Guías de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis
Un grupo de expertos en TBC ha consensuado y redactado estas guías que reflejan la experiencia de ambas Instituciones en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
• Coordinadores: Domingo Palmero1, Graciela Cragnolini de Casado2, Jorge Castagnino3, Rosa M. Musella3.
• Autores: Omar Aidar4, Marta Ambroggi5 Arévalo Jave José6, Maria C. Brian7 Ethel Canedo8, Mónica Cufré4, Verónica Curras9, Pablo González Montaner, Silvia Krugliansky10, Nilda Leidi11, Eduardo Moraña6, Graciela Pizzariello12, José L. Reggiani13, Cristian Rizzo14, Marisa Vescovo15.
• Trabajo elaborado en el marco del Curso 2010 de Actualizaciones para la Calidad de la gestión Clínica, Directores: Dra. Margarita Belda Montero, Dr. Domingo Palmero.
1- Jefe de División Tisioneumonología, Hospital de Infecciosas Dr. Francisco J. Muñiz (HIFJM)
2- Directora del Instituto de Tisioneumonología Prof. Dr. Raúl Vaccarezza UBA (ITRV).
3- Jefe de Unidad Tisioneumonología (HIFJM).
4- Médico de Planta Tisioneumonología (HIFJM).
5- Jefa de Departamento Bacteriología de la Tuberculosis (ITRV).
6- Médico de planta del Servicio de Cirugía (HIFJM).
7- Programa de Control de Tuberculosis, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
8- Servicio de Kinesiología (HIFJM).
9- Farmacéutica de planta (HIFJM).
10- Jefa de División Farmacia (HIFJM).
11- Jefa del Servicio de Kinesiología (HIFJM).
12- Jefa del Departamento Medicina (HIFJM).
13- Laboratorio Fisiopatología Respiratoria (HIFJM).
14- Jefe del Departamento Radiología (ITRV).
15- Jefa del Departamento Internación (ITRV).
Indice
1- Introducción
2- Diagnóstico clínico
3- Diagnóstico de laboratorio
4- Diagnóstico por imágenes
5- Tratamiento de la tuberculosis fármacosensible.
6- Tratamiento de la tuberculosis fármacorresistente.
7- Tratamiento de la tuberculosis pediátrica.
8- Tratamiento quirúrgico.
9- Tratamiento kinésico en tuberculosis.
10- Dispensa de fármacos antituberculosis
11- Criterios de internación en tuberculosis.
12- Prevención
13- Control de infecciones
14- Tuberculosis cutánea.
1-Introducción
Argentina es un país de mediana incidencia de tuberculosis (TB), con un informe oficial de 10.452 nuevos casos en 2008, que representa una tasa de incidencia de 26,3/100.000 habitantes1 . La red de TB de la Ciudad de Buenos Aires con una incidencia superior a la media del país (36,5/100.000) diagnosticó en 2009, 1.095 casos de los cuales el 55% corresponde a personas nacidas en el extranjero, fundamentalmente Bolivia, Perú y Paraguay2.
El Hospital de Infecciosas Dr. Francisco Javier Muñiz (Ministerio de Salud, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires) y el Instituto de Tisineumonología Prof. Dr. Raúl Vaccarezza (Universidad de Buenos Aires) informaron en el mismo período 723 casos, cifra solamente superada en el país por las notificaciones de la Provincia de Buenos Aires, constituyendo el centro de referencia más importante en TB de la República Argentina. Un grupo de expertos en TB ha consensuado y redactado estas Guías, que reflejan la experiencia de ambas Instituciones en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
2- Diagnóstico Clínico
Tuberculosis Pulmonar:
La localización pulmonar de la TB es la más frecuente pero puede observarse en cualquier órgano. El cuadro clínico es de comienzo insidioso y naturaleza crónica. Esto dificulta el diagnóstico precoz. El síndrome de impregnación bacilar está constituido por síntomas generales como astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso, febrícula vespertina y sudoración nocturna asociada a signo sintomatología respiratoria (tos, expectoración, disnea). En aproximadamente 20 % de los casos los síntomas constitucionales son el único hallazgo de enfermedad 3,4
Si bien el paciente puede presentar disnea, dolor torácico, hemoptisis, la tos es por mucho el síntoma pulmonar más frecuente; al inicio puede ser seca y a medida que avanza la enfermedad se transforma en productiva, con expectoración mucosa, mucopurulenta o hemoptoica.
Es importante evaluar con baciloscopía de esputo a todos los pacientes con tos y expectoración de más de 2 semanas de evolución (sintomático respiratorio), especialmente si se asocia a fiebre y pérdida de peso 3,4,5
Otras formas de presentación son la pseudoneumónica, la hemoptisis franca y un cuadro febril que puede simular un estado gripal. Las manifestaciones clínicas de la TB se ven influenciadas por la edad y el estado de la inmunidad.
En pacientes mayores de 65 años los síntomas inespecíficos son los más frecuentes como por ejemplo la fiebre de origen desconocido. Este tipo de presentación debe ser tenida en cuenta en el momento de la evaluación, dado que el diagnóstico tardío conduce a un aumento de la morbimortalidad . Los hallazgos clínicos de la TB en el paciente infectado con el VIH dependen de la severidad de la inmunodepresión. Las personas con niveles de linfocitos T CD4+ > 200/mm3 presentan síntomas similares al inmunocompetente, y la TB queda circunscripta al pulmón. En los individuos con recuentos por debajo de esa cifra es más frecuente el compromiso extrapulmonar y las formas diseminadas.
Tuberculosis Extrapulmonar
Afecta cualquier órgano que no sea el pulmón. Incluye formas que están ubicadas parcial o totalmente dentro del tórax y son también consideradas extrapulmonares como la TB pleural, adenopatías hiliares o mediastinales.
La incidencia de localizaciones extrapulmonares es del 15 al 20% en pacientes inmunocompetentes, observándose hasta el 70% en inmunosuprimidos3. La sintomatología depende de la localización. Las más comunes son la pleural y la ganglionar. Otras localizaciones son: laríngea, abdominal, genitourinaria, osteoarticular, meníngea y cutánea pero el bacilo puede afectar cualquier órgano. Tanto por su morbilidad como por su mortalidad la meningitis tuberculosa es la de mayor gravedad encuadrándosela para su diagnóstico dentro de las meningitis a líquido claro.
Tuberculosis Diseminada
Compromete más de 2 órganos. Hay gran deterioro del estado general, hipertermia, disnea, astenia e incluye signos clínicos de aquellos órganos que pueden estar afectados: derrame pleural, trastornos digestivos, hematológicos (anemia, linfopenia, trombocitopenia) hepatoesplenomegalia y a veces signos meníngeos . En las evoluciones crónicas se observa compromiso del estado general y fiebre de origen desconocido . En las formas agudas puede presentarse como síndrome del distrés respiratorio del adulto. La naturaleza no específica de la presentación es probablemente la causa más frecuente del retraso diagnóstico.
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