Dres. Soliman EZ, Safford MM, Muntner P JAMA Intern Med. doi:10.1001 | ||||
 Introducción La fibrilación auricular (FA) es un importante problema de salud pública debido a su prevalencia creciente y a su fuerte asociación con morbimortalidad. Los pacientes con FA tienen de 4 a 5 veces mayor riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y alrededor del doble de riesgo de mortalidad en relación con los que no sufren FA. El infarto de miocardio (IM) es un factor de riesgo para la FA, que se produce en el 6-21% de los pacientes con IM. A la inversa, se informaron casos esporádicos de IM tromboembólico agudo en pacientes con FA y la presencia de FA durante el IM se asoció con mayor riesgo de sufrir un nuevo infarto intrahospitalario. Estos datos sugieren que la FA podría ser también un factor de riesgo para el IM. Sin embargo, no hay evidencia de estudios demográficos que avale esta afirmación. Por ello, los autores analizaron la asociación entre la FA y el riesgo de IM en la población del estudio Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) un gran estudio de cohortes con población birracial.Métodos El estudio REGARDS se diseñó para investigar las causas de las diferencias regionales y raciales en la mortalidad por ACV. Se incorporó una cohorte prospectiva de 23 928 participantes del estudio REGARDS que vivían en los EEUU y no sufrían enfermedad coronaria. La incorporación de pacientes se efectuó entre 2003 y 2007, con seguimiento hasta diciembre de 2009. Objetivo El objetivo fue examinar el riesgo de casos nuevos de IM asociados con FA. Criterios de valoración El criterio principal de valoración fue el total de episodios de IM (mortales y no mortales) diagnosticados por especialistas según las recomendaciones publicadas. Resultados Tras excluir a los participantes que no tenían datos del seguimiento, a los que tenían enfermedad coronaria al inicio del estudio y a los que no tenían datos sobre la presencia o ausencia de FA, quedaron 23 928 participantes para el presente estudio. Al inicio, 1631 participantes sufrían FA, detectada por el ECG, por la historia clínica o por ambos. En relación con los que no sufrían FA, los participantes con FA tenían más factores de riesgo para enfermedad coronaria, como diabetes e hipertensión, y peor función renal. Durante 6,9 años de seguimiento (mediana 4,5 años), se produjeron 648 IM. La incidencia de IM ajustada para la edad en los participantes con FA (12,0 por 1000 años-persona) fue el doble que las de aquéllos sin FA (6,0 por 1000 años-persona) (P < 0,001). En un modelo de riesgos proporcionales de Cox ajustado para los factores sociodemográficos, la FA se asoció con el aumento del 96% en el riesgo de IM en relación con los que no sufrían FA (razón de riesgo [HR], 1,96). La RR fue de 1,77 y 1,62 cuando la FA se determinó por métodos más restringidos, como el ECG y/o los antecedentes del diagnóstico efectuado por un médico más el empleo de warfarina y sólo por ECG, respectivamente. La asociación entre FA e IM continuó siendo significativa tras un nuevo ajuste, para los factores de riesgo de enfermedad coronaria tradicionales y los posibles factores de confusión. En análisis de subgrupos, no se detectó interacción estadísticamente significativa con la edad de los participantes (≥75 años vs <75 0="" 1="" 2="" 65="" a="" como="" compararon="" con="" corte="" cuando="" de="" emplearon="" interacci="" la="" los="" n="" obtuvieron="" os="" p="" para="" punto="" resultados="" se="" similares="" y=""> Por otro lado, se hallaron diferencias significativas en los subgrupos según sexo y raza. En un modelo con ajuste multifactorial, la asociación fue más fuerte en mujeres que en hombres (P = 0,03 para la interacción) y más fuerte en negros que en blancos (P = 0,02 para la interacción). La dirección de las asociaciones entre estos subgrupos fue similar cuando se empleó un método más restringido para constatar la FA, como el ECG y/o los antecedentes del diagnóstico efectuado por un médico más el empleo de warfarina o sólo el ECG. En análisis estratificados según sexo y raza, la asociación de IM con FA fue más fuerte en hombres negros, seguida por mujeres blancas, después mujeres negras, pero no fue significativa en hombres blancos. En un modelo multifactorial, el riesgo de IM asociado con FA en los que empleaban warfarina, fue significativamente menor que en los que no la empleaban (RR, 0,76 vs RR, 1,92) (P = 0,02 para la interacción). Por otro lado, no se observó diferencia estadísticamente significativa en el riesgo de IM asociado con FA entre los que empleaban aspirina y los que no la empleaban (RR, 2,13 con aspirina vs RR, 1,36 sin aspirina) (P = 0,15 para interacción). La FA con puntuación CHADS2 más alta (puntuación CHADS2: insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión; edad, ≥75 años; diabetes mellitus y ACV previo) se asoció con mayor riesgo de IM. En relación con los que no sufrían FA, la FA con puntuación CHADS2 >1 se asoció con un 95% de aumento del riesgo de IM (RR, 1,95). Cuando la puntuación CHADS2 fue 1 o menor, el aumento del riesgo fue de sólo el 40% (RR, 1,40). Discusión "...además de ser un factor ya conocido de riesgo de ACV, la FA se asocia también con mayor riesgo de IM" Datos clave Explicaciones posibles En este análisis del estudio REGARDS, los autores mostraron que la FA se asoció significativamente con aumento del riesgo de IM, independiente de los factores de riesgo para enfermedad coronaria y los posibles factores de confusión. Es decir que además de ser un factor ya conocido de riesgo de ACV, la FA se asocia también con mayor riesgo de IM. El riesgo de IM asociado con FA fue diferente según el sexo y la raza, ya que la asociación entre FA e IM fue significativamente mayor entre las mujeres y los negros que entre los hombres y los blancos. Estos datos se agregan a la evidencia acumulada sobre las diferencias según sexo y raza en la evolución de las enfermedades cardiovasculares y las posibles diferencias en el impacto de los factores de riesgo entre los sexos y las razas. Es necesario continuar investigando si los antecedentes genéticos, el acceso a la atención de salud y el cumplimiento terapéutico contribuyen a estas diferencias según sexo y raza. En el estudio REGARDS, anteriormente se mostró que los negros y las mujeres son menos proclives a darse cuenta de que sufren FA o a recibir tratamiento con warfarina. El exceso de riesgo de IM junto con la tendencia a subtratar la FA pueden aumentar el riesgo de mala evolución en estos dos grupos. En un análisis estratificado según el empleo de warfarina, el riesgo de IM asociado con FA fue menor en los pacientes que recibían warfarina que en los que no la recibían. Esto concuerda con informes anteriores que muestran que la warfarina podría tener efecto protector contra el IM tras síndromes coronarios agudos y en pacientes con FA que reciben anticoagulación para prevenir el ACV. Es necesario un análisis de riesgo-beneficio para el empleo sistemático de anticoagulación en la prevención del IM en pacientes con FA que tienen alto riesgo, como aquéllos con puntuaciones CHADS2 ´más altas, que se asocian con mayor riesgo de IM. Estos resultados de mayor riesgo de IM en la FA y el mayor riesgo ya sabido de FA en el IM sugieren una relación bidireccional entre estas dos entidades, en la que cada una conduce hacia la otra. Se informaron relaciones bidireccionales similares entre la FA y la nefropatía crónica y entre la FA y la insuficiencia cardíaca. La relación bidireccional entre FA e IM se podría explicar parcialmente porque ambas entidades comparten factores de riesgo similares y por lo tanto, procesos fisiopatológicos comunes podrían conducir a ambos resultados. También es posible que la enfermedad coronaria subclínica se asocie con mayor prevalencia de FA, así como con mayor riesgo de casos nuevos de IM. Es decir que la FA podría no ser un factor de riesgo para casos nuevos de IM, sino un marcador de enfermedad coronaria prevalente que, a su vez, expone al paciente a mayor riesgo de episodios de IM. Estas explicaciones, sin embargo, no tienen en cuenta el posible impacto de la FA sobre el perfil de riesgo que podría llevar al IM. Por ejemplo, mayores niveles de marcadores inflamatorios se asocian con mayor riesgo tanto de FA como de IM, lo que sugiere la participación de la inflamación en la aparición de ambas entidades. Cuando se produce FA, sin embargo, ésta crea y sostiene un medio inflamatorio y protrombótico, que ulteriormente puede aumentar el riesgo de IM. En varios estudios se mostró aumento del riesgo protrombótico inducido por la FA a través de activación sistémica de las plaquetas, generación de trombina y disfunción endotelial, así como inflamación. La tromboembolia coronaria con ulterior IM podría ser otra explicación posible del aumento de riesgo de IM en pacientes con FA, si bien la tromboembolia coronaria es rara. No obstante, se publicaron varios casos esporádicos de IM debido a embolia coronaria, que sugieren que ésta podría ser más frecuente de lo que se piensa. Además, en un estudio postmortem de 419 pacientes con IM, la embolia coronaria fue responsable de 55 de estos casos (13%). La FA fue la enfermedad de base que predispuso a la embolia coronaria en el 24% de estos casos. Estos datos sugieren que la embolia coronaria, que quizás no sea tan rara como se supone, podría ser uno de los mecanismos que explican los hallazgos de este estudio. Otra explicación posible del mayor riesgo de IM en pacientes con FA provendría de la noción de que algunos pacientes con FA llegan a la consulta con episodios de respuesta ventricular mal controlada que produce infarto por desequilibrio oferta-demanda, conocido como IM tipo 2. En una cohorte de pacientes hospitalarios elegidos al azar, el 25% de los IM fueron de tipo 2 y alrededor de la mitad de esos pacientes no sufrían enfermedad coronaria significativa, siendo la taquiarritmia uno de los mecanismos más frecuentes. Limitaciones Este estudio tiene ciertas limitaciones. Aunque los autores emplearon dos métodos para determinar la FA (ECG y antecedentes del diagnóstico efectuado por un médico), es posible que algunos casos de FA paroxística o intermitente no se hayan detectado. Esto podría clasificar erróneamente a algunos participantes en el grupo “sin FA” No obstante, este error atenuaría la asociación entre FA e IM y por lo tanto, los resultados deben ser considerados como conservadores. La insuficiencia cardíaca no se evaluó sistemáticamente en el estudio REGARDS. Por ello, los autores usaron el empleo de digoxina como sustituto de la insuficiencia cardíaca. Según trabajos publicados, el empleo de digoxina tiene especificidad del 99% y sensibilidad del 28% para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. No se dispuso de datos sobre el comienzo de la FA y por lo tanto no se pudo ajustar para el tiempo entre el comienzo de la FA y la primera visita. Por último, el estudio REGARDS sólo incluyó participantes de raza blanca y negra y por ello los resultados quizás no sean aplicables a otros grupos étnicos o raciales. A pesar de estas limitaciones, ésta es la primera publicación de un estudio basado sobre una gran población birracial con seguimiento prolongado que muestra aumento del riesgo de IM asociado con FA en la población general. En conclusión, se mostró que la FA se asoció independientemente con aumento del riesgo de casos nuevos de IM en el estudio REGARDS. Este riesgo fue mayor en mujeres y en negros que en hombres y en blancos. ♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferrerira |
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