Un abordaje en busca de terapias cada vez más individualizadas

El manejo de las comorbilidades, el control de la inflamación, la individualización y la búsqueda de tratamientos ajustados a la realidad de los pacientes centran los esfuerzos de los especialistas.

Carla Nieto. Madrid | dmredaccion@diariomedico.com | 13/03/2017 00:00

Ricardo Ruiz-Villaverde, dermatólogo del Hospital Parque Tecnológico, de Granada; Carlos González, reumatólogo del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid; Raquel Rivera, dermatóloga del Hospital 12 de Octubre, de Madrid; Luis Puig, jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Santa Creu y Sant Pau, de Barcelona, y Carlos Montilla, reumatólogo del Hospital General de Salamanca. (José Luis Pindado)

El abordaje y conocimiento de la psoriasis y la artritis psoriásica (AP) vive un "momento dulce" que ha venido de la mano de las nuevas terapias, pero aún hay mucho camino por recorrer para lograr ese reto de futuro común a dermatólogos y reumatólogos: el control de la enfermedad sin necesidad de medicación. Esta es una de las conclusiones que se desprenden de la mesa redonda organizada por Diario Médico y Celgene sobre psoriasis y artritis psoriásica, en la que han participado Luis Puig, jefe del Servicio de Dermatología del Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, de Barcelona; Ricardo Ruiz-Villaverde, dermatólogo del Hospital Parque Tecnológico, de Granada; Carlos González, reumatólogo del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid; Raquel Rivera, dermatóloga del Hospital Doce de Octubre, de Madrid, y Carlos Montilla, reumatólogo del Hospital General de Salamanca.

La visión de la psoriasis ha cambiado radicalmente y actualmente se la considera una enfermedad sistémica con comorbilidades asociadas

"Gracias a que tenemos herramientas efectivas hemos avanzado mucho, no solo respecto a la fisiopatología sino también en cuanto a una mayor y mejor clasificación de estos pacientes", señala Carlos González, quien coincide con sus colegas en que esta situación ha supuesto un cambio radical en el paradigma con el que se abordan ambas patologías y en el que factores como la genética y las comorbilidades han pasado a jugar un papel determinante.

"No solo ha habido un cambio de paradigma sino que actualmente nadie duda de que la psoriasis es una enfermedad sistémica, más allá de un problema cutáneo o estético. Hay suficiente evidencia científica de que los casos más graves tienen un mayor riesgo cardiovascular, de artritis, etc.; de que hay una serie de comorbilidades relacionadas y de que el control de la inflamación va a permitir a su vez controlar todos estos aspectos y evitar las complicaciones", apunta Raquel Rivera .

El abordaje de estos pacientes es cada vez más multidisciplinar y se tiende hacia una mayor interactuación con otras especialidades, como la Gastroenterología

Papel de la genética
En cuanto al campo de la genética, Luis Puig opina que los avances son importantes, "pero creo que es un aspecto más relevante en aquellas variantes que continúan siendo no cubiertas, como las pustulosas. En AP, el principal problema en este sentido es que los pacientes que participan en los ensayos o el tipo de psoriasis que se emplea para evaluar la eficacia de los fármacos que entran en el mercado son una minoría, y no son representativos del paciente que vemos cada día en la consulta".

De la misma opinión es González: "La AP es una enfermedad muy compleja, por lo que encontrar patrones genéticos que nos lleven a cada fenotipo resulta complicado porque además es una patología que depende de muchos genes y en la que inciden otros factores como el medioambiental, las infecciones y la obesidad, que ha pasado de ser una comorbilidad a considerarse un factor de riesgo, de ahí que probablemente la genética nos sirva más en este momento para encontrar nuevas dianas terapéuticas que para entender la enfermedad".

Hay inequidades en algunos grupos de pacientes (mujeres, ancianos…) que están infratratados y en los que habría que mejorar el acceso a un abordaje idóneo

Según Ricardo Ruiz, estos avances en genética contrastan con su poca aplicabilidad clínica: "Nos hace falta todavía un mejor conocimiento de biomarcadores de factor pronóstico que nos permitan identificar cómo va a responder un paciente en determinado momento".

Punto de inflexión
Otros temas abordados fueron el infradiagnóstico y el infratratamiento de estas patologías. Para Carlos Montilla, la introducción de los biológicos ha marcado un punto de inflexión en este sentido, aumentando en cierto modo la sensibilidad diagnóstica de la psoriasis "porque estos fármacos han fomentado el conocimiento de la enfermedad y también la relación entre primaria y especializada, y ello ha favorecido la derivación de pacientes que estaban retenidos en Atención Primaria".

Las nuevas terapias han traído consigo un nuevo paciente, más informado sobre las opciones y preocupado por factores como la funcionalidad

Por su parte, Raquel Rivera explica que en la actualidad hay en marcha un estudio para evaluar los beneficios de un tratamiento precoz: "Se trata de comprobar si tratando de forma intensa con fármacos biológicos a estos pacientes se puede cambiar la historia natural de la enfermedad, logrando que deje de ser una patología crónica en brotes, tal y como se ha demostrado en otras enfermedades inflamatorias como la AR o la enfermedad de Crohn".

En cuanto a las líneas de investigación, los expertos coinciden en que el manejo de la inflamación mantenida en el tiempo es la pista a seguir. "Controlarla permite disminuir el riesgo cardiovascular, que es 1,6 veces más alto en estos pacientes. Creo que el futuro de la investigación va a venir de la mano de la genética y de identificar cuáles son las vías de inflamación que se afectan en la AP y cómo inhibirla. Nuestro objetivo ahora es buscar un cambio disruptivo como el que supuso la introducción de los antiTNF y de otros fármacos, como apremilast, o encontrar un fármaco que nos induzca la remisión de la inflamación durante mucho tiempo sin usar el fármaco", afirma González.

En este sentido, Carlos Montilla destaca los avances que se están haciendo en el campo de las interleucinas y el reto que supone en la AP determinar qué pacientes van a responder bien a las terapias en función de una evaluación por dominios. "En la investigación de esta patología, el diagnóstico y el tratamiento van prácticamente de la mano".

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Prevalencia y obesidad

La encuesta MAPP (Evaluación Multinacional de la Psoriasis y la AP) es el estudio más importante realizado hasta ahora sobre la prevalencia de ambas enfermedades, y valora también las percepciones de los pacientes y su satisfacción con la atención médica y terapias actuales. Según este estudio, la prevalencia de la psoriasis y/o AP en España es del 1,4 por ciento, lo que nos sitúa en un rango similar al de países de nuestro entorno. "Uno de los aspectos más llamativos es la gran diferencia de prevalencia entre Europa y Estados Unidos y Canadá, país en el que el dato llega al 3,3 por ciento. Además de la mayor o menor sensibilidad de los pacientes o del diagnóstico médico, estos datos se han relacionado con la actual epidemia de obesidad", señala Luis Puig.

Objetivo: adaptarse a la realidad del paciente y potenciar la adherencia

La máxima individualización es la pauta de tratamiento ideal de estas patologías, algo que a veces choca con el estándar terapéutico establecido. "No todo el mundo precisa el mismo medicamento, hay que valorar individualmente la afectación, las comorbilidades, si el paciente es disciplinado o no... no te puedes regir solo por lo que cuesta un fármaco", explica Raquel Rivera. De la misma opinión es el doctor Puig, quien señala que "el paradigma de tratamiento continuado, en función de los recursos de los que disponemos, no es sostenible. Tenemos el reto de dar mucha mayor flexibilidad a nuestro abordaje terapéutico y poder seleccionar aquellos pacientes para los cuáles va a haber un fármaco concreto que le va a ir mejor en cada situación".

Para Carlos González, aún hay pacientes con necesidades no cubiertas: "La llegada de los antiTNF nos permitió ver resultados espectaculares en enfermos que venían a consulta con mucha inflamación y secuelas, pero este perfil no tiene prácticamente nada que ver con nuestros pacientes actuales: llevan 4-5 años con la enfermedad, tratados con biológicos, sin inflamación aparente y muchos (30-40 por ciento) con la psoriasis blanqueada, pero que, como afortunadamente no han pasado por las etapas más duras de la patología, piensan más en los posibles efectos adversos de los fármacos que en la eficacia".

Para Ricardo Ruiz, no hay que perder de vista que hay dos tipos de pacientes: "el más grave, para el que ya tenemos tratamientos muy buenos, y el que desde el punto de vista médico tiene una psoriasis leve y moderada (el grueso de los afectados) y al que adherirse a los tratamientos tópicos le supone un auténtico engorro, y eso disminuye mucho la adherencia. Es un grupo que desde el punto de vista terapéutico se ha quedado muy estancado, y a quienes hay que empoderar especialmente".

Dentro del arsenal terapéutico actual, los expertos señalan las ventajas de los nuevos tratamientos sistémicos orales, de los que destacan su mayor eficacia y la menor toxicidad acumulada y efectos adversos. "En AP, el paciente valora mucho el hecho de que sean orales o no tener que pincharse. Además, se ha demostrado que con estos fármacos no hay más infecciones que en la población general, afectación hepática ni otros inconvenientes de los fármacos clásicos. Esto, además de dar seguridad y tranquilidad, hace que no haya que estar tan pendiente de los enfermos", dice González .