Semfyc publica 15 recomendaciones de 'no hacer' en situaciones de urgencias

No administrar oxígeno en síndrome coronario agudo con saturación normal y no hacer radiografías sistemáticas en crisis asmáticas, algunas prácticas que deben evitarse.

Maria R. Lagoa. La Coruña | 14/06/2016 15:09

Salvador Tranche, presidente de Semfyc. (DM)

La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc) ha aprovechado su congreso de La Coruña para presentar el último de los documentos que ha elaborado dentro del proyecto Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas, auspiciado por el Ministerio de Sanidad. Recoge 15 recomendaciones de prácticas que deben evitarse, cinco diagnósticas y 10 terapéuticas, que abarcan un amplio abanico de situaciones en urgencias.

La justificación es que la atención urgente es un ámbito en el que se tienen que tomar decisiones rápidas, a veces en pacientes con elevado grado de complejidad y que comportan un compromiso vital o riesgo de secuelas permanentes. Además, Semfyc estima que la patología urgente es una dimensión más de la medicina de familia cuyo peso formativo en el currículum de la especialidad ocupa una parte importante y esencial.

El Compromiso por la Calidad parte del axioma de no hacer aquello que pueda ser perjudicial para el paciente y de una posición crítica con aquellas actuaciones médicas que se llevan a cabo "porque siempre se han hecho así", a pesar de su escasa evidencia científica, explica el nuevo presidente de Semfyc, Salvador Tranche, uno de los coordinadores del documento junto a Ayose Pérez, responsable del Grupo de Trabajo de Urgencias y Atención Continuada de esta sociedad científica.

Las recomendaciones se fijan, por tanto, en prácticas que continúan haciéndose que no han demostrado beneficios. Una de las más destacadas es la de no administrar oxígeno a los pacientes adultos con sospecha de síndrome coronario agudo que tienen una saturación de oxígeno normal. El texto reconoce que hay guías de práctica clínica que aconsejan su uso, pero aclara que no existen estudios concluyentes para apoyar la utilización sistemática en estos pacientes.

Aplicando la metodología Grade, la Asociación Americana del Corazón, en 2015, concluye que la evidencia disponible para la variable de resultado fundamental de la mortalidad es de muy baja calidad y da más valor a evitar los posibles daños (reacciones fisiológicas adversas y daño celular).

Las crisis de asma generan un gran número de visitas a los servicios de urgencias. El documento señala que no se debe realizar una radiografía de tórax de forma sistemática, ya que en caso de agudización asmática, esta prueba rara vez hace cambiar la conducta clínica. Se aconseja solicitarla sólo ante una crisis grave que no responde al tratamiento estándar, una crisis sin evaluación radiológica previa, la sospecha de cuerpo extraño o de complicaciones como atelectasia, neumonía o neumotórax.

Tomografías computarizadas innecesarias
Tampoco debe hacerse una tomografía computarizada (TC) craneal en pacientes adultos no anticoagulados con traumatismo craneoencefálico leve (Glasgow 15), secundario a síncope, y evaluación neurológica normal. Se considera que en estos traumatismos, motivo frecuente de consulta, el riesgo de lesión intracraneal es bajo cuando los valores de la escala Glasgow se sitúan entre 14 y 15, de acuerdo con las manifestaciones de abrir los ojos, respuesta verbal y respuesta motora; cuando el paciente tiene una cefalea leve o dolor en la zona de impacto, mareo y/o vértigo y una laceración o hematoma en el cuello cabelludo. En esta situación, no se ha demostrado el beneficio de realizar una TC craneal, aunque se excluyen de estos criterios los pacientes anticoagulados.

Las indicaciones para hacer la prueba son que el valor de Glasgow sea inferior a 15 dos horas después del traumatismo, que exista sospecha de fractura craneal abierta/deprimida, signos de fractura de la base del cráneo, al menos dos episodios de vómitos, que sea una persona de más de 65 años, que tenga una amnesia anterógrada de 30 minutos o más, y un mecanismo de alta energía.

Otra situación de urgencias habitual es la ingesta de productos tóxicos. El lavado gástrico es una técnica de descontaminación digestiva que tradicionalmente se utilizó mucho, pero que dispone de pocos estudios que hayan evaluado su eficacia, o bien tienen limitaciones metodológicas. Es una técnica que presenta un riesgo de complicaciones que pueden empeorar la clínica y el pronóstico del paciente. El texto de Semfyc precisa que sólo debe plantearse en enfermos que ingirieron una cantidad de tóxicos que pueda poner en peligro su vida (ingestión letal) y siempre que el procedimiento se lleve a cabo en una ventana temporal inferior a 60 minutos después de la ingestión y que las funciones vitales sean adecuadas.

Está contraindicado en pacientes con reanimación inicial incompleta, con buen estado general, con medidas de apoyo y disponibilidad de antídoto; en personas con riesgo de aspiración, disminución del nivel de conciencia o riesgo de complicaciones durante el lavado; en pacientes con riesgo de hemorragia o perforación, cirugía reciente, resistencia a colaborar, y también en casos de ingestión de sustancias corrosivas o de ingestión de hidrocarburos.

Urgenica hipertensiva
En nuestro medio, la urgencia hipertensiva representa el 0,5 por ciento del total de urgencias atendidas en un hospital general. La Semfyc la define como aquella situación en la que la presión arterial (PA) elevada no se acompaña de alteraciones que impliquen un compromiso vital inmediato. En estos casos, no hay que disminuir de forma rápida ni excesiva las cifras de PA. El objetivo inicial debe ser reducir la PA media en no más del 25 por ciento en un período entre pocos minutos y una hora. Posteriormente, si el paciente está estable, se intentará disminuir la presión arterial sistólica a 160 mmHg y la diastólica a 100-110 mmHg dentro de las 2-6 horas siguientes. Las reducciones excesivas de la PA pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria. Las excepciones a esta regla general son los pacientes con patología intracraneal y aquellos en los que se sospecha disección aórtica.

El uso de antibióticos en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es controvertido, admite Semfyc, pero la mayoría de las guías de práctica clínica, incluidas la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) y la GesEPOC, no recomiendan prescribir antibióticos de forma indiscriminada. Concretamente, abogan por administrarlos cuando concurren estos tres síntomas: incremento de la disnea, del volumen de esputo y de la purulencia del esputo (Criterios de Anthonisen: reagudización bacteriana).

No administrar corticoides de manera sistemática en el tratamiento de la lesión medular aguda traumática, no realizar la tira reactiva en pacientes con sonda vesical o no utilizar la vía intramuscular para la administración de fármacos de forma rutinaria, son otras indicaciones para "no hacer" recogidas en este documento.