Inhibidores
En la actualidad, las personas con hemofilia gozan de una calidad de vida mejor que nunca, pero aun así pueden presentarse complicaciones. Hasta un tercio de las personas con hemofilia producirán un anticuerpo, llamado inhibidor, al producto utilizado en el tratamiento o prevención de episodios hemorrágicos. La presencia de un inhibidor es una de las complicaciones más graves y costosas de la hemofilia.Qué son los inhibidores
Las personas con hemofilia usan productos para el tratamiento llamados concentrados de factores de la coagulación. Este tratamiento mejora la coagulación de la sangre y se usa para detener o prevenir un episodio hemorrágico. Los inhibidores se forman cuando el sistema inmunitario deja de aceptar el factor de coagulación (factor VIII para la hemofilia A y factor IX para la hemofilia B) como un componente natural de la sangre. El cuerpo cree que el factor es una sustancia extraña y trata de destruirlo con los inhibidores. Los inhibidores hacen que el factor deje de funcionar. Esto hace más difícil detener un episodio hemorrágico. Las personas con hemofilia que presentan inhibidores no responden tan bien al tratamiento. Los inhibidores aparecen con más frecuencia durante el primer año del tratamiento, pero se pueden formar en cualquier momento.
Costo de la atención médica
La atención de las personas con inhibidores presenta un reto especial. Los gastos en atención médica asociados a la presencia de inhibidores pueden ser exorbitantes debido al costo y la cantidad de productos para el tratamiento que se necesitan para detener una hemorragia. 1Además, las personas con hemofilia que presentan un inhibidor tienen el doble de probabilidad de ser hospitalizadas por complicaciones hemorrágicas.2
Factores de riesgo y causas
Los científicos no saben con exactitud qué causa la formación de inhibidores. Los factores de riesgo que se han observado en algunos estudios y que posiblemente tienen alguna influencia incluyen:
- Edad.
- Raza o grupo étnico.
- Tipo de defecto genético de la hemofilia.
- Frecuencia y cantidad del tratamiento (los inhibidores se presentan típicamente durante las primeras 50 veces que se usa el factor).
- Antecedentes familiares de inhibidores.
- Tipo de factor utilizado en el producto para el tratamiento.
- Presencia de otros trastornos inmunitarios.
Diagnóstico
Para diagnosticar los inhibidores se hace una prueba de sangre. Esta prueba mide los niveles de inhibidores (llamados títulos de inhibidor ) en la sangre. La cantidad de los títulos de inhibidor se mide en unidades Bethesda (UB). Mientras más alto el número de unidades Bethesda, más presencia de inhibidores. Un inhibidor de “título bajo” tiene una medida muy baja, por lo general menos de 5 UB. Un inhibidor de “título alto” tiene una medida muy alta, por lo general más de 5 UB.
A los inhibidores también se les denomina de “baja respuesta” o “alta respuesta”, según la forma en que el sistema inmunitario de la persona reaccione o responda a la exposición repetitiva al concentrado de factores de la coagulación. Cuando la persona con inhibidores de alta respuesta recibe los concentrados de factores de la coagulación, la medida del título de inhibidor aumenta rápidamente. Un aumento en el título de los inhibidores impide que los concentrados de factores de la coagulación detengan o prevengan el episodio hemorrágico. La exposición repetida a concentrados de factores de la coagulación hará que se formen más inhibidores.
Cuando las personas con inhibidores de baja respuesta reciben los concentrados de factores de la coagulación, los títulos del inhibidor no aumentan. Por lo tanto, estas personas pueden, por lo general, seguir usando estos concentrados para detener o prevenir un episodio hemorrágico.
Tratamiento
El tratamiento de las personas con inhibidores es complejo y continúa siendo en la actualidad uno de los mayores retos en la atención de personas con hemofilia. Si es posible, las personas con inhibidores deben recibir atención en un centro de tratamiento para la hemofilia (HTC, por sus siglas en inglés). Los HTC son centros de atención médica especializados que cuentan con equipos de médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud especializados en el tratamiento de personas con hemofilia.
Algunos tratamientos para las personas con inhibidores incluyen los siguientes:- Dosis altas de concentrados de factores de la coagulación: Las personas con inhibidores de baja respuesta pueden recibir tratamiento con cantidades más altas de concentrados de factores de la coagulación para contrarrestar el inhibidor y aun así tener suficiente cantidad para formar un coágulo. Es importante analizar la sangre y medir el nivel del factor después de empezar este nuevo tratamiento para determinar si el inhibidor ha desaparecido.
- Agentes de desvío del inhibidor: Para el tratamiento de hemorragias en personas con títulos de inhibidor altos se usan productos sanguíneos especiales que se llaman agentes de desvío del inhibidor. En vez de reemplazar el factor faltante, estos derivados pasan alrededor y eluden los factores que están siendo bloqueados por el inhibidor para ayudar al cuerpo a formar un coágulo normal. A las personas que toman agentes de desvío para el tratamiento se les debe hacer un seguimiento estricto con el fin de asegurarse de que no se están formando muchos coágulos ni que lo hagan en partes equivocadas del cuerpo.
- Terapia de inducción de tolerancia inmunológica (ITI): La meta de la terapia ITI es impedir una reacción del inhibidor en la sangre y enseñar al cuerpo a aceptar los tratamientos con concentrados del factor de la coagulación. Con la terapia ITI, los pacientes reciben grandes cantidades de concentrados del factor de la coagulación diariamente durante semanas o meses.
Esta terapia requiere de un nivel de conocimientos médicos especializados, es costosa y puede tardar en funcionar. En muchos casos, el tratamiento ITI elimina el inhibidor. Sin embargo, puede ser necesario seguir tomando cantidades grandes y frecuentes de concentrados del factor de la coagulación durante muchos años para evitar que los inhibidores se formen nuevamente. Los HTCpueden cumplir un papel vital en el apoyo de los pacientes que reciben un curso de tratamiento tan intenso como el ITI.
Estudios de investigación en los CDC
Los CDC tienen un interés en conocer la razón por la cual algunas personas presentan inhibidores y la forma de prevenirlos. El proyecto sobre inhibidores empezó en el 2005 y se formó para responder a las siguientes preguntas:
- ¿Cambiar los productos utilizados en el tratamiento (de un producto con un tipo de factor a otro) causa la formación de un inhibidor?
- ¿Las personas con mutaciones genéticas específicas tienen más probabilidad de presentar un inhibidor?
- ¿Qué características influyen para que algunas personas en vez de otras tengan más probabilidad de presentar un inhibidor?
- ¿Por qué algunas personas presentan inhibidores y otras no?
- ¿Con qué frecuencia se forman inhibidores?
En el proyecto sobre inhibidores, un número limitado de centros de tratamiento para la hemofilia, con financiamiento federal, en todo Estados Unidos reclutan participantes para el estudio que tienen hemofilia A o hemofilia B. Se recoge y estudia información detallada sobre su enfermedad, sus complicaciones y tratamiento, durante un periodo. El laboratorio de los CDC analiza la sangre de los participantes para determinar si tienen inhibidores. Al realizar todas las pruebas de muestras sanguíneas en el laboratorio de los CDC, en vez de usar diferentes laboratorios en todo el país, se garantiza que los procedimientos de análisis sean confiables y uniformes. Las muestras de sangre también se utilizan para estudiar los genes asociados a la hemofilia y las mutaciones genéticas con el fin de aprender sobre cuáles personas tienen más probabilidad de presentar un inhibidor aun antes de que se comience el tratamiento. Los resultados de las pruebas de laboratorio se comparten con el médico del participante en el estudio.
Mediante investigaciones adicionales, esperamos aumentar nuestros conocimientos sobre los inhibidores. Conocer más sobre la razón por la cual algunas personas presentan inhibidores mientras que otras no puede ayudarnos a predecir quiénes formarán inhibidores antes de empezar el tratamiento. Como consecuencia, se podría disminuir la tasa de inhibidores y los costos de atención médica, así como ayudar al proceso de aprobación de tratamientos más eficaces y seguros para las personas con hemofilia.
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