Expectativa ante los nuevos test moleculares en nódulos tiroideos

Las nuevas pruebas moleculares permitirían, según lo expuesto en esta reunión científica, evitar la cirugía en casi la mitad de los nódulos con citología indeterminada y que hoy se operan.

María R.Lagoa. Santiago de Compostela | dmredaccion@diariomedico.com | 08/09/2014 00:00

José Manuel Cabezas, endocrinólogo del CHUS., endocrinólogo del CHUS. (Andrés Panaro)

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Los nuevos test moleculares para el diagnóstico de los nódulos tiroideos que se están introduciendo en algunos centros de Estados Unidos nacen con el fin de ayudar a los especialistas a precisar el riesgo de malignidad en aquellas lesiones cuyo análisis citológico concluye que son indeterminados y que, por tanto, provocan más dudas. El objetivo es reducir las cirugías innecesarias.

En el Congreso Europeo de Tiroides, organizado por la Sociedad Europea de Tiroides, que se está celebrando en Santiago de Compostela, esos test han sido uno de los argumentos del programa científico que más interés ha despertado entre los participantes. Las expectativas son muy positivas, pero hay coincidencia en que es preciso realizar nuevos estudios pues todavía están en fase de ensayo y no se han evaluado de manera prospectiva.

"El manejo clínico del nódulo tiroideo tiene la exigencia fundamental de precisar el grado de riesgo de malignidad porque lo habitual es que no planteen problemas de compresión y síntomas locales ni de disfunción tiroidea. Por tanto, todo el esfuerzo se dirige a establecer el porcentaje más alto posible de seguridad de benignidad", razona el jefe del Departamento de Medicina del Servicio de Endocrinología del Hospital Carlos III, Franco Sánchez Franco.

De hecho, los nódulos son lesiones muy frecuentes; a tenor de los datos aportados por el coordinador del grupo de trabajo de cáncer de tiroides de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, Juan Carlos Galofré, las sufren entre el 40 y el 50 por ciento de los individuos. Sin embargo, un porcentaje muy reducido, entre el 4 y el 6 por ciento, son malignas.

Sospecha
Cuando se detecta bocio o un nódulo, el procedimiento habitual es realizar una ecografía y hacer un análisis citológico mediante la punción aspiración con aguja fina (PAAF) en aquellos nódulos mayores de un cm y/o los que tienen ciertas características ecográficas sospechosas de malignidad (presencia de microcalcificaciones, nódulos sólidos, hipoecoicos, márgenes irregulares, nódulos más altos que anchos o aumento de flujo Dopler central).

Los nódulos atípicos de significado indeterminado o las lesiones foliculares de significado indeterminado son los más controvertidos: "Representan en torno al 10-25 por ciento y plantean un problema importante, pues la mayoría se someten a cirugía, que finalmente es innecesaria porque en gran parte resultan ser benignos (alrededor del 80 por ciento)", explica el endocrinólogo del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS), José Manuel Cabezas.

Terreno resbaladizo
Para avanzar el diagnóstico, se efectúa una resección y, si se confirma la malignidad, se extirpa la tiroides. Y es en ese terreno más resbaladizo donde los test pueden aportar beneficios. De momento, según Cabezas, los dos test más estudiados son miRInform (de Asuragen) y Afirma (de Veracyte). "De lo publicado, el test Afirma parece evitar en un 50 por ciento la cirugía de aquellos nódulos con citología indeterminada y que ahora operaríamos". Por su parte, Sánchez Franco estima que los primeros resultados indican que pueden aumentar el riesgo de malignidad desde un mínimo del 87 por ciento y un máximo del 96 por ciento, sin entrar en detalles de sensibilidad y especificidad.

No obstante, José Manuel Cabezas advierte de que estas pruebas han de someterse a más estudios y que, por ahora, pueden complementar pero no reemplazar el juicio clínico, la ecografía tiroidea de calidad y el análisis citológico.

Los organizadores del congreso, Ignacio Bernabeu y Clara Álvarez, también se muestran prudentes. Afirman que las expectativas son buenas, pero que aún no existe evidencia científica. "Es verdad que podrían ayudar a hacer menos cirugías, pero la supervivencia en cáncer de tiroides es muy alta, por encima del 97 por ciento, lo que significa que no lo estamos haciendo tan mal; es mejor pecar en este sentido por exceso que por defecto", comenta Clara Álvarez.

Nuevas opciones terapéuticas para cáncer refractario

l tratamiento del cáncer de tiroides se basa en la extirpación de la glándula tiroides y la ablación con yodo radiactivo con excelentes resultados. Sin embargo, el incremento continuo registrado en las últimas décadas, al ritmo de un 5 por ciento anual, ha causado un aumento del número de pacientes que no responden bien a las terapias habituales.

"A finales del siglo XX apenas se podía ofrecer una solución a estos pacientes. Actualmente, están apareciendo fármacos que, si bien su manejo no está exento de complicaciones, abren una puerta a la esperanza", explica Juan Carlos Galofré.

Nuevas expectativas
En este sentido, la incorporación de los inhibidores de tirosincinasa al tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides avanzado (o refractario a la terapia con I-131), así como en el cáncer medular de tiroides avanzado, están cambiando el panorama terapéutico. "Algunos de los agentes farmacológicos han pasado con éxito ensayos en fase III, con mejoras en la supervivencia libre de progresión, y ya están disponibles para estos pacientes. Concretamente, para el medular disponemos de vandetanib y más recientemente de cabozantinib; y para el diferenciado de tiroides sorafenib", señala Cabezas.