viernes, 1 de noviembre de 2019

Tratamiento de la leucemia mieloide aguda y otras neoplasias mieloides malignas infantiles (PDQ®) 1/10 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento de la leucemia mieloide aguda y otras neoplasias mieloides malignas infantiles (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

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Tratamiento de la leucemia mieloide aguda y otras neoplasias mieloides malignas infantiles (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre la leucemia mieloide aguda infantil

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[1] Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50 %. En el mismo período, la tasa de supervivencia a 5 años para la leucemia mieloide aguda (LMA) aumentó de menos de 20 a 68 % para los niños menores de 15 años, y de 20 a 57 % para los adolescentes de 15 a 19 años.[1]

Características de las leucemias mieloides y otras neoplasias malignas mieloides en los niños

Cerca de 20 % de las leucemias infantiles son de origen mieloide y representan una gama de neoplasias malignas hematopoyéticas.[2] La mayoría de las leucemias mieloides son agudas; el resto son trastornos mieloproliferativos crónicos o subagudos, como la leucemia mielógena crónica y la leucemia mielomonocítica juvenil. Los síndromes mielodisplásicos son mucho menos frecuentes en niños que en adultos y, de manera casi invariable, son afecciones preleucémicas clonales que a veces evolucionan desde síndromes de insuficiencia medular congénita como la anemia de Fanconi y el síndrome de Shwachman-Diamond.
Las características generales de las leucemias mieloides y otras neoplasias malignas mieloides se describen a continuación:
  • Leucemia mieloide aguda (LMA). La LMA se define como un trastorno clonal causado por la transformación maligna de un producto de la médula ósea, células madre o progenitoras que se renuevan solas, que conduce a una acumulación de células mieloides inmaduras no funcionales. Estas circunstancias llevan a un aumento de la acumulación de estas células mieloides malignas en la médula ósea y otros órganos. Para llamarse aguda, por lo general la médula ósea debe contener más de 20 % de blastocitos leucémicos inmaduros, con algunas excepciones según se describe en las secciones siguientes. (Para obtener más información, consultar las secciones de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento de la leucemia mieloide aguda infantil y Tratamiento de la leucemia mieloide aguda infantil).
  • Mielopoyesis anormal transitoria (MAT). La MAT también se llama trastorno mieloproliferativo transitorio o leucemia transitoria. La MAT que se observa en lactantes con síndrome de Down representa una expansión clonal de mieloblastos que es difícil de distinguir de una LMA. Es importante destacar que la MAT remite de manera espontánea en la mayoría de los casos durante los 3 primeros meses de vida. La MAT se presenta en 4 a 10 % de los lactantes con síndrome de Down.[3-5]
    Los blastocitos de la MAT a menudo exhiben características de diferenciación megacariocítica y mutaciones características que afectan el gen GATA1.[6,7] La MAT a veces se presenta en lactantes con fenotipo normal y mosaicismo genético de trisomía 21 en la médula ósea. Aunque la MAT por lo general no se caracteriza por anomalías citogenéticas diferentes a la trisomía 21, la presencia de otras manifestaciones citogenéticas quizá pronostique un aumento de riesgo de LMA posterior.[8] Cerca de 20 % de los lactantes con MAT y síndrome de Down con el tiempo presentan LMA; la mayoría de los casos se diagnostican durante los primeros 3 años de vida.[7,8]
    La muerte prematura por complicaciones relacionadas con la MAT se presenta en 10 a 20 % de los lactantes afectados.[8-10] Los lactantes con organomegalia progresiva, derrames viscerales, recuentos altos de blastocitos (>100 000 células/μl) y hallazgos de laboratorio de insuficiencia hepática progresiva tienen un riesgo particularmente alto de mortalidad prematura.[8,10] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Niños con síndrome de Down, y leucemia mieloide aguda o mielopoyesis anormal transitoria).
  • Síndrome mielodisplásico (SMD). El SMD en niños representa un grupo heterogéneo de trastornos que se caracteriza por hematopoyesis ineficaz, alteración en la maduración de los progenitores mieloides con características morfológicas displásicas y citopenias. Aunque no se conoce la causa subyacente de los SMD en los niños, a menudo se relacionan con síndromes de insuficiencia medular. La mayoría de los pacientes con SMD tiene una médula ósea hipercelular sin aumento del número de blastocitos leucémicos; sin embargo, algunos pacientes tienen una médula ósea muy hipocelular que dificulta la distinción entre una anemia aplásica grave y un SMD.[11]
    La presencia de una anomalía cariotípica en una médula hipocelular es congruente con un SMD y se debe anticipar una transformación a LMA. Debido a que es frecuente que un SMD evolucione a una LMA, los pacientes con SMD por lo general se derivan para trasplante de células madre antes de que ocurra la transformación a LMA. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Síndrome mielodisplásicos).
  • Leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ). La LMMJ representa el síndrome mieloproliferativo más frecuente en niños pequeños. La mediana de edad del inicio de la LMMJ es de 1,8 años.
    La LMMJ se manifiesta de forma característica con hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, fiebre y erupción cutánea, junto con un recuento elevado de glóbulos blancos (GB) y un aumento de monocitos circulantes.[12] Además, los pacientes a menudo tienen concentraciones altas de hemoglobina F, hipersensibilidad de las células leucémicas al factor estimulante de las colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF), monosomía 7 y mutaciones de las células leucémicas en un gen que participa en la vía de señalización RAS (por ejemplo, NF1, KRAS/NRAS, PTPN11 o CBL).[12-14] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Leucemia mielomonocítica juvenil).
  • Leucemia mielógena crónica (LMC). La LMC es, en esencia, una enfermedad de adultos; sin embargo, es la forma más común de trastorno mieloproliferativo infantil pues representa cerca de 10 % de las leucemias mieloides infantiles.[2] Aunque se han notificado casos de LMC en niños muy pequeños, la mayoría de los pacientes tienen 6 años o más.
    La LMC es una panmielopatía clonal que afecta todos los linajes de células hematopoyéticas. Aunque el recuento de glóbulos blancos (GB) puede estar muy elevado, la médula ósea no exhibe un número alto de blastocitos leucémicos durante la fase crónica de esta enfermedad. La causa de la LMC es el cromosoma Filadelfia, una translocación entre los cromosomas 9 y 22 (es decir, t(9;22)) que produce la fusión de los genes BCR y ABL1. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Leucemia mielógena crónica).
    Otros síndromes mieloproliferativos crónicos, como la policitemia vera y la trombocitosis esencial, son muy infrecuentes en los niños.

Afecciones relacionadas con las neoplasias mieloides malignas

Las anomalías genéticas (síndromes de predisposición al cáncer) se relacionan con la formación de LMA. Hay una tasa alta de coincidencia de LMA en gemelos idénticos; sin embargo, no se cree que se relacione con un riesgo genético sino con la circulación compartida y la incapacidad de uno de los gemelos de rechazar las células leucémicas del otro gemelo durante el desarrollo fetal.[15-17] Se calcula que el riesgo de padecer de leucemia es 2 a 4 veces más alto para el gemelo dicigótico de un paciente con leucemia infantil hasta los 6 años; después de esa edad, el riesgo no es mucho más alto que el de la población general.[18,19]
La aparición de LMA también se ha relacionado con diversos síndromes hereditarios, adquiridos y familiares que son consecuencia de desequilibrios o inestabilidades cromosómicas, defectos en la reparación del ADN, alteración del receptor de citocinas o activación de la vía de transducción de la señales, y alteración de la síntesis proteica.[20,21]
Síndromes hereditarios
  • Desequilibrios cromosómicos:
    • Síndrome de Down.
    • Monosomía 7 familiar.
  • Síndromes de inestabilidad cromosómica:
    • Anemia de Fanconi.
    • Disqueratosis congénita.
    • Síndrome de Bloom.
  • Síndromes de crecimiento y defectos de las vías de señalización de la supervivencia celular:
    • Neurofibromatosis tipo 1 (en particular, predisposición a la LMMJ).
    • Síndrome de Noonan (en particular, predisposición a la LMMJ).
    • Neutrocitopenia congénita grave (síndrome de Kostmann).
    • Síndrome de Shwachman-Diamond.
    • Anemia de Diamond-Blackfan.
    • Trombocitopenia amegacariocítica congénita.
    • Síndrome de la línea germinal de CBL (en particular, predisposición a la LMMJ).
    • Síndrome de Li-Fraumeni (mutaciones en TP53).
Síndromes adquiridos
  • Anemia aplásica grave.
  • Hemoglobinuria paroxística nocturna.
  • Trombocitopenia amegacariocítica.
  • Monosomía 7 adquirida.
Síndromes mielodisplásicos y leucemia mieloide aguda familiares
  • Trastorno plaquetario familiar con propensión a presentar LMA (relacionado con mutaciones de la línea germinal en RUNX1).
  • SMD y LMA familiares con mutaciones de la línea germinal en GATA2.
  • SMD y LMA familiares con mutaciones de la línea germinal en CEBPA.[22]
  • Trastornos de las características biológicas de los telómeros debido a una mutación en TERC o TERT (es decir, disqueratosis congénita oculta).
También está en estudio la susceptibilidad genética a la LMA que no se relaciona con síndromes. Por ejemplo, la homocigosis de un polimorfismo específico de IKZF1 se ha relacionado con un aumento de riesgo de LMA infantil.[23]
Bibliografía
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