Aspirina para reducir el riesgo de cáncer
En los Estados Unidos, millones de adultos toman aspirina para reducir el riesgo de ataques al corazón o de apoplejía. Pero estudios en las dos últimas décadas han sugerido que el uso regular de aspirina puede tener otro beneficio importante: hacer disminuir el riesgo de padecer algunos tipos de cáncer o de morir por ellos.
Los resultados de algunos de estos estudios, de hecho, constituyeron la base para pautas publicadas en abril de 2016 por un panel federal asesor influyente sobre la prevención de enfermedades. El panel, la Brigada de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF), recomendó que, para algunas personas, la aspirina puede usarse para ayudar a reducir su riesgo de enfermedades cardiovasculares y de cáncer colorrectal.
Varios de los investigadores que llevaron a cabo algunos de los estudios originales en los que basó sus pautas la USPSTF subrayaron la importancia de las acciones del panel.
Al escribir en Nature Reviews Cancer el doctor Andrew Chan, de la Escuela de Medicina de Harvard, y varios colegas llamaron la recomendación "un primer paso crucial en realizar un posible extenso impacto en una población más amplia del uso de la aspirina" para la prevención de cáncer.
Sin embargo, las recomendaciones de la USPSTF están lejos de ser completas. Y los científicos siguen investigando cuestiones críticas que incluyen cómo puede la aspirina reducir el riesgo de cáncer colorrectal, y el uso regular de este medicamento, que ya ha cumplido un siglo, qué otros cánceres puede ayudar a prevenir, si es que lo hace.
Los resultados de estos estudios deberán ayudar a llenar un vacío informativo importante. Al menos un estudio sugiere que, incluso antes de que la USPSTF hiciera sus recomendaciones, los estadounidenses estaban convencidos del potencial de la aspirina contra el cáncer; en ese estudio de 2015, 18 % de los estadounidenses que tomaban aspirina regularmente dijeron que lo hacían para ayudar a prevenir el cáncer.
Datos consistentes en cáncer colorrectal
La recomendación de la USPSTF sobre la aspirina y el cáncer colorrectal tiene sentido, dijo el doctor Ernest Hawk, jefe de Prevención del Cáncer y Ciencias Demográficas del Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Tejas.
En estudios publicados que observaban el efecto protector de la aspirina contra el cáncer, la "mayor coherencia" ha estado en el cáncer colorrectal, explicó el doctor Hawk.
Por ejemplo, en el estudio CAPP2, en el cual se evaluó la aspirina en altas dosis diariamente en individuos con el síndrome de Lynch, una afección hereditaria que aumenta considerablemente el riesgo de cáncer colorrectal y de cáncer de endometrio, así como varios otros cánceres, los participantes que recibieron aspirina tuvieron una reducción de 63 % del riesgo relativo de presentar cáncer colorrectal en comparación con quienes recibieron un placebo.
Pero la evidencia se extiende también a quienes tienen un riesgo promedio de cáncer colorrectal. Entre los ejemplos más recientes está un análisis de dos grandes estudios de cohortes de larga duración publicados en junio de 2016, en JAMA Oncology. El estudio, dirigido por el doctor Chan en Harvard, relacionó el uso de aspirina durante 6 años o más con una disminución de 19 % en el riesgo de cáncer colorrectal y una disminución de 15 % en el riesgo de cualquier tipo de cáncer gastrointestinal.
Basándose en su análisis, el equipo de investigación estimó que el uso regular de aspirina podría prevenir casi 11 % de los cánceres colorrectales diagnosticados cada año en los Estados Unidos y 8 % de los cánceres gastrointestinales.
“Los datos del cáncer colorrectal son realmente buenos", dijo el doctor Theodore Brasky, un epidemiólogo del Centro Oncológico Global de la Universidad del Estado de Ohio, cuya investigación se centra en fármacos antinflamatorios y riesgo de cáncer.
“Ciertamente los datos de datos de observación muestran que la aspirina reduce el riesgo de cáncer colorrectal", continuó el doctor Brasky. Y varios estudios clínicos aleatorizados han mostrado que el uso de la aspirina “en cualquier dosis" puede reducir la incidencia de los pólipos, así como de pólipos avanzados, dijo él, los cuales pueden ser precursores de cáncer colorrectal.
Mayor beneficio, menor riesgo
Las pautas de la USPSTF destacan a un grupo de la población que los datos sugieren tiene probabilidad de obtener un beneficio neto con un mínimo riesgo: las personas de 50 a 59 años de edad que tienen un riesgo mayor de enfermedad cardiovascular.
La recomendación aconseja también que los posibles candidatos deberán tener una esperanza de vida de al menos 10 años y no tener un riesgo mayor de hemorragias (debido a otros padecimientos de salud o por el uso de otros medicamentos), un efecto secundario conocido del uso de aspirina por largo tiempo.
Una recomendación para un tratamiento que cubre dos enfermedades distintas es única, reconoció la doctora Kirsten Bibbins-Domingo, presidenta de la USPSTF, de la Universidad de California, en San Francisco. Pero hubo una lógica específica para la decisión de la brigada de trabajo.
“Tratábamos de simular cómo toman...decisiones un médico y un paciente” acerca de la prevención, dijo ella. “Ellos no toman necesariamente una decisión por separado para las enfermedades cardiovasculares y para el cáncer".
La brigada de trabajo concluyó que no tenían suficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de la aspirina en personas menores de 50 años o mayores de 70 años y dijeron que la decisión de usar aspirina de personas de 60 a 69 años debería ser una decisión individual.
El estudio de Harvard de junio de 2016 reveló también otro hallazgo importante que deberá ayudar a clarificar un punto de debate entre los investigadores de prevención, subrayó el doctor Hawk: en las personas que habían tenido exámenes de detección para cáncer colorrectal, el uso regular de aspirina produjo una reducción adicional del riesgo.
“Sabemos que, con los exámenes de detección en cualquier planteamiento, existe cierto índice de error y un índice de intervalo para que se presente el cáncer", dijo el doctor Hawk. Este último se refiere a los cánceres que se diagnostican en el intervalo después de un examen normal de detección y antes del examen siguiente.
Los resultados del estudio, dijo él, sugieren firmemente que la aspirina puede “complementar los exámenes de detección de cáncer colorrectal” al hacer disminuir el riesgo de cánceres de intervalos.
¿Reducción del riesgo de otros cánceres?
El tribunal está todavía pendiente acerca de si la aspirina tiene un futuro como forma de reducir el riesgo de otros cánceres además del cáncer colorrectal.
Los descubrimientos de que el uso regular de aspirina está asociado con una reducción del riesgo de otros cánceres “han sucedido al azar”, dijo el doctor Hawk. En el reciente estudio de Harvard, por ejemplo, el uso de la aspirina no estuvo relacionado con una reducción del riesgo de los otros cánceres más comunes. Tampoco hubo una reducción general en el riesgo de cáncer en el Estudio de la Salud de la Mujer, un estudio clínico aleatorizado que probó si el uso cada tercer día de aspirina en una dosis baja podría reducir el riesgo de cáncer en casi 40 000 mujeres de 45 años y más.
Y para la prevención del cáncer colorrectal, hay también pruebas que provienen de estudios clínicos y experimentos de laboratorio para apoyar su uso. Pero para muchos otros tipos de cáncer, "no hay muchos datos experimentales de apoyo en humanos en los que se pueda confiar," dijo él.
Aun así, los resultados de estudio de estudio de observación siguen insinuando la posibilidad anticancerosa de la aspirina además del cáncer colorrectal, incluso los que asocian a la aspirina con un riesgo menor de melanoma, de cáncer de ovario y de cáncer de páncreas.
Muchos estudios de la aspirina y del riesgo de cáncer con frecuencia tienen importantes limitaciones, dijo el doctor Brasky, incluso la falta de información sobre factores críticos como la dosis de aspirina y la duración del uso.
A menudo, ellos también juntan a la aspirina con otros medicamentos antinflamatorios no esteroideos o AINES, como el ibuprofeno, el naproxeno y celecoxib (Celebrex®), que también han sido estudiados por sus posibles efectos sobre el riesgo de cáncer colorrectal.
“Estos son medicamentos diferentes, productos químicos diferentes," dijo él. “Ellos tienen otros efectos que no han sido estudiados bien".
Así que mientras todos estos medicamentos son parte de la familia de los AINE y tienen efectos antinflamatorios, en cuanto a su efecto sobre el riesgo de cáncer, continuó él, "no estoy convencido, necesariamente, que es aconsejable estudiarlos como una clase única de fármacos".
¿Tipo de cáncer, biología, ambos?
Otra arruga que debe considerarse es que los efectos protectores de la aspirina contra el cáncer pueden depender tanto de factores biológicos como del tipo de cáncer. Algunos estudios, por ejemplo, han sugerido que los AINE como la aspirina, pueden no ser tan efectivos en la prevención del cáncer en las mujeres como lo son en los hombres.
Otros estudios han identificado otros factores que pueden predecir quién puede beneficiarse, factores que aluden a los mecanismos moleculares por los que la aspirina puede ejercer sus efectos anticancerosos. Gran parte de esta labor se ha centrado en la inhibición de la aspirina de las enzimas COX-1 y COX-2.
La COX-1 y la COX-2 son componentes fundamentales de la respuesta inflamatoria del cuerpo. La inflamación prolongada puede promover cambios en las células que pueden causar que se conviertan en malignas. Esto parece ser particularmente cierto en el cáncer colorrectal, en donde la inflamación puede promover cambios en las células que recubren el tracto gastrointestinal inferior, lo que causa la formación de tumores precancerosos.
Estos estudios han permitido a los investigadores concentrarse en los actores clave en esta cadena inflamatoria, cambios que pueden ser marcadores de riesgo de cáncer.
Por ejemplo, una serie de estudios de investigadores de Harvard y el Instituto de Cáncer Dana-Farber que, al usar las mismas grandes cohortes como el estudio de JAMA Oncologyde junio de 2016, han apuntado a determinados factores biológicos que pueden influir en su potencial preventivo.
Uno de sus estudios anteriores, por ejemplo, mostró que el uso de la aspirina pareció que redujo el riesgo de cáncer colorrectal que producía grandes cantidades de COX-2. Estudios más recientes se han concentrado en otros componentes de la vía de la COX-2, incluso un estudio que mostró que la aspirina redujo el riesgo de cáncer colorrectal solo en personas cuya mucosa colónica, la capa de células que recubre el colon, sobrexpresa el gen 15-PGDH, que codifica para una enzima que altera la actividad de la COX-2.
Aunque estos posibles marcadores biológicos no han sido validados, comienzan a mostrar cómo, en última instancia, las decisiones sobre el uso de aspirina para reducir el riesgo de cáncer pueden ajustarse posiblemente a cada paciente individual, señaló el doctor Brasky.
Estudios clínicos: identificación de efectos secundarios, aceleración de aplicación
Los investigadores siguen estudiando la posible función de la aspirina en la prevención del cáncer. Esa investigación deberá contribuir a aclarar mejor quién podría beneficiarse de la aspirina, dijo la doctora Bibbins-Domingo.
“Especialmente en un entorno donde sabemos que puede haber perjuicios reales [del uso de la aspirina por largo tiempo], debemos tener la mejor información posible para asegurarnos de que sabemos definitivamente que sus beneficios superan a sus perjuicios", dijo ella.
Los estudios clínicos serán decisivos en este sentido, explicó el doctor Asad Umar, jefe del Grupo de Investigación de Cánceres Gastrointestinales y Otros de la División de Prevención del Cáncer del NCI.
Los estudios clínicos aleatorizados pueden ayudar a validar lo que se ha visto en estudios de observación y proveer "una visión más completa de lo que está sucediendo" en personas que toman aspirina por mucho tiempo, explicó él. Esto incluye la identificación de posibles preocupaciones de seguridad que no son siempre evidentes en estudios de observación.
El doctor Umar citó la experiencia con celecoxib. La evidencia de efectos cardíacos adversos por el tratamiento regular por largo tiempo con este fármaco solo resultó cuando se evaluó en estudios grandes con un seguimiento más largo de pacientes, incluso con el estudio financiado por el NCI de Prevención de Adenoma con Celecoxib.
La preocupación principal con la aspirina es la hemorragia gastrointestinal. Los datos disponibles de los estudios clínicos sobre el uso de aspirina por largo tiempo, sin embargo, sugieren que este riesgo puede ser modesto.
En los ocho estudios incluidos en un influyente Metanálisis de 2011 que encontró que el uso regular de aspirina redujo el riesgo de morir por cáncer, por ejemplo, hubo más episodios de hemorragias fatales entre los participantes que tomaron un placebo que entre los que tomaron aspirina, aunque la aspirina sí aumentó el riesgo de hemorragias no fatales.
Y en el estudio CAPP2, el número de casos de hemorragia gastrointestinal en el grupo de aspirina y el número de los grupos de placebo fueron muy similares.
Eso no significa que la gente que usa aspirina o que sus médicos no deban preocuparse de hemorragias.
“La población que principalmente presenta cáncer, personas mayores de 50 años, tiene también un mayor riesgo de hemorragias" debido a su edad, manifestó el doctor Hawk. “Por lo que siempre tenemos que preocuparnos de eso".
Para responder mejor a las preguntas acerca de la seguridad y de quién tiene más probabilidad de beneficiarse de la aspirina, los investigadores están a la espera de los resultados de varios estudios clínicos en curso que están probando la aspirina ya sea para reducir el riesgo de cáncer o como terapia adyuvante para reducir el riesgo de que regrese un cáncer que ya fue tratado.
Entre esos estudios están: CAPP3, un estudio de seguimiento de CAPP2 que está probando tres dosis diferentes de aspirina en pacientes con síndrome de Lynch; ASPREE, que está probando si la aspirina en baja dosis puede reducir el riesgo de cáncer, ataques cardíacos, apoplejía o demencia en personas de 65 años de edad y mayores; y Add-Aspirin, que está evaluando dos diferentes dosis de aspirina como tratamiento adyuvante para las personas que se han sometido a cirugía de seno en estadio inicial, para cáncer colorrectal, de próstata o de esófago.
Estos estudios a largo plazo, subrayó el doctor Umar, "son necesarios para responder a muchas preguntas importantes".
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