Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil (PDQ®) 2/3 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Información sobre los estadios del rabdomiosarcoma infantil

En esta sección

• Evaluación para la estadificación
• Procedimiento de estadificación
  • Asignación a un estadio
  • Asignación a un grupo
  • Asignación a un grupo de riesgo

Evaluación para la estadificación

Antes de realizar una biopsia de una masa tumoral sospechosa se deben realizar estudios de imágenes y estudios iniciales de laboratorio de dicha masa. Luego de que se diagnostica al paciente con rabdomiosarcoma y antes de instituir el tratamiento, se deberá llevar a cabo una evaluación extensiva para determinar el grado de la enfermedad. Esta evaluación debe incluir lo siguiente:

• Radiografía de tórax.
• Tomografía computarizada (TC) del tórax.
• TC del abdomen y la pelvis (para tumores primarios en las extremidades inferiores o genitourinarios).
• Imágenes por resonancia magnética (IRM) de la base del cráneo y el encéfalo (para tumores primarios parameníngeos).
• Evaluación de los ganglios linfáticos regionales.
  Se deberán obtener imágenes transversales (TC o IRM) de los ganglios linfáticos regionales. Toda vez que sea posible, se deberán someter a biopsia los ganglios linfáticos con apariencia anómala. En muchos estudios se demostró que las biopsias de los ganglios linfáticos centinelas se puede llevar a cabo de forma inocua en niños con rabdomiosarcomas y que las biopsias positivas para un tumor alteran el plan de tratamiento.[1-5] La tomografía por emisión de positrones (TEP) con flúor F 18-fludesoxiglucosa permite identificar áreas de posible enfermedad metastásica que no se observan con otras modalidades de imaginología.[6-8] La eficacia de estos estudios de imágenes para identificar ganglios linfáticos comprometidos u otros sitios de enfermedad es importante para la estadificación; las imágenes con TEP se recomiendan en los protocolos de tratamiento actuales del Soft Tissue Sarcoma Committee del Children's Oncology Group (COG-STS).
  En la actualidad, se exige la evaluación patológica de los ganglios regionales de todos los participantes del estudio COG-STS con rabdomiosarcoma primario en las extremidades y los niños de 10 años y más con rabdomiosarcoma paratesticular, porque a menudo se documenta un tumor microscópico, incluso cuando los ganglios no se agrandaron. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Ganglios linfáticos regionales y en tránsito).
• Aspiraciones bilaterales de médula ósea y biopsias para pacientes seleccionados.
• Gammagrafía ósea para pacientes seleccionados.

En un estudio retrospectivo de 1687 niños con rabdomiosarcoma que participaron en los estudios del Intergroup desde 1991 a 2004, se indica que alrededor de un tercio de los pacientes (aquellos con tumores embrionarios no invasivos localizados con ganglios linfáticos regionales negativos) y tumores alveolares del Grupo I se pueden someter a un número limitado de procedimientos de estadificación que eliminan los exámenes con gammagrafías de la médula ósea y los huesos en el momento del diagnóstico.[9]

Procedimiento de estadificación

La estadificación del rabdomiosarcoma es compleja. El proceso incluye las siguientes etapas:

1. Asignación a un estadio: determinada por el sitio primario, el tamaño del tumor (su dimensión más ancha), y presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales o metástasis a distancia.
2. Asignación a un grupo: determinada por el estado de la resección quirúrgica inicial o la biopsia, con evaluación patológica del margen tumoral y del compromiso de los ganglios linfáticos, antes de comenzar el tratamiento.
3. Asignación a un grupo de riesgo: determinada por el estadio, el grupo y las características histológicas.

El pronóstico para los niños con rabdomiosarcoma depende de forma predominante del sitio primario, el tamaño del tumor, el grupo y el subtipo histológico. Los grupos de pronóstico favorable se identificaron en estudios previos del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG); los planes de tratamiento se diseñaron según la asignación de los pacientes a diferentes grupos de tratamientos de acuerdo con el pronóstico.

Hace varios años, el IRSG se integró con el National Wilms Tumor Study Group y dos grupos cooperativos grandes de tratamiento de cáncer pediátrico a fin de formar el Children's Oncology Group (COG). El Soft Tissue Sarcoma Committee del COG (COG-STS) diseña los protocolos nuevos para los niños con sarcoma de tejido blando.

Asignación a un estadio

En los protocolos actuales del COG-STS para el rabdomiosarcoma se usa el sistema de estadificación pretratamiento con base en el TNM que incorpora el sitio de tumor primario, la presencia o ausencia de invasión tumoral de los tejidos circundantes, el tamaño del tumor, el estado de los ganglios linfáticos regionales, y la presencia o ausencia de metástasis. Este sistema de estadificación se describe en el Cuadro 3 más abajo.[10,11]

Los términos que definen los criterios TNM se describen en el Cuadro 2.

Cuadro 2. Definición de los términos

Término	Definición
Sitio favorable	Órbita; cabeza y cuello no parameníngeo; aparato genitourinario que no sea el riñón, la vejiga ni la próstata; vías biliares.
Sitio desfavorable	Cualquier sitio que no sea favorable.
T1	Tumor confinado en el órgano o tejido de origen (no invasivo).
T2	Tumor que se extiende más allá del órgano o tejido de origen (invasivo).
a	Tumor ≤5 cm en su dimensión mayor.
b	Tumor >5 cm en su dimensión mayor.
N0	No hay compromiso de ganglios linfáticos regionales.
N1	Compromiso clínico de ganglios linfáticos regionales.
NX	Ganglios linfáticos regionales no examinados; no hay información.
M0	No hay enfermedad metastásica.
M1	Enfermedad metastásica.

Cuadro 3. Soft Tissue Sarcoma Committee del Children's Oncology Group. Sistema de estadificación pretratamiento

Estadio	Sitios del tumor primario	Estadio Ta	Tamaño del tumor	Ganglios linfáticos regionalesa	Metástasis a distanciaa
aConsultar el Cuadro 2 para las definiciones de los criterios TNM.
1	Sitios favorables	T1 o T2	Cualquier tamaño	N0 o N1 o NX	M0
2	Sitios desfavorables	T1 o T2	a, ≤5 cm	N0 o NX	M0
3	Sitios desfavorables	T1 o T2	a, ≤5 cm	N1	M0
			b, >5 cm	N0 o N1 o NX
4	Cualquier sitio	T1 o T2	Cualquier tamaño	N0 o N1 o NX	M1

Asignación a un grupo

Los estudios IRS-I, IRS-II e IRS-III recomendaban planes de tratamiento con base en el sistema del grupo quirurgicopatológico. En este sistema, los grupos se definen por el grado de la enfermedad y por la integridad o extensión de la resección quirúrgica inicial después de la revisión patológica de/los espécimen(es) tumoral(es). Las definiciones de estos grupos se indican en el Cuadro 4 a continuación.[12,13]

Cuadro 4. Sistema de grupo quirurgicopatológico del Soft Tissue Sarcoma Committee del Children's Oncology Group

Grupo	Incidencia	Definición
I	Aproximadamente 13 %.	Tumor localizado, extirpado en su totalidad con márgenes microscópicos limpios y sin compromiso de ganglios linfáticos regionales.
II	Aproximadamente 20 %.	Tumor localizado extirpado por completo con: a) enfermedad microscópica residual; b): enfermedad regional con compromiso de ganglios linfáticos extirpados macroscópicamente; o c) enfermedad regional con ganglios linfáticos comprometidos, resecados macroscópicamente, pero con residuos microscópicos o compromiso histológico del ganglio más distal del tumor primario.
III	Aproximadamente 48 %.	Tumor localizado con extirpación incompleta y enfermedad residual macroscópica luego de: a) biopsia sola o b) resección subtotal.
IV	Aproximadamente 18 %.	Metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. Esta categoría incluye: a) prueba de diseminación tumoral identificada mediante radiografía o b) células tumorales en el líquido cefalorraquídeo, el líquido pleural o peritoneal, o implantes en estas regiones.

Asignación a un grupo de riesgo

Después de categorizar a los pacientes por estadio y grupo quirurgicopatológico, se los asigna a un grupo de riesgo. Esto toma en cuenta el estadio, el grupo y las características histológicas. Los pacientes se clasifican para fines del protocolo, como de riesgo bajo, riesgo intermedio y riesgo alto de recidiva de la enfermedad.[14,15] La asignación al tratamiento se basa en el grupo de riesgo, como se indica en el Cuadro 5.

Cuadro 5. Clasificación del grupo de riesgo del rabdomiosarcoma del Soft Tissue Sarcoma Committee del Children's Oncology Group

Grupo de riesgo	Características histológicas	Estadio	Grupo
Riesgo bajo	Embrionario	1	I, II, III
	Embrionario	2, 3	I, II
Riesgo intermedio	Embrionario	2, 3	III
	Alveolar	1, 2, 3	I, II, III
Riesgo alto	Embrionario o alveolar	4	IV

Bibliografía

1. Kayton ML, Delgado R, Busam K, et al.: Experience with 31 sentinel lymph node biopsies for sarcomas and carcinomas in pediatric patients. Cancer 112 (9): 2052-9, 2008. [PUBMED Abstract]
2. Dall'Igna P, De Corti F, Alaggio R, et al.: Sentinel node biopsy in pediatric patients: the experience in a single institution. Eur J Pediatr Surg 24 (6): 482-7, 2014. [PUBMED Abstract]
3. Alcorn KM, Deans KJ, Congeni A, et al.: Sentinel lymph node biopsy in pediatric soft tissue sarcoma patients: utility and concordance with imaging. J Pediatr Surg 48 (9): 1903-6, 2013. [PUBMED Abstract]
4. Wright S, Armeson K, Hill EG, et al.: The role of sentinel lymph node biopsy in select sarcoma patients: a meta-analysis. Am J Surg 204 (4): 428-33, 2012. [PUBMED Abstract]
5. Parida L, Morrisson GT, Shammas A, et al.: Role of lymphoscintigraphy and sentinel lymph node biopsy in the management of pediatric melanoma and sarcoma. Pediatr Surg Int 28 (6): 571-8, 2012. [PUBMED Abstract]
6. Völker T, Denecke T, Steffen I, et al.: Positron emission tomography for staging of pediatric sarcoma patients: results of a prospective multicenter trial. J Clin Oncol 25 (34): 5435-41, 2007. [PUBMED Abstract]
7. Tateishi U, Hosono A, Makimoto A, et al.: Comparative study of FDG PET/CT and conventional imaging in the staging of rhabdomyosarcoma. Ann Nucl Med 23 (2): 155-61, 2009. [PUBMED Abstract]
8. Federico SM, Spunt SL, Krasin MJ, et al.: Comparison of PET-CT and conventional imaging in staging pediatric rhabdomyosarcoma. Pediatr Blood Cancer 60 (7): 1128-34, 2013. [PUBMED Abstract]
9. Weiss AR, Lyden ER, Anderson JR, et al.: Histologic and clinical characteristics can guide staging evaluations for children and adolescents with rhabdomyosarcoma: a report from the Children's Oncology Group Soft Tissue Sarcoma Committee. J Clin Oncol 31 (26): 3226-32, 2013. [PUBMED Abstract]
10. Lawrence W Jr, Gehan EA, Hays DM, et al.: Prognostic significance of staging factors of the UICC staging system in childhood rhabdomyosarcoma: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS-II). J Clin Oncol 5 (1): 46-54, 1987. [PUBMED Abstract]
11. Lawrence W Jr, Anderson JR, Gehan EA, et al.: Pretreatment TNM staging of childhood rhabdomyosarcoma: a report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Children's Cancer Study Group. Pediatric Oncology Group. Cancer 80 (6): 1165-70, 1997. [PUBMED Abstract]
12. Crist WM, Garnsey L, Beltangady MS, et al.: Prognosis in children with rhabdomyosarcoma: a report of the intergroup rhabdomyosarcoma studies I and II. Intergroup Rhabdomyosarcoma Committee. J Clin Oncol 8 (3): 443-52, 1990. [PUBMED Abstract]
13. Crist W, Gehan EA, Ragab AH, et al.: The Third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Clin Oncol 13 (3): 610-30, 1995. [PUBMED Abstract]
14. Raney RB, Anderson JR, Barr FG, et al.: Rhabdomyosarcoma and undifferentiated sarcoma in the first two decades of life: a selective review of intergroup rhabdomyosarcoma study group experience and rationale for Intergroup Rhabdomyosarcoma Study V. J Pediatr Hematol Oncol 23 (4): 215-20, 2001. [PUBMED Abstract]
15. Breneman JC, Lyden E, Pappo AS, et al.: Prognostic factors and clinical outcomes in children and adolescents with metastatic rhabdomyosarcoma--a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV. J Clin Oncol 21 (1): 78-84, 2003. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del rabdomiosarcoma infantil

En esta sección

• Tratamiento multimodal
• Consideraciones especiales para el tratamiento de niños con cáncer

Tratamiento multimodal

Todos los niños con rabdomiosarcoma necesitan un tratamiento multimodal con quimioterapia sistémica, junto con cirugía, radioterapia (RT) o ambas modalidades para lograr el máximo control tumoral local.[1-3] Se puede realizar la resección quirúrgica antes de la quimioterapia si no produce desfiguración, compromiso funcional o disfunción orgánica. En la mayoría de los casos, esto no es posible y solo se realiza una biopsia inicial.

La mayoría de los pacientes (cerca de 50 %) presentan enfermedad del grupo lll (macrorresidual); el resto de los pacientes presentan enfermedad del grupo I (cerca de 15 %), del grupo II (cerca de 20 %) y del grupo IV (cerca de 15 %).[4] Después de la quimioterapia inicial, los pacientes del grupo lll reciben RT definitiva para controlar el tumor primario. Es posible que algunos pacientes con tumores inicialmente no resecados se sometan a una escisión primaria diferida para extraer residuos tumorales antes de comenzar la RT. Esto es apropiado solo si se considera factible la escisión demorada con un desenlace funcional y estético aceptable, y si se anticipa una resección macroscópica completa. Si una escisión primaria diferida produce una resección completa o enfermedad residual microscópica, se puede administrar una reducción moderada de la RT. La RT se administra en ganglios linfáticos clínicamente sospechosos (detectados por palpación o imágenes) a menos que estos se sometan a biopsia y no exhiban un rabdomiosarcoma. También se administra RT dirigida a las cuencas de ganglios linfáticos en donde la biopsia de ganglio linfático centinela identificó enfermedad microscópica.[5]

La presentación de las opciones de tratamiento para los niños con rabdomiosarcoma se divide así en las siguientes secciones separadas:

• Cirugía (tratamiento de control local).
• Radioterapia (tratamiento de control local).
• Quimioterapia.

Las opciones de tratamiento del rabdomiosarcoma utilizadas por el Children’s Oncology Group (COG) y por los grupos europeos (como lo ejemplifican los ensayos del Soft Tissue Sarcoma Committee del COG (COG-STS), el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group [IRSG] y el International Society of Pediatric Oncology Malignant Mesenchymal Tumor [MMT] Group) difieren en su filosofía de atención y tratamiento general de la enfermedad, tal como se explica a continuación.[2]

• El objetivo principal del COG-STS ha sido emplear la terapia local inmediatamente después de la operación o la biopsia iniciales (excepto en pacientes con enfermedad metastásica), mediante el uso de RT para pacientes con enfermedad residual. El criterio primario de valoración es la supervivencia sin complicaciones (SSC) tratando de evitar la recaída y la terapia de rescate posterior.[3]
• En los ensayos MMT, el objetivo principal es reducir el uso de terapias locales mediante el empleo de la quimioterapia inicial de primera línea seguida de quimioterapia de segunda línea en el caso de una respuesta precaria. Se prefiere la resección quirúrgica posterior a la RT, que solo se utiliza en casos de resección incompleta, compromiso documentado de ganglio linfático regional o una respuesta clínica precaria a la quimioterapia inicial. Este enfoque se diseñó para evitar procedimientos quirúrgicos mayores y efectos dañinos a largo plazo de la RT.

El abordaje del MMT Group condujo a una tasa de supervivencia general (SG) de 71 % en el estudio europeo MMT89, en comparación con una tasa de SG de 84 % en el estudio IRS-IV. De igual modo, las tasas de SSC a 5 años fueron de 57 % en el estudio MMT89 versus 78 % en el estudio IRS-IV. Las diferencias en los desenlaces fueron más sorprendentes en pacientes con tumores no parameníngeos en las extremidades y en la cabeza y el cuello. La supervivencia sin fracaso terapéutico fue más baja para los pacientes con tumores primarios en la vejiga o la próstata que no recibieron RT como parte de su tratamiento inicial, pero no hubo diferencia en la SG entre las dos estrategias para estos pacientes.[6] La impresión general es que la supervivencia en la mayoría de los subconjuntos de pacientes es superior con el uso de un tratamiento local temprano, como la RT. En los ensayos MMT, algunos pacientes no recibieron terapia local intensiva; es posible que esto reduzca el potencial de morbilidad relacionada con dicha terapia.[1-3]

Consideraciones especiales para el tratamiento de niños con cáncer

El cáncer es poco frecuente en niños y adolescentes, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de la incidencia general de cáncer infantil.[7] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permitan alcanzar una supervivencia y calidad de vida óptimas:

• Médico de atención primaria.
• Cirujano pediatra.
• Radioncólogo.
• Oncólogo pediátrico y hematólogo.
• Radiólogo pediátrico.
• Especialista en rehabilitación.
• Enfermero especializado en pediatría.
• Trabajadores sociales.
• Psicólogo.

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[8] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y familiares. En general, los ensayos clínicos para adolescentes y niños con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece ser mejor con el tratamiento actual aceptado como estándar. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Donaldson SS, Meza J, Breneman JC, et al.: Results from the IRS-IV randomized trial of hyperfractionated radiotherapy in children with rhabdomyosarcoma--a report from the IRSG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (3): 718-28, 2001. [PUBMED Abstract]
2. Stevens MC, Rey A, Bouvet N, et al.: Treatment of nonmetastatic rhabdomyosarcoma in childhood and adolescence: third study of the International Society of Paediatric Oncology--SIOP Malignant Mesenchymal Tumor 89. J Clin Oncol 23 (12): 2618-28, 2005. [PUBMED Abstract]
3. Donaldson SS, Anderson JR: Rhabdomyosarcoma: many similarities, a few philosophical differences. J Clin Oncol 23 (12): 2586-7, 2005. [PUBMED Abstract]
4. Wexler LH, Skapek SX, Helman LJ: Rhabdomyosarcoma. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds.: Principles and Practice of Pediatric Oncology. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins, 2015, pp 798-826.
5. Wolden SL, Lyden ER, Arndt CA, et al.: Local Control for Intermediate-Risk Rhabdomyosarcoma: Results From D9803 According to Histology, Group, Site, and Size: A Report From the Children's Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 93 (5): 1071-6, 2015. [PUBMED Abstract]
6. Rodeberg DA, Anderson JR, Arndt CA, et al.: Comparison of outcomes based on treatment algorithms for rhabdomyosarcoma of the bladder/prostate: combined results from the Children's Oncology Group, German Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study, Italian Cooperative Group, and International Society of Pediatric Oncology Malignant Mesenchymal Tumors Committee. Int J Cancer 128 (5): 1232-9, 2011. [PUBMED Abstract]
7. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014. [PUBMED Abstract]
8. Corrigan JJ, Feig SA; American Academy of Pediatrics: Guidelines for pediatric cancer centers. Pediatrics 113 (6): 1833-5, 2004. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil sin tratamiento previo

En esta sección

• Cirugía (tratamiento de control local)
• Radioterapia (tratamiento de control local)
  • Radioterapia de haz externo
  • Braquiterapia
  • Tratamiento de niños de 3 años y menos
• Cirugía y radioterapia por sitio primario de enfermedad (tratamiento de control local)
  • Cabeza y cuello
  • Sitios en las extremidades
  • Sitios en el tronco
  • Aparato genitourinario
  • Sitios primarios no habituales
  • Sitios metastásicos
• Opciones de tratamiento con quimioterapia
  • Grupo de riesgo bajo
  • Grupo de riesgo intermedio
  • Grupo de riesgo alto
• Otros abordajes terapéuticos
• Ensayos clínicos en curso

Debido a que el rabdomiosarcoma puede surgir en múltiples sitios, las decisiones sobre la atención quirúrgica y las opciones radioterapéuticas se deben adaptar a los aspectos específicos de cada sitio y analizarse con un equipo multidisciplinario conformado por representantes de esas especialidades y por oncólogos pediátricos. En la sección Tratamiento de control local con cirugía y radioterapia por sitios primarios de enfermedadde este sumario, se aborda el tratamiento quirúrgico de los sitios primarios más comunes.

Cirugía (tratamiento de control local)

En los últimos años, el sitio predominante de fracaso del tratamiento en los pacientes con rabdomiosarcoma localizado al inicio fue la recidiva local. Tanto la cirugía como la radioterapia (RT) son medidas tomadas principalmente para producir el control local, pero cada una tiene riesgos y beneficios. Inicialmente se debe considerar la extirpación quirúrgica de todo el tumor pero solo cuando esto no produzca deterioros funcionales y cosméticos.[1] Bajo esa condición, se recomienda la resección completa del tumor primario con un margen circundante de tejido normal junto con muestras de ganglios posiblemente comprometidos obtenidas en la cuenca de drenaje ganglionar. Hay algunas excepciones importantes a esta regla sobre márgenes normales (por ejemplo, tumores en la órbita y la región genitourinaria).[2,3] El principio de resección amplia y completa del tumor primario se aplica menos a pacientes con enfermedad metastásica confirmada en el momento de la operación inicial, pero esta es una alternativa de abordaje razonable si se puede lograr fácilmente sin pérdida de forma (cosmética) y funcionamiento.

Los pacientes con tumor residual microscópico después de su escisión inicial parecen tener mejores pronósticos si un segundo procedimiento quirúrgico (nueva escisión primaria) para resecar la base tumoral primaria antes de comenzar la quimioterapia logra la remoción completa del tumor sin pérdida de forma y funcionamiento.[4]

Hay muy pocos datos probatorios de que la cirugía de citorreducción (es decir, cirugía de la que se espera que deje residuos tumorales macroscópicos) mejore el resultado, en comparación con la biopsia sola; por lo tanto, no se recomienda la cirugía de citorreducción para pacientes de rabdomiosarcoma.[5][Grado de comprobación: 2A] En un estudio retrospectivo de 73 pacientes seleccionados, los procedimientos de revisión (también llamados de escisión primaria diferida) permitieron identificar tumores viables que quedaron después de la quimioterapia inicial; 65 de estos pacientes también recibieron RT. Los pacientes con un tumor viable tuvieron tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) más breves que quienes no los tenían tumores viables, pero no hubo efecto en la supervivencia general (SG).[6] Por ende, se prefiere demorar la cirugía hasta después de administrar quimioterapia.

Para los niños con rabdomiosarcoma de bajo riesgo, el control local no disminuyó con dosis reducidas de RT después de la resección quirúrgica.[7] Posteriormente, el Soft Tissue Sarcoma Committee del Children's Oncology Group (COG-STS) evaluó la escisión primaria diferida en 73 pacientes de rabdomiosarcoma de riesgo intermedio incluidos en D9803 (1999–2005).[8] La escisión primaria diferida se completó en 45 % de los pacientes con rabdomiosarcoma del grupo III con tumores de la cúpula vesical, extremidades y tronco; 84 % de aquellos sometidos a una escisión primaria diferida sin enfermedad residual macroscópica fueron aptos para una reducción moderada de la dosis de radiación (pacientes sin tumor microrresidual o solo con este después de una escisión primaria diferida). Los desenlaces del control local fueron similares a los del IRS-IV con RT sola.[6]

Radioterapia (tratamiento de control local)

El control local continúa siendo un problema importante para los niños con rabdomiosarcoma. En el ensayo IRS II de pacientes que alcanzaron una remisión completa con quimioterapia y cirugía, casi 20 % de los pacientes con enfermedad de los grupos I a III recayeron en forma local o regional, y 30 % de los pacientes con enfermedad de grupo IV presentaron recaída local o regional. Las recaídas locales o regionales representaron entre 70 y 80 % de todas las recaídas en niños con enfermedad de los grupos I a III y 46 % de todas las recaídas de pacientes con enfermedad del grupo IV.[9] La radioterapia (RT) es un método eficaz para lograr el control local del tumor en pacientes con enfermedad residual microscópica o macroscópica después de una biopsia, resección quirúrgica inicial o quimioterapia.

• Los pacientes de rabdomiosarcoma embrionario completamente resecado (grupo I) evolucionan bien sin RT. Sin embargo, debido a que aproximadamente 75 % de los pacientes de rabdomiosarcoma embrionario pertenecen a los grupos II a IV, la RT se usa para la mayoría de los pacientes de rabdomiosarcoma.[10]
• En un estudio anterior de pacientes del grupo l con rabdomiosarcoma alveolar y sarcoma de tejido blando indiferenciado, se encontró que a la omisión de RT condujo a una disminución del control local.[11] En una revisión posterior de pacientes con rabdomiosarcoma alveolar solo, se encontró que la mejora del desenlace con RT no alcanzó significación estadística para los pacientes con tumores en estadio 1 y estadio 2. Hubo muy pocos pacientes (n = 4) con tumores grandes (estadio 3, >5 cm) que no recibieron RT, pero sus desenlaces fueron precarios.[12][Grado de comprobación: 3iiiDii]

En más de 50 % de los pacientes de rabdomiosarcoma del grupo II, la recidiva local se relacionó con el incumplimiento de las pautas o la omisión de la RT.[9] El German Cooperative Weichteilsarkom Studien (CWS) Group hizo una revisión de los ensayos europeos realizados entre 1981 y 1998, en los que se omitió la RT en algunos pacientes del grupo II. En la revisión, se demostró el beneficio de utilizar RT como componente del control tumoral local para todos los subconjuntos de pacientes del grupo II, definidos por las características histológicas del tumor, su tamaño y su sitio.[13]

El tipo predominante de recaída en los pacientes con enfermedad del grupo III se debe al fracaso local. Casi 35 % de los pacientes con enfermedad del grupo III no logran alcanzar una remisión completa o presentan recaída local. Los pacientes con compromiso tumoral de los ganglios linfáticos regionales en el momento del diagnóstico también tienen un riesgo más alto de fracaso local y a distancia que los pacientes sin ganglios linfáticos comprometidos.[14]

Radioterapia de haz externo

Así como en el caso del tratamiento quirúrgico de pacientes con rabdomiosarcoma, las recomendaciones para administrar radioterapia (RT) dependen de los siguientes aspectos:

• Sitio del tumor primario.
• Cantidad de enfermedad residual posquirúrgica (ninguna vs. macroscópica), si se realizó una cirugía.
• Presencia de ganglios linfáticos comprometidos.

Para que el tratamiento de radiación al que se someten los pacientes pediátricos se considere óptimo, es sumamente importante la presencia de radioncólogos, técnicos en radiación y enfermeros especializados en el tratamiento de niños. Es posible que se necesite la intervención de un anestesista para sedar a los pacientes jóvenes. Se deberá disponer de una planificación computarizada del tratamiento con un sistema de planificación tridimensional. Son apropiadas las técnicas de administración de radiación directamente al tumor al mismo tiempo que se evita el tejido normal (por ejemplo, radioterapia conformada, radioterapia de intensidad modulada [RTIM], terapia con arco volumétrico-modulado [VMAT], terapia con haz de protón [radioterapia con partículas cargadas] o braquiterapia).[15-20]

Datos probatorios (técnicas de administración de radiación):

1. La comparación dosimétrica entre los planes de RT con haz de protón y RTIM con haz de fotón mostró que los planes de radiación con haz de protón puede obviar más el tejido normal adyacente al volumen meta que los planes de RTIM.[21,22] En un ensayo prospectivo de fase II, se comparó la RT con haz de protón con la RTIM en el entorno del rabdomiosarcoma infantil.[23]
   • La meta de cobertura fue comparable entre ambos planes. Sin embargo, la media de la dosis íntegra de RTIM fue de 1,8 a 3,5 veces más alta que la terapia con protón, según el sitio. La radiación con protón disminuye la dosis de radiación a los tejidos sin compromiso que rodean el tumor y, en consecuencia, evita mejor el tejido normal que la RTIM.
   • El seguimiento de los pacientes tratados sigue siendo breve y no se dispone de datos para determinar si la reducción de las dosis al tejido adyacente resultará en una mejora del desenlace funcional o reducirá el riesgo de una neoplasia maligna secundaria.
2. En una revisión retrospectiva de pacientes de rabdomiosarcoma de riesgo intermedio, se comparó la RT conformada tridimensional con la RTIM.[24][Grado de comprobación: 2B]
   • La RTIM mejoró la cobertura de la meta, pero no se observó una diferencia en la tasa de fracaso local o la SSC.
3. En un estudio de patrones de fracaso en 11 de 66 niños con rabdomiosarcoma no metastásico que se trataron con RT con haz de protón, se realizaron las siguientes observaciones:[25]
   • La tasa de control local a 2 años fue de 88 %.
   • Los 11 niños que presentaron recidivas locales fueron del grupo III (enfermedad residual macroscópica) y las volvieron a presentar en el campo de radiación, lo cual indica que la conformación del campo de protones no condujo a fracasos fuera del campo de radiación. La dosis de radiación fue de 41,4 Gy (eficacia biológica relativa [EBR]) para el volumen del tumor antes de la quimioterapia y 50,4 Gy (EBR) para la enfermedad visible en el momento de la RT.
   • En el momento del diagnóstico, 8 pacientes con recidivas locales presentaron tumores de más de 5 cm; las pautas vigentes aumentan las dosis a 59,4 Gy para estos pacientes.
   • En este estudio no se define si las recidivas se encontraban entre los que recibieron radioterapia en volúmenes de 41,4 Gy o 50,4 Gy.

La dosis de radioterapia según el grupo, las características histológicas y el sitio de la enfermedad en niños con rabdomiosarcoma se describe en el Cuadro 6:

Cuadro 6. Dosis de radioterapia según el grupo de rabdomiosarcoma, las características histológicas y el sitio de la enfermedad (Children's Oncology Group [COG])

Grupo	Tratamiento
Grupo I
Embrionario	Sin RT.
Alveolar	36 Gy dirigidos al sitio comprometido (prequimioterapia).
Grupo II
N0 (enfermedad residual microscópica después de la cirugía)	36 Gy dirigidos al sitio comprometido (prequimioterapia).
N1 (compromiso de ganglio linfático regional resecado)	41,4 Gy dirigidos al sitio y los ganglios comprometidos (prequimioterapia).
Grupo III
Tumores orbitarios y no orbitarios	45 Gy para tumores orbitarios en remisión completa. Para otros sitios y tumores orbitarios en remisión parcial, 50,4 Gy con reducción del volumen después de 36 Gy si la respuesta a la quimioterapia es excelente (o la remisión es completa luego de una nueva escisión diferida) y no hay tumores invasivos que hagan presión; sin reducción del volumen para tumores invasivos. Refuerzo de 59,4 Gy para la enfermedad residual a las 9 semanas para tumores >5 cm.
Grupo IV
	Igual que para los otros grupos e incluyendo todos los sitios metastásicos, si fuera inocuo y posible. Excepción: está en consideración el pulmón (metástasis pulmonares) tratado con 12 a 15 Gy según la edad.

La dosis de RT depende primordialmente de las características histológicas y la cantidad de enfermedad residual, si quedara, después de la resección quirúrgica primaria.

• Grupo II. En general, los pacientes con enfermedad residual microscópica (grupo II) reciben 36 Gy de RT si no presentan compromiso ganglionar y 41 Gy en presencia de compromiso ganglionar.[11,26] En los pacientes de riesgo bajo (características histológicas embrionarias y sitios favorables con enfermedad residual microscópica) tratados en el estudio del COG, se logró el control local con 36 Gy, que es comparable al resultado logrado en los controles históricos que recibieron 41,4 Gy.[7] Para los pacientes del grupo II, se recomiendan 36 a 41,4 Gy, según el estado ganglionar.
• Grupo III. Los pacientes del estudio IRS-II con enfermedad residual macroscópica (grupo III) que recibieron de 40 a más de 50 Gy presentaron tasas de recaída locorregional superiores a 30 %, pero las dosis más altas de radiación (>60 Gy) se relacionaron con efectos tóxicos a largo plazo inaceptables.[27,28] Los pacientes del grupo III de tratamiento estándar del IRS-IV recibieron 50,4 a 59,4 Gy, con supervivencia sin progresión a 5 años de 55 a 75 % y una tasa de control local de 85 a 88 %.[29] Los subgrupos seleccionados del COG con enfermedad del grupo III recibieron dosis de radiación algo reducidas de 36 Gy después de la resección macroscópica total diferida con márgenes negativos y 41,4 Gy si los márgenes estaban microscópicamente comprometidos o los ganglios eran positivos. En el reciente estudio COG-D9602, un número limitado de pacientes de riesgo bajo tuvo una probabilidad superior a 85 % de control local con 36 Gy.[7] Este enfoque solo es apropiado para subgrupos selectos específicos para el sitio.

En el estudio D9803 de pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio, el control local fue de 90 % en 41 pacientes de rabdomiosarcoma alveolar de los grupos I y II, pero fue menor en 280 pacientes con rabdomiosarcoma embrionario del grupo III (80 %) y alveolar (83 %). Las características histológicas, el estado de los ganglios linfáticos regionales y el sitio primario no se relacionaron con la probabilidad de fracaso local; sin embargo, la tasa de fracaso local de 47 pacientes con tumores retroperitoneales fue de 33 % (probablemente debido a tumores de ≥5 cm de diámetro) en comparación con 14 a 19 % en pacientes con tumores vesicales o de próstata, en las extremidades y parameníngeos. El tamaño del tumor fue el factor pronóstico más fuerte de fracaso local (10 % para los pacientes con tumores primarios <5 cm vs. 25 % para tumores más grandes, P = 0,0004).[30][Grado de comprobación: 3iiiDi]

El volumen tratado con radiación se deberá determinar según el grado tumoral en el momento del diagnóstico, antes de la resección quirúrgica y antes de la quimioterapia. Generalmente, se usa un margen de 2 cm, incluyendo los ganglios linfáticos regionales clínicamente afectados. Sin embargo, con los planes de radioterapia conformada y guiada por imágenes, es posible usar un margen de 1 a 1,3 cm dirigido al volumen clínico meta o el volumen meta planificado.[11] Si bien el volumen irradiado se puede modificar por consideraciones relacionadas con la tolerancia del tejido normal, la enfermedad residual macroscópica en el momento de la radiación deberá recibir dosis completas de radiación. Es apropiada una reducción del volumen después de 36 Gy cuando la enfermedad responde a la quimioterapia en pacientes sin desplazamiento invasivo (T1) que remitieron en tamaño, pero no la es para tumores invasivos (T2).

En general, la sincronización de la RT permite administrar quimioterapia entre 1 y 3 meses antes de iniciar la RT. Por lo habitual, se administra RT durante 5 a 6 semanas (por ejemplo, 1,8 Gy una vez por día, 5 días por semana), durante las cuales se suele modificar la quimioterapia para evitar los radiosensibilizadores dactinomicina y doxorrubicina.

• El ensayo IRS-IV incluyó un estudio aleatorizado en el que se informó que fue posible administrar RT 2 veces por día, con 6 u 8 horas de diferencia en dosis de 1,1 Gy (cronograma hiperfraccionado), 5 días por semana, pero este esquema fue difícil de lograr con niños pequeños que necesitaban sedación 2 veces por día. Los pacientes con tumores residuales macroscópicos localizados (grupo III) se asignaron al azar para recibir RT convencional 1 vez por día (dosis total de 50,4 Gy) o a un cronograma hiperfraccionado de 2 veces por día (dosis total de 59,4 Gy). No se demostró ninguna ventaja en términos de control local, pero se observó un aumento de efectos tóxicos agudos con el aumento de la dosis.[31]

En consecuencia, la RT sigue siendo el tratamiento estándar para pacientes de rabdomiosarcoma con enfermedad residual macroscópica.[32]

Braquiterapia

La braquiterapia con implantes intracavitarios o intersticiales es otro método de control local que se ha usado en determinadas situaciones para niños con rabdomiosarcoma; en particular, aquellos con tumores primarios en un sitio vaginal [33-37] o ciertos sitios en la vejiga o la próstata.[38][Grado de comprobación: 3iiiA] En una serie pequeña de una o dos instituciones, este abordaje de tratamiento se relacionó con una tasa alta de supervivencia y con la retención de un órgano o tejido funcionantes en la mayoría de los pacientes.[34,39]; [40][Grado de comprobación: 3iiDii] Otros sitios, especialmente la cabeza y el cuello, se trataron con braquiterapia.[41] Es probable que los pacientes con enfermedad inicial del grupo III que posteriormente presentan enfermedad residual microscópica luego de la quimioterapia, con cirugía diferida o sin esta, logren control local con RT en dosis de 40 Gy o más.[42]

Tratamiento de niños de 3 años y menos

Los niños muy pequeños (≤36 meses) con diagnóstico de rabdomiosarcoma presentan un desafío terapéutico por su aumento de riesgo de morbilidad relacionada con el tratamiento.[7] Como se indica más arriba, es posible que las dosis de radiación mayores sean apropiadas si la cirugía diferida proporciona márgenes negativos. Sin embargo, para los pacientes que no se pueden someter a resección quirúrgica, las dosis más altas de RT siguen siendo apropiadas.[43] Las técnicas de radiación se diseñan para preservar al máximo el tejido normal y deben incluir abordajes conformados y, a menudo, técnicas de intensidad modulada.

La escisión primaria diferida y la reducción de las dosis de radiación son adecuadas para todas las edades. Sin embargo, los pacientes más jóvenes con frecuencia no reciben RT adecuada por preocupaciones relacionadas con los efectos tóxicos que afectan el tejido normal; estos pacientes son candidatos ideales para quienes es particularmente importante considerar la resección quirúrgica con escisión primaria diferida. Se puede lograr el control local tanto con RT como con cirugía; lo óptimo tal vez sea el empleo de ambos tratamientos, pero se necesita al menos un abordaje además de la quimioterapia.

En uno de los pocos estudios de lactantes menores de 1 año, se incluyó a 77 pacientes de rabdomiosarcoma sin metástasis (mediana de edad, 7,4 meses); 57 % de los pacientes presentaban rabdomiosarcoma embrionario. En este estudio, la supervivencia sin fracaso (SSF) a 5 años fue de 57 % y la SG de 76 %. La mayoría de los fracasos fueron locales; con frecuencia, debido a que no se administró RT en violación a las directrices del protocolo. En contraste, para los lactantes tratados de acuerdo con las directrices, tanto la SSF como la SG fueron superiores.[44]

Cirugía y radioterapia por sitio primario de enfermedad (tratamiento de control local)

Cabeza y cuello

Los sitios primarios del rabdomiosarcoma infantil localizado en la cabeza y el cuello son la órbita, parameníngeos no orbitarios en la cabeza y el cuello, y craneales, y no parameníngeos, no orbitarios de la cabeza y el cuello. A continuación, se tratan las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta para el tratamiento quirúrgico y radioterapéutico de los tumores que surgen en cada uno de estos sitios.

1. Órbita
   Los rabdomiosarcomas de la órbita no se deberán someter a exenteración orbitaria, pero es necesaria una biopsia para establecer el diagnóstico.[45,46] La biopsia es seguida de quimioterapia y RT, con exenteración orbitaria reservada para un número pequeño de pacientes con enfermedad localmente persistente o recidivante.[47,48] La RT y la quimioterapia son la norma de atención, con supervivencia que supera 90 a 95 % de los casos. Para los pacientes con tumores orbitarios, se debe tener cuidado en el límite de la dosis de RT dirigida al cristalino, la conjuntiva y la córnea.
   El COG estudió la administración de menos ciclofosfamida para disminuir el riesgo de esterilidad. En el ensayo del COG ARST0331 (NCT00075582), solo 4 ciclos de terapia contenían ciclofosfamida con una exposición total de este medicamento de 4,8 g/m2. Se trataron 62 pacientes con rabdomiosarcoma orbitario del grupo III. Ninguno de los 15 pacientes con respuesta completa (RC) radiológica presentó recidivas en comparación con 6 de 38 pacientes que presentaron menos que una RC después de 12 semanas de quimioterapia con vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida (VAC) (P= 0,11). Los autores concluyeron que para los pacientes de rabdomiosarcoma embrionario orbitario del grupo III que logran una RC después de quimioterapia con VAC que incluya dosis bajas de ciclofosfamida, 45 Gy de radiación tal vez sea suficiente para lograr una SSF. Sin embargo, en los pacientes que presentan menos que una RC tratados con la terapia sistémica del ARST0331, es posible que se deba seleccionar un abordaje de tratamiento local diferente con el fin de lograr la tasa de control que se encontró en el ensayo IRS-IV (sin la toxicidad del ensayo IRS-IV). Como mínimo, esta terapia puede incluir aumento de la dosis de radiación a 50,4 Gy.[49][Grado de comprobación: 2Di]
2. Sitios parameníngeos no orbitarios y craneales
   Si los tumores son parameníngeos no orbitarios y craneales (que surgen en oído medio/mastoides, cavidad nasofaríngea o nasal, seno paranasal, región parafaríngea o fosa pterigopalatina/fosa infratemporal), se deberán realizar imágenes por resonancia magnética (IRM) con contraste del sitio primario y el encéfalo para determinar la presencia de erosión de la base del cráneo y una posible diseminación a la duramadre o a través de esta.[50-52] Si la erosión craneal o la diseminación transdural son ambiguas, se indica una tomografía computarizada (TC) con contraste de la misma región. También, si se sospecha diseminación a la médula espinal, se debe obtener una IRM con contraste de toda la médula. En todos los pacientes con tumores parameníngeos se debe examinar el líquido cefalorraquídeo (LCR) en busca de células malignas. Debido a que la extracción completa de estos tumores es difícil por su ubicación, el procedimiento quirúrgico inicial para estos pacientes suele ser solo una biopsia sola para el diagnóstico.
   Los rabdomiosarcomas de cabeza y cuello, incluso los tumores parameníngeos no orbitarios, se tratan de modo óptimo con RT conformada y quimioterapia. Los pacientes con enfermedad parameníngea con diseminación intracraneal contigua al tumor primario o signos de compresión meníngea (es decir, erosión ósea en la base del cráneo o parálisis de los nervios craneales) no necesitan irradiación a todo el encéfalo o terapia intratecal, a menos que hayan células tumorales en el LCR en el momento del diagnóstico.[50] Los pacientes deben recibir RT en el lugar del tumor primario con un margen de 1,5 cm que incluya las meninges adyacentes al tumor primario y la región de diseminación intracraneal, si estuviera presente, con un margen de 1,5 cm.[51]
   En los siguientes estudios se abordó la sincronización de la RT. En ambos estudios se administró temprano la radiación a todos los pacientes con diseminación intracraneal del tumor primario.
   1. En un examen retrospectivo, el inicio de la RT dentro de las dos semanas del diagnóstico de pacientes con signos de compresión meníngea se relacionó con tasas más bajas de fracaso local, pero su importancia fue marginal. Cuando no había compresión meníngea, la demora de la RT durante más de 10 semanas no incidió en las tasas de fracaso local.[51]
   2. En una comparación de control local realizada posteriormente, las tasas de SSF y de SG no exhibieron una diferencia estadísticamente significativa entre la irradiación temprana (día 0) para los pacientes del grupo III en el ensayo IRS-IV con parálisis de los nervios craneales o erosión ósea en la base del cráneo versus el comienzo posterior de la RT (semana 12) para los pacientes del grupo III en el ensayo D9803 con pruebas similares de compromiso meníngeo; esto indica que la RT temprana no es necesaria para este grupo de pacientes.[53][Grado de comprobación: 2A]
   3. En un análisis retrospectivo de 47 pacientes con sitios primarios parameníngeos, se indicó que el subgrupo de pacientes adolescentes con rabdomiosarcoma alveolar (n = 13) se podría beneficiar de la adición de irradiación profiláctica (36 Gy) dirigida a los ganglios cervicales bilaterales.[54][Grado de comprobación: 3iiDii]
   4. En una revisión retrospectiva de una sola institución, se identificó a 14 pacientes con rabdomiosarcoma alveolar de cabeza y cuello. Todos los pacientes se trataron con quimioterapia multifarmacológica y radioterapia dirigida al sitio primario y a los ganglios linfáticos comprometidos desde el punto de vista clínico.[55][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
      • En la cohorte se presentaron 10 recaídas: 7 en el ganglio linfático regional, 1 en una combinación de ganglios linfáticos local y regional, y 2 leptomeníngeos.
      • En 6 de los 8 pacientes (75 %) sin enfermedad ganglionar en el momento del diagnóstico, se presentó una recaída aislada en ganglios linfáticos regionales.
      • Los autores recomendaron la administración programada de irradiación ganglionar para tratar las estaciones ganglionares de drenaje en riesgo vinculadas con el sitio del tumor primario en pacientes de rabdomiosarcoma alveolar de cabeza y cuello.
   En un análisis de 1105 pacientes con rabdomiosarcoma parameníngeo localizado tratados con protocolos desde 1984 hasta 2004 en América del Norte y Europa, se encontró que se pueden usar varios factores pronósticos para definir subgrupos de pacientes con tasas de supervivencia que difieren de modo significativo. La tasa de SG a 10 años para toda la cohorte fue 66 %. Los pacientes con 0 o 1 factor adverso (<3 o >10 años en el momento del diagnóstico, presencia de compromiso meníngeo, diámetro del tumor >5 cm, sitio parameníngeo primario desfavorable) presentaron una tasa de supervivencia a 10 años de 80,7 %; aquellos con dos factores desfavorables presentaron una tasa de SG a 10 años de 68,4 %; aquellos con 3 o 4 factores desfavorables presentaron una tasa de SG a 10 años de 52,2 %. Los pacientes que no recibieron RT como componente de su tratamiento inicial tuvieron un pronóstico precario y sus tumores no se pudieron recuperar cuando se inició la RT después de la recaída; esto establece que la RT es un componente necesario del tratamiento inicial.[56][Grado de comprobación: 3iiiA]
   Es posible que los niños con células tumorales en el LCR (estadio 4) presenten o no otros indicios de enfermedad meníngea difusa o metástasis a distancia. En una revisión de la experiencia obtenida con los protocolos II a IV del IRSG, 8 pacientes tenían células tumorales en el LCR en el momento del diagnóstico; 3 de 4 sin otras metástasis a distancia estaban vivos después de 6 a 16 años desde el diagnóstico, así como 1 de 4 tenían metástasis simultáneas en otro lugar.[57] Los pacientes también pueden presentar metástasis encefálicas intraparenquimatosas múltiples originadas en un tumor primario distante. Es posible tratarlas con RT dirigida al sistema nervioso central además de la quimioterapia y la RT para el tumor primario. A veces, también se indica la RT cefalorraquídea.[58,59]
3. Tumores de la cabeza y cuello no parameníngeos y no orbitarios.
   Para los tumores de la cabeza y cuello no parameníngeos y no orbitarios, es apropiado efectuar una escisión amplia (cuando sea factible sin que provoque deterioro funcional) y obtener una muestra de los ganglios linfáticos ipsilaterales del cuello clínicamente comprometidos; sin embargo, esto exige administrar RT si los márgenes o los ganglios son positivos.[60]; [61][Grado de comprobación: 3iiA] Los márgenes de resección estrechos (<1 mm) resultan aceptables debido a las restricciones anatómicas. Siempre se deberán considerar los factores cosméticos y funcionales; sin embargo, con las técnicas modernas, la resección completa en pacientes con tumores superficiales no tiene que ser inconsistente con buenos resultados cosméticos y funcionales. Hay equipos quirúrgicos especializados y multidisciplinarios que también realizaron resecciones de tumores localizados en la parte anterior del cráneo en áreas que anteriormente se consideraban inaccesibles para tratamiento quirúrgico definitivo, incluso las áreas nasales, los senos paranasales y la fosa temporal. Sin embargo, estas técnicas solo se deben considerar para niños con enfermedad regional locorregional recidivante o enfermedad residual después de la quimioterapia y la RT.

En el caso de pacientes con tumores primarios en la cabeza y cuello que no se consideran resecables, la quimioterapia y la RT son la base del tratamiento primario con preservación de los órganos.[47,52,62-65] En varios estudios se notificó un control local excelente en pacientes con rabdomiosarcoma de la cabeza y el cuello tratados con RTIM, radioterapia estereotáctica fraccionada o RT con protones y quimioterapia. Si bien son necesarios más estudios, el uso de RTIM y quimioterapia para pacientes de rabdomiosarcoma en la cabeza y el cuello quizá produzca efectos tardíos menos graves.[66-68]; [69][Grado de comprobación: 3iiiA]

Sitios en las extremidades

En el ensayo D9803 de rabdomiosarcoma de riesgo intermedio, se estudió la escisión primaria diferida. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Cirugía [tratamiento de control local]). Es posible que la escisión primaria diferida sea más apropiada para lactantes porque los efectos tardíos de la RT son más graves que en pacientes mayores; así, es deseable una reducción, incluso moderada, de la dosis.

Cuatro grupos cooperativos internacionales de Europa y América del Norte realizaron un análisis conjunto de 642 pacientes para identificar factores pronósticos en pacientes de rabdomiosarcoma localizado en las extremidades. El compromiso de los ganglios linfáticos regionales fue casi 2,5 veces más alto en el rabdomiosarcoma alveolar que en el rabdomiosarcoma embrionario. La tasa de supervivencia general a 5 años es de 67 %. En un análisis multivariante se observó que la disminución de la SG se correlacionó con una edad mayor de 3 años, estado T2 y N1, cirugía inicial incompleta, tratamiento anterior a 1965 y tratamiento administrado por grupos europeos. Este análisis también indicó que la duración de la quimioterapia podría tener un efecto en el desenlace de estos pacientes.[70]

Es posible utilizar la RTIM para salvar el hueso al mismo tiempo que proporciona una cobertura óptima del tejido blando; se utiliza para el tratamiento del rabdomiosarcoma en las extremidades. En la mayoría de los casos no es posible la extracción completa del tumor de la mano o el pie debido al deterioro funcional.[71][Grado de comprobación: 3iiA] Para los niños con un tumor primario en las manos o los pies, en los estudios del COG se observó 100 % de control local a 10 años con RT junto con quimioterapia, evitando la amputación en estos niños.[72][Grado de comprobación: 3iiiA] En el ensayo IRS-IV, la RT y la quimioterapia definitivas para tumores del grupo III proporcionó entre 90 y 95 % de control local.[31]

La repetición de la escisión primaria antes de comenzar la quimioterapia (es decir, no diferida) tal vez sea apropiada para aquellos pacientes en los que el procedimiento quirúrgico inicial deja enfermedad residual microscópica que se considera resecable mediante un segundo procedimiento.[4] La quimioterapia y la RT, o la escisión primaria diferida, con RT o sin esta, producen desenlaces comparables.[8]

Ganglios linfáticos regionales y en tránsito

Para los pacientes que participan en ensayos clínicos, el COG-STS recomienda la biopsia de todos los ganglios agrandados o sospechosos desde el punto de vista clínico. Si no se identifican ganglios linfáticos agrandados en el tronco y la extremidad en la cuenca linfática de drenaje, se recomienda una biopsia de ganglio linfático centinela; esta es una forma más precisa de evaluación de los ganglios linfáticos regionales en lugar de un muestreo aleatorio de ganglios linfáticos. Se recomienda la tomografía por emisión de positrones (TEP) para evaluar y estadificar los tumores primarios en las extremidades antes de comenzar el tratamiento.[73] Las técnicas de biopsia del ganglio linfático centinela están estandarizadas y las debe realizar un cirujano con experiencia.[74-81]

En un estudio prospectivo en una sola institución de 28 pacientes con sarcomas de tejido blando que tenían entre 6 meses y 32 años de edad, se comparó la biopsia de ganglio linfático centinela con la TEP-TC para la detección de metástasis en los ganglios linfáticos. Las técnicas de obtención de imágenes transversales y funcionales no detectaron ganglios linfáticos centinelas malignos comprobados en 43 % de los pacientes (3 de 7). Además, en las TEP-TC se indicó compromiso de ganglios linfáticos en 14 pacientes, cuando solo 4 de ellos tenían enfermedad metastásica comprobada. En el estudio no se menciona la tasa de recidiva ni el seguimiento de estos pacientes. Por lo tanto, el uso de la TEP-TC en el proceso de estadificación para diagnosticar la enfermedad en los ganglios linfáticos en pacientes con sarcoma de tejido blando es de utilidad dudosa.[82]

Debido a la incidencia significativa de la diseminación ganglionar regional en pacientes con tumores primarios en las extremidades (con frecuencia sin prueba clínica del compromiso) y a las consecuencias pronósticas y terapéuticas del compromiso de los ganglios regionales (y también en tránsito), se justifica una evaluación extensiva antes del tratamiento.[74,83-86]; [73][Grado de comprobación: 3iiDi] Los ganglios en tránsito se definen como epitrocleares y braquiales para los tumores en las extremidades superiores y poplíteos para los tumores de las extremidades inferiores. Los ganglios linfáticos regionales se definen como axilares/infraclaviculares para los tumores en las extremidades superiores e inguinales/femorales para los tumores en las extremidades inferiores.

• En una revisión de 226 pacientes con rabdomiosarcoma primario en las extremidades, 5 % tenían ganglios en tránsito con compromiso tumoral y, a los 5 años, la tasa de recidiva en los ganglios en tránsito fue de 12 %. Muy pocos pacientes (n = 11) se sometieron al examen de los ganglios en tránsito en el momento del diagnóstico; pero cinco de ellos, todos con rabdomiosarcoma alveolar, tenían ganglios con compromiso tumoral. Sin embargo, las tasas de SSC no fueron significativamente diferentes entre los que se evaluaron inicialmente y los que no se evaluaron inicialmente en relación con la enfermedad ganglionar en tránsito.[73]

Sitios en el tronco

Los sitios primarios del rabdomiosarcoma infantil en el tronco son la pared pectoral y la pared abdominal, el área intratorácica o intrabdominal, las vías biliares, y el perineo o el ano. A continuación, se tratan las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta para el tratamiento quirúrgico y radioterapéutico de los tumores que surgen en cada uno de estos sitios.

1. Pared pectoral o pared abdominal.
   Para el tratamiento quirúrgico de los pacientes con lesiones en las paredes abdominales o torácicas, se deberán seguir las mismas directrices indicadas en las lesiones de las extremidades, (es decir, escisión local amplia y un intento de obtener márgenes microscópicos negativos si los resultados cosméticos y funcionales son aceptables). Es posible que para estas resecciones se necesite utilizar materiales prostéticos. Se realiza una cirugía inicial si hay una expectativa realista de lograr márgenes negativos. Sin embargo, como la mayoría de los pacientes con tumores grandes en estos sitios tienen enfermedad localizada, es factible una resección completa con márgenes negativos después de la quimiorradioterapia preoperatoria; es posible que esos pacientes tengan una excelente supervivencia a largo plazo.[87-90]
   Para un rabdomiosarcoma en la pared torácica, que suele ser del grupo III, no se necesita la resección R0 (sin enfermedad microrresidual) en el momento de la resección primaria demorada. En los datos del COG, se observa una supervivencia equivalente para las resecciones R0 y R1 (enfermedad microrresidual en el margen) de un rabdomiosarcoma en la pared torácica, probablemente debido a la adición de radioterapia posoperatoria.[90] Las resecciones radicales en el momento del diagnóstico y antes de la quimioterapia no son necesarias porque el rabdomiosarcoma es muy quimiosensible y radiosensible.
   Es difícil anticipar el compromiso ganglionar, pero es posible que la TEP antes del tratamiento sea útil para la estadificación.
2. Sarcomas intratorácicos o intrabdominales.
   La resección de los sarcomas intratorácicos o intrabdominales a veces no es factible en el momento del diagnóstico debido al gran tamaño del tumor y su extensión a órganos o vasos vitales.[91]
   En los pacientes con tumores inicialmente irresecables en el retroperitoneo o la pelvis, la extirpación quirúrgica completa después de la quimioterapia, con RT o sin esta, ofrece una ventaja significativa para la supervivencia (73 vs. 34–44 % sin la extirpación).[91]
   • El International Society of Pediatric Oncology Malignant Mesenchymal Tumor (SIOP-MMT) Group halló que la RT mejoró el control local en pacientes con rabdomiosarcoma pélvico localizado cuyo procedimiento inicial de cirugía fue solo una biopsia que dejó un tumor residual macroscópico. La edad mayor de 10 años y el compromiso ganglionar fueron factores pronósticos desfavorables.[92][Grado de comprobación: 2A]
   • En un estudio alemán se encontró que, de 100 pacientes de rabdomiosarcoma embrionario intrabdominal sin metástasis, con un tamaño superior a 5 cm, 61 % tenían tumores de más de 10 cm y 88 % eran T2. De los pacientes, 81 se trataron con quimioterapia y escisión primaria diferida; 19 pacientes con presentaciones iniciales de urgencia (ruptura tumoral, íleo, hidronefrosis, oliguria y congestión venosa) se sometieron a una cirugía citorreductora inicial. La SSC fue de 52 % (± 10 %) y la SG fue de 65 % (± 9 %). Los factores desfavorables fueron el diagnóstico inicial a una edad mayor de 10 años, la falta de remisión completa y el control local inadecuado (resección secundaria incompleta o ausencia de RT).[93][Grado de comprobación: 3iiA]
   • Siete pacientes de rabdomiosarcoma con diseminación peritoneal o ascitis maligna en una serie pequeña alcanzaron buenos desenlaces con irradiación total del abdomen cuando se usó la RTIM con conformación precisa de las dosis.[94][Grado de comprobación: 3iiA] Esta técnica implica irradiar de modo simultáneo todo el abdomen con una dosis más baja que la usada para el tumor primario (o el lecho de resección); el volumen más grande recibe una dosis diaria más baja (fraccionada) que la dosis alta que recibe el objetivo.
3. Vías biliares.
   Para el rabdomiosarcoma de las vías biliares, la resección total pocas veces es factible y el tratamiento estándar incluye quimioterapia y RT. El desenlace de los pacientes con este sitio primario es bueno pese a la enfermedad residual después de la cirugía. Los drenajes biliares externos aumentan de manera significativa el riesgo de complicaciones por infección posoperatoria. Por tanto, no se justifican los drenajes biliares externos.[95]
4. Perineo o ano.
   Los pacientes con rabdomiosarcoma que surge del tejido que circunda el perineo o el ano suelen presentar la enfermedad en estadio avanzado. Estos pacientes tienen una probabilidad alta de compromiso de los ganglios linfáticos regionales y casi la mitad de los tumores tienen características histológicas alveolares.[96] La frecuencia alta de compromiso ganglionar y la relación pronóstica entre el compromiso ganglionar y un desenlace más precario indican que es apropiado el muestreo de los ganglios linfáticos. La recomendación actual es tomar muestras de los ganglios linfáticos regionales.[97] Siempre que sea posible y no haya morbilidad inaceptable, la extirpación de todo tumor macroscópico antes de la quimioterapia mejora la probabilidad de cura.
   • En los protocolos I a IV del IRSG, la tasa de SG luego de un tratamiento intensivo de 71 pacientes con tumores en este sitio fue de 49 %; mejor para pacientes con enfermedad en estadio 2 (tumores pequeños, ganglios regionales negativos), intermedio para aquellos con enfermedad en estadio 3 y precaria para pacientes en estadio 4 en el momento del diagnóstico.[97]
   • En un informe posterior de los ensayos alemanes CWS, 32 pacientes presentaron SSC y SG de 47 % a 5 años; además, los pacientes con características histológicas embrionarias evolucionaron considerablemente mejor que los pacientes con características histológicas alveolares.[98][Grado de comprobación: 3iiiA]
     Con la meta de preservación de órganos, los pacientes con tumores del perineo/ano se tratan preferentemente con quimioterapia y RT, sin cirugía radical que puede producir la pérdida del control de esfínter.