Estrategias cognitivas en la toma de decisiones clínicas | 23 MAY 16
¿Cómo pensamos los médicos?
Existe un interés creciente en la investigación de los procesos de toma de decisiones médicas, para mejorar el desempeño de los individuos y de los equipos encargados del cuidado de la salud y para evaluar la eficacia de distintas intervenciones educativas en contextos específicos.
Autor: Stiegler M, Gaba D integrantes de University of North Carolina, Chapel Hill, EE.UU. Simul. Health 2015 Jun. 10 (3)
Introducción y objetivosLa comprensión de los fundamentos cognitivos de las decisiones médicas en situaciones dinámicas de cuidado de la salud es un área de interés creciente. Se denominan “errores cognitivos” a aquellos errores surgidos de un proceso defectuoso de pensamiento (y no de insuficientes conocimientos), que pueden tener origen en sesgos, en la heurística, en emociones y en otros elementos cognitivos irracionales.
A pesar de que muchos grupos de investigadores estudian la cognición, el mecanismo de la toma de decisiones y la resolución de problemas en áreas dinámicas, como la emergentología, los cuidados intensivos y la anestesiología, no hay aún una difusión amplia de los conceptos básicos; más todavía, la bibliografía especializada se encuentra dispersa en publicaciones de muy diferentes tipos, lo que contribuye a la dificultad de acceso a estos conocimientos.
Los autores aprovechan un artículo publicado recientemente (Murray y col. Decision Making in Trauma Settings: Simulation to Improve Diagnostic Skills. Simul Health 2015) para resaltar algunas cuestiones centrales referentes al proceso de la toma de decisiones en escenarios críticos.
Algunas de las preguntas que surgen del trabajo de Murray y col. son: si las personas son propensas a presentar falencias en la toma de decisiones en situaciones reproducibles; cuáles son las interacciones entre las decisiones individuales y las decisiones del equipo de salud; en cuánto contribuye la experiencia clínica a la pericia y al desempeño; si los expertos y los novatos son propensos al mismo tipo de errores; si pueden hacerse inferencias precisas sobre el proceso cognitivo a través de la observación de las conductas, y cómo pueden evaluarse los métodos disponibles para el estudio de los procesos cognitivos.
Los autores piensan que las respuestas a estas preguntas conducirán, en última instancia, a la meta final de determinar el mejor método de entrenamiento de nuevos profesionales en el desarrollo de estrategias para tomar las mejores decisiones en escenarios complejos y dinámicos.
El problema de definir un “problema simple” y un “problema complejo” En medicina, cualquier caso clínico puede parecer simple si los datos disponibles se ajustan bien al patrón reconocido (el “libreto”) de una enfermedad.
El “libreto” de una enfermedad es un tipo especial de esquema mnemónico, que presenta eventos clínicos generales del enfermo como una unidad, en una estructura prerecopilada de conocimientos. Estos patrones son almacenados en la memoria de largo plazo y son el resultado de experiencias reiteradas, directas o indirectas. El uso de libretos de enfermedades y el reconocimiento de patrones son ejemplos de atajos intuitivos en la estrategia de la toma de decisiones, denominados “heurística”.
La heurística y otros sesgos cognitivos son ampliamente reconocidos como fuentes potenciales de condicionamientos en la toma de decisiones. La heurística puede ser aplicada implícitamente (como cuando se reconoce un patrón y no se intenta ningún razonamiento formal) o aplicada deliberadamente (como cuando se abandona conscientemente el análisis abstracto de datos disponibles y se elige una estrategia intuitiva). En los escenarios dinámicos, cierto grado de heurística en la toma de decisiones es inevitable, dado que sería imposible la reflexión detallada de cada acción.
Es posible, en situaciones complejas o acuciantes, dejar de lado el análisis y optar por una acción intuitiva. A la inversa, siempre es posible, aun en los problemas simples, abandonar voluntariamente las estrategias heurísticas, a favor de un análisis abstracto del problema. No existe una única estrategia que funcione perfectamente todo el tiempo y en todas las situaciones. Los problemas en áreas altamente dinámicas de la medicina están a menudo insuficientemente definidos y no existe una solución correcta uniformemente aceptada por todos los especialistas.
Además, el retraso para identificar y tratar un problema puede ser tan contraproducente como una identificación temprana, pero errónea, del problema. Los médicos se ven a menudo puestos en el medio de un dilema: actuar con rapidez, con el riesgo de que la primera impresión sea errónea, o esperar una certeza que puede ser nociva para el paciente. En las situaciones de emergencia, incluso, las acciones correctas tomadas a destiempo son ineficaces, aunque se acepta que unos instantes de análisis y planificación antes de tomar una conducta protege a los pacientes de daños evitables.
Muchos modelos de decisión recomiendan un proceso dual de razonamiento heurístico (pre-recopilado) junto al análisis deliberado (razonamiento abstracto), entre ellos el modelo denominado “toma de decisiones motivada por el reconocimiento” (DMR). En el modelo DMR, el responsable principal de las decisiones reúne la información suficiente para reconocer un patrón característico y luego escoge una estrategia de solución típica, que es habitualmente satisfactoria cuando el responsable de la decisión es una persona experimentada, es decir, que la persona que decide toma la decisión más factible antes que la mejor solución posible.
A continuación, la persona lleva a cabo una simulación mental rápida sobre cómo sería el desempeño de la solución en la práctica, lo que le permite ver las ventajas, los inconvenientes y los obstáculos para el uso de la solución. Este tipo de análisis no corresponde a la comparación de soluciones potenciales entre sí, sino a la evaluación de las posibilidades de éxito de la solución elegida en un contexto específico.
Todos los modelos de decisión se basan en el hecho bien conocido de que la capacidad de pensamiento consciente es muy limitada, frente a la capacidad de pensamiento subconsciente o automático. Se tiende a pensar que a mayor experiencia de la persona que toma la decisión, mayor será el repertorio de libretos y de patrones previamente experimentados, ya sea directa o indirectamente. Sin embargo, el repertorio varía entre los individuos, debido al contenido de las experiencias y a la disponibilidad de éstas.
La disponibilidad de las experiencias se refiere a la “evocabilidad” (facilidad con la que una experiencia puede ser traída a la consciencia). El reconocimiento de un patrón no es un proceso objetivo, sino una experiencia subjetiva, influenciada por múltiples factores, como la atención, la disponibilidad, la evocabilidad, la experiencia previa, la potencia de las señales y las distracciones, entre otros. Si el paso inicial del reconocimiento es erróneo, se verá comprometido el proceso de toma de decisiones. A la inversa, cuando una situación compleja presenta patrones reconocibles, que se interpretan correctamente, la toma de decisiones sin análisis deliberado brinda una respuesta rápida y efectiva.
¿Cometen los especialistas los mismos errores que los novatos?
Se acepta que los especialistas poseen suficientes recursos atencionales para realizar una tarea y, al mismo tiempo, controlar la información, sin resentir el desempeño. Se conoce menos, en cambio, sobre cómo la toma de decisiones difiere entre médicos más y menos experimentados.
El estudio de Murray y col. Sugiere que los novatos se desempeñan mejor en los problemas “analíticos”, mientras que los especialistas tienden a utilizar más los procesos cognitivos subconscientes (“libretos” de enfermedades, reconocimiento de patrones, agrupamiento de datos y heurística). La experiencia permite a los especialistas manejar grandes volúmenes de datos, agrupándolos en esquemas utilizables.
La capacidad de recopilar elementos y de agruparlos de acuerdo a un contexto determinado juega un papel preponderante en la precisión de los especialistas. Cuando la información se presenta en una secuencia inusual (por ejemplo, en un orden temporal aleatorio), el desempeño de los más experimentados se ve afectado más que el desempeño de los novatos, que tienden a apoyarse en el análisis deliberado.
Se acepta que, en general, los especialistas resuelven muchos problemas con pensamiento intuitivo, mientras que los novatos lo hacen principalmente por medio del análisis deliberado. Se reconoce que los elementos intuitivos son más difíciles de reproducir en el entrenamiento mediante simulación.
Toma de decisiones individual y toma de decisiones en equipo
El análisis de la toma de decisiones en equipo es extremadamente complejo, debido a la cantidad de factores que intervienen, como la atención, la distribución de la información, el liderazgo y la comunicación, entre otros. La expresión franca de la opinión, por parte de los miembros de un equipo, puede prevenir o mitigar errores de decisión.
Se ha observado, sin embargo, que con frecuencia los grupos tienden al exceso de confianza, al mayor uso de la heurística y a persistir en una decisión errónea. Los factores responsables incluyen la cascada de información (tendencia a apegarse a la primera información verbalizada), la resignación de responsabilidades (un miembro del grupo elude su responsabilidad de control, por pensar que otro miembro lo realiza) y la cascada de reputación (tendencia de los miembros de menor jerarquía a no contradecir a los miembros de mayor jerarquía).
¿Puede inferirse el proceso cognitivo desde la observación conductual?
El estudio de Murray y col. enfrentó a los participantes con 10 escenarios que representaban situaciones reales de traumatismos; 7 de los escenarios seguían patrones bien reconocidos de lesiones (que podían ser tratados con la implementación de los algoritmos Advanced Trauma Life Support [ATLS]), mientras que los 3 escenarios restantes estaban diseñados para ser inicialmente refractarios a los algoritmos ATLS.
Los resultados del estudio arrojaron luz sobre al menos 3 aspectos fundamentales. En primer lugar, el hecho de que un caso clínico no sea adecuadamente reconocido por un equipo no significa que la heurística falló. Otras causas de errores incluyen la falta de conocimientos, los conocimientos incompletos, los conocimientos erróneos, el inadecuado trabajo de equipo, la falta de suficiente reevaluación de los fracasos, las conclusiones prematuras, la preferencia por el final satisfactorio y el sesgo de confirmación.
Algunas de estas causas de errores no son inherentes a las estrategias heurísticas, sino que pueden ocurrir con las estrategias analíticas. Un segundo aspecto paradojal es que el diseño de los escenarios de estudio implicaba que si el equipo ponía en práctica las medidas del algoritmo ATLS, el resultado era “exitoso”, aunque no hubieran reconocido adecuadamente el problema médico subyacente; es decir, el equipo tomaba las decisiones correctas, pero por razones equivocadas, lo cual constituye un error diagnóstico.
Esta situación, para los autores, ilustra la dificultad de llegar a conclusiones sobre los procesos de razonamiento, basadas solamente en la respuesta conductual del sujeto estudiado. Finalmente, la influencia de la variabilidad interobservador y el sesgo de recuerdo (cuando se solicita al participante que rememore un proceso de pensamiento) ilustran las dificultades propias del estudio de los mecanismos de toma de decisiones.
Conclusiones
El entrenamiento en escenarios simulados es una herramienta importante para el estudio del desempeño de individuos y de equipos encargados del cuidado de la salud. Se requieren más investigaciones sobre los procesos de toma de decisiones, sobre cómo el sujeto puede controlar las distintas estrategias de solución de problemas (metacognición) y sobre los contextos específicos en los que una estrategia es superior a otra.
La investigación debe extenderse al análisis de la eficacia de distintas intervenciones educativas para prevenir la aparición del error en las decisiones. Los autores del presente estudio afirman que se identifican 3 áreas defectuosas clave en los sistemas de decisiones médicas: 1) los médicos no son eficientes para identificar cuándo necesitan un apoyo en la toma de decisiones; 2) las decisiones son tomadas muchas veces antes de que la persona se haga consciente de ellas; 3) el apoyo a la toma de decisiones puede no modificar la conducta final.
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