Exámenes de detección del cáncer de hígado (hepatocelular) (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Exámenes de detección del cáncer de hígado (hepatocelular) (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Resumen de las pruebas

Nota: También se dispone de sumarios del PDQ por separado sobre Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos y Tratamiento del cáncer de hígado infantil.

Beneficios

A partir de pruebas sólidas, el uso de exámenes de detección en las personas con riesgo elevado no disminuye la mortalidad por cáncer hepatocelular.

Magnitud del efecto: no hubo disminución de la mortalidad.

Diseño del estudio: ensayos controlados aleatorizados.
Validez interna: razonable.
Congruencia: múltiples estudios, gran número de participantes.
Validez externa: razonable.

Perjuicios

A partir de pruebas sólidas, los exámenes de detección producirían efectos secundarios poco frecuentes, pero graves, relacionados con la citología por aspiración con aguja, como diseminación en el trayecto de la aguja, en particular, de lesiones de más de 2 cm de diámetro, además de hemorragia, peritonitis biliar y neumotórax. La biopsia hepática transyugular se relaciona, en raras ocasiones, con complicaciones graves, como perforación de la cápsula hepática o colangitis.

Magnitud del efecto: pruebas razonables de perjuicios poco frecuentes, pero graves.

Diseño del estudio: ensayos controlados aleatorizados y estudios de observación.
Validez interna: razonable.
Congruencia: múltiples estudios, gran número de participantes.
Validez externa: buena.

Significación

Incidencia, mortalidad y factores de riesgo

El cáncer hepatocelular (CHC) es el cuarto cáncer más común en el mundo.[1] Las tasas de incidencia estandarizada por edad varían entre 2,1 por 100 000 en América del Norte [2] y 80 por 100 000 en China.[1] En los Estados Unidos, se calcula que se diagnosticarán 42 220 casos nuevos en 2018 y se producirán 30 200 defunciones por esta enfermedad.[3] Hay una clara preponderancia masculina en todos los grupos étnicos de los Estados Unidos, aunque esta tendencia es más marcada en los estadounidenses de ascendencia china; los hombres de este grupo presentan una tasa anualizada de CHC de 20,8 por 100 000 y las mujeres, de 7,6 por 100 000 personas.[4] En todo el mundo, las hepatitis B y C crónicas se reconocen como los factores principales que aumentan el riesgo de CHC; el riesgo aumenta cuando hay coinfección por el virus de la hepatitis B y el virus de la hepatitis C.[5-7] La incidencia de CHC en las personas con hepatitis crónica alcanza 0,46 % al año. En los Estados Unidos, la hepatitis B y C crónicas explican cerca de 30 a 40 % de los casos de CHC. La infección crónica por hepatitis G no se relaciona con el CHC en los portadores que expresan el antígeno de superficie de la hepatitis B ni en las personas que no son portadoras del virus.[8]

La cirrosis también es un factor de riesgo de CHC, cualquiera sea su origen. El riesgo anual de CHC en las personas con cirrosis oscila entre 1 y 6 %.[6] Otros factores de riesgo son la cirrosis alcohólica, la hemocromatosis, la deficiencia de α-1-antitripsina, las glucogenosis, la porfiria cutánea tardía, la tirosinemia y la enfermedad de Wilson [2], además de la cirrosis biliar, aunque esta última es infrecuente.[9] En un estudio de casos y controles retrospectivo, se encontró que las características indicativas de esteatohepatitis no alcohólica, como la obesidad, la diabetes de tipo 2, la dislipidemia y la resistencia a la insulina, se observaban con más frecuencia en pacientes con CHC relacionado con cirrosis criptogénica que en aquellos con CHC de etiología viral o alcohólica.[10,11] Las aflatoxinas, que son micotoxinas formadas por ciertas especies de Aspergillus, son un contaminante frecuente de los granos y los frutos secos que no se almacenan correctamente. En algunas partes de África, es posible que la incidencia alta de CHC en los humanos se vincule con la ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas. Sin embargo, esta relación se confunde por la coexistencia frecuente de la infección por hepatitis B en esos grupos de población. Las causas probables del CHC se resumen en el siguiente cuadro.[12]

Causas probables del cáncer hepatocelular

Virus y sustancias causales	Área geográfica dominante
Virus de la hepatitis B	Asia y África
Virus de la hepatitis C	Europa, Estados Unidos y Japón
Alcohol	Europa y Estados Unidos
Aflatoxinas	Asia oriental y África

Bibliografía

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Yuan JM, Govindarajan S, Gao YT, et al.: Prospective evaluation of infection with hepatitis G virus in relation to hepatocellular carcinoma in Shanghai, China. J Infect Dis 182 (5): 1300-3, 2000. [PUBMED Abstract]
Farinati F, Floreani A, De Maria N, et al.: Hepatocellular carcinoma in primary biliary cirrhosis. J Hepatol 21 (3): 315-6, 1994. [PUBMED Abstract]
Bugianesi E, Leone N, Vanni E, et al.: Expanding the natural history of nonalcoholic steatohepatitis: from cryptogenic cirrhosis to hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 123 (1): 134-40, 2002. [PUBMED Abstract]
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Pruebas de los beneficios

Justificación para los exámenes de detección

La justificación para usar los exámenes de detección del carcinoma hepatocelular (CHC) se basa en la idea de que es posible identificar las poblaciones de riesgo alto de CHC, como las que tienen cirrosis. Sin embargo, 20 a 50 % de los pacientes que presentan CHC tienen cirrosis que no se diagnosticó previamente.[1,2] Estos pacientes no participarían en un programa de vigilancia que use la cirrosis para definir la población objetivo.[3] Las posibles modalidades disponibles para los exámenes de detección son la alfafetoproteína (AFP) sérica y la ecografía. Los resultados anormales de los exámenes de detección quizás lleven a realizar una biopsia hepática para establecer el diagnóstico. Se notifican complicaciones por una biopsia hepática en 0,06 a 0,32 % de los pacientes y se suelen presentar a las pocas horas de la biopsia.

Marcadores tumorales para la detección del carcinoma hepatocelular

Actualmente hay cuatro categorías de marcadores tumorales que se usan o estudian para la detección del carcinoma hepatocelular. Estas incluyen antígenos oncofetales y antígenos glucoproteínicos, enzimas e isoenzimas, genes y citocinas.[4]

Alfafetoproteína

La AFP sérica, un antígeno glucoproteínico propio del feto, es el marcador tumoral más ampliamente usado para la detección en pacientes con CHC. La sensibilidad notificada de la AFP para la detección del CHC varía, en gran medida, en poblaciones con resultados positivos y negativos para el virus de la hepatitis B (VHB), lo que se puede atribuir a una superposición de los diseños de estudios de detección y de diagnóstico.[3] Cuando la AFP se usa para la detección de poblaciones de riesgo alto, se notifica una sensibilidad de 39 a 97 %, una especificidad de 76 a 95 % y un valor pronóstico de un resultado positivo (VPP) de 9 a 32 %.[5-9] La AFP no es característica del CHC. Los valores también aumentan en la hepatitis aguda o crónica,[10] en el embarazo y cuando hay tumores de células germinativas.

En un estudio poblacional, prospectivo y de observación, que duró 16 años sobre la detección del cáncer hepatocelular en 1487 nativos de Alaska con infección crónica por el VHB, se comparó la supervivencia de los pacientes a los que se les identificó CHC mediante exámenes de detección con un grupo de comparación histórico de pacientes con diagnóstico clínico de CHC.[8] El objetivo del programa de detección fue la medición de la AFP cada 6 meses. Alcanzó 97 % de sensibilidad y 95 % de especificidad (sin incluir a mujeres embarazadas) para el CHC. No se han encontrado sensibilidades ni especificidades tan elevadas en otros grupos de riesgo alto, como en las personas con cirrosis.[11,12] No está claro si, de hecho, los exámenes de detección mejoraron la supervivencia.

En un estudio de casos y controles dirigido por el sistema de atención médica del Departamento de Asuntos de los Veteranos de los Estados Unidos (VA) se evaluó si el uso de exámenes de detección con AFP o una ecografía disminuye la mortalidad por CHC. Los casos fueron 238 pacientes con cirrosis que murieron por CHC de 2013 a 2015 y que recibieron atención en el VA por un diagnóstico de cirrosis durante 4 años o más antes del diagnóstico del cáncer. Los controles fueron personas que no murieron por CHC que también recibieron atención en el VA durante 4 años o más, que fueron emparejadas según la fecha de ingreso (hora focal), la edad, el sexo, la raza, el puntaje de Model for End-Stage Liver Disease (MELD) y la causa de la cirrosis (principalmente, infección por el virus de la hepatitis C). Los investigadores, que no conocieron el desenlace de los pacientes, recopilaron datos de las historias clínicas para evaluar el uso de la detección por ecografía o AFP. También se analizó, manteniendo oculto el desenlace, el motivo para solicitar el examen (detección vs. otra indicación). En el estudio no se encontraron diferencias entre los casos y los controles con respecto a la proporción de pacientes que se sometieron a un examen de detección por ecografía (52,9 vs. 54,2 %), un examen de detección por AFP (74,8 vs. 73,5 %) o ambos. La falta de diferencia se mantuvo durante las pruebas a 1, 2 o 3 años del desenlace.[13] Debido a la carencia de ensayos controlados aleatorizados y la falta de solidez descrita en esta sección, este estudio de casos y controles (llevado a cabo con especial cuidado para evitar sesgos), quizás contenga los datos probatorios más sólidos sobre la eficacia de los exámenes de detección por AFP o ecografía; sin embargo, no se notificaron beneficios para la mortalidad por CHC.

Ecografía hepática

Las limitaciones de la sensibilidad y la especificidad de la AFP para la vigilancia de las poblaciones de riesgo alto dieron lugar al uso de la ecografía como otro método de detección del CHC.[3] Los estudios de portadores sanos del antígeno de superficie de la hepatitis B [5] y de pacientes con cirrosis [7] permitieron definir las características de la eficacia de la ecografía como examen de detección para el CHC. La sensibilidad en los primeros fue de 71 % y, en los segundos, de 78 %, con una especificidad de 93 %. Los VPP fueron de 14 y 73 %, respectivamente. En un estudio de pacientes que estaban en lista de espera para trasplante de hígado, se encontró que la ecografía tuvo una sensibilidad de 58 %, una especificidad de 94 %, un valor pronóstico de un resultado negativo de 91 % y un VPP de 68 %.[14]

En un estudio de casos y controles de población atendida por la VA, se evaluó si los exámenes de detección con AFP o ecografía reducen la mortalidad por CHC (para obtener más información consultar la sección Alfafetoproteína en este sumario).

Tomografía computarizada

Las limitaciones de la sensibilidad y la especificidad de la AFP y el uso de la ecografía para la vigilancia de poblaciones de riesgo alto, como las personas con cirrosis, dieron lugar a la evaluación de la tomografía computarizada (TC) como otro método de detección del CHC. En los estudios de pacientes con cirrosis se indica que la TC quizás sea más sensible para el CHC que la ecografía o la concentración de AFP superior a 20 μg/l.[11,12]

Eficacia de los exámenes de detección y de los programas de vigilancia

En un ensayo controlado de 18 816 personas entre 35 y 59 años de edad con hepatitis B en Shanghái, se asignaron al azar pacientes a un grupo de exámenes de detección con AFP y ecografía cada 6 meses o a un grupo de atención habitual. La mortalidad por CHC fue menor en el grupo de detección (83,2 vs. 131,5 por 100 000; cociente de tasa de mortalidad 0,63 [intervalo de confianza (IC) 95 %, 0,41–0,98]). Si bien estos resultados son prometedores, se presentaron los siguientes problemas:

Los resultados variaron en las diferentes publicaciones.[15]
No se hizo un seguimiento activo del grupo de comparación.
El IC fue de alrededor de 1,0.
No se usó el análisis por intención de tratar.
La evaluación de los resultados no fue enmascarada.
No está clara la generalización a otras poblaciones.[16]

En un ensayo controlado aleatorizado, se estudiaron a 5581 hombres entre 30 y 69 años que eran portadores crónicos del VHB entre 1989 y 1995, en el condado de Qidong (China). De estos hombres, 3712 se asignaron al azar al grupo de detección y 1869, al grupo de control. Los exámenes de detección implicaron pruebas de AFP semestrales, y seguimiento de los pacientes con resultados anormales (≥20 μg/l). A todos los pacientes se les dio seguimiento para identificar cáncer de hígado o muerte. La sensibilidad y especificidad generales del programa fueron 55,3 y 86,5 %, respectivamente. En los pacientes que cumplieron con todos los exámenes de detección planificados, la sensibilidad fue de 80 % y la especificidad de 80,9 %. No se observó una diferencia significativa entre la tasa de mortalidad del grupo de exámenes de detección (1138 por 100 000 años-persona) y la del grupo de control (1114 por 100 000 años-persona), aunque los exámenes de detección con AFP condujeron a un diagnóstico más temprano de cáncer de hígado (es decir, el porcentaje de los casos en estadio I fue mucho más alto en el grupo de detección [29,0 %] que en el grupo de control [6 %]).[17] En una revisión se concluyó que el método de medición de la AFP no fue lo suficientemente sensible para detectar CHC, lo que afectó la interpretación del resultado negativo de este ensayo.[15]

Bibliografía

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Chen JG, Parkin DM, Chen QG, et al.: Screening for liver cancer: results of a randomised controlled trial in Qidong, China. J Med Screen 10 (4): 204-9, 2003. [PUBMED Abstract]

Pruebas de los perjuicios

Es posible que se presenten dos tipos de perjuicios o complicaciones por los exámenes de detección. Los perjuicios directos pueden obedecer a complicaciones de las biopsias de hígado que se realizan como parte de las pruebas de diagnóstico. Estas complicaciones se notifican en 0,06 a 0,32 % de los pacientes y suelen ocurrir a pocas horas de terminar la biopsia. Las complicaciones incluyen hemorragia, peritonitis biliar, penetración visceral y neumotórax. En escasas ocasiones, se presenta la muerte como resultado directo de la biopsia hepática (0,009–0,12 %). Alrededor de un tercio de los pacientes tienen dolor en el sitio de la incisión, en el cuadrante superior derecho o en el hombro derecho.[1] La citología por aspiración con aguja y la biopsia hepática se relacionan, en pocas ocasiones, con la implantación de células malignas en el trayecto de la aguja. La mejora observada en las tasas de supervivencia a 5 y 10 años se podría atribuir, de forma completa o parcial, a los sesgos por tiempo de anticipación diagnóstica (el diagnóstico prematuro en la evolución natural del CHC, en lugar de la supervivencia mejorada por el diagnóstico y el tratamiento tempranos), los sesgos por duración (la detección temprana de tumores de crecimiento más lento y menos invasivos mediante exámenes de detección) o el sobrediagnóstico de CHC (la detección de los tumores que no afectarán la morbilidad o la mortalidad).

Bibliografía

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Modificaciones a este sumario (01/11/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Pruebas de los beneficios

Se añadió texto sobre un estudio de casos y controles dirigido por el sistema de atención médica del Departamento de Asuntos de los Veteranos de los Estados Unidos (VA) en el que se evaluó si el uso de exámenes de detección con alfafetoproteína (AFP) o una ecografía disminuye la mortalidad por carcinoma hepatocelular (CHC); debido a la carencia de ensayos controlados aleatorizados y su falta de solidez, este estudio de casos y controles quizás contenga los datos probatorios más sólidos sobre la eficacia de los exámenes de detección por AFP o ecografía; sin embargo, no se notificaron beneficios para la mortalidad por CHC (se citó a Moon et al. como referencia 13).

Se añadió texto para indicar que en un estudio de casos y controles de población atendida por la VA se evaluó si los exámenes de detección con AFP o ecografía reducen la mortalidad por CHC.

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PDQ® sobre los exámenes de detección y la prevención. PDQ Exámenes de detección del cáncer de hígado (hepatocelular). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/higado/pro/deteccion-higado-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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