Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
  • Holcombe Edwin Grier, MD
  • Andrea A. Hayes-Jordan, MD, FACS, FAAP (University of North Carolina - Chapel Hill School of Medicine)
  • Paul A. Meyers, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
  • Alberto S. Pappo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
  • R Beverly Raney, MD (Consultant)
  • Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/sarcoma-de-tejido-blando/pro/tratamiento-rabdomiosarcoma-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

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Para obtener más información

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  • Actualización: 13 de febrero de 2019
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