lunes, 11 de marzo de 2019

El dolor y el cáncer (PDQ®) 1/2 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

El dolor y el cáncer (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer

El dolor y el cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el dolor producido por el cáncer





El dolor es uno de los síntomas más comunes de los pacientes de cáncer y, a menudo tiene un efecto negativo sobre el estado funcional y la calidad de vida de los pacientes. El objetivo del siguiente sumario es proporcionar información práctica, actualizada y factual sobre el manejo del dolor producido por el cáncer.
En general, el manejo eficaz del dolor se puede lograr cuando se siguen los siguientes pasos:[1]
  1. Exámenes regulares de detección para asegurar que el dolor del paciente se reconozca temprano. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Evaluación del dolor).
  2. Caracterización adecuada del dolor para identificar aspectos fisiopatológicos subyacentes que podrían influir significativamente en las opciones de tratamiento. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Clasificación del dolor).
    • ¿El dolor es agudo o crónico?
    • ¿Es consecuencia del cáncer, el tratamiento del cáncer, otras causas o una combinación?
    • ¿Es somático, visceral, neuropático o mixto?
    • ¿Tiene un componente esporádico?
    • ¿Hay dolor intercurrente?
  3. Determinar si es necesario tratar el dolor con farmacoterapia u otras modalidades de tratamiento. A menudo, el dolor es de naturaleza multifactorial, de modo que se deberán evaluar los factores que pueden modular la expresión de dolor, como el sufrimiento psicológico y el consumo de sustancias. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Antecedentes y definiciones).
    • ¿Cuál es el efecto del dolor en el paciente?
    • ¿Es probable que el beneficio del tratamiento supere los riesgos?
  4. Identificación de las opciones óptimas de farmacoterapia analgésica y de otro tipo (para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Farmacoterapias analgésicas), incluso derivaciones a especialistas si fueran necesarias. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Modalidades de control del dolor: otros abordajes). El dolor complejo a menudo exige una evaluación y una intervención interdisciplinarias y multidimensionales. Al determinar el tratamiento más adecuado, hay muchos aspectos, como los siguientes, que se deben considerar:
    • Tratamientos analgésicos anteriores.
    • Pronóstico del paciente.
    • Factores pronósticos del control del dolor (por ejemplo, sufrimiento psicológico).
    • Efecto en el funcionamiento.
    • Comorbilidades (por ejemplo, insuficiencia renal o hepática).
    • Riesgo de uso indebido o adicción a los analgésicos.
    • Preferencia del paciente.
  5. Proporcionar una educación adecuada sobre el tratamiento, incluso la administración de medicamentos, los efectos secundarios esperados y los tratamientos relacionados, y cuándo los pacientes pueden esperar mejoras. Si se considera administrar opioides, se deberá tener en cuenta si hay opiofobia o riesgo de uso indebido de opioides. Los pacientes y las personas encargadas del paciente se deberán educar sobre la seguridad de su almacenamiento, su uso y su eliminación. En un estudio, se demostró que el uso, almacenamiento y eliminación inapropiados son comunes entre los pacientes de cáncer.[2]
  6. Seguimiento longitudinal del paciente con nuevas consultas para evaluar o ajustar los tratamientos. Los pacientes con dolor por cáncer u otro motivo que necesitan tratamiento crónico se vigilan estrechamente para optimizar el tratamiento y reducir al mínimo la probabilidad de complicaciones por el uso de opioides, incluso el uso inadecuado o el abuso. Los riesgos y beneficios del uso de opioides se evalúan con regularidad, y el médico discute abiertamente sus impresiones con el paciente.


Antecedentes y definiciones

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional relacionada con un daño real o posible, o descrito en términos de tal daño".[3] Los pacientes de cáncer habitualmente experimentan dolor. Su evaluación adecuada exige medir la intensidad del dolor; aclarar su efecto psicológico, social, espiritual y existencial en el paciente, y establecer su cumplimiento terapéutico y grado de respuesta al tratamiento.
Un enfoque comúnmente utilizado para el manejo del dolor es el de la escalera para el alivio del dolor de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la que se categoriza la intensidad del dolor de acuerdo con su gravedad y recomienda analgésicos según su potencia.[4] La intensidad del dolor se evalúa a menudo mediante una escala de valoración numérica (EVN) de 0 a 10. En esta escala, 0 indica ausencia de dolor, 1 a 3 indica dolor suave, 4 a 6 indica dolor moderado y 7 a 10 indica dolor intenso.[5]
El escalón 1 de la escalera para aliviar el dolor de la OMS se refiere al dolor suave. Los pacientes en esta categoría reciben, si los necesitan, analgésicos sin opioides, como acetaminofén (paracetamol), medicamentos antinflamatorios no esteroides o un analgésico adyuvante. En el escalón 2 se trata a los pacientes que experimentan dolor leve a moderado que ya están tomando un analgésico sin opioides, con un analgésico adyuvante o sin este, pero que siguen sintiendo que su analgesia es precaria. Las sustancias en el escalón 2 son tramadol y productos de acetaminofén que contienen hidrocodona, oxicodona y codeína. En el escalón 3 se trata el dolor moderado a intenso con analgésicos fuertes. Los opioides del escalón 3 son morfina, hidromorfona, fentanilo, levorfanol, metadona, oximorfona y oxicodona. En un ensayo aleatorizado sin anonimato de una dosis baja de morfina versus opioides débiles para tratar el dolor moderado del cáncer, se indica que es aceptable eludir los opioides débiles y pasar directamente a los opioides fuertes (sustancias del escalón 3) para los pacientes con dolor de cáncer moderado, porque los pacientes asignados al azar al grupo de dosis bajas de morfina experimentaron una reducción más frecuente y mayor de la intensidad del dolor con una tolerancia buena similar y un efecto más rápido.[6]
Para su uso inocuo y eficaz es necesaria la familiaridad con las características farmacocinéticas de los opioides, su dosificación equianalgésica y sus efectos adversos. La analgesia óptima exige el uso apropiado de las intervenciones farmacológicas adyuvantes y de otro tipo.

Prevalencia

El dolor se presenta en 20 a 50 % de los pacientes de cáncer.[7] Aproximadamente 80 % de los pacientes de cáncer en estadio avanzado sufren dolor moderado a intenso.[8] En un metanálisis en el que se observaron datos conjuntos de 52 estudios, se halló que más de la mitad de los pacientes tenía dolor.[9] Es más probable que los pacientes más jóvenes experimenten dolor por el cáncer y exacerbación del dolor que los pacientes de más edad.[10]
A menudo, los pacientes de cáncer sienten dolor en múltiples sitios.[11] Los pacientes calificaron el dolor de 4 a 6 (intenso) en la EVN y las exacerbaciones hasta con 7.

Causas del dolor del cáncer: cáncer, tratamientos del cáncer y comorbilidades

En un estudio en el que se evaluaron las características de los pacientes (n = 100) de cáncer avanzado que se presentaban a un servicio de cuidados paliativos, se encontró que el tumor primario era la causa principal del dolor en 68 % de los pacientes.[11] La mayor parte del dolor fue somático, y fue tan probable que el dolor fuera continuo como intermitente.
El dolor puede obedecer a los tratamientos para el cáncer, como cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia dirigida, tratamientos complementarios o procedimientos de diagnóstico. En una revisión sistemática de la bibliografía, se identificaron informes de dolor en 59 % de los pacientes que reciben tratamiento antineoplásico y 33 % de los pacientes después de los tratamientos curativos.[9] La prevalencia del dolor crónico por causas diferentes al cáncer (como el dolor lumbar crónico, el dolor de la artrosis, la fibromialgia y las cefaleas crónicas diarias) no se ha caracterizado bien en los pacientes con cáncer. Se ha notificado que este tipo de dolor oscila entre 2 y 76 %, de acuerdo con la población de pacientes y la forma de evaluación del dolor.[12-15]

Dolor posoperatorio

El dolor es una consecuencia esperada de la cirugía. Las preocupaciones sobre la prevalencia del uso indebido de opioides han llamado cada vez más la atención sobre cómo se prescriben los opioides en entornos comunes, incluso en el entorno posoperatorio. En los estudios se indica una amplia variación en las modalidades de prescripción de opioides en este entorno.[16] En un estudio sobre el uso de opioides después de procedimientos de cirugía ortopédica y general se encontró que, en promedio, solo se utilizaba entre 19 y 34 % de los opioides prescritos y que la cantidad de opioides prescritos después de un procedimiento determinado variaba mucho según el proveedor.[16] Este hallazgo condujo a la evaluación de los datos de utilización y las recomendaciones para estandarizar la cantidad de opioides prescritos para cinco procedimientos comunes de cirugía general.[17] Una intervención educacional basada en esas recomendaciones se vinculó con una disminución de 53 % de los opioides recetados después de los cinco procedimientos de cirugía general: 1 solo paciente de una cohorte de 246 pacientes necesitó renovar la receta de opioides.[18]
La epidemia de opioides también planteó dudas sobre si el uso posoperatorio de opiáceos puede conducir a un uso indebido. De los pacientes que nunca tomaron opioides, entre 6 y 8 % presentan un nuevo uso persistente de opioides.[19-21] En el análisis de un estudio numeroso de pacientes sometidos a cirugía de cáncer con intención curativa, 10,4 % de los pacientes que nunca habían usado opioides presentaron un nuevo uso persistente de opioides, que se define como el uso de recetas de opioides entre 90 y 180 días después de la cirugía. Luego de 1 año de la cirugía, estos pacientes estaban usando un promedio de 6 comprimidos tabletas de 5 mg de hidrocodona (o su equivalente) por día. Entre los factores de riesgo evaluados, solo el uso de quimioterapia adyuvante aumentó el riesgo de un nuevo uso persistente de opioides (15–21 % de riesgo con quimioterapia adyuvante vs. 7–11 % de riesgo sin quimioterapia).[22] En resumen, es posible que 1 de 10 pacientes sometidos a cirugía con la intención de curar un cáncer estén en riesgo del uso posoperatorio persistente de opioides.

Síndromes de dolor relacionadas con la infusión

La infusión de quimioterapia intravenosa produce cuatro síndromes de dolor: espasmo venoso, flebitis química, extravasación vesicante y crisis relacionadas con antraciclina.[23-25] El espasmo venoso se trata mediante la aplicación de una compresa caliente o la disminución en la velocidad de la infusión. La flebitis química puede ser el resultado de infusiones de quimioterapia o de otro tipo, como el cloruro de potasio y las soluciones hiperosmóticas.[24] La extravasación vesicante puede producir dolor intenso seguido de descamación y úlceras.[23] La doxorrubicina puede causar una reacción venosa exacerbada que incluye urticaria local, dolor o escozor.[25] Algunas sustancia quimioterapéuticas, como la vinorelbina, pueden causar dolor en el sitio del tumor.[26]

Mucositis relacionada con el tratamiento

La mucositis grave a menudo se presenta como consecuencia de la quimioterapia mielosupresora y la terapia de intensidad estándar.[27] Las sustancias citotóxicas relacionadas por lo común con la mucositis son citarabina, doxorrubicina, etopósido, 5-fluorouracilo y metotrexato. Los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE), los inhibidores multidirigidos de tirosina cinasa y los inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos también producen mucositis.[28,29] Los factores de riesgo de mucositis incluyen enfermedades orales prexistentes, higiene dental precaria y edad más joven.[27]

Dolor osteomuscular relacionado con la quimioterapia

El paclitaxel genera un síndrome de artralgias y mialgias difusas en 10 a 20 % de los pacientes.[30] Al cabo de 1 a 2 días de la infusión, se presenta dolor articular y muscular difuso que dura una mediana de 4 a 5 días. El dolor surge en la espalda, las caderas, los hombros, los muslos, las piernas y los pies. Soportar peso, caminar o el contacto táctil exacerba el dolor. Los esteroides pueden reducir la tendencia a presentar mialgias y artralgias. Entre las terapias hormonales, los inhibidores de la aromatasa causan síntomas osteomusculares, fracturas osteoporóticas, artralgias y mialgias.[31]

Complicaciones dermatológicas y quimioterapia

Los inhibidores de RFCE causan dermatitis con dolor consiguiente.[32] La incidencia de la neuralgia posherpética aguda es mayor en los pacientes de cáncer, especialmente aquellos con neoplasias hematológicas y los que reciben tratamientos inmunodepresores.[33] Por lo general, el dolor se resuelve dentro de los 2 meses siguientes, pero puede persistir y convertirse en neuralgia posherpética. El síndrome de eritrodisestesia palmoplantar se observa en relación con una infusión continua de 5-fluorouracilo, capecitabina,[34] doxorrubicina liposomal [35] y paclitaxel.[36] Las sustancias dirigidas, como el sorafenib y el sunitinib también se relacionan con un síndrome similar al palmoplantar.[37] Los pacientes presentan hormigueo o ardor palmoplantar, seguidos de una erupción eritematosa. Para el manejo de las complicaciones, a menudo es necesario suspender o reducir la dosis de tratamiento.

Tratamientos complementarios y dolor

Los tratamientos complementarios pueden causar dolor, como lo ejemplifica la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con los bisfosfonatos.[38] El uso de corticosteroides también se relacionó con la presentación de necrosis avascular.[39]

Dolor inducido por radiación

La radiación se relaciona con varios síndromes inconfundibles de dolor. En primer lugar, los pacientes a veces presentan dolor por la braquiterapia y por la posición adoptada durante el tratamiento (es decir, ubicación en la camilla de tratamiento con radiación). En segundo lugar, el daño tisular tardío como mucositis, inflamación de la mucosa en las áreas que reciben la radiación y dermatitis quizás produzca dolor. En tercer lugar, el empeoramiento temporario del dolor en el área tratada (crisis de dolor) es un posible efecto secundario del tratamiento con radiación para las metástasis óseas.[40] En un ensayo aleatorizado, se demostró que la dexametasona (8 mg en el día de radioterapia y cada día durante los 4 días siguientes) reduce la incidencia de las crisis de dolor en comparación con un placebo.[41] (Para obtener más información, consultar la sección sobre Radioterapia de haz externo de este sumario).

Efecto en el funcionamiento y la calidad de vida

El dolor del cáncer se relaciona con un aumento del sufrimiento emocional. Tanto la duración del dolor como la intensidad del dolor se correlacionan con el riesgo de presentar depresión. Los pacientes de cáncer se incapacitan durante un promedio de 12 a 20 días por mes; 28 a 55 % no pueden trabajar debido a su cáncer.[42] Los sobrevivientes de cáncer pueden experimentar angustia cuando su dolor persiste de forma inesperada después de la finalización de los tratamientos del cáncer.[43] Los sobrevivientes también experimentan pérdida de apoyo de su equipo anterior de atención de la salud a medida que los oncólogos dejan a los pacientes a cargo de proveedores de atención primaria.
En un estudio, entre 20 y 50 % de los pacientes de cáncer continuaron experimentando dolor y limitaciones funcionales años después del tratamiento.[44] El dolor no tratado conduce a solicitudes de suicidio asistido por el médico.[45] El dolor no tratado también conduce a hospitalizaciones innecesarias y visitas a los servicios de urgencias.[46]


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Clasificación del dolor



Dolor total

El concepto de dolor total captura su naturaleza multidimensional al incluir explícitamente los componentes físicos, psicológicos, sociales y espirituales del dolor.[1-4] Las consecuencias inmediatas para el médico clínico son múltiples:
  1. Para tratar eficazmente el dolor y anticipar las barreras para el alivio del dolor, es necesaria una evaluación completa del dolor que incluya la detección de sufrimiento psicológico, trastornos sociales y crisis existenciales.
  2. Las descripciones de los pacientes del dolor que parecen desproporcionadas ante las características patológicas conocidas podrían ser la representación de otros síndromes, como la depresión y la angustia existencial.[5]
  3. Los pacientes que sufren de dolor a menudo necesitan intervenciones multidimensionales de servicios complementarios como los cuidados paliativos, capellanía o psicoterapia.[6]
  4. El concepto de dolor total no indica que la única causa del dolor son trastornos psicológicos o existenciales, sino que los componentes psicológicos y espirituales puede exacerbar o mejorar la experiencia del dolor. Si el médico sospecha una somatización, se indica a continuación una derivación para una evaluación psiquiátrica o psicológica.

Mecanismos del dolor

El dolor se clasifica según los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, la duración o la descripción de los síndromes relacionados con el dolor que se pueden reconocer.[7] Los tres mecanismos que subyacen a la fisiopatología del dolor son nociceptivo, neuropático y psicógeno.
El dolor nociceptivo, que puede ser de naturaleza somática o visceral, se origina en una lesión tisular por una sustancia química, o una acción mecánica o térmica que estimula los receptores de dolor; estos transmiten una señal al sistema nervioso central (SNC) que produce la percepción de dolor. Los receptores del dolor se encuentran en los tejidos somáticos (por ejemplo, cutáneos u óseos) y los tejidos viscerales. La cantidad de inervación sensorial visceral y la difusión de las señales de dolor visceral en el cerebro explican la dificultad que experimentan los pacientes para describir o localizar el dolor visceral en comparación con el dolor somático. Un tipo específico de dolor visceral es el dolor referido, que se explica por el agrupamiento de las fibras nerviosas de los nociceptores somáticos y viscerales a la altura de la médula espinal. Los pacientes interpretan erróneamente el dolor como originado en el tejido somático inervado. El dolor visceral puede ir acompañado de signos autonómicos como sudoración, palidez o bradicardia. El dolor somático es más fácil de localizar.
El dolor neuropático es el dolor causado por un daño en el sistema nervioso periférico o el SNC (médula espinal o encéfalo). Las causas de dolor neuropático de especial relevancia para el cáncer incluyen la quimioterapia (por ejemplo, alcaloides de vinca), la infiltración del tumor en las raíces de los nervios o el daño a las raíces nerviosas (radiculopatía) o grupos de raíces nerviosas (plexopatía) debido a masas tumorales o complicaciones del tratamiento (por ejemplo, plexopatía por radiación).[8] El dolor puede ser evocado por estímulos o ser espontáneo. Los pacientes que experimentan dolor por estímulos inocuos se clasifican como que padecen de alodinia. La hiperalgesia conlleva un aumento de sensaciones desproporcionadas de dolor en comparación con las que se experimentan habitualmente.
El sufrimiento emocional también puede contribuir a la experiencia del dolor. La mayoría de los pacientes con cáncer y dolor no tienen trastorno somatomorfo. Sin embargo, si las quejas de dolor parecen ser desproporcionada en relación con el estímulo del dolor subyacente, es importante evaluar el sufrimiento psicológico y existencial que contribuye a la queja del dolor, el afrontamiento de los problemas con sustancias químicas y el abuso de sustancias.

Dolor del cáncer agudo y crónico

Con frecuencia, el dolor se clasifica como agudo o crónico, o por la forma en que varía con el tiempo con términos tales como intercurrente, persistente o esporádico. El dolor agudo normalmente obedece a una lesión tisular, comienza repentinamente con la lesión y disminuye con el tiempo a medida que el tejido cicatriza. Si bien no tiene una duración definida, el dolor agudo se resuelve generalmente en el término de 3 a 6 meses.[9] El tratamiento del dolor agudo se enfoca en el bloqueo de las vías nociceptivas mientras se recupera el tejido.
El dolor crónico suele persistir incluso después de que la lesión ha sanado, aunque los pacientes con artropatía crónica, por ejemplo, pueden sufrir de daño tisular en curso y, por tanto, experimentar dolor crónico. El dolor se vuelve crónico cuando se prolonga durante más de un mes después de la curación de las lesiones desencadenantes, persiste o se vuelve recidivante durante meses, o resulta de lesiones que probablemente no remiten ni se curan.[9] La transición del dolor agudo al crónico se puede entender como una serie de cambios relativamente discretos en el SNC,[9] pero es claro que hay factores de confusión de comportamiento en la génesis del dolor crónico. El dolor crónico implica la activación de mecanismos secundarios tales como la sensibilización de las neuronas de segundo orden por la regulación positiva de los canales de ácido N-metil-D-aspártico y la alteración en la citoarquitectura de la microglia. El dolor crónico, con sus múltiples factores de perpetuación, a menudo se beneficia de un abordaje multidisciplinario de tratamiento.

Dolor intercurrente

En la atención de los pacientes con dolor, el dolor intercurrente se distingue del dolor de fondo.[10,11] El dolor intercurrente obedece a un aumento transitorio o exacerbación del dolor en el contexto del dolor agudo o crónico relativamente bien controlado.[12] El dolor transitorio es un tipo de dolor intercurrente relacionado a menudo con ciertas actividades determinadas o factores tales como el movimiento que aumenta el dolor de los cuerpos vertebrales por una enfermedad metastásica. A menudo, es difícil tratar eficazmente el dolor efectiva debido a su naturaleza episódica.[13] En un estudio, 75 % de los pacientes experimentaron dolor intercurrente; 30 % de este dolor fue transitorio, 26 % no fue transitorio, 16 % fue causado por esfumación de la respuesta y el resto por distintas etiologías.[14]


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Evaluación del dolor



Reacciones notificadas por los pacientes

El tratamiento eficaz del dolor se inicia con la detección en cada visita y una evaluación completa si hay dolor. El autoinforme del paciente es el estándar de atención para evaluar el dolor.[1]
Se han creado muchos instrumentos para cuantificar la intensidad del dolor. Los instrumentos más utilizados son la escala de valoración numérica (0-10: 0 = sin dolor, 10 = peor dolor imaginable), la escala cualitativa (ninguno, leve, moderado, intenso) y la escala analógica visual (0 a 100 mm: 0 mm = sin dolor, 100 mm = peor dolor imaginable). Se crearon instrumentos multidimensionales de evaluación del dolor, como el McGill Pain Questionnaire, el Brief Pain Inventory [2] y el PROMIS-PI (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System—Pain Interference),[3] para evaluar el dolor y su interferencia en las funciones diarias. Aunque estos instrumentos son importantes, dada su complejidad y los requisitos significativos de tiempo, se pueden aplicar mejor en entornos de investigación.
Se han formulado instrumentos de evaluación del dolor para poblaciones especiales, como los niños y las personas con deterioro cognitivo (para obtener más información, consultar la sección Consideraciones especiales de este sumario).
La intensidad del dolor se puede evaluar para diferentes marcos temporales, como "ahora", "últimas 24 horas" o "la semana pasada". Además de la intensidad promedio del dolor, se puede evaluar la intensidad peor o la más baja. La evaluación de la intensidad del dolor en cada visita permitiría a los médicos controlar los cambios y la respuesta al tratamiento. También se pueden utilizar escalas de intensidad del dolor para crear una meta personalizada de dolor.[4]

Evaluación clínica

La falta de una evaluación adecuada del dolor puede conducir a infratratamiento. La evaluación incluye tanto la observación clínica como el informe del paciente. El objetivo de la evaluación inicial del dolor es determinar las características fisiopatológicas del dolor, así como determinar la intensidad del dolor y su efecto en la capacidad de funcionamiento del paciente. Es importante reconocer que los aspectos psicosociales pueden exacerbar o mejorar la experiencia del dolor.[5] Estos aspectos psicosociales no se pueden tratar fácilmente con abordajes farmacológicos; por lo tanto, es fundamental que los médicos los incluyan en los exámenes iniciales y posteriores de los pacientes con dolor para asegurar derivaciones a recursos de tratamiento adecuados. Además, en una evaluación multidimensional del dolor, se puede necesitar incorporar distintos componentes culturales, como el modo en que la cultura influye en la experiencia del dolor, la comunicación del dolor y la respuesta profesional a la expresión del dolor.[6-9]
Es importante identificar las características etiológicas del dolor para su control. Los médicos que tratan a pacientes de cáncer tienen que reconocer los síndromes comunes del dolor del cáncer. (Para obtener más información, consultar las secciones Abordaje del dolor somático, Abordaje del dolor visceral y Abordaje del dolor neuropático de este sumario).
El tratamiento eficaz del dolor requiere una estrecha vigilancia de la respuesta del paciente después de iniciar el tratamiento. En una revisión de 1612 pacientes referidos a un centro ambulatorio de cuidados paliativos, más de la mitad de los pacientes con dolor moderado a intenso no mostraron alivio del dolor (una reducción de 2 de cada 10 puntos o una disminución de 30 % en la escala de dolor) después de la consulta de atención paliativa inicial.[10] Además, un tercio de los pacientes con dolor leve avanzó a dolor moderado a intenso en el momento de su primera visita de seguimiento. El estudio también identificó la intensidad del dolor inicial, la fatiga y la carga de síntomas según el Edmonton Symptom Assessment System como factores que pronostican la respuesta.[10]
De modo ideal, la evaluación integral del dolor incluye una conversación sobre las metas y expectativas del paciente para el manejo del dolor. Esta conversación puede conducir a un debate fructífero sobre el equilibrio de los niveles de dolor y otros objetivos de los pacientes, tales como el estado de alerta mental. La evaluación integral del dolor también incluye los antecedentes del dolor, la intensidad del dolor, las características del dolor y la ubicación del dolor. Para cada localización del dolor, se evalúa la configuración del dolor por radiación. También es importante que el proveedor conozca el plan de tratamiento analgésico actual del paciente y la forma en que ha reaccionado al tratamiento; esto incluye la forma adecuada en que el tratamiento actual alivia cualquier dolor intercurrente o episódico. Una evaluación completa también analiza los tratamientos del dolor intentados anteriormente y las razones de la suspensión; otros síntomas relacionados, como dificultades para dormir, fatiga, depresión y ansiedad; insuficiencia funcional y cualquier información relevante de datos de laboratorio e imágenes diagnósticas. Un examen físico específico incluye la observación clínica de los comportamientos de dolor, la localización del dolor y las limitaciones funcionales.
Los factores psicosociales y existenciales que pueden afectar el dolor también se evalúan y tratan adecuadamente. La depresión y la ansiedad pueden tener una gran influencia en la experiencia del dolor. Mediante el análisis de diferentes tipos de dolor, la investigación ha demostrado la importancia de considerar el sentido de autoeficacia del paciente con respecto a su dolor: es probable que la autoeficacia baja o la concentración en soluciones exclusivamente farmacológicas conduzca al aumento del uso de analgésicos.[11,12] Además, los pacientes que convierten repetidamente el dolor en una catástrofe (por ejemplo, el paciente notifica un dolor superior a 10 en una escala de 10 puntos) son más propensos a exigir dosis más altas que los pacientes que no lo hacen. La sensación de catástrofe está muy relacionada con una baja autoeficacia y la dependencia a estrategias de hacer frente a los problemas mediante sustancias químicas.[13-17] Por otra parte, la evaluación del efecto del dolor en la vida de las personas y los factores personales relacionados con la exacerbación o el alivio del dolor pueden revelar la forma en que los problemas psicosociales afectan los niveles de dolor del paciente.
Una evaluación del dolor incluye una revisión de los antecedentes personales y familiares del paciente relacionados con el consumo de sustancias y el alcance de las estrategias del paciente de enfrentar los problemas mediante sustancias químicas antes y después del diagnóstico de cáncer. El alcance de las estrategias para enfrentar los problemas mediante sustancias químicas, como la dependencia de sustancias legales (por ejemplo, nicotina, alcohol y pastillas para dormir), puede indicar antecedentes de dependencia de sustancias químicas para aliviar el sufrimiento. Ello también puede proporcionar al médico información sobre el consumo de nicotina del paciente, que puede afectar el modo en que ciertos opioides se metabolizan de distinta manera y la cantidad de opiáceos necesaria para lograr el control del dolor.[18] Incluso los antecedentes antiguos de abuso de sustancias pueden afectar los niveles de dolor actuales y la necesidad de analgésicos. El consumo muy antiguo de sustancias puede tener consecuencias a largo plazo con respecto a la sensibilidad al dolor, incluso si el paciente tiene antecedentes de abstinencia prolongada del uso de opioides.[19] En conjunto, el consumo personal y familiar de sustancias puede brindar información para evaluar el riesgo del abuso de medicamentos, las posibles necesidades de analgésicos y el desvío y uso indebido de medicamentos de dispensación controlada.

Puntajes pronósticos del dolor

Una serie de factores relacionados con el dolor y factores relacionados con el paciente pronostican la respuesta al tratamiento del dolor. Específicamente, con frecuencia es más difícil de manejar el dolor de intensidad inicial alta, el dolor neuropático y el dolor intercurrente.[20] Además, varias características de los pacientes, tales como antecedentes personales o familiares de uso ilícito de drogas, alcoholismo,[21,22] tabaquismo,[23-25] somatización,[26] problemas de salud mental como la depresión o la ansiedad,[27] y la disfunción cognitiva [28-30] se relacionan con una expresión más alta de dolor, dosis más altas de opioides y más tiempo para lograr el control del dolor.
Con base en estos factores predictivos, se formularon varios puntajes de riesgo para ayudar a los médicos en la práctica clínica, tales como el Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP) [20,31] y la Cancer Pain Prognostic Scale (CPPS).[32]
  • El ECS-CP contiene: 1) dolor neuropático, 2) dolor intercurrente, 3) trastornos psicológicos, 4) adicción y 5) deterioro cognitivo. La presencia de cualquiera de estos factores indica que el dolor puede ser más difícil de controlar. El ECS-CP se convalidó en varios entornos para el dolor del cáncer.[33]
  • La CPPS incluye cuatro variables en una fórmula para determinar el puntaje de riesgo, incluso peor intensidad del dolor (Brief Pain Inventory), bienestar emocional según la Functional Assessment of Cancer Therapy - General (FACT-G), la dosis equivalente inicial de morfina (≤60 mg/día; > 60 mg/día) y el síndrome de dolor mixto. Los puntajes de la CPPS varían de 0 a 17; un puntaje más alto indica una mayor posibilidad de alivio del dolor.
Los factores pronósticos pueden ayudar a personalizar el tratamiento del dolor del cáncer. En particular para los pacientes con un pronóstico precario de dolor los médicos pueden considerar discutir metas realistas para aliviar el dolor y enfocarse en la función y el uso de intervenciones multimodales. La repetición o el aumento frecuente de dosis analgésicas sin una mejora del dolor pueden estimular a los médicos a considerar un abordaje alternativo del dolor.

Consideraciones especiales

Si bien el autoinforme se acepta como el criterio de referencia de la evaluación del dolor, para ciertas poblaciones vulnerables, como los niños, las personas con problemas de aprendizaje y los que tienen deterioro cognitivo, el autoinforme puede no ser factible o confiable.
Mientras que para los adultos y niños mayores de 7 años se puede utilizar eficazmente la escala de valoración numérica, los niños pequeños y las personas con deterioro cognitivo se pueden beneficiar del uso de una escala pictórica, como la Faces Pain Scale.[34] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Cuidados médicos de apoyo en niños).
El deterioro cognitivo puede inhibir la capacidad de una persona para describir el dolor, recordar episodios de dolor o entender las herramientas que se utilizan para evaluar el dolor, lo que lleva a estos pacientes a recibir más o menos analgesia.[35-37] La American Society for Pain Management Nursing formuló una declaración de posición sobre la evaluación del dolor en el paciente sin acceso a la palabra que incluye recomendaciones clínicas.[38] La evaluación del dolor se puede determinar mediante observación directa, informe de la familia o la persona a cargo y la valoración de la respuesta a las intervenciones de alivio del dolor. Para los pacientes con demencia avanzada, se crearon instrumentos que dependen de la evaluación del dolor por profesionales a cargo del cuidado del paciente por medio de la observación de los comportamientos.[39-41] Aunque se ha cuestionado la validez y la fiabilidad de estos instrumentos, a menudo se recomienda su uso para pacientes con demencia avanzada que no pueden informar sobre su dolor y, en combinación con el autoinforme de otros grupos con deterioro cognitivo, como un medio para mejorar la evaluación del dolor y evitar su infratratamiento.
El deterioro cognitivo se extiende más allá de los pacientes con diagnóstico de demencia, tales como aquellos con tumores encefálicos y delirium, que son complicaciones comunes del cáncer en estadio avanzado. En estos pacientes, la Faces Pain Scale [42] y la Coloured Analogue Scale,[43] así como la orientación vertical en lugar de horizontal de las escalas pueden ser preferibles a las escalas de valoración numérica.[44]
La cultura también desempeña un papel en la experiencia del paciente del dolor y la notificación del dolor. Por ejemplo, en algunas culturas asiáticas, los pacientes no suelen notificar el dolor.[6] Quejarse de dolor se puede percibir como un signo de debilidad. Las personas pueden ocultar el dolor a los familiares para evitar cargarlos con su peso. Para algunos pacientes, el dolor puede tener un valor espiritual que los conduce a aceptar el dolor en lugar de embotar la experiencia con la medicación.[45] Por lo tanto, al evaluar el dolor, es importante la comprensión de los antecedentes espirituales y culturales de cada paciente sin hacer suposiciones.
En un estudio transversal, la experiencia del dolor del cáncer de pacientes blancos fue individual e independiente, mientras que la de los pacientes de minorías étnicas se orientó a la familia. Los pacientes que pertenecen a minorías recibieron el apoyo de sus familias durante el tratamiento del cáncer y pelearon contra el cáncer por sus familias. Las familias se involucraron profundamente en la toma de decisiones relacionadas con el tratamiento del cáncer y el tratamiento del dolor.[7]
Otros estudios indican que los pacientes asiáticos experimentan mayores barreras para manejar el dolor y exhiben más fatalismo que los pacientes occidentales.[8,9]


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Farmacoterapias analgésicas



Acetaminofén y medicamentos antinflamatorios no esteroides

El acetaminofén y los medicamentos antinflamatorios no esteroides (AINE) que a menudo se comienzan a administrar cuando la persona tiene un dolor moderado, son útiles para controlar el dolor moderado a intenso como sustancias complementarias de los opioides. No se da preferencia a ningún AINE; todos son mejores que un placebo para la analgesia.[1] Como complementos de los opioides, el acetaminofén y los AINE han mostrado beneficios tanto en la mejora de la analgesia como en la disminución del uso de opioides. Estas sustancias se usan con cautela o tal vez se evitan cuando se trata de pacientes de edad avanzada o que sufren de nefropatía, hepatopatía o cardiopatía.[1] (Para obtener más información, consultar la subsección sobre Pacientes de cáncer de edad avanzada en la sección Tratamiento del dolor en poblaciones específicas de pacientes).
Si bien el acetaminofén y los AINE proporcionan analgesia por sí mismos, en una serie de ensayos controlados aleatorizados se notificó que la adición de cualquiera de las sustancias a los opioides puede mejorar el control del dolor y disminuir la necesidad de opioides en pacientes de cáncer.[2-4] Sin embargo, estos beneficios no se observaron de modo uniforme en los ensayos.[5,6]
Los AINE de potencia alta, como el ketorolaco y el diclofenaco se estudian más y han demostrado beneficio en el manejo del dolor del cáncer; sin embargo, no hay datos comparativos con las sustancias más antiguas que muestren la superioridad de un producto sobre otros. Los efectos secundarios más importantes son la irritación gastrointestinal, la formación de úlceras y la dispepsia; otros efectos secundarios de preocupación son la cardiotoxicidad, la nefrotoxicidad, la hepatotoxicidad y los efectos hematológicos.[7,8] Las sustancias específicas de la cicloxigenasa-2 (COX-2) como el celecoxib pueden ofrecer un perfil de efectos secundarios gastrointestinales más favorable con un precio superior.[7] Siguen sin estar claros los datos de inocuidad y eficacia a largo plazo.
Cuadro 1. Acetaminofén y analgésicos antinflamatorios no esteroides seleccionados
FármacoDosificaciónComentariosReferencia(s) bibliográfica(s)
AINE = medicamento antinflamatorio no esteroide; COX-2 = cicloxigenasa-2; GI = gastrointestinal; IM = intramuscular; IV = intravenoso; PB = por boca.
Acetaminofén<4000 mg/dDosificado cada 4 a 8 horas, dependiendo de la dosis y el producto utilizado.[2]
Celecoxib200–400 mg/dCOX-2 específico. Efectos antiplaquetarios mínimo en comparación con los AINE no selectivos.[7]
Diclofenaco100–200 mg/dDisponible en fórmula de liberación inmediata y liberación prolongada.[9]
Ibuprofeno600–2400 mg/d[9]
Ketoprofeno100–300 mg/dDisponible para administración parenteral en algunas partes del mundo, que puede ser la fórmula preferida.[7,10]
Ketorolaco40-60 mg/d, por lo general dosificado cada 6 horasEl ketorolaco parenteral (IV, IM) se usa ≤5 días debido a las preocupaciones acerca de los episodios gastrointestinales adversos. También se puede administrar PB.[7]

Opioides

Principios generales

Se considera que el uso de opioides para aliviar el dolor del cáncer moderado a intenso es necesario para la mayoría de los pacientes.[1] Para el dolor moderado, los opioides débiles (por ejemplo, codeína o tramadol) o las dosis más bajas de opioides fuertes (por ejemplo, morfina, oxicodona o hidromorfona), se administran a menudo y, con frecuencia, se combinan con analgésicos no opioides. Para el dolor intenso, los opioides fuertes se utilizan de forma habitual; aunque no se demostró que haya una sustancia más eficaz que otra, a menudo se considera la morfina el opioide preferido debido a la familiaridad del proveedor, su amplia disponibilidad y menor costo.[1] En una revisión bien diseñada, la mayoría de las personas con dolor moderado a intenso del cáncer obtuvieron un alivio significativo del dolor con la morfina oral.[11] En un estudio también se observó que una dosis baja de morfina (hasta 30 mg orales por día) proporcionó mejor analgesia que los opioides débiles (codeína o tramadol).[12]
El manejo del dolor agudo comienza con una fórmula de opioide de liberación inmediata. Una vez que el dolor se estabiliza, se pasa del consumo de opioides en las últimas 24 horas a una fórmula de opioides de liberación o de acción más prolongada con base en el consumo de opioides del paciente durante 24 horas (medida en términos de dosis equivalente de morfina diaria [MEDD]). En ensayos controlados aleatorizados se demostró que los opioides de acción prolongada administrados cada 12 horas proporcionan una eficacia similar a la de los programas de opioides de acción breve administrados cada 4 horas.[13,14] El uso del producto de liberación inmediata es continuo durante el manejo del dolor intercurrente.[1] Durante el manejo del dolor persistente, los opioides de liberación inmediata indican el ajuste de la dosis de la medicación de acción prolongada. Los productos de acción rápida por vía oral, yugal, sublingual, transmucosa, rectal e intranasal son aceptables para el tratamiento del dolor intercurrente. En las personas que no pueden tomar medicamentos orales, un método de administración subcutánea es tan eficaz como la vía intravenosa para la morfina y la hidromorfona.
Cuadro 2. Analgésicos opioides seleccionados
Medicamento opioideDosificación equianalgésicaComentariosReferencia(s) bibliográfica(s)
BuprenorfinaNo hay acuerdoProducto transdérmico y sublingual disponible. Puede causar menos estreñimiento y náuseas que otros opioides.[15-17]
Codeína100 mgMáximo de 360 mg/d. Se usa con acetaminofén o sin este.[1,18]
DiamorfinaNo disponibleSe usa principalmente en el Reino Unido.[19]
Fentanilo7,5 µg/h × 24 h ~ 15 mg de morfina oral/díaSe administra por vía transdérmica, transmucosa o intravenosa. Los pacientes caquécticos tienen una disminución de la absorción del parche transdérmico.[18,20,21]
Hidrocodona10 mgGeneralmente se usa con acetaminofén; solo para dolor moderado.[22]
Hidromorfona3 mg[10]
Metadona3 mg (la proporción equianalgésica varía ampliamente por dosis)Se usa principalmente para dolor intenso en pacientes sin tratamiento previo con opioides. Las características farmacocinéticas no habituales exigen profesionales experimentados.[1]
Morfina15 mgHay ensayos aleatorizados que apoyan su uso. Opioide de elección debido a la familiaridad, disponibilidad y costo.[1,18]
Oxicodona10 mgHay ensayos aleatorizados que apoyan su uso.[18]
Oximorfona5 mg[10]
Tapentadol75 mgSimilar a la morfina 40–100 mg.[23]; [24][Grado de comprobación: I]
Tramadol150 mgUso de <400 mg/d con acetaminofén o sin este. Se usa para dolor moderado.[1]
Cuadro 3. Vías de administración de la medicación analgésica
VíaSustanciasComentariosReferencia(s) bibliográfica(s)
AINE = medicamentos antinflamatorios no esteroides.
YugalFentaniloSe usa principalmente para el dolor intercurrente.[25]
EpiduralOpioides, anestésicos localesConsiderarlos si se presenta analgesia inadecuada o efectos secundarios intolerables con los analgésicos orales o intravenosos.[1]
Inyección intramuscularOpioides, acetaminofén, ketorolacoPor lo general, se evita por el dolor que causa la inyección.[10]
IntranasalFentaniloInicio más rápido que el del fentanilo por vía transmucosa o la morfina oral. Se usa principalmente para el dolor intercurrente.[25]
IntratecalOpioidesConsiderarlos si se presenta analgesia inadecuada o efectos secundarios intolerables con los analgésicos orales o intravenosos.[1]
IntravenosaLa mayoría de los opioides más fuertes (excepto oxicodona) y algunos AINELa disponibilidad varía por región en el mundo.[10]
OralLa mayoría de los opioides, excepto fentanilo y buprenorfinaMétodo más común y preferido de administración.[10]
RectalMorfina, metadonaInicio similar al de la administración oral; posiblemente mejor absorción. Puede ser útil para pacientes pediátricos y aquellos en la etapa final de la vida.[1]
SubcutáneaMorfina, diamorfina, fentanilo, hidromorfona, ketoprofeno, metadonaBeneficio similar al de la administración intravenosa; considerarlo como alternativa si no hay capacidad oral.[1,2,26]
SublingualFentanilo, buprenorfinaSe usa principalmente para el dolor intercurrente.[25,16]
TópicaLidocaínaPrincipalmente aplicación de anestésicos tópicos.[10]
TransdérmicaFentanilo, buprenorfinaEficacia similar a la de las sustancias orales para dolor moderado a intenso en pacientes sin tratamiento previo con opioides.[1]
TransmucosaFentaniloSe usa principalmente para el dolor intercurrente.[25]

Formulaciones de fentanilo de inicio rápido

Los opioides de inicio rápido se formulan para proporcionar una analgesia rápida sin usar la vía parenteral. El fentanilo, un opioide sintético 50 a 100 veces más potente que la morfina, está disponible en una variedad de métodos de administración para ofrecer más opciones para el manejo del color intercurrente.[27] Junto con el rápido inicio de acción, estos productos evitan el efecto de primer paso del metabolismo hepático y la digestión intestinal.
Todos los productos del fentanilo de acción rápida se intentan solo para su uso en los pacientes que ya toleran los opioides y no se inician en pacientes sin tratamiento previo con opioides. Sin embargo, ninguno es bioequivalente a otros; esto hace que el intercambio de dosis sea complicado y exige un ajuste de la dosis de cada producto individual, sin tener en cuenta las dosis anteriores de otro producto de fentanilo. El plan de ajuste de la dosis es único para cada producto y es fundamental que la información del producto se revise de forma individual cuando se utiliza cada producto. El riesgo de adicción con estas sustancias de inicio rápido no se ha dilucidado. En los Estados Unidos, la prescripción de estas sustancias requiere la inscripción en el programa Estrategias de Evaluación y Mitigación del Riesgo (REMS) de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA).
Cuadro 4. Vías de administración del fentanilo
FármacoDosis inicial (µg)Tmax(mediana, minutos)ComentariosPruebas
CP = controlado con placebo; DE = doble enmascaramiento; ECA = ensayo controlado aleatorizado; Tmax = tiempo hasta la concentración máxima en la sangre.
Pastillas de fentanilo transmucosas (Actiq, genérico)20020–40Pastilla en barra, friccionada contra la mejilla. El contenido de azúcar puede aumentar las caries dentales.ECA múltiples en los que se observa un beneficio en comparación con un placebo y la morfina oral.
Comprimido de fentanilo yugal (Fentora)100, 200 o 40035–45La mucositis puede afectar la absorción. Antes de usarlo, humedecer la boca si está seca.ECA en el que se observa un beneficio en comparación con un placebo y un estudio sin enmascaramiento en el que se observa un beneficio para el recate del dolor; más rápido que la oxicodona.
Película de fentanilo yugal (Onsolis)20060Antes de usarlo, humedecer la boca si está seca.ECA, CP y DE muestran beneficio.
Aerosol nasal de fentanilo (Lazanda)10015–21El tubo contiene residuo de fentanilo cuando está vacío; esto exige su eliminación especial. No usarlo con aerosoles descongestionantes.ECA, CP y DE muestran beneficio. En un ECA sin enmascaramiento se observó un beneficio en comparación con el fentanilo transmucoso y la morfina oral.
Aerosol sublingual de fentanilo (Subsys)10040–75Contiene residuo de fentanilo cuando está vacío; esto exige su eliminación especial.En un ECA sin enmascaramiento y en uno CP se observó beneficio.
Comprimido sublingual de fentanilo (Abstral)10030–60La mucositis puede afectar la absorción. Antes de usarlo, humedecer la boca si está seca.Múltiples ECA CP muestran beneficio

Metadona

La metadona es tanto un agonista del receptor μ como un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA); se puede administrar por múltiples vías (oral, intravenosa, subcutánea y rectal); tiene una vida media larga (de 13 a 58 horas) y rápido inicio de acción; como es de bajo costo, es una opción atractiva para el control del dolor del cáncer. Debido a sus propiedades de NMDA, la metadona puede ser particularmente útil para el manejo de la neurotoxicidad inducida por opioides, la hiperalgesia y el dolor neuropático, aunque se necesitan más estudios para confirmar estos beneficios teóricos. La metadona es más inocua para los pacientes con insuficiencia renal y se prefiere para las personas con alergias conocidas a los opioides porque es un opioide sintético. Sin embargo, la metadona también tiene varias desventajas, incluso interacciones farmacológicas, riesgo de prolongación del intervalo QT y una proporción equianalgésica variable; por este motivo, la rotación es más difícil.
Dadas las complejidades relacionadas con la administración de metadona, es importante que este opioide sea prescrito por médicos con experiencia que sean capaces de proporcionar un seguimiento cuidadoso. Puede estar indicada la referencia a un especialista en dolor o un equipo de cuidados paliativos.
El CYP3A4 y el CYP2D6 metabolizan la metadona. Los inductores del CYP3A4 (por ejemplo, ciertos anticonvulsivos y antirretrovirales) pueden reducir potencialmente su efecto analgésico.[28] En contraste, los sustratos/inhibidores de CYP3A4 pueden aumentar la actividad de la metadona, incluso sus efectos secundarios. Para los médicos, el potencial de interacciones importantes con otros medicamentos puede significar que algunos fármacos necesitan ser reemplazados y que los pacientes necesiten un control adicional. Además, dado que la metadona es un sustrato de glicoproteína P, los medicamentos que inhiben la actividad de este transportador, tales como el verapamilo y la quinidina, pueden aumentar la biodisponibilidad de la metadona.
La metadona se relaciona con la prolongación del intervalo QT. Este riesgo aumenta en pacientes que reciben dosis altas (especialmente >100 mg/día) o con factores de riesgo prexistentes, incluso el tratamiento con algunos antineoplásicos. Para los pacientes con factores de riesgo de prolongación del intervalo QT, es importante llevar a cabo un electrocardiograma (ECG) de referencia antes del tratamiento con metadona. Se recomienda un ECG de seguimiento 2 a 4 semanas después del inicio de la metadona si el paciente tiene factores de riesgo conocidos, con la aparición de factor(es) de riesgo nuevo(s) para todos los pacientes y cuando las dosis de metadona llegan a 30 a 40 mg/día y 100 mg/día para todos los pacientes, independientemente del riesgo.[29]
Un grupo de investigadores notificó que la relación de conversión para cambiar de morfina oral a metadona varió entre 2,5 y 14,3, con mayor potencia a medida que aumentó la MEDD.[30] En un pequeño estudio retrospectivo, otros investigadores encontraron que la proporción equianalgésica para cambiar de metadona a morfina oral fue 4,7 para la metadona oral y de 13,5 para la metadona intravenosa.[31]
En una revisión sistemática se destacaron tres abordajes en la bibliografía para la conversión de la metadona;[32,33] sin embargo, como las pruebas fueron escasas, es difícil concluir qué abordaje fue superior. El ajuste posológico rápido de la metadona puede provocar depresión respiratoria demorada debido a su larga semivida.[34]

Efectos adversos

Los efectos adversos de los opioides son frecuentes y pueden interferir en el logro del control adecuado del dolor. No obstante, no todos los efectos adversos son causados por los opioides; también se deben evaluar otras características etiológicas. Los ejemplos de factores importantes incluyen síntomas de progresión de la enfermedad, afecciones comórbidas, interacciones farmacológicas (como analgésicos adyuvantes) y cuadros clínicos como la deshidratación o la desnutrición.[35] En general, las opciones para hacer frente a los efectos adversos relacionados con los opioides incluyen el manejo enérgico de los efectos adversos, la rotación de opioides o la reducción de la dosis. En la mayoría de los casos, no es posible formular recomendaciones definitivas.
Cuadro 5. Prevalencia relativa de efectos adversos de los opioides según duración del usoa
Efectos adversoPrevalencia relativabComentarios
Uso brevecUso crónicod
aLa prevalencia notificada puede diferir según la elección de opioide, la dosis, la vía de administración y la duración del uso.
bPrevalencia relativa: (–) ausente; (+) poco frecuente; (++) menos común; (+++) común.
cEl uso breve se define como el uso por ≤2 semanas, cuando se necesita y luego de un aumento importante de la dosis.
dEl uso crónico se define como el uso constante durante >2–3 meses en dosis estables.
Cardiovascular
Hipotensión++Principalmente con opioides intravenosos.
Sistema nervioso central
Sedación++++Más común tras la iniciación del uso de opioides y el aumento de la dosis.[36]
Mareos+++[10]
Delirium o alucinaciones++[10]
Deterioro del estado cognitivo+++[10]
Trastornos del sueño+++[10]
Gastrointestinal
Náuseas++++El ajuste lento de aumento de la dosis reduce el riesgo. Tasas más bajas con hidromorfona vs. morfina.[36,37]
Vómitos+++[10]
Estreñimiento++++++[38]
Sistema nervioso autónomo
Xerostomía++++[10]
Disfunción de la vejiga o retención urinaria++[10]
Respiratorio
Depresión respiratoria+–Extremadamente poco frecuente si se usa de modo adecuado.[36]
Dermatológico
Prurito++–Más común con analgesia vertebral.[36]
Misceláneo
Hiperalgesia–+Observado más comúnmente con neurotoxicidad inducida por opioides. Puede ser más común con morfina e hidromorfona.[39]
Endocrinopatía o hipogonadismo por opioides–+[40,41]
Hipoglucemia++Se puede observar en pacientes que reciben tramadol o metadona. Es más común en diabéticos.
Efectos en el sistema nervioso central
Los efectos adversos en el Sistema nervioso central (SNC) se pueden atribuir a la actividad anticolinérgica de los opioides o al efecto directo en las neuronas.[42,43] La sedación y la somnolencia son efectos adversos comunes, pero normalmente transitorios. Los pacientes que tienen problemas persistentes se pueden beneficiar con la rotación de opioides. El metilfenidato se ha propuesto como intervención para reducir los efectos sedantes inducidos por los opioides.[44,45] Los efectos de los opioides en el funcionamiento cognitivo o psicomotor no están bien establecidos. Dada la incidencia de sedación, se ejerce precaución cuando se inicia un opioide o cuando se necesita aumentar la dosis. Sin embargo, hay menos pruebas de que los pacientes que usan dosis crónicas estables presenten deterioro cognitivo o motor.[46]
Si bien el delirium se relaciona con opioides, suele ser de origen multifactorial.[47] En un estudio retrospectivo, 80 % de los casos de delirium no estaban relacionados con los opioides.[48] (Para obtener más información acerca del tratamiento del delirium, consultar la sección sobre Delirium en el sumario del PDQ Etapa final de la vida).
Depresión respiratoria
La depresión respiratoria inducida por opioides puede obedecer a un embotamiento de la respuesta quimiorreceptora al dióxido de carbono, así como a concentraciones de oxígeno y función mecánica pulmonar alterada que es necesaria para la ventilación eficiente y el intercambio de gases.[49] La depresión respiratoria inducida por opioides se puede manifestar por una disminución de la frecuencia respiratoria, hipoxemia o aumento de dióxido de carbono total exhalado.[50] No se conoce la prevalencia de depresión respiratoria, pero rara vez se produce con el uso y ajuste de la dosis adecuados.[51-54]
Si se cree que la depresión respiratoria se relaciona con los opioides (por ejemplo, en conjunción con pupilas fijas y sedación), puede ser útil la naloxona, un antagonista competitivo no selectivo de los opioides; sin embargo, se debe considerar un ajuste cuidadoso de la dosis porque puede hacer peligrar el control del dolor y precipitar síntomas de abstinencia en personas dependientes de los opioides. Debido a la semivida larga de la metadona, puede ser necesaria una infusión de naloxona por la depresión respiratoria que causa la metadona.
Náuseas y vómitos
Las náuseas inducidas por opioides se presentan hasta en dos tercios de los pacientes que reciben opioides; la mitad de los pacientes experimentan vómitos.[55] Los opioides causan náuseas y vómitos debido al realce de la sensibilidad vestibular, por efectos directos sobre la zona desencadenante de los quimiorreceptores y por el vaciado gástrico diferido.[56] Se puede comenzar a administrar antieméticos desde el principio en los pacientes con riesgo de presentar náuseas o iniciarlos una vez que aparecen los síntomas. Se puede presentar tolerancia a las náuseas y vómitos inducidos por opioides (OINV); los síntomas se deben resolver en el término de una semana. Si los síntomas persisten pese al tratamiento con antieméticos, se puede considerar la rotación de opioides o investigar otras causas de las náuseas.
Las OINV se tratan con muchos de los mismos fármacos antieméticos que se utilizan para las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia. Aunque se han propuesto muchos regímenes antieméticos para la OINV, no hay un estándar actual.[56] La dopamina, la serotonina y la histamina estimulan la zona desencadenante de los quimiorreceptores. La metoclopramida puede ser una opción particularmente atractiva debido a sus dobles efectos antieméticos y procinéticos. Para tratar las OINV se han usado otros antagonistas de la dopamina, incluso proclorperazina, prometazina y olanzapina. Para los pacientes cuyas náuseas empeoran con los cambios posición, se ha encontrado que es eficaz un parche de escopolamina. Si bien se pueden utilizar antagonistas de la serotonina como el ondansetrón, estos podrían empeorar el estreñimiento de los pacientes que ya toman opioides.
Estreñimiento
El estreñimiento es el efecto adverso más común de tratamiento con opioides: se presenta en 40 a 95 % de los pacientes.[57] Se puede presentar después de una sola dosis de morfina; los pacientes generalmente no desarrollan tolerancia al estreñimiento inducido por opioides. El estreñimiento crónico puede producir la formación de hemorroides, dolor rectal, obstrucción intestinal y retención fecal.
Los opioides causan el estreñimiento por la disminución del peristaltismo, que se produce por la reducción de las secreciones gástricas y las contracciones musculares longitudinales relajantes; ello resulta en materia fecal seca y endurecida.[58] El estreñimiento se exacerba por la deshidratación, la inactividad y condiciones comórbidas tales como la compresión de la médula espinal. Se anima a los pacientes a mantener una hidratación adecuada, ingerir fibras y realizar ejercicio regular, además de tomar laxantes.
Con la iniciación de opiáceos se comienza con un laxante estimulante planificado. La adición de un laxante emoliente no ofrece ningún beneficio adicional.[59,60] La dosis de laxantes se ajustan con el objetivo de una deposición no forzada cada 1 a 2 días. Si el estreñimiento persiste a pesar de las medidas profilácticas, entonces se realiza una evaluación adicional de la causa y la gravedad del estreñimiento. Después de que se descarta la obstrucción y la retención fecal, se tratan otras causas del estreñimiento (como la hipercalcemia).
En este entorno, no se dispone de pruebas como para recomendar una clase laxante sobre otro. Los medicamentos apropiados son bisacodilo, polietilenglicol, hidróxido de magnesio, lactulosa, sorbitol y citrato de magnesio. En el entorno de neutropenia o trombocitopenia, generalmente se evitan los supositorios.
La metilnaltrexona y el naloxegol son antagonistas de los opioides de acción periférica que están aprobados para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes que han tenido una respuesta inadecuada a los regímenes de laxantes convencionales. Los laxantes se interrumpen antes de iniciar los antagonistas de los opioides de acción periférica. Estas sustancias no se utilizan si se sospecha leo posoperatorio u obstrucción mecánica del intestino.[61,62]
Hiperalgesia
La hiperalgesia inducida por opioides (OIH), que se define como "la necesidad de niveles cada vez más altos de opioides para mantener la analgesia después de la exposición repetida a los fármacos", un fenómeno clínico que se ha diferenciado de la tolerancia a los opioides en la bibliografía de investigación.[39,63-66]
Es necesario estudiar más su importancia clínica pues este problema puede ser poco apreciado en la práctica clínica.
Si se sospecha OIH, es apropiado obtener una historia clínica y un examen físico minucioso. Los cambios en la percepción del dolor y el aumento de las necesidades de opioides pueden obedecer a una OIH, tolerancia a los opioides o progresión de la enfermedad. No hay ninguna recomendación estándar para el diagnóstico y tratamiento de la OIH. Una tentativa de reducciones graduales de dosis de opioides puede conducir a una mejora del dolor por OIH. Sin embargo, esto puede ser psicológicamente angustiante para los pacientes de cáncer que necesitan tratamiento con opioides. La rotación de opioides es una estrategia empleada con frecuencia si se presentó tolerancia a los opioides. Debido a su mecanismo de acción como agonista del receptor de opioides y antagonista del receptor de NMDA, la metadona es un opioide ideal para el cambio. Dadas las similitudes entre la OIH y el dolor neuropático, se ha recomendado la adición de una medicación adyuvante tal como la pregabalina.[39]
Endocrinopatía inducida por opioides
La endocrinopatía inducida por opioides (OE) es el efecto de los opioides administrados a largo plazo en el eje hipotalámico hipofisario suprarrenal y el eje hipotalámico hipofisario gonadal. Los opioides actúan sobre los receptores de opioides en el hipotálamo y disminuyen la emisión de la hormona liberadora de gonadotropina.[67] Esto produce una disminución de la liberación de la hormona luteinizante y la hormona foliculoestimulante y, finalmente, una reducción de la testosterona y el estradiol liberado por las gónadas. Estos efectos se presentan tanto en hombres como en mujeres.[41] Los pacientes pueden exhibir síntomas de hipogonadismo, como disminución de la libido, disfunción eréctil, amenorrea o menstruaciones irregulares, galactorrea, depresión y sofocos.
El tratamiento para el OE no está bien establecido. Un grupo de investigadores realizó un estudio piloto sin enmascaramiento de 24 semanas de un parche de testosterona aplicado a 23 hombres con deficiencia de andrógenos inducida por opioides y notificó una mejora en los síntomas de esta deficiencia, el funcionamiento sexual, el estado de ánimo, la depresión y la concentración de hematocrito.[68] No hubo ningún cambio en el uso de opioides. Después de un análisis exhaustivo de los riesgos en función del beneficio, se puede ofrecer terapia de reemplazo hormonal a hombres y mujeres con OE. El reemplazo de testosterona está contraindicado en hombres con cáncer de próstata; la terapia de reemplazo de estrógeno puede estar contraindicada para pacientes de cáncer de mama y de ovario, y se relaciona con riesgos de salud graves.


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